Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava loomise

VÄIKEHANGE “Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava loomise lähteülesanne” Käesoleva dokumendiga kutsub Sotsiaalministeerium Teid esitama pakkumust väikehankel. HINNAPÄRING 1. ÜLDINFO Sotsiaalministeerium 1.1 Hankija andmed Suur-Ameerika 1, 10122 Tallinn, Eesti Vabariik 1.2 Hanke eest vastutav isik Anneli Taal, telefon: 58658980; e-post [email protected] Eesmärk on luua pädevuspõhine täienduskoolitus õppekava, mis valmistab ette spetsialiste terviseteekonna juhi rolli täitmiseks ter- 1.3 Hanke objekti lühikirjeldus ja vishoiu- ja sotsiaalsüsteemis. Õppekava eesmärk on toetada tervi- eesmärk seteekonna juhi teenuse ühtset ja kvaliteetset rakendamist üle Eesti, tugevdada esmatasandi teenuste sidusust ning edendada patsiendi- ja inimesekeskset lähenemist abivajaja toetamisel. 1.4 Eeldatav maksumus km-ta1 16 129,03 eurot 1.5 Hankelepingu rahastamisalli- TAT "Pikaajalise hoolduse kättesaadavuse ja kvaliteedi paranda- kas mine ", SFOS 2021-2027.4.09.23-0002. 1.6 Teenuse CPV kood 80430000-7  Keskkonnahoidlik hankimine: ei 1.7 Riigihangete strateegiliste põ-  Sotsiaalselt vastutustundlik hankimine: ei himõtete kasutamine  Innovatsiooni toetav hankimine: ei  Julgeolekuriske vähendav: ei 2. HANKE OBJEKTI TEHNILINE KIRJELDUS/ OLULISEMAD TINGIMUSED Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava loomise tehni- line kirjeldus (lähteülesanne) on esitatud lisas 1. Pakkumuse vorm, lisa 2. Töövõtulepingu eritingimused, lisa 3. Tervisetee- 2.1 Hanke objekti kirjeldus konna juhi (TJ) teenused ja töökorraldus, lisa 4. Märkamisleht, lisa 5. InterRAI kohandatud küsimustik abivajaduse hindamiseks, lisa 6. Heaoluplaani näidis, lisa 7. 2.2 Tähtaeg ja/või ajakava Lepingu täitmise tähtaeg on 12.12.2025 Lepingu täitmisel kohaldatakse Sotsiaalministeeriumi töövõtule- pingu üldtingimusi, mis on kättesaadavad Sotsiaalministeeriumi ko- 2.3 Lepingutingimused dulehel aadressil: https://www.sm.ee/lepingute-uldtingimused .  Lepingu eritingimused on toodud väikehanke dokumendi li- sas (lisa 3). Iga viidet, mille hankija teeb väikehanke dokumentides mõnele standardile, tehnilisele tunnustusele, tehnilisele kontrollisüsteemile vms kui pakkumuse tehnilisele kirjeldusele vastavuse kriteeriumile, tuleb lugeda selliselt, et see on täiendatud märkega „või sellega sa- 2.4 Samaväärsus maväärne“. Iga viidet, mille hankija teeb väikehanke dokumentides ostuallikale, protsessile, kaubamärgile, patendile, tüübile, päritolule või tootmisviisile, tuleb lugeda selliselt, et see on täiendatud mär- kega „või sellega samaväärne“. 3. TÄIENDAV INFO  Pakkujal peab olema kehtiv koolitusluba vastava koolituse läbiviimiseks vastavalt täiskasvanute koolituse seadusele.  Pakkuja peab arvestama võimalusega pakkuda loodud õp- pekava alusel vastavat koolitust ka ise peale õppekava val- 3.1 Pakkujale ja pakkumusele keh- mimist, tagades koolituse kvaliteedi ja vastavuse loodud testatavad nõuded õppekavale.  Pakkuja meeskonnas peab olema vähemalt üks isik, kellel on eelnev kogemus tervise- või sotsiaalvaldkonna täien- duskoolituste õppekavade koostamisel.   Pakkujal peab olema suutlikkus õppekava testida (nt pilo- teerimise või eksperthinnangu vormis), kui tellija seda soo- vib. 4. PAKKUMUSE ESITAMINE ja MENETLEMINE  Huvitatud isikutel on õigus küsida väikehanke dokumentide kohta selgitusi, esitades küsimused e-posti aadressile: An- [email protected]. Hankija vastab huvitatud isiku küsimus- 4.1 Selgitused tele 3 tööpäeva jooksul. Hankija edastab esitatud küsimu- sed ja vastused samaaegselt kõigile isikutele, kellele tehti ettepanek pakkumuse esitamiseks.  Peab vastama Lisas 1 toodud nõuetele, kriteeriumitele ja soovitustele.  Pakkumuses esitab pakkuja: - Pakkumuse vormi (lisatud pakkumuskutsele, lisas 2). - Pakkumuses tuleb selgelt välja tuua planeeritav koos- töö erinevate õppeasutuste ja koostööpartnerite vahel. - Pakkuja toob välja, isikuliselt ning ametikoha täpsu- sega meeskonnaliikmed, keda ta kaasab kvaliteetse eesmärgi saavutamiseks.  Pakkuja kannab kõik pakkumuse ettevalmistamise ja esi- tamisega seotud kulud ning pakkumuse tähtaegse esita- mise riski.  Esitatud pakkumus peab olema jõus vähemalt 60 päeva 4.2 Pakkumuse vormistamine ja alates pakkumuste esitamise tähtpäevast. esitamine  Pakkumus tuleb esitada e-posti aadressil [email protected] hil- jemalt 15.09.2025 kell 16.00.  Palume ühtlasi, et teavitaksite meid, kui otsustate pakku- must mitte esitada.  Pakkumus on konfidentsiaalne kuni hankelepingu sõlmimi- seni.  Pakkuja märgib pakkumuses, milline teave on pakkuja äri- saladus ning põhjendab teabe ärisaladuseks määramist. Pakkuja ei või ärisaladusena märkida pakkumuse maksu- must või osamaksumusi. Hankija ei avalikusta pakkumuste sisu ärisaladusega kaetud osas. Hankija ei vastuta ärisala- duse avaldamise eest osas, milles pakkuja ei ole seda äri- saladuseks märkinud.  Hankija avab kõik tähtajaks esitatud pakkumused ning kontrollib, kas need vastavad väikehanke dokumendis ja muudes hanke alustes sätestatud tingimustele.  Hankija lükkab tagasi kõik pakkumused, mis ei vasta keh- testatud tingimustele, sealhulgas tehnilisele kirjeldusele, pakkuja kvalifitseerimisnõuetele ja muudele väikehankes 4.3 Pakkumuse vastavuse kontrol- esitatud kohustuslikele nõuetele. limine  Hankijal on õigus tagasi lükata ka selline pakkumus, mille hind ületab hanke ettevalmistamise käigus määratletud eeldatavat maksumust ja mille rahastamiseks puuduvad eelarvelised vahendid.  Hankijal on õigus küsida pakkujalt selgitusi pakkumuses esitatud teabe kohta, kuid mitte sellisel viisil, mis tooks kaasa pakkumuse sisulise muutmise.  Hankija võib pidada kõikide vastavaks tunnistatud pakku- muse esitanud pakkujatega läbirääkimisi esitatud pakku- muse sisu, ajakava ja maksumuse üle. Läbi ei räägita väi- 4.4 Pakkujaga läbirääkimiste pida- kehanke dokumendi pakkujale ja pakkumusele sätestatud mine nõuete ja hindamiskriteeriumide üle.  Läbirääkimiste ajal tagab hankija kõigi pakkujate võrdse kohtlemise ega avalda läbirääkimiste käigus saadud teavet diskrimineerival viisil, mis võiks anda ühele pakkujale  eelise teiste pakkujate ees. Hankija ei avalda pakkuja esi- tatud konfidentsiaalset teavet teistele läbirääkimistes osa- lejatele ilma pakkuja nõusolekuta.  Läbirääkimisi võib pidada vastavalt hankija ja pakkujate kokkuleppele, kas elektrooniliselt või koosoleku vormis. Suuliselt peetud läbirääkimised protokollitakse.  Läbirääkimiste lõppedes võib hankija teha pakkujatele et- tepaneku lõplike, kohandatud pakkumuste esitamiseks.  Hankija hindab kõiki vastavaks tunnistatud pakkumusi, võt- tes aluseks väikehanke dokumendis sätestatud tingimu- sed. Hindamine toimub läbipaistvalt, võrdse kohtlemise ja mittediskrimineerimise põhimõtet järgides.  Hankijal on õigus pakkumusi vajadusel omavahel võrrelda ning küsida täpsustusi või selgitusi esitatud pakkumuste sisu osas, eeldusel et see ei muuda pakkumuse olemust ega anna pakkujale põhjendamatut konkurentsieelist. 4.5 Pakkumuste hindamine  Edukaks tunnistatakse majanduslikult soodsaim pakku- mus, s.o madalaima kogumaksumusega pakkumus, mis vastab kõigile väikehanke dokumentides esitatud tingimus- tele.  Hankija dokumenteerib hindamistulemused ja teeb põhjen- datud otsuse edukaks tunnistatud pakkumuse kohta. Vaja- dusel esitatakse pakkujatele teade tulemuste kohta koos lühikese põhjendusega, viidates hindamistulemustele.  Hankija esitab kõigile pakkujatele teate hankelepingu sõl- mimise kohta mitte hiljem kui 3 tööpäeva jooksul alates le- 4.6 Pakkuja teavitamine hankija ot- pingu sõlmimisest. sustest ja lepingu sõlmimine  Hankija sõlmib edukaks tunnistatud pakkumuse esitanud pakkujaga lepingu. Lisad: Lisa 1. Väikehanke tehniline kirjeldus Lisa 2. Pakkumuse vorm Lisa 3. Töövõtulepingu eritingimused Lisa 4. Terviseteekonna juhi (TJ) teenused ja töökorraldus Lisa 5. Märkamisleht Lisa 6. InterRAI kohandatud küsimustik abivajaduse hindamiseks Lisa 7. Heaoluplaani näidis Lisa 1 Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava loomise lähteülesanne Õppekava loomise eesmärk Eesmärk on luua pädevuspõhine täienduskoolitus õppekava, mis valmistab ette spetsialiste terviseteekonna juhi rolli täitmiseks tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemis. Õppekava eesmärk on toetada terviseteekonna juhi teenuse ühtset ja kvaliteetset rakendamist üle Eesti, tugevdada esmatasandi teenuste sidusust ning edendada patsiendi- ja inimesekeskset lähenemist abivajaja toetamisel. Õppekava koostamisel tuleb lähtuda:  täiskasvanute koolituse seadusest: https://www.riigiteataja.ee/akt/110062015010?leiaKehtiv  täienduskoolituse standardist: https://www.riigiteataja.ee/akt/126062015009?leiaKehtiv Täienduskoolituse loomise aluseks on haridusasutuste poolt pakutavate õppekavade ja käesolevas dokumendis kirjeldatud teenusekirjelduse ning kompetentside vahe. Lisaks peab planeeritav koolitus kordama varasemalt omandatud teadmiste kaasajastamise eesmärgil olulisemaid baasmooduleid (nt teadmised süsteemi kehtiva korralduse viimaste muudatuste kohta, teadmised ja oskused vaimse tervise probleemidega inimese käsitlusest, suhtlemisoskused jms.) Eelduslikult on enamus täienduskoolitust vajavaid inimesi oma kõrghariduse saanud juba mõnda aega tagasi. Terviseteekonna juht on valdkonnaülest teenuskoordinatsiooni osutav spetsialist, kes korraldab riskirühma kuuluva inimese tervikvajaduse hindamise, inimesekeskse heaoluplaani 1 koostamise, moodustab plaani täitmisega seotud spetsialistidest meeskonna, koordineerib meeskonnatööd plaani elluviimisel aidates abivajajat õigeaegsel sujuval teenustele jõudmisel ja liikumisel erinevate tervishoiuteenuse osutamise tasandite vahel (sh liikumisel perearsti suunamise korral eriarsti vastuvõtule või haiglasse), võimestab abivajajat plaani elluviimisel ning hindab kaasates meeskonda regulaarselt plaani täitmist ja koordineeritud teenuseosutamise jätkamise vajadust. Abivajajast lapse korral toetab ja nõustab terviseteekonna juht ka lapse pereliikmeid kaasates nad lapse tugimeeskonda. Terviseteekonna juhi teenused on:  Terviseteekonna juhi nõustamine ja tervishoiu- ning sotsiaalvaldkonna ülene teenuste koordinatsioon.  