KINNITATUD
Lennuameti peadirektori
12.06.2017
käskkirjaga nr 1.1-1/17/120
Lisa 1
TERVISETÕENDI TAOTLUSE VORM SALONGIPERSONALILE
KONFIDENTSIAALNE
Täitke vorm täielikult ja trükitähtedega
Perekonnanimi: Eelmine perekonnanimi(-ed): Tiitel:
Eesnimi(eesnimed): Sünniaeg (pp/kk/aaaa): Sugu:
Mees
Naine
Sünnikoht ja- riik : Rahvus:
Aadress: Perearsti nimi:
Riik: Aadress:
Postiindeks:
Telefon:
Mobiiltelefon:
Telefon:
E-post:
Alkohol – märkige nädalas tarbitava alkoholi kogus ühikutes Kas te kasutate käesoleval ajal ravimeid?
Jah Ei
Kas te suitsetate? Ei ole kunagi suitsetanud Ei Jah Kui jah, siis märkige ravimi nimetus, doos, alustamise kuupäev ja põhjus:
Kui ei suitseta, siis märkige lõpetamise kuupäev:
Üldine terviseseisund ja meditsiiniline anamnees: Kas teil on või on kunagi olnud? JAH või EI peab olema märgitud igale küsimusele.
Kui vastate JAH, märkige täpsustused allpool.
JAH EI JAH EI JAH EI Perekonna anamnees: Jah EI
Probleemid kaugele või lähedale Mao-, maksa- või soolehaigus Alkoholi, psühhotroopsete ravimite Ainult naised
nägemisega või ainete kuritarvitamine
Prillid või kontaktläätsed Kõrvahaigus Enesetapukatse Günekoloogiline haigus või
menstruaaltsükli häired
Silmahaigused või -operatsioonid Kuulmisprobleem Aneemia, sirprakuline aneemia või Kas te olete rase?
muud verehaigused
Heinapalavik Nina, kurgu või nina-kõrvakoobaste Malaaria või troopilised
haigus nakkushaigused
Allergia Kõneprobleem Positiivne HIV test Perekonna anamnees:
Astma või kopsuhaigus Peavalu või migreen Nakkushaigus Südamehaigus
Kõrge vererõhk
Mis tahes südame- või Epilepsia või krambid Haiglaravil viibimine Kõrge kolesterooli tase
vereringehaigus või insult Epilepsia
Kõrge vererõhk Peapööritus, minestamise episoodid Muu haigus või vigastus Vaimuhaigus
või teadvusekaotus mis tahes Diabeet
põhjusel
Neerukivi või veri uriinis Neuroloogiline haigus Nahahaigus Tuberkuloos
Allergia, astma või ekseem
Diabeet või endokriinhaigused Mis tahes psühhiatrilised või Liikumist või jõudlust mõjutavad Pärilikud haigused
psühholoogilised probleemid haigused või artriit Glaukoom
Täpsustused JAH vastuse korral:
Deklaratsioon: Käesolevaga kinnitan, et olen hoolikalt kaalunud eelpool avaldatut ja vastanud eeltoodud küsimustele täielikult ja õigesti, varjamata olulist infot või esitamata eksitavaid andmeid.
Allkiri: ......................................................................... Kuupäev: ...............................................................................................
LENNUAMET VA 573-40 V1 1/1
Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 610 3500 / ecaa @ecaa.ee / www.ecaa.ee
Registrikood 70000800
KINNITATUD
Lennuameti peadirektori
12.06.2017
käskkirjaga nr 1.1-1/17/120
Lisa 2
APPLICATION FORM FOR CABIN CREW MEDICAL CERTIFICATE
MEDICAL IN CONFIDENCE
Complete this page fully and in BLOCK CAPITALS
Surname: Previous surname(s): Title:
Forename(s): Date of birth (dd/mm/yyyy): Sex:
Male
Female
Place and country of birth: Nationality:
Address: GP name:
Postcode: Address:
Country:
Telephone No:
Mobile No :
E-mail: Telephone No:
Alcohol – state average weekly intake in units: Do you currently use any medication?
Yes No
If YES, state name of medication, dose, date started and why:
Do you smoke tobacco?
Never No Yes
If no, data stopped:
General and medical history: Do you have, or have you ever had, any of the following? YES (Y) or NO (N) must be ticked after each question.
If you have ticked YES, give details below.
Y N Y N Y N Family history of: Y N
Problem with distance or close vision Stomach, liver or intestinal trouble Alchohol, drug or substance abuse Female Only
Glasses or contact lenses Ear disorder Attempted suicide Gynaecological or menstrual
problems
Eye disease or surgery Hearing problem Anaemia, sickle cell disease or other Are you pregnant?
blood disorder
Hay fever Nouse, throat or sinus disorder Malaria or other tropical disease
Allergy Speech difficulties A positive HIV test Family history of:
Astma or lung disease Headaches or migraine Infectious disease Heart disease
High blood pressure
Any form of heart or vascular disease Epilepsy or seizure Admission to hospital High cholesterol level
or stroke Epilepsy
High blood pressure Dizziness, episodes of faiting or Illness or injury not otherwise Mental illness
unconciousness for any reason specified Diabetes
Kidney stone or blood in urine Neurological disorders Skin disorder Tuberculosis
Allergy, asthma or eczema
Diabetes or hormone disorder Psychiatric or psychological trouble Disorder affecting strenght or Inherited disorders
of any sort movement or arthritis Glaucoma
Details:
Declaration: I hereby declares that I have carefully considered the statements made above and to the best of my belief they are complete and correct and that I have not withheld any relevant information or
made any misleading statements.
Signature: ......................................................................... Date: ...............................................................................................
LENNUAMET VA 573-41 V1 1/1
Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 610 3500 / ecaa @ecaa.ee / www.ecaa.ee
Registrikood 70000800
AERO-MEDICAL EXAMINATION REPORT FORM FOR CABIN CREW APPLICANTS
MEDICAL IN CONFIDENCE
(202) (203) (204) (205) (206) Blood Pressure (seated) (207) Pulse (resting)
(201) Examination cat. Height (cm) Weight Color eye Color hair (mmHg)
Initial (kg) Systolic Diastolic Rate (bpm) Rhytm
Revalidation
Regular
Irregular.
Clinical exam: Check each item Normal Abnormal Normal Abnormal
(208) Head, face, neck, scalp (218) Abdomen, hernia, liver, spleen
(209) Mouth, throat, teeth, voice, speech (219) Anus, rectum
(210) Nose, sinuses (220) Genito-urinary system
(211) Ears, drums, eardrum motility (221) Endocrine system
(212) Eyes – orbit & adnexa; visual fields (222) Upper & lower limbs, joints
(213) Eyes – pupils and optic fundi (223) Spine, other musculoskeletal
(214) Eyes – ocular motility; nystagmus (224) Neurologic – reflexes, etc.
(215) Lungs, chest, breasts (225) Psychiatric
(216) Heart (226) Skin, identifying marks and lymphatics
(217) Vascular system (227) General systemic
(228) Notes: Describe every abnormal finding. Enter applicable item number before each comment.
Visual acuity
(229) Distant vision (236) Pulmonary function (237) Haemoglobin
Uncorr Contact FEV1/FVC____________% _____________ _______(unit)
Spectacles Normal Abnormal Normal Abnormal
ected lenses
Right eye Corr. to
(238) Urinanalysis Normal Abnormal
Glucose Protein Blood Other
Left eye Corr. to
Both eyes Corr. to Accompanying reports:
(230) Intermediate vision Uncorrected Corrected Not
Norm
Yes No Yes No perfor- Abnormal/ Comment
al
Right eye med
Left eye (239) ECG
Both eyes (240) Audiogram
(231) Lähedale nägemine Uncorrected Corrected (241) Ophthalmology
Yes No Yes No (242) ORL (ENT)
Right eye (243) Blood lipids
Left eye (244) Pulmonary function
Both eyes (245) Other
(232) Spectacles (233) Contact lenses (246) AME recommendation :
Yes No Yes No
Type: Type: Name of applicant :…………………………………………………….
Refraction Sph Cyl Axis Add
Date of birth …………………………………………………………
Right eye
Left eye Fit for Cabin Crew
Medical certificate issued by undersigned (copy attached) for Cabin
(234) Colour vision Normal Abnormal Crew
Colour vision testing method/s: Unfit for Cabin Crew
Results: Deferred for further evaluation. If yes, why and to whom?
(235) Hearing (247) Comments, limitations
Right ear Left ear
(if 240/242 are not performed)
Vestlus 2 m kauguselt seistes seljaga Jah Jah
arsti poole Ei Ei
Audiomeetria
Hz 500 1000 2000 3000
Right
Left
(248) AME Declaration
I hereby certify that I/my AME group have personally examined the applicant named on this medical aero-medical examination report and that this report with
any attachment embodies my findings completely and correctly.
(249) Place and date: AME name and address: (Block Capitals) AME certificate No:
e-post:
Telephone:
LENNUAMET VA 573-39/V1 1/1
Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 610 3500 /
[email protected] / www.ecaa.ee
Registrikood 70000800
KINNITATUD
Lennuameti peadirektori
12.06.2017
käskkirjaga nr 1.1-1/17/120
Lisa 4
TERVISEKONTROLLI KAART SALONGIPERSONALILE
KONFIDENTSIAALNE
(206) Vererõhk – istudes (207) Pulss - rahuolekus
(201) Tervisekontroll (202) (203) (204) (205) (mmHg)
Esmane Pikkus(cm) Kaal (kg) Silmade Juuste värv
Pikendamine värv Süstoolne Diastoolne Sagedus Rütm
Regul.