Terviseteekonna juhi teenus patsiendi haiglast kodusele ravile ja taastumisele liikumise toetamisel. Valdkonnaülese koordinatsiooni all mõeldakse tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna teenuste koordinatsiooni. Esmatasandil töötab terviseteekonna juht eeskätt tervisekeskuses perearsti meeskonnas. Haiglas aktiivravi osakonnas. Vajadusel võib terviseteekonna juht töötada ka sotsiaalse rehabilitatsiooni asutuses. Terviseteekonna juhi teenuste osutamise eesmärk, näidustus, sihtrühm ja protsessi detailne kirjeldus on toodud lisas. Tulenevalt terviseteekonna juhi teenuste eesmärgist ja protsessist, on terviseteekonna juhi ülesanded:  Abivajaja ja tema lähedaste toetamine abivajaja terviseseisundiga toimetulekul nende 1 Heaoluplaan - inimesekeskne valdkondadeülene plaan, mis võimaldab abivajajal koostöös oma lähedaste ja spetsialistidega seada oma tervise- ja heaolualased eesmärgid ning panustada kooskõlas talle antud juhistega nende täitmisse. Heaoluplaan saab sisendi erinevates valdkondades koostatud plaanidest ja dokumentidest (nt terviseplaan, epikriisid, õendusplaan, taastusravi plaan, sotsiaalvaldkonna juhtumiplaanid jms). See sisaldab inimese olulisemat sotsiaalset- ja terviseinfot, infot talle määra- tud ja osutatavate sotsiaal- ja tervishoiuteenuste kohta ning toob abivajaja ühtsesse infovälja erinevate valdkondade spetsialis- tidega.  igapäevaelu kontekstis, aidates kaasa, et vajalik informatsioon, oskused ja enesekindlus oleks tagatud.  Koostöö tervishoiuteenuse osutajate ja spetsialistidega ning sotsiaalvaldkonna teenuseosutajate ja spetsialistidega, kes suunavad abivajaja terviseteekonna juhi teenusele, annavad sisendit heaoluplaani koostamiseks ja kellega koostöös teenuse osutamine toimub.  Nõustamine üksikutes sotsiaalküsimustes, mis on seotud tervishoiuteenuse osutamisega. Peamine sotsiaalse nõustamise roll ja KOV sotsiaalteenuste määramise roll jääb KOV sotsiaaltöötajale (vajadusel ka lastekaitse töötajale), kelle terviseteekonna juht vajadusel kaasab.  Abivajaja tervikliku hindamise korraldamine, kasutades info kogumiseks vestlust ja lisatud hindamisküsimustikku ning kaasates hindamisse muid spetsialiste ning nende poolt läbiviidud hindamisi, mis võimaldavad selgitada välja abivajaja peamised tervisemured, psüühilisest ja füüsilisest terviseseisundist tulenevad funktsionaalsed piirangud ning sotsiaalse toimetuleku oskused.  Piiratud ulatuses lihtsamate terviseseisundi ja eluliste näitajate mõõtmine (nt pulsi, kehatemperatuuri, vererõhu jms).  Abivajaja toetamine holistlike eesmärkide, tervise-eesmärkide ja sotsiaalse rehabilitatsiooni ning toimetuleku eesmärkide seadmisel.  Hinnatud sotsiaalse abivajaduse korral sobilike teenuslahenduste leidmine koostöös sotsiaalvaldkonna spetsialistidega.  Multiprobleemse abivajajaga või tema esindajaga koos abivajajale heaoluplaani koostamine võttes aluseks abivajaja poolt seatud eesmärke ning interdistsiplinaarselt tugimeeskonnalt (sh vajadusel rehabilitatsiooni meeskonnalt) saadud soovitusi ja juhiseid.  Veendumine, et heaoluplaan sisaldab inimese peamiste tervisemurede osas ravijuhistest tulenevaid ravi toetavaid soovitusi (nt eluviisiprogramm diabeedi korral või liikumissoovitused südamehaiguste korral jne) ja, et abivajajal oleks võimalus neid järgida (nt liikumisabivahendite olemasolu vms).  Abivajaja heaoluplaanist lähtuva tegevuspaani koostamine ja selle elluviimise jälgimine ning toetamine sh: o Veendumine, et tegevuskava arvestaks kõigi olulisemate heaoluplaanist tulenevate juhiste ja soovitustega. o Abivajaja ja tema lähedaste muutustele motiveerimine, haigusteadlikkuse tõstmine, elukvaliteedi parandamise ja hoidmise toetamine ning elustiilialase nõustamise ja psühhoemotsionaalse toetuse tagamine. Enesetunde ja terviseseisundi jälgimise juhendamine kooskõlas tervishoiuspetsialistide soovitustega, eneseabi selgitamine vastavalt tervishoiutöötaja poolt antud juhenditele (sh käitumine sagedasemate erakorraliste terviseprobleemide korral), järelkontrolli olulisuse selgitamine (sh abivajaja lähedastele). o Tervishoiuspetsialistide poolt määratud soovituste ja ravimiskeemi järgse ravi vastavuse jälgimine, vajalike ravimite hankimise toetamine, ravimitega seotud probleemide korral perearsti informeerimine. o Abivahendite (nt potitool, liikumise abivahendid vms) vajaduse tuvastamine, sellekohase tõendi väljastamine ja abivahendi soetamise nõustamine. o Vajalike erialaspetsialistide kaasamine, (nt eriarst, perearst, koduõde, KOV sotsiaaltöötaja, lastekaitse töötaja, eriõde, füsioterapeut, tegevusterapeut, loovterapeut, logopeed, eripedagoog, psühholoog jne) teenusvajaduse hindamisse, abi eesmärgistamisse ja heaoluplaani ning tegevuskava koostamisse. Teenusetele jõudmise toetamine.  Meeskonnatöö korraldamine ja juhtimine abivajaja heaoluplaani koostamiseks, muutmiseks ja elluviimiseks.  Abivajajat puudutava teabe, tegevuskava ning võrgustiku kokkulepete nõuetekohane dokumenteerimine.  Abivajaja toetamine teenuselt väljumisel ja oma töö tulemuslikkuse hindamine. Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava keskendub terviseteekonna juhi tööülesannete täitmiseks vajalike lisateadmiste ja oskuste saamisele eeldusel, et koolitataval sihtrühmal on baasteadmised ja kogemus tervishoiu- või sotsiaalteenuse osutamises Terviseteekonnajuhi kompetentsid TEADMISED - Mõistab integreeritud teenuseosutamise ja teenuskoordinatsiooni INTEGREERITUD toimimise põhimõtteid ja rakendab neid igapäevatöös. TEENUSE - Mõistab terviseteekonna juhi rolli, väärtuseid ja töö eesmärke sotsiaal- OSUTAMISEST JA ja tervishoiusüsteemis ning selgitab neid teistele osapooltele. TEENUSKOORDIN - Mõistab populatsioonipõhise tervisejuhtimise ja proaktiivse ATSIOONIST teenuseosutamise olemust ning rakendab teenusvajaduse varajase märkamise süsteeme. - Mõistab integreeritud teenuste olulisust erinevate osapoolte (abivajajad, teenuseosutajad, süsteemid) vaates ning tulemuslikkuse hindamise põhimõtteid ja mõõdikuid. - On teadlik peremeditsiini, koduõenduse, statsionaarse õenduse, taastusravi ja rehabilitatsiooni teenuste (nt loovterapeut, eripedagoog jt), ambulatoorse eriarstiabi, kiirabi teenuse, koduteenuste, kodu kohandamise teenuse, väljaspool kodu osutatava üldhooldusteenuse, erihoolekande teenuste, tugiisikuteenuse, täisealise isiku hoolduse, isikliku abistaja teenuse, sotsiaaltransporditeenuse, eluruumi tagamise teenuse ja vajadusel muude esmatasandi tervishoiu ja sotsiaalteenuste sisust, kasutamise ja hüvitamise kehtivatest tingimustest ja osutamise põhimõtetest. - On teadlik kehtivatest abivahendite soetamise ja hüvitamise võimalustest. - On teadlik kehtivatest sotsiaalabi, toetusvõrgustike ja kogukonna toetuse võimalustest. - Mõistab teenuste „Terviseteekonna juhi nõustamine ja valdkonnaülene teenuste koordinatsioon“ ja „Terviseteekonna juhi teenus patsiendi haiglast kodusele ravile ja taastumisele liikumise toetamisel“ osutamise sisu ja protsessi ja erinevate spetsialistide rolle selles. TERVISHOIUALAS - Mõistab Eesti tervishoiusüsteemi toimimist ja regulatsioone ning on ED BAAS- kursis viimaste arengutega. TEADMISED JA - Teab, millised on Eestis enamlevinud kroonilised haigused ja millised OSKUSED, MIS ON on nende haiguste kontrolli peamised meetmed, mis täiendavad ja toe- VAJALIKUD tavad meditsiinilisi sekkumisi. OMANDADA, KUI - Mõistab, mis on terviseseisundi põhine rehabilitatsioon ning teab, TERVISHOIUALAN millised on nende seisundite puhul peamised sekkumised. E KVALIFIKAT- - Mõõdab ja hindab lihtsamaid terviseseisundi näitajaid (nt pulssi, SIOON PUUDUB kehatemperatuuri, vererõhku, KMI jm). - Leiab patsiendi diagnoosidest lähtuvaid käsitluse üldpõhimõtted ravijuhistest või muudest valdkondlikest juhistest, mõistab nende seost abivajajale koostatava heaoluplaaniga ja jälgib, et olulised põhimõtted sisalduksid heaoluplaanis. - Pakub abivajajale enesetunde ja terviseseisundi jälgimise õpetust lähtuvalt tervishoiutöötaja soovitustest (nt vererõhu mõõtmise õpetus). - Mõistab, mis on ravimiskeem ja oskab märgata, kui abivajaja on sellest kõrvale kaldunud sh märgib vajadusel üles abivajaja poolt antava  informatsiooni alusel tegeliku ravimiskeemi ning edastab info hindamiseks arstile. - Mõistab meditsiinispetsialistide poolt ravimite ordineerimisel enamkasutatavaid patsiendijuhiseid ja selgitab neid vajadusel abivajajale ja lähedastele. - Jälgib abivajaja ravimsoostumust kasutades retseptikeskuse infot ning abistab abivajajat vajalike ravimite hankimisel ja ravisoostumuse toetamisel erinevate abivahenditega. - Hindab abivahendi kasutamise vajadust ja soovitab vajadusel selle kasutuselevõttu. - Mõistab abivajajatele soovitatavaid peamisi enesekontrolli ja eneseabi võtteid enamlevinud krooniliste haiguste kontrolli alt väljumise korral ning jälgib, et heaoluplaan neid sisaldaks (kooskõlas arsti poolt antud juhistega). - Tunneb dokumenteerimise põhimõtteid tervishoius, kasutab neid oma töös ja jagab olulist infot abivajaja tugimeeskonna liikmetele. SOTSIAALTÖÖ- - Mõistab Eesti sotsiaalsüsteemi toimimist ja regulatsioone ning on kur- ALASED sis nende viimaste arengutega. BAASTEADMISED - Märkab sotsiaalse abivajadusega vajadusega inimest ning nõustab JA OSKUSED, MIS teda. ON VAJALIKUD - Mõistab kohaliku omavalitsuse sotsiaaltöö põhimõtted ning OMANDADA, KUI sotsiaalvaldkonna toimise, juhtumikorralduse ja rahastamise SOTSIAALTÖÖ põhimõtteid. ALANE - Mõistab, millal on vajalik vältimatu sotsiaalabi osutamine ja kuidas KVALIFIKAT- toimub vältimatu abi korraldus. SIOON PUUDUB - Mõistab kohaliku omavalitsuse ja riigi poolt (SKA, töötukassa) pakutavaid sotsiaalteenused ning pöördub õigete KOV või riigi spetsialistide poole sh vajadusel otse sotsiaalteenuse osutajate poole. - Tunneb dokumenteerimise põhimõtteid sotsiaalvaldkonnas, kasutab neid oma töös ja jagab olulist infot abivajaja tugimeeskonna liikmetele. TEADMISED JA - Omab ülevaadet enamlevinud psüühikahäiretest sh mõistab ja oskab OSKUSED abivajaja hindamisel arvesse võtta intellektipuude ja psüühikahaiguse PSÜÜHILISE erinevust ning erisusi abivajaja käsitluses. ERIVAJADUSEGA - Tunneb psüühikahaiguse ja intellektipuudega inimese käitumise ja PATSIENDIDE suhtlemise eripärasid. KÄSITLEMISEL - Oskab tunda ära ärevuse ja depressiooni kahtlusega inimest ning omab teavet abi võimalustest. - Teab ja oskab ära tunda, mis on normaalse vananemise, kerge kognitiivse häire ja dementsuse erinevused. - Tunneb sõltuvusprobleemi, ärevuse ja depressiooni all kannatavate ning dementsuse sündroomiga abivajajate käitumise ja suhtlemise eripära. - Mõistab vaimse tervise nõustamise ja ravi võimalusi ning teeb koostööd spetsialistidega erinevate vaimse tervise probleemide puhul. - Tunneb ära vägivallaohvri, mõistab erinevaid vägivalla liike nt kontrolliv vägivald, vaimne vägivald, perevägivald, seksuaalvägivald ning suunab vägivallaohvri sobilikule teenusele. PATSIENDI - Kasutab patsiendi tervisliku seisundi ja sotsiaalabi vajaduse TERVIKLIK hindamiseks eeskätt lisatud hindamisinstrumenti (lisa 6). Täiendava HINDAMINE, hindamisvajaduse korral pöördub hindamiseks asjakohaste spetsialistide poole. OLULISE INFO - Mõistab Rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni (RFK)  PRIORITISEERI- ülesehitust, põhimõisteid ja omab ülevaadet selle valdkondade ülesest MINE JA TERVISE- kasutusvõimalusest ja kasutusvaldkondadest Eestis. Oskab vajadusel NING kasutada. TOIMETULEKU - Tunneb märkamislehtede abil ära potentsiaalsed abivajajad. EESMÄRKIDE - Hindab inimese füüsilisest- ning psüühilisest seisundist ja tema SEADMINE KOOS elukeskkonnast tulenevat igapäevast toimetuleku võimet ning abi PATSIENDIGA vajadust. - Toetab abivajajat oma probleemide prioriseerimisel, mõistab tema ootusi ja võimekusi ning sõnastab koos abivajajaga tema holistlikud eesmärgid ning kaasates tugimeeskonda ka tervise-, rehabilitatsiooni- ja sotsiaalse toimetuleku eesmärgid. - Koostab abivajaja vajadustest ja ootustest lähtuva heaoluplaani ning hindab selle toimivust. - Oskab juhendmaterjalide toel teha esmase soovitusliku sekkumismeetodite valiku (tegelikku vajadust hindavad eri valdkondade spetsialistid ise). SUHTLEMIS- JA - Kasutab inimesekeskseid suhtlemisviise- ja tehnikaid vastavalt NÕUSTAMISOSKU abivajaja erivajadustele. SED - Korraldab ja koordineerib suhtlust erivajaduse esinemisel (sh vaegkuulmine, nägemispuue, afaasia jms). - Kasutab inimesekeskseid nõustamistehnikaid (nt motiveeriv intervjueerimine, Bridges Self Management) vastavalt olukorrale ning abivajaja erivajadustele. - Toetab ja nõustab abivajajat ja tema lähedasi vajalike tervishoiu- ja sotsiaalteenuste ning ravimite ja abivahendite sujuvaks saamiseks. - Nõustab abivajajat ja tema lähedasi oma tervise jälgimisel ja haiguste (sh haiguste ägenemise) ennetamisel kooskõlas tervishoiuspetsialistide poolt antud juhenditega. - Nõustab abivajajat ja tema lähedasi lähtuvalt sotsiaalsetest probleemidest ning toetab sotsiaalsüsteemi poolt pakutava abi kasutamisel kaasates KOV sotsiaaltöötajat ja vajadusel KOV lastekaitse töötajat. - Toetab abivajajat muutuste elluviimisel, kasutades transteoreetilise mudeli põhimõtteid võimestamiseks ja motiveerimiseks. MEESKONNA JA - Oskab praktiliselt kasutada võrgustikutöö, juhtumikorralduse ja VÕRGUSTIKUTÖÖ juhtumianalüüsi tööpõhimõtteid. OSKUSED - Oskab praktiliselt koordineerida ja juhtida abivajaja võrgustikukohtumisi ja juhtumiarutelusid, arvestades osalevate spetsialistide rolle ja tööülesandeid. - Tunneb rehabilitatsioonimeeskonna liikmete erinevate erialade spetsialistide funktsioone, nende erialaseid kompetentse ning oskab planeerida ja suunata interdistsiplinaarset koostööd rehabilitatsioonis lähtuvalt inimese terviseseisundipõhistest vajadustest2. KRIISIVALMIDUS - Teab kriisiolukordade tüüpe ja nende mõju abivajajatele. JA - Tunneb üldiseid käitumisjuhiseid kriisi korral, oskab valmistuda krii- KRIISIJUHTIMINE siolukordadeks ja aidata abivajajatel ning nende lähedastel kriisiolu- kordadeks valmistuda. ADMINISTRATIIVS - Koostab ja haldab dokumente korrektselt, selgelt ja süsteemselt, taga- ED OSKUSED des info arusaadavuse kõigile osapooltele ning vastavuse seaduslikele ja organisatsioonisisestele nõuetele. 2 WHO (2023): „Packages of Intervention for Rehabilitation“: Package of interventions for rehabilitation.  - Kasutab enesekindlalt erinevaid digitaalseid töövahendeid ja kontori- tarkvara (Word tekstidokumentide ja Exceli tabelite, koostamine ning haldamine). - Navigeerib sujuvalt tervise- ja sotsiaalvaldkonna infosüsteemides, sh patsiendiinfo-, juhtumikorraldus- ja retseptikeskkondades, ning oskab nendest süsteemidest sihipäraselt andmeid pärida ja sinna vajadusel andmeid sisestada. TEADMISED - Tõlgendab ja rakendab isikuandmete kaitse üldmääruse ning Eesti sot- ANDMEKAITSEST siaal- ja tervisevaldkonna õigusaktide nõudeid oma igapäevases töös kliendiandmetega. - Kohaldab konfidentsiaalsuse ja eetika põhimõtteid igas tööetapis (sh suhtlemisel, dokumenteerimisel, andmete edastamisel ja säilitamisel), arvestades inimese õigust privaatsusele. - Eristab andmete liike (sh eriliigilised isikuandmed) ning hindab nende töötlemise õiguspärasust ja eesmärgipärasust sõltuvalt tööülesandest ja kliendi olukorrast. - Selgitab abivajajale arusaadavalt tema õigusi isikuandmete töötlemisel, sh andmete kasutamise aluseid, õigust ligipääsule ja parandamisele ning nõusoleku andmise või tagasivõtmise võimalusi. - Juhib teadlikult andmevahetust meeskonna- ja võrgustikutöös, hinna- tes, milliseid andmeid võib jagada erinevate osapoolte (nt perearst, haigla, SKA, KOV, sotsiaaltöötaja) vahel ja millisteks eesmärkideks. - Jälgib andmete turvalist käsitlemist ja säilitamist, kasutades sobivaid IT-vahendeid ja turvameetmeid, ning reageerib asjakohaselt andmelek- kega seotud olukordadele. Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekavale esitatavad nõuded Tulenevalt kirjeldatud terviseteekonna juhi teenustest ja terviseteekonna juhi tööks vajalikest kompetentsidest hangib Sotsiaalministeerium (edaspidi Tellija) terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava koostamise.  Tervishoiu kõrgkoolid ja ülikoolid, kes koolitavad tervishoiu ja/või sotsiaalvaldkonna spetsialiste teevad ühispakkumise või pakkumise, kus on selgelt välja toodud planeeritav koostöö erinevate õppeasutuste vahel.  Samuti soovime, et praktiliste oskuste andmisse kaasataks Viljandi haigla koolituskeskust, kuna Viljandi haiglal on antud teenuse osutamise ja terviseteekonna juhtide koolitamise praktiline kogemus. Planeeritavalt võiks täienduskoolitus olla alates järgmisest aastast kättesaadav nii Tallinnas kui ka Tartus, võimalusel ka laiemalt. Õppekava peab lähtuma kirjeldatud kompetentsidest ja arvestama järgnevaid nõudeid: Täienduskoolituse õppekava nimetus Terviseteekonna juhi baaskoolitus Õppekava rühm Tervis ja heaolu Koolituse eesmärk Koolituse tulemusena on osalejal terviklikud teadmised ja praktilised oskused kompleksse abivajadusega inimese toetamiseks tema tervise-eesmärkide saavutamisel ja sotsiaalsete probleemide lahendamisel, sealhulgas  vajadusele vastavate tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutamise sujuvaks koordineerimiseks. Koolituse maht Selgub õppekava koostamise tulemusel (kontaktloengute maht akadeemilistes maksimaalselt 300 akadeemilist tundi), koolituse maksimaalseks pikkuseks tundides on 6 kuud. Kontaktloengute ca 50% õppemahust maht Praktilise töö maht ca 40% õppemahust Iseseisva töö maht ca 10% õppemahust Koolitusel Koolitusel osalemiseks peab olema lõpetatud kõrgharidus sotsiaaltöö või osalemise õenduse erialal või muul sotsiaal/tervishoiuvaldkonna kõrvalerialal, mis tingimused sisaldab sarnast baasharidust. Lisaks peab omama baashariduse valdkonnas vähemalt pidevat 24 kuist töökogemust. Eesti keele nõutav baastase on B2. Sihtgrupp ja Terviseteekonna juhi täiendusõppe sihtgrupiks on spetsialistid, kelle töö hõlmab selle kirjeldus inimeste tervise ja sotsiaalse toimetuleku toetamist ning kellel on oma töös vajalik hinnata inimese vajadusi terviklikult võttesse arvesse nii tervishoiu- kui sotsiaalteenuste pakkumist ning koordineerida tervise- ja sotsiaalteenuste lõimitud pakkumist. Koolitus on suunatud:  Tervise- ja sotsiaalvaldkonna spetsialistidele, kes osalevad abivajajate hindamises, nõustamises ja heaoluplaanide koostamises (nt sotsiaaltöötajad, rehabilitatsioonimeeskond, koduõed, psühholoogid, tegevusterapeudid, vaimse tervise spetsialistid).  Kohalike omavalitsuste töötajatele, kes koordineerivad sotsiaal- ja tervisevaldkonna koostööd või on seotud juhtumipõhise tööga.  Tervisevaldkonna koordinaatoritele ja juhtidele, kes tegelevad lõimitud teenuste planeerimise ja arendamisega.  Õendustöötajatele ja teistele tervishoiutöötajatele, kes on seotud inimese esmase hindamise, nõustamise ja toimetuleku toetamisega.  Inimestele, kellel on varasem töökogemus tervise- või sotsiaalvaldkonnas ning kes soovivad hakata pakkuma terviseteekonna juhi teenuseid või osaleda nende arendamises. Õppekeel Eesti keel Oodatavad  On abivajajale ja tema lähedastele partneriks toetades abivajajat enesejuh- õpiväljundid timisel ja teenuste ning abi teadlikul kasutamisel, motiveerides muutustele vastavalt transteoreetilisele mudelile ja tuginedes süsteemsel probleemiana- lüüsil ning nõustades lähedasi abivajajale igapäevase toe ja abi pakkumisel arvestades tema terviseseisundist tingitud erivajadusi.  Kavandab ja koordineerib abivajaja keskset koostööd tervishoiu ja sotsiaal- süsteemi vahel, rakendades riskijuhtimise, proaktiivse teenuseosutamise ja rehabilitatsiooni põhimõtteid ning lähtudes süsteemide (tervishoiu ja sotsiaal- süsteemi) ülesehitusest ja toimemehhanismidest.  Selgitab Eesti tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi ülesehitust, toimimist ja avalike teenuste kättesaadavuse tingimusi, eristab süsteemitasandeid ning arvestab oma otsustes kehtivaid regulatsioone ja praktikaid.   Eristab psüühikahäirete ja intellektipuude mõjusid igapäevaelule, arvestab nende eripäradega suhtlemisel ja toetamisel ning suunab inimese sobivatele teenustele.  Kasutab etteantud hindamisvahendeid inimese tervisliku seisundi ja toimetu- lekuvõime hindamiseks, oskab vajadusel kaasata täiendavasse abivajaduse hindamisse teisi spetsialiste.  Toetab abivajajat oma probleemide prioritiseerimisel, mõistab tema ootusi ja võimekusi ning sõnastab koos abivajajaga tema holistlikud eesmärgid ning kaasates tugimeeskonda ka tervise-, rehabilitatsiooni- ja sotsiaalse toimetu- leku eesmärgid.  Koostab abivajajale tema vajadustest ja eesmärkidest lähtuva heaoluplaani ja sellele vastava tegevuskava. Kaasab plaani ja tegevuskava koostamisse vastavalt vajadusele teisi tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna spetsialiste.  Kasutab inimesekeskseid suhtlemis- ja nõustamistehnikaid, kohandades neid vastavalt abivajaja erivajadustele ja toetades tema ning tema lähedaste osalust otsustusprotsessis.  Koordineerib ja juhib võrgustikukohtumisi ja juhtumiarutelusid, planeerides interdistsiplinaarset koostööd ning kaasates vajalikud spetsialistid vastavalt süsteemile omastele rollidele ja tööjaotusele.  Koostab ja haldab dokumente vastavalt valdkondlikele nõuetele ja hea doku- menteerimistava põhimõtetele, kasutades igapäevaseks tööks vajalikke digi- lahendusi ja andmehaldussüsteeme.  Rakendab andmekaitse ja konfidentsiaalsuse nõudeid igapäevases prakti- kas, juhib teadlikult andmevahetust ning selgitab kliendi õigusi isikuandmete töötlemisel vastavalt kehtivatele regulatsioonidele. Õppemeetodid Võimalikud õppemeetodid kogu koolituse vältel on auditoorne loeng, seminar, videoloeng, arutelu, grupitöö, praktikum, juhtumi analüüs, individuaalne kirjalik töö, vaatlus, refleksioonülesanded ja kogemuse vahetus. Koolituse ülesehitus on praktilise suunitlusega ja arvestab täiskasvanud õppija eripärasid. Õppesuunad Koostatav õppekava peab eristama sõltuvalt õppija baasharidusest kahte õppesuunda: 1) õpe sotsiaalkõrghariduse baasil; 2) õpe tervishoiu kõrghariduse baasil. Õppeasutuse poolt Koolituse käigus on nõutav hinnata õpiväljundite saavutatust lähtuvalt väljastatav tunnistus õppesuunast, kõigi õppekavas ettenähtud praktiliste tööde ja iseseisvate tööde sooritamist ja esitamist ning kontaktõppes osalemist (vähemalt 80% ulatuses). Isikule, kes saavutas kõik õppekava lõpetamiseks nõutud õpiväljundid, väljastatakse vastav tunnistus (kooskõlas täienduskoolituse standardiga). Kui õpilane ei saavutanud nõutud tasemel õpiväljundeid ja/või ei sooritanud õppekavas ettenähtud praktilisi ja iseseisvaid töid, väljastatakse talle õppes osalemise kohta tõend. Hindamiskriteeriumid Õppe käigus omandatud teadmisi hinnatakse oodatavate õpiväljundite suhtes. Teoreetilisi teadmisi hinnatakse eristaval hindamismeetodil, praktilist ja iseseisvat tööd mitteeristaval meetodil. Täpsema hindamismeetodi valib õppeasutus. Mooduli hindamismeetodid ja -kriteeriumid täpsustatakse loodavas õppekavas. Õppekava peab vastama järgmistele kriteeriumitele:  peab sisaldama selgeid ja konkreetseid õpieesmärke, mis määratlevad, mida õppijad peavad teadma ja oskama pärast koolituse läbimist;  dubleerima minimaalselt õe ja sotsiaaltöö õppekava;  peab kirjeldama, kuidas õpitulemusi hinnatakse ja mõõdetakse, tagades, et õppijad saavutavad vajalikud teadmised ja oskused;  peab sisaldama mitmekesiseid ja olulises osas praktilisi, aktiivseid õpetamismeetodeid;  peab arvestama kaasaaegsete täiskasvanukoolituse põhimõtetega ning metoodikatega;  peab sisaldama üksikasjalikku õppeprotsessi kirjeldust. Õppekava koostaja annab koos õppekavaga soovitused:  Õpperühma minimaalse, optimaalse ja maksimaalse suuruse kohta.  Loetelu, milliste sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonna kõrvalerialade lõpetanud (lisaks sotsiaaltöö ja õenduse eriala lõpetanutele) oleksid oma baashariduse poolest sobilikud terviseteekonna juhi täienduskoolituses osalema ning omandama vastava lisakvalifikatsiooni (nt sotsiaalpedagoogid, füsioterapeudid vms).  Sobilike õppemeetodite kohta moodulite lõikes. Õppekava koostaja peab arvestama võimalusega ise õppekava koostamise järgselt vastavat koolitust pakkuda. Tellijal on õigus küsida selgitusi valitud teemade ja meetodite osas ning kohustus anda suuniseid õppekava, õppeprotsessi ja -materjalide ning koolituse sisu ja korralduse osas. Tellija teeb Õppekava koostajale kättesaadavaks soovituslikud õpimaterjalid. Tellija annab tagasiside koostatud õppekava kohta hiljemalt 10 tööpäeva jooksul. Õppekava kinnitab Tellija. Lisa 2 Pakkumuse vorm “Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava loomine“ Pakkuja üldandmed Pakkuja ärinimi Pakkuja registrikood Pakkuja juriidiline aadress Pakkuja esindaja lepingu allkirjastamisel Pakkuja kontaktisik/ volitatud isik lepingu täitmisel - nimi ning kontaktandmed (e-posti aadress, telefoninumber) Pakkumuse maksumus kuluartiklite lõikes Kuluartikkel Ühik Ühiku hind Ühiku arv KOKKU (eurot) Pakkumuse maksumus (ilma käibemaksuta) Käibemaks: Pakkumuse kogumaksumus (käibemaksuga) 1. Kinnitame, et pakutav hind sisaldab kõiki tasusid ning pakkuja on teadlik, et tal ei ole õigust täiendavale tasule pakkumuse lähteülesande alusel tehtava töö eest. 2. Kinnitame, et pakkumus on jõus vähemalt väikehanke dokumendis märgitud tähtaja. 3. Kinnitame, et pakkuja on teadlik, et hankija ei kasuta arveldamises ettemaksu. 4. Kinnitame, et kasutame lepingu täitmisel keskkonnahoidlikke lahendusi. 5. Kinnitame, et oleme meeskonna komplekteerimisel järginud võrdse kohtlemise ja mitte-diskri- mineerimise põhimõtteid. 6. Kinnitame, et pakkuja on teadlik, et tal tuleb märkida pakkumuses, milline teave on pakkuja ärisaladus ja põhjendada seda ning selle nõude mittetäitmisel kannab pakkuja riisikot, et han- kija avalikustab pakkumuse sisu, mida ei ole ärisaladuseks märgitud. Lisa 3 TÖÖVÕTULEPINGU NR. ERITINGIMUSTE PROJEKT Eesti Vabariik, Sotsiaalministeeriumi kaudu, registrikood 70001952, asukoht Suur-Ameerika 1, 10122 Tallinn, keda esindab Maarjo Mändmaa (edaspidi nimetatud „tellija“) ja …, registrikood …, asukoht …, keda esindab …, (edaspidi nimetatud “töövõtja”), edaspidi koos nimetatud „pooled“ ja eraldi „pool“, sõlmisid käesoleva töövõtulepingu (edaspidi “leping”) alljärgnevas: 1. Lepingu objekt Lepingu objekt on töövõtja poolt terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava loomine lähtudes väi- kehanke dokumendist (edaspidi „tööd“). Tööde täpsem kirjeldus on toodud lepingu lisas 1 (käesolevas väikehankes tehniline kirjeldus) ja töövõtja (kuupäev) esitatud pakkumuses. 2. Tööde tegemise aeg ja tähtpäevad Töövõtja kohustub tegema lepingu objektiks olevad tööd 12.12.2025. 3. Lepingu hind 3.1. Lepingu alusel töövõtja poolt tehtavate tööde kogumaksumus on … eurot (edaspidi nimetatud „le- pingu hind“). Lepingu hinnale lisandub/ei lisandu käibemaksu. 3.2. Lepingu hind tasutakse tellija volitatud esindaja kinnitatud üleandmise-vastuvõtmise akti alusel esi- tatud arve alusel pärast lepingu täitmist hiljemalt 31.12.2025. 3.3. Tellija kontrollib teostatud töö vastavust lepingus sätestatule 10 tööpäeva jooksul. Tellijal on õigus mõjuval põhjusel lõpparuande ülevaatamise tähtaega pikendada mõistliku aja võrra, sh kui töös on olu- lisi puudusi, teavitades sellest töövõtja kontaktisikut. 3.4. Kui töö ei vasta lepingus sätestatule, esitab tellija pretensiooni punktis 3.3 märgitud aja jooksul töö üleandmisest arvates. 3.5. Pretensioonis fikseeritakse ilmnenud puudused ja määratakse tähtaeg puuduste kõrvaldamiseks. Kui töövõtja rikub lepingust tulenevat kohustust, mille heastamine ei ole võimalik või kui tellijal ei ole heastamise vastu huvi, tähtaega puuduste kõrvaldamiseks ei määrata. Sellisel juhul on tellijal õigus jätta töö vastu võtmata või võtta töö vastu osaliselt (puudustega). 3.6. Tellijal on õigus võtta vastu puudustega töö puuduste kõrvaldamise nõude asemel ja alandada lepingu hinda. 3.7. Tellijal ei ole õigust esitada pretensiooni, kui puudused töö kvaliteedis on tingitud tellija poolt antud sisendi ebasobivusest ning töövõtja oli tellijat sellest teavitanud vastavalt lepingus sätestatule Juhul kui töövõtjaks on ühispakkujad, tasutakse töövõtjate eraldiseisvalt esitatud aktide ja arvete alusel. 3.8. Töövõtja esitab tellijale arve e-arvena. E-arvet on võimalik saata e-arvete operaatori vahendusel. E-arve loetakse laekunuks selle operaatorile laekumise kuupäevast. 4. Erisätted 4.1. Lepingu alusel töövõtja poolt loodud ja lepingu alusel tellija poolt vastuvõetud ning tasutud mistahes tööde resultaadid ja nendega seotud autori kõik varalised õigused lähevad töö vastuvõtmisega täies mahus üle tellijale. 4.2. Tellija jälgib uuringu läbiviimise kulgu regulaarsete koosolekute vormis ja regulaarsed kohtumised lepitakse kokku 5 tööpäeva jooksul lepingu sõlmimisest. Regulaarsetel kohtumistel peavad osalema vähemalt kõikide hanke osapoolte ja koostööpartnerite esindajad ja Sotsiaalministeeriumi esindaja. 4.3. Tellijal on õigus kontrollida töö teostamise käiku ja kvaliteeti, nõudes vajadusel töövõtjalt selle kohta informatsiooni või kirjalike või suuliste seletuste esitamist. 4.4. Pooled on kohustatud teavitama teist poolt viivitamatult asjaoludest, mis takistavad või võivad ta- kistada kohustuse nõuetekohast ja õigeaegset täitmist. 4.5. Töövõtja peab arvestama võimalusega pakkuda loodud õppekava alusel vastavat koolitust ka ise peale õppekava valmimist, tagades koolituse kvaliteedi ja vastavuse loodud õppekavale. 5. Volitatud esindajad 1. Tellija volitatud esindaja lepingu täitmisega seotud küsimustes on …... tel ……, e-post ……., või teda asendav isik. 2. Töövõtja volitatud esindaja lepingu täitmisega seotud küsimustes on …; tel …; e-post … . 6. Lepingu lisad Lepingu juurde kuuluvad allkirjastamise hetkel lisadena alljärgnevad dokumendid: 1. Lisa 1 – Lepingu objekti kirjeldus. 2. Lisa 2 – Töövõtja (kuupäev) pakkumus. 7. Muud sätted 1. Lepingu osaks on lisaks käesolevatele eritingimustele ja nende lisadele töövõtulepingute üldtingimu- sed. Töövõtja kinnitab, et on üldtingimustega tutvunud paberkandjal või elektroonselt Sotsiaalministee- riumi kodulehel aadressil: https://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/sisekomm/toovotu- lepingu_uldtingimused.pdf. Pooled kinnitavad, et kõik üldtingimused on nende poolt eraldi läbi räägitud, need on mõistlikud ega saa seetõttu olla tühised. 2. Kui konkreetsest sättest ei tulene teisiti, tähendab mõiste „leping” lepingu eritingimusi ja üldtingimusi koos kõikide lisadega. Lepingu dokumentide prioriteetsus on järgmine: eritingimused (I), lepingu lisad (II) ja üldtingimused (III). Vastuolude korral lepingu dokumentide vahel prevaleerib prioriteetsem do- kument. Lepingu sõlmimisega kaotavad kehtivuse kõik töövõtja hinnapakkumises või muus sarnases dokumendis sisalduvad tingimused niivõrd, kuivõrd need on vastuolus lepingu eritingimuste ja üldtingi- mustega. 3. Leping allkirjastatakse digitaalselt. Tellija Töövõtja /allkirjastatud digitaalselt/ /allkirjastatud digitaalselt/ Tel: 626 9301 Tel: [number] E-post: [email protected] E-post: [aadress]  Lisa 4 Terviseteekonna juhi (TJ) teenused ja töökorraldus Teenuse nimetus Terviseteekonna juhi nõustamine ja valdkonnaülene teenuste Terviseteekonna juhi teenus patsiendi haiglast kodusele ravile ja koordinatsioon taastumisele liikumise toetamisel Teenuse Peamine eesmärk on tagada komplekse teenusvajadusega inimestele sujuv Peamine eesmärk on tagada patsiendi valmisolek haiglaravilt eesmärgi ja eesmärgistatud teenuseosutamine, vältides terviseteekonna katkemist. lahkumiseks, haiglaravi lõppedes komplekse teenusvajadusega kokkvõtlik selgitus Teisesed eesmärgid on: patsientidele vajadustele vastava ravi(sh taastusravi) ja rehabilitatsiooni  Aeglustada riskirühma kuuluvate patsientide (krooniliste) haiguste ja sujuv jätkumine esmatasandil, tervise stabiliseerumine peale haiglaravi sotsiaalprobleemide süvenemist ning tagada riskipõhine tervise ja toimetulek tervisest tulenevate erivajadustega koduses keskkonnas. juhtimine ja proaktiivne valdkondade ülene koordineeritud abi, mis toetab iseseisvat toimetulekut kodus ning ennetab välditavat EMO- Teisesed eesmärgid on: sse, haiglaravile sattumist ning põhjendamatut hooldekodusse  Toetada patsiendi sujuvat liikumist haiglaravilt koju, sattumist, samuti ennetab rehospitaliseerimisi peale haiglaravi. vähendades haiglas viibimist sotsiaalsetel põhjustel.  Leevendada vigastuse või haiguse mõju inimese funktsioneerimisele,  Vähendada erakorralist abivajadust ja rehospitaliseerimist ning parandada või säilitada inimese funktsioneerimist ja seeläbi põhjendamatut hooldekodusse sattumist. toimetulekut ja heaolu, laste sihtrühma puhul toetada lapse arengut ravile toetavalt, ravile järgnevalt või ravi asemel.  Toetada peremeditsiinisüsteemi jätkusuutlikkust, vähendades perearstide ja pereõdede koormust, mis on seotud kompleksse teenusvajadusega patsientide sotsiaalprobleemidele lahenduse otsimisega ning parandada kommunikatsiooni perearstiabi, eriarstiabi ja sotsiaalteenuste osutajate vahel.  Luua võimalus teistele tervishoiu- ja sotsiaalteenuse osutajatele (nt kiirabi, kohalikud omavalitsuste sotsiaaltöötajad jt), aga ka kogukonna liikmetele saada abivajaja märkamise korral esmatasandi tervisemeeskonnaga lihtsasti kontakti. Suunamine Terviseteekonna juhi (TJ) teenusele ei saa abivajaja ise otse pöörduda. Vajalik TJ teenusele ei saa abivajaja otse ise pöörduda. Teenuse vajaduse teenusele ja on suunamine kas perearsti, eriarsti (sh haigla EMO arsti), KOV märkajaks raviarst, osakonna õde ja/või patsiendi hoolduse ja teenuse sotsiaaltöötaja, lastekaitse töötaja, haigla sotsiaaltöötaja/ terviseteekonna juhi taastumisega tegelev spetsialist, kes teavitab abivajadusest TJ. TJ viib lühikirjeldus vm spetsialisti poolt. Suunamine toimub üldjuhul täidetud märkamislehe alusel läbi teenuse vajaduse hindamise ja teeb ettepaneku, kas võtta patsient (näidis Lisa 5). Lisaks suunamisele võib abivajavast inimesest TJ telefonitsi TJ teenusele või piirduda sotsiaalse nõustamisega. teavitada kiirabitöötaja, päästeameti töötaja, politsei, kogukonna liikmed jt. Patsiendile valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamise otsustab tema TJ teenus haiglas koosneb kahest komponendist: perearst TJ hinnangu alusel. Perearst võib TJ teenusele suunamise õiguse 1. Esmane teenusevajaduse hindamine ja abivajaja nõustamine. anda ka oma pereõele. Valdkonnaülese koordinatsiooni vajaduse hindamine. TJ teenus koosneb kahest komponendist: 2. Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamine 1. Abivajaja esmane nõustamine, vajadusel õige spetsialisti juurde suuna- mine. Valdkonnaülese koordinatsiooni vajaduse hindamine. Seni kasutusel olnud Tervisekassa poolt rahastatud patsiendi ravi- teekondade koordineerimisest erineb haigla TJ teenus selle poolest, et 2. Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamine. abivajajale koostatakse peale tema vajaduste tervikhindamist heaoluplaan, mis sisaldab nii tervishoiu kui sotsiaalvaldkonna Teenusele suunamine ja suunajad: eesmärke, soovitusi, juhiseid ja teenuseid. Plaani elluviimise jälgimise  Perearst kasutab märkamislehte (lisa 5 – näidis mitme kroonilise hai- ja täitmise eest vastutab haigla TJ. guse ja sotsiaalprobleemidega inimese märkamiseks) ja võib TJ vas- tuvõtule suunata kõik oma patsiendid, kes vajavad nõustamist või abi Abivajaduse hindamine viiakse läbi võimalikult varakult (soovitavalt 24 h sotsiaalsetes küsimustes. jooksul peale haiglasse sisse kirjutamist). Abivajaduse korral TJ pakub esmast nõustamist ja hindab vajadust valdkonnaülese koor- alustatakse plaani koostamisega esimesel võimalusel, et toetada dinatsiooni teenuse järele (vt hindamisleht lisa 6). Valdkonnaülese abivajaja sujuvat haiglast lahkumist. Teenus ei tohi pidurdada patsiendi koordinatsiooni teenuse alustamine peab alati toimuma perearstiga haiglast lahkumist. Abivajaduse hindamisse tuleb võimalusel kaasata kooskõlastatult. abivajaja lähedased ning vajadusel KOV-sotsiaaltöötaja, et tuvastada  Perearst võib TJ-le suunata ka patsiendid, kes kuuluvad Tervisekas- nii abivajaja kui ka tema lähikondsete võimekus ja võimalused (võib salt saadud info alusel riskirühma, näiteks kellel on 3 ja enam kroonilist ilmneda vajadus toetada ka abivajaja lähedasi). organsüsteemi haigust, kuid kes pole mõnda aega olnud perearsti vaateväljas. Nende patsientide puhul on TJ ülesanne luua riskirühma TJ haiglas ei lahenda kõiki patsiendi sotsiaalmuresid, vaid kaasab kuuluva inimesega kontakt ja selgitada välja tema abivajadus (hinda- vajadusel KOV sotsiaaltöötaja. Haigla TJ ei tee kodukülastusi, et hinnata misleht lisa 6). Abivajaduse korral kooskõlastada perearstiga valdkon- täpsemalt kodukohandamise teenuse vajadust. Kodukeskkonna naülese koordinatsiooni teenuse alustamine. hindamine lepitakse vajadusel kokku KOV sotsiaaltöötajaga ja kodu  KOV sotsiaaltöötaja suunab abivajaja TJ teenusele märkamislehe alu- kohandamise osas täiendatakse plaani, kui kodukeskkonna hindamine sel. Enne suunamist hindab KOV sotsiaaltöötaja oma hindamisinstru- on läbi viidud. mendi abil inimese abivajaduse ja võtab abivajajalt nõusoleku edas- tada täidetud hindamisküsimustik ka TJ-ile ning edastab selle TJ-le. Sotsiaalse rehabilitatsiooni sihtrühma kuuluvate isikute puhul kaasab  Haigla TJ on enne abivajaja esmatasandile suunamist reeglina eelhin- haigla TJ koheselt abivajaja tugimeeskonda ka vastavad spetsialistid nanud inimese vajaduse valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse jä- lähtudes patsiendi terviseseisundist tulenevate vajadustega. rele ja juba koostatud heaoluplaani ning edastanud selle esmatasandi TJ-le. Samas võib haigla spetsialist suunata inimese esmatasandi TJ Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse vajaduse korral teavitab TJ juurde ka märkamislehe alusel. Esmatasandi TJ tutvub talle edastatud alati selle vajadusest patsiendi raviarsti ja õendusjuhti, taastusravi korral dokumentidega, esitab vajadusel abivajajale/tema esindajale täpsus- ka taastusravi juhtivat spetsialisti. tavaid küsimusi ja teavitab inimese perearsti, et tema nimistusse kuu- luv patsient vajab valdkonnaülese koordinatsiooni teenust/selle tee- nuse jätkamist esmatasandil. Teenuseosutamise põhimõtted:  Muu spetsialisti (nt koduõe vms) suunamise korral hindab TJ abivajaja Teenuse alustamine sobilikkust valdkonnaülese koordinatsiooni teenusele märkamislehe Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse alustamiseks selgitab TJ alusel. Sobilikkuse korral võtab TJ abivajajaga kontakti ja hindab vald- abivajajale teenuse eesmärki ja olemust, vajadusel motiveerib konnaülese koordinatsiooni vajadust (hindamisleht Lisa 6). Kui vaja- teenusele tulemist ning võtab inimeselt kirjaliku nõusoleku teenuse dus puudub, piirdub ainult nõustamise ja vajadusel suunamisega va- alustamiseks. jaliku spetsialisti juurde. Heaoluplaani koostamine  Kodukesksest abivajajast teavituse saamise korral korraldab TJ koduvisiidi, Koostöös abivajaja, abivajaja esindaja, tema perearsti, pereõe ja KOV- kaasates sellesse vajadusel KOV sotsiaaltöötaja. Koduvisiidi käigus sotsiaaltöötajaga (kaasates vajadusel ka teisi spetsialiste) lepitakse hinnatakse valdkonnaülese koordinatsiooni vajadus esmalt märkamislehe kokku ja fikseeritakse abi osutamise eesmärgid. Abivajaja alusel (märkamisleht Lisa 5). rehabilitatsiooni alased eesmärgid aidatakse määratleda kaasatavate rehabilitatsiooni spetsialistide poolt. TJ koostab abivajajale  Kui vajadus esmase hindamise tulemusel puudub (või vajab täpsustamist), heaoluplaani, mis sisaldab talle eesmärkide saavutamiseks vajalikke piirdub TJ ainult nõustamisega ja korraldab abivajajale vajaliku kodutee- tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna soovitusi, juhiseid, teenuseid, ravimeid nuse või visiidi vajaliku spetsialisti juurde. Selline inimene jääb mõneks ja abivahendeid haiglaravi järgselt kodus toimetulekuks. Abivajaja/tema ajaks TJ jälgimisele, et olla kindel vajalike teenuste abivajajani jõudmises. esindaja peab plaani sisust aru saama ja nõustuma selle täitmisega,  Kui vajadus esmase hindamise põhjal esineb, hindab TJ vajadust põhjali- kinnitades seda oma allkirjaga. kumalt (hindamisleht Lisa 6). Juhul, kui abivajaja viibib haiglas lühiajaliselt, kuid vajab valdkonnaülese koordinatsiooni teenust, siis alustab haigla TJ heaoluplaani koostamist Teenuse vajaduse otsus: haiglas ja see viiakse lõpule esmatasandi TJ poolt. Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse vajaduse tuvastamise korral teavitab TJ alati inimese perearsti. Teenuse alustamise aluseks on perearsti nõusolek. Valdkondade ülene koostöö Teenuse tulemusliku osutamise eelduseks on tervishoiu- ja Teenuseosutamise põhimõtted: sotsiaalsüsteemi spetsialistide vaheline koordineeritud koostöö ning Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse alustamiseks selgitab TJ haiglate ja perearsti meeskonna vaheline koordineeritud koostöö. TJ abivajajale/tema esindajale teenuse eesmärki ja olemust, vajadusel motiveerib üheks tööülesandeks on kindlustada, et abivajaja perearst saab teenusele tulemist ning võtab inimeselt/tema esindajalt kirjaliku/digitaalse informatsiooni, et tema nimistus olev inimene on olnud haiglaravil ja nõusoleku teenuse alustamiseks. Koostöös abivajaja, abivajaja esindaja, vajab selle järgselt abi esmatasandil ning jälgida, et kontakt tema perearsti, pereõe ja KOV sotsiaaltöötajaga (kaasates vajadusel ka teisi esmatasandiga peale haiglaravi ka reaalselt aset leiaks. Samuti on spetsialiste) lepitakse kokku ja fikseeritakse abi osutamise eesmärgid. haigla TJ ülesanne tagada, et KOV oleks teadlik, kui haiglast Abivajaja rehabilitatsiooni alased eesmärgid aidatakse määratleda saadetakse koju sotsiaalset tuge vajav isik. Sotsiaalse rehabilitatsiooni kaasatavate rehabilitatsiooni spetsialistide poolt. TJ koostab abivajajale vajaduse korral on haigla TJ ülesanne kaasata vajalikud spetsialistid heaoluplaani, mis sisaldab talle eesmärkide saavutamiseks vajalikke abivajaja tugimeeskonda esimesel võimalusel. TJ on patsiendile tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna soovitusi, juhiseid, teenuseid, ravimeid ja koostatud plaani täitmisel teatud aja kontaktiks ka peale haiglaravi abivahendeid (vt näidis Lisa 7). Plaani täitmise eest vastutab abivajaja/tema lõppemist. esindaja, teda toetab valdkonna ülese koordinatsiooni teenuse osutamise ajal TJ, kes on abivajajale sel perioodil esmaseks kontaktiks tekkivate küsimuste ja murede korral. Kui abivajaja olukord on stabiilne ja teda ning tema lähedasi on piisavalt võimestatud ilma püsiva koordinatsioonita toime tulema, valdkonnaülese koordinatsiooni teenus lõpetatakse. Abivajaja jääb siiski pereõe või TJ jälgimisele vastavalt perearsti otsusele. Teenuse Mitme kroonilise haiguse ja kaasuvate sotsiaalse toimetuleku Valdkonnaülese koordinatsiooni teenust abivajaja haiglast kodusele näidustus probleemidega inimeste sihtrühm ravile, taastumisele, sotsiaalsele rehabilitatsioonile ja hooldusele Ca 5% populatsioonist vajab vanusega süvenenud mitmete krooniliste liikumise toetamisel osutatakse vaid riskirühma patsientidele. haiguste kompleksset ravi ja samaaegset tuge sotsiaalprobleemide Riskirühm defineeritakse läbi patsiendi muutunud vajaduste, mis lahendamisel. Mitte kõigi krooniliste haigustega pole inimesel võimalik kodus  toime tulla. WHO rõhutab seetõttu, et koordineeritud kodust toimetulekut toetav transformeeruvad tema teekonnaks haiglast välja. Teiste riikide näitel abi peaks olema suunatud inimestele, kellel on kolm ja enam süsteemset eristame nelja teekonda: organsüsteemi haigust, millest vähemalt üks kuulub järgnevasse valikusse: südame-veresoonkonna haigused, sh kõrgvererõhutõbi, südame- puudulikkus Teekond 0: patsient liigub haiglaravilt koju või oma tavapärasesse ja insult, KOK ja astma, diabeet. Abi vajavad eeskätt need inimesed, kelle elupaika ilma oluliste muudatusteta ravi-, rehabilitatsiooni ja kroonilised haigused on väljunud kontrolli alt ja kelle toimetulematus hooldusvajaduses; sotsiaalsete probleemidega võib viia krooniliste haiguste