Ebaegul.
Kliiniline läbivaatus: Märgi iga punkt eraldi Norm Kõrvalekalle Norm Kõrvalekalle
(208) Pea, nägu, kael, peanahk (218) Kõht, song, maks, põrn
(209) Suu, kurk, hambad, hääl, kõne (219) Pärak, pärasool
(210) Nina, ninakõrvalkoopad (220) Urogenitaalsüsteem
(211) Kõrvad, kuulmekile, nende liikuvus (221) Endokriinsüsteem
(212 Silmad – silmakoobas, vaateväli (222) Üla- ja alajäsemed, liigesed
(213) Silmad – pupillid, silmapõhjad (223) Selg, muu luulihaskond
(214) Silmad – liikumisvõime, nüstagmid (224) Närvisüsteem, refleksid jne.
(215) Kopsud, rindkere ,rinnad (225) Psühhiaatriline seisund
(216) Süda (226)Nahk, tundemärgid, lümfisüsteem
(217) Vaskulaarsüsteem (227) Üldseisund
(228) Märkused: Kirjeldage kõiki normist kõrvalekaldumisi. Iga selgituse ette märkige vastava punkti number.
Nägemisteravus
(229) Kaugnägemine (236) Kopsufunktsioon (237) Hemoglobiin
Korrige Kontakt- FEV1/FVC____________% _____________ _______(ühik)
Prillid
erimata läätsed Norm Kõrvalekalle Norm Kõrvalekalle
Parem silm Korrig.kuni
(238) Uriniini analüüs Norm Kõrvalekalle
Vasak silm Korrig. kuni Glükoos Valk Veri Muu
Mõlemad silmad Korrig. kuni
Kaasnevad andmed:
(230)Kesknägemine Korrigeeerimata Korrigeeritud Ei ole Norm Kõrvalekalle/
Yes No Jah Ei tehtud Kommentaarid
Parem silm (239) EKG
Vasak silm (240) Audiogramm
Mõlemad silmad (241) Silmahaigused
(231) Lähedale nägemine Korrigeerimata Korrigeeritud (242) LOR
Jah Ei Jah Ei (243) Verelipiidid
Parem silm (244) Kopsufunktsioon
Vasak silm (245) Muu (täpsustada)
Mõlemad silmad
(246) AME soovitused:
(232) Prillid (233) Kontaktläätsed
Jah Ei Jah Ei Taotleja nimi:…………………………………………………….
Tüüp: Tüüp:
Refraktsioon Sph Cyl Axis Add Sünniaeg …………………………………………………………
Parem silm
Vasak silm Vastab salongipersonali tervisenõuetele
Välja antud salongipersonali tervisetõend allakirjutanu poolt (koopia
(234) Värvinägemine Norm Kõrvalekalle lisatud)
Ei vasta salongipersonali tervisenõuetele.
Värvinägemise hindamise meetod(id)
Edasi saadetud. Kui jah, siis miks ja millise arsti juurde.
Tulemus(sed):
(247)Märkused, piirangud:
(235) Kuulmine
Parem kõrv Vasak kõrv
(kui 240/242 ei ole läbi viidud)
Vestlus 2 m kauguselt seistes seljaga Jah Jah
arsti poole Ei Ei
Audiomeetria
Hz 500 1000 2000 3000
Parem
Vasak
(248) Lennundusarsti kinnitus:
Käesolevaga tõendan, et mina/minu AME grupp oleme isiklikult läbi vaadanud selles tervisekontrolli kaardis märgitud taotleja ja et see tervisekontrolli kaart
koos kõikide lisadega kajastab täielikult ja õigesti minu leide.
(249) Koht ja kuupäev: AME nimi ja aadress: AME pitsat ja number:
e-post:
Telefon:
LENNUAMET VA 573-38/V1 1/1
Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 610 3500 /
[email protected] / www.ecaa.ee
Registrikood 70000800
12.06.2017 nr 1.1-1/17/120
KÄSKKIRI
Tallinn
Juhtimissüsteemi dokumentide
kinnitamine
Tuginedes majandus- ja kommunikatsiooniministri 31. juuli 2006. a määruse nr 73 “Lennuameti
põhimäärus” § 20 punktile 3:
1. Kinnitan:
1.1. VA 573-40 V1 Tervisetõendi taotluse vorm Salongipersonalile – lisa 1;
1.2. VA 573-41 V1 Tervisetõendi taotluse vorm Salongipersonalile (inglise keeles) – lisa 2;
1.3. VA 573-39 V1Tervisekontrollikaart Salongipersonalile (inglise keeles) – lisa 3;
1.4. VA 573-38 V1Tervisekontrollikaart Salongipersonalile – lisa 4.
(allkirjastatud digitaalselt)
Mari Reinfeldt
õigusnõunik
peadirektori osalistes ülesannetes