edasise ägenemiseni Teekond 1: patsient liigub haiglaravilt koju või oma tavapärasesse ning aktiivravi vajaduseni. Võimalikku abivajadust hinnatakse märkamislehe elupaika oluliste muudatustega ravi-, rehabilitatsiooni ja alusel ja sisulist abivajadust hinnatakse InterRAI hindamisinstrumendi alusel. hooldusvajaduses; Sügava dementsusega inimestele see teenus ei ole sobilik. Teekond 2: patsient liigub haiglaravilt statsionaarsesse õendusabisse; Teenus on sageli lühiajaline ja kestab kuni inimene on võimeline taas Terviseseisundist tuleneva rehabilitatsioonivajadusega inimeste oma kodus iseseisvalt toime tulema või liigub edasi hooldekodusse; sihtrühm Teekond 3: patsient liigub haiglaravilt hooldekodusse (ainult Hõlmab eeskätt juba täna sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse raames erakorralise vajaduse puhul). abisaavaid isikuid. Lähiaastatel võib antud sihtrühm muutuda tulenevalt elanikkonna vajadustest ja teenuste arengust. Täpsem info sihtrühma kohta Teenus on tõenduspõhisust näidanud eeskätt kahes sihtrühmas: (1) (sh märkamislehe kohta) edastatakse pakkujatele eraldiseisva materjalina. krooniliste haigustega inimesed ja (2) vanemad kui 60-aastased Abivajaduse hindamisel kasutatakse lisaks InterRAI hindamisvahendile inimesed. Lisaks probleemsele sotsiaalsele taustale võib abivajadusele täiendavaid hindamisvahendeid vastavalt vajadusele. Hindamisse kaasatakse viidata, et patsiendil on raskusi komplekssetest ravijuhistest aru vastavad rehabilitatsioonivaldkonna spetsialistid. saamise ning ravidistsipliini järgimisega. Kui patsiendi enda kognitiivne võimekus on väga madal, võib abiks olla lähedase valmisolek vastutada koostatud plaani täitmise eest. Sihtrühma valik Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse sobilikkuse lõplikul kinnitamisel Teenus ei ole niivõrd diagnoosi, kuivõrd koduse toimetuleku riski põhine. lähtub perearst ülaltoodud teenuse näidustusest Võimalusel tuleb perearstil lähtuda Tervisekassa poolt edastatud infost riskirühmadesse kuuluvate patsientide kohta (nt millistel riskirühma kuuluvatel isikutel on kõrgem haiglasse ja EMO-sse sattumise risk). Kuna TJ ressurss on piiratud, tuleb TJ teenusele suunata eeskätt kõrge riskiga patsiente. Samas tuleb arvestada, et üksnes kõrge riskiskoor, mille alusel on inimene riskirühma arvatud, ei tähenda veel, et ta vajaks valdkonnaülese koordinatsiooni teenust. Vajalik on üle kontrollida nii meditsiiniline näidustus kui ka sotsiaalsed riskitegurid. Valdkonnaülest koordinatsiooni vajavad ainult need riskirühma isikud, kes ei tule ise oma tervise- ja sotsiaalmurede lahendamisega toime. Kõrge riskiga inimesed ei pruugi alati pöörduda oma perearsti poole. Riskiskoori teadmine võimaldab TJ-l koostöös perearstiga proaktiivset lähenemist riskirühmale.  Juhul, kui kõrge haiglasse- ja EMO-sse sattumise riskiga inimene on keeldunud TJ teenusest ent taas EMO-sse või haiglasse sattunud, tuleb talle TJ teenust uuesti soovitada (motiveerida teenusele tulekut). Detailne teenuse Teenust osutab vastava täiendharidusega spetsialist – terviseteekonna juht Teenust osutab vastava täiendharidusega spetsialist – terviseteekonna osutamise (TJ). juht (TJ). protsessi kirjeldus Teenuse osutamine koosneb kahest komponendist: Teenuse osutamine koosneb kahest komponendist: 1. Esmane vajaduse hindamine ja abivajaja nõustamine; 1. Vajaduse hindamine ja abivajaja nõustamine Juhul, kui perearst on patsiendi suunanud TJ vastuvõtule:  TJ viib, kaasates haigla osakonna spetsialiste, läbi abivajaduse  sotsiaalsete probleemide tõttu, siis TJ nõustab lihtsamates sotsiaalabi hindamise. Tulenevalt patsiendi seisundist võib olla vajalik kaa- ja teenuseid puudutavates küsimustes, keerukamates suunab KOV sata sellesse protsessi abivajaja lähedased ja/või KOV sotsiaal- sotsiaaltöötaja vastuvõtule; töötaja. Rehabilitatsiooni sihtrühma kuulumise korral kaasab TJ  valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse vajaduse hindamiseks viib abivajaduse hindamisse ka sotsiaalse rehabilitatsiooni spetsia- TJ, kaasates vajadusel pereõde ja KOV sotsiaaltöötajat ning liste, kes hindavad täiendavat teenusvajadust oma hindamisva- sotsiaalse rehabilitatsiooni spetsialiste läbi hindamise (küsimustik Lisa hendite abil. 6, vajadusel täiendavad küsimustikud), ja teavitab perearsti hindamise  Abivajaduse hindamise tulemusel võib TJ ka otsustada, et vald- tulemusest ning alustab vajadusel valdkonnaülesele koordinatsiooni konnaülese koordinatsiooni teenus ei ole vajalik, sel juhul nõus- teenuse osutamisega. Kui koordinatsiooni vajadus puudub, piirdub tab TJ patsienti/lähedasi tuvastatud probleemide lahendamisel, patsiendi nõustamisega; täites tavapäraseid haigla sotsiaaltöötaja ülesandeid.  valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse alustamiseks selgitab TJ abivajajale teenuse sisu ja olemust, vajadusel motiveerib abivajajat, 2. Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamine küsib kirjaliku nõusoleku teenuse alustamiseks ja lepib kokku aja Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamine koosneb plaani kooskõlastamiseks abivajajaga. järgnevatest etappidest: 1) Abivajajalt allkirjastatud nõusoleku võtmine teenuse osuta- Juhul, kui KOV sotsiaaltöötaja on täitnud märkamislehe ja suunanud miseks (sellega annab abivajaja nõusoleku ka meeskonna abivajaja TJ vastuvõtule: kaasamiseks)  valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse alustamiseks kasutab TJ 2) Vastavalt patsiendi vajadusele, tema haiglaravi, taastuse ja KOV sotsiaaltöötaja poolt läbi viidud abi- ja toetusvajaduse hindamist hooldusega seotud spetsialistidest, esmatasandi spetsia- ja täidab selle kaasabil oma hindamisvahendi (Lisa 6 hindamisinstru- listidest sh KOV sotsiaaltöötajast ja sotsiaalse rehabilitat- mendi alusel) kaasates vajadusel pereõde. Rehabilitatsiooni siht- siooni spetsialistidest meeskonna moodustamine rühma kuulumise korral kaasab TJ abivajaduse hindamisse ka sot- 3) Koostöös abivajaja ja tema tugimeeskonnaga lepitakse siaalse rehabilitatsiooni spetsialiste, kes hindavad teenusvajadust kokku ja fikseeritakse abi osutamise eesmärgid. Abivajaja oma hindamisvahendite abil. TJ teavitab perearsti hindamise tulemu- rehabilitatsiooni alased eesmärgid aitavad määratleda kaa- sest, tehes vajadusel ettepaneku võtta patsient valdkonnaülesele satavad rehabilitatsiooni spetsialistid. koordinatsioonile. Perearst otsustab valdkonnaülese koordinatsiooni 4) Abivajaduse hindamise tulemusel esmase heaoluplaani teenuse osutamise vajaduse arvestades meditsiinilisi ja kaasuvaid sot- koostamine. TJ kaasab heaoluplaani koostamisse abivajaja siaalseid näidustusi. lähedased, et tuvastada nii abivajaja kui ka tema lähikond- sete võimekus ja võimalused abivajajat toetada.  Juhul, kui haiglas töötav TJ on suunanud abivajaja esmatasandi TJ 5) Esmase heaoluplaani kooskõlastamine meeskonna liikme- vastuvõtule: tega, täiendamine.  heaoluplaani koostamise lõpuleviimiseks, siis TJ võtab aluseks haiglas 6) Täiendatud heaoluplaani kooskõlastamine abivajaja ja tema läbi viidud hindamise ja alustatud plaani ning võtab ühendust KOV lähedastega. sotsiaaltöötajaga ja perearstiga, informeerib haiglast kodusele ravile ja 7) Heaoluplaani valideerimine eriarsti poolt. taastumisele liikunud patsiendi aitamise vajadusest ja viib tarvilikke 8) Koostatud heaoluplaani ülevaatamine koos patsiendi, tema osapooli kaasates heaoluplaani koostamise lõpule. Võtab plaanile lähedaste ja õega, kaasates võimalusel raviarsti, selgituste patsiendi nõusoleku ja alustab valdkonnaülese koordinatsiooni jagamine patsiendile, patsiendi allkirja võtmine plaanile ja teenuse osutamist. plaani patsiendile üleandmine paberkandjal.  valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse jätkamiseks võtab TJ üle 9) Haigla TJ informeerib patsiendi perearsti/esmatasandi TJ-i haigla TJ poolt koostatud heaoluplaani ja jätkab selle koostamist või koostatud heaoluplaanist elluviimist, teavitades perearsti jt plaaniga seotud osapooli. TJ hindab 10) 1-3 päeva möödumisel peale patsiendi haiglast välja kirju- hiljemalt kahe nädala möödudes täiendava abivajaduse ja korrigeerib tamist võtab haigla TJ patsiendi või tema lähedastega ühen- vajadusel plaani ja meeskonda. dust, selgitab välja plaani täitmisega seonduvad küsimused ja probleemid, nõustab ning hindab jätkuva teenuskoordi- Juhul kui eriarst, sh EMO arst on täitnud märkamislehe ja suunanud abivajaja natsiooni vajadust. Teenuskoordinatsiooni jätkuva vajaduse esmatasandi TJ vastuvõtule: korral võtab patsiendi üle patsiendi perearsti meeskonda - valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse vajaduse hindamiseks, siis kuuluv TJ (vt teenust TJ nõustamine ja valdkonnaülene tee- TJ kuulab ära abivajaja mured, pakub esmast nõustamist, viib läbi nuste koordinatsioon esmatasandil). abivajaduse hindamise (hindamisvahend Lisa 6) ja teavitab perearsti 11) Haigla TJ jääb patsiendile peamiseks kontaktisikuks koos- hindamise tulemusest, tehes vajadusel ettepaneku võtta patsient tatud plaaniga seotud küsimustes ja nende lahendamises valdkonnaülesele koordinatsioonile. Perearst otsustab valdkonnaülese kuni patsient on üle antud esmatasandile (st jõuab kas pe- koordinatsiooni teenuse osutamise hinnates täiendavalt meditsiinilist rearsti või esmatasandi TJ vastuvõtule). näidustust. Heaoluplaan peab sisaldama patsiendi tervise-eesmärke ning haiglast Juhul, kui abivajaja märkaja (kiirabi, päästeamet, politsei, kogukonna liige lahkumise järgseks perioodiks juhiseid ja soovitusi raviks (sh vms): ravimiskeemi), taastumiseks, hoolduseks ja toimetuleku - on märganud abivajajat ja TJ-ga ühendust võtnud, siis TJ kuulab ära parandamiseks. Samuti haiglas kokkulepitud/soovitatud järelkontrolle probleemi ja esitab abivajadusest teavitajale vähemalt küsimused, mis on (sh perearsti järelkontrolli) ning, kui patsient vajab, ka haiglaravi järgset märkamislehel ning täidab ise märkamislehe. telefoninõustamise teenust haigla õe poolt, koduõe teenuseid, TJ võtab ühendust KOV sotsiaaltöötajaga ja lepib kokku, kuidas esimesel füsioteraapia teenuseid, statsionaarset õendusabi vms. Kui patsient võimalusel viia läbi abivajaja vajaduste hindamine ja talle pakkuda viibib haiglas pikemalt, lisab terviseteekonna juht koostöös KOV esmast abi (kui on vajalik koduvisiit, siis esimene koduvisiit võiks toimuda sotsiaaltöötajaga heaoluplaani ka patsiendile vajalikud sotsiaalteenused koos sotsiaaltöötajaga). TJ teavitab perearsti hindamise tulemusest ja ning instruktsiooni abivahendite soetamiseks. täiendava meditsiinilise hindamise vajadusest, tehes vajadusel ettepaneku võtta patsient valdkonnaülesele koordinatsioonile. Valdkonnaülese koordinatsiooni meeskonda peavad lisaks haigla TJ-le kuuluma vähemalt järgnevad spetsialistid: raviarst, osakonna õde, füsioterapeut või tegevusterapeut (kui on määratud), KOV 2. Perearsti otsuse alusel terviseteekonna juhi teenuse osutamine sotsiaaltöötaja ja patsiendi perearst. Rehabilitatsiooni sihtrühma korral  lisanduvad meeskonda rehabilitatsiooni spetsialistid vastavalt abivajaja Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamine esmatasandil koosneb terviseseisundist tulenevale vajadusele. järgnevatest etappidest: 1) Abivajajalt allkirjastatud nõusoleku võtmine teenuse osutamiseks (sel- lega annab abivajaja nõusoleku ka meeskonna kaasamiseks) 2) Meeskonna moodustamine. Valdkonnaülese koordinatsiooni mees- konda peavad lisaks TJ-le kuuluma vähemalt järgnevad spetsialistid: perearst, pereõde ja KOV sotsiaaltöötaja, sotsiaalse rehabilitatsiooni sihtrühma kollal kaasatakse meeskonda vastavalt terviseprobleemile ka ravi või taastusravi juhtiv/koordineeriv arst/õde, füsioterapeut, tege- vusterapeut, loovterapeut, eripedagoog, logopeed ja psühholoog. Täiendavalt kaasatakse abivajaja esindaja ja võimalusel ka abivajaja lähedane. 3) Juhul, kui abivajaduse hindamise läbiviimisel ei tehtud koduvisiiti, tuleb kaaluda selle tegemise vajadust. Koduvisiidile kaasatakse vastavalt vajadusele KOV sotsiaaltöötaja või pereõde. 4) Koostöös abivajaja ja tema tugimeeskonnaga lepitakse kokku ja fik- seeritakse abi osutamise eesmärgid. Abivajaja rehabilitatsiooni alased eesmärgid aitavad määratleda kaasatavad rehabilitatsiooni spetsialis- tid. TJ poolt läbiviidud abivajaduse hindamise tulemusel koostatakse esmane heaoluplaan. Plaani koostamisse kaasab TJ abivajaja/tema esindaja ja lähedased, et tuvastada nende võimekus ja võimalused abivajajat toetada. 5) Esmase heaoluplaani kooskõlastamine meeskonna liikmetega, täien- damine. 6) Täiendatud heaoluplaani kooskõlastamine abivajaja ja tema lähedas- tega. 7) Vajadusel täiendav konsulteerimine meeskonna liikmetega. 8) Heaoluplaani väljatrükkimine abivajajale. Abivajajalt koostatud heaoluplaanile allkirja võtmine. 9) Heaoluplaani täitmise jälgimine ja hindamine. Abivajaja toetamine ning nõustamine tekkinud küsimustes toimub vastavalt vajadusele. 10) Plaani täitmise hindamise arutelu korraldamine abivajajaga (telefo- nitsi, virtuaalselt või füüsiliselt) vastavalt vajadusele, aga esimene kord mitte hiljem kui 3 kuu möödudes, teine kord mitte hiljem kui 6 kuu möö- dudes, edasi mitte harvemini kui üks kord 6 kuu jooksul. 11) Tervisekeskuses korraldatakse probleemsete juhtumite aruteluks meeskonna arutelusid.  12) Kord kvartalis annab TJ igale perearstile ülevaate tema patsientidest, kes on valdkonnaülesel koordinatsioonil ja arutatakse nende valdkon- naülese koordinatsiooni jätkamise vajadust. Perearst annab ülevaate riskipatsientidest, kes võiksid vajada valdkonnaülest koordinatsiooni, arutatakse selle vajadust. Vajadusel kaasatakse arutellu KOV sotsiaal- töötaja vm spetsialist. Valdkonnaülese koordinatsiooni jätkamise/lõpetamise otsustamiseks võib kasutada kahte teineteisest sõltumatut kriteeriumit: - Jätkamise kriteeriumiks on, et inimene vajab püsivalt 2 või enamat tervishoiuteenust ja 2 või enamat sotsiaalteenust (lisaks koordinat- siooni teenusele) - kui patsiendi heaoluplaan toimib ja muudatusi ei ole olnud vaja teha 3 kuu jooksul, siis võib valdkonnaülese koordinatsiooni lõpetada, anda patsient koos toimiva plaaniga üle pereõele, kes teostab edasi rutiin- seid tervisekontrolle. Inimene võib valdkonnaülest teenuskoordinatsiooni vajada rohkem kui üks kord elus. Teenuse Teenuse osutamise koht on üldjuhul esmatasandi Tervisekeskus. Teenust Teenuse osutamise koht on Haiglavõrgu haigla aktiivravi üksus. osutamise koht ja osutatakse tööpäeviti 8h päevas. Vastava kokkuleppe teenuse rahastajaga Teenust ei osutata haigla iseseisvas statsionaarses õendusabi aeg võib teenust osutada ka rehabilitatsiooniteenuste osutaja ruumides. osakonnas. Teenust osutatakse tööpäeviti 8h päevas. Minimaalne Üks TJ toetab reeglina mitut perearsti, sõltuvalt nimistute suurusest ja Täpsustamisel. teenuse kokkulepitud töökorraldusest. Valdkonnaülesel koordinatsioonil olevatest osutamise isikutest moodustuvad TJ-le oma nimistud. Ühe TJ nimistus võib olla aastas kordade arv kuni 100 patsienti, kes on aktiivsel valdkonnaülesel koordinatsioonil või kvaliteetse teenusvajaduse hindamisel (lisanduvad nõustamised). teenuse osutamise tagamiseks Terviseteekonna juhi täienduskoolitus Lisa 5 MÄRKAMISLEHT valdkondadeülesele koordinatsiooniteenusele suunamiseks krooniliste haigete sihtrühm Abivajaja nimi:…………… Kontakttelefon:.......................................... Isikukood: ………………............................ Märkamiskoht:…………........................... Kuupäev:……………..................................... Suunaja: ………………............................ Nakkusoht: JAH/EI Hooldekodu elanik: JAH/EI Kriteeriumid esineb või mitte Soovitan koordinatsiooniteenusele, sest………………………………… Abivajajal esinevad kroonilised haigused: 1. Hüpertensioon 2. Astma 3. Diabeet 4. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) 5. Krooniline neeruhaigus 6. Südamepuudulikkus 7. Depressioon 8. Muu 8. Ei tule igapäevaste hooldustoimingutega toime 9. Tugivõrgustiku puudumise kahtlus 10. Korduvad hospitaliseerimised, EMO külastused või kiirabi väljakutsed viimase aasta jooksul 11. Vähemalt 5 või enam retseptiravimit raviskeemis 12. Ravimsoostumus madal (ravimite võtmata jätmine; 3 või enam realiseerimata retsepti 12 kuu vältel) 13. Viited meeleoluhäiretele (kurbuse- või depressioonitunne, püsiv viha enda või teiste suhtes, korduv nutmine, pisarate valmidus, vähenenud sotsiaalne suhtlemine, meeleolu langus, kurb/valulik/murelik nägu) Lisainfo: ..................................................................................................... Perearst- isik kuulub Tervisekassa poolt antud riskigruppi (Jah/Ei) Haiglas viibimise korral- hinnanguline väljakirjutamise aeg Kas abivajaja on kaasatud mõnda raviteekonda, millisesse? Kas peaks kaasama mõnda raviteekonda, millisesse? Terviseteekonna juhi täienduskoolitus Lisa 6 InterRAI kohandatud küsimustik abivajaduse hindamiseks Mis on minu suurim (tervise) mure……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………. Mis on minu ootus ja/või plaan (tervise osas) ................................................................................................................................................ 1. KASUTATAVAD RAVIMID: Ravimvorm, preparaadi nimetus, annus, annustamise viis: H L Õ Ö Ravimid vajadusel: Allergia: L Ei tea olevat L Esineb, aga ei tea mille suhtes L Esineb (keskkonnategurid, kemikaalid, toit)……………………………… L Ravimid: …………………………… L Muu:………………………………... Ravimite L Patsient ise L Hooldaja (mitteformaalne) manustamine: L Pereliige L Hooldustöötaja (formaalne) L Koduõde Terviseteekonna juhi täienduskoolitus 2. SUHTLEMINE, KUULMINE, NÄGEMINE Eneseväljendamine L Arusaadav - väljendab mõtteid raskusteta (informatsiooni sisu L Tavaliselt arusaadav – raskused sõnade leidmisel ja mõtete lõpetamisel, kuid väljendamine ükskõik kui anda aega, vajab vaid vähest abistamist või ei vaja seda üldse milliste vahenditega) L Sageli arusaadav – raskused sõnade leidmisel või mõtete lõpetamisel, vajab enamasti abistamist L Vahetevahel arusaadav – selgete mõtete väljendamine on oluliselt piiratud L Harva/mitte kunagi arusaadav Võime teistest aru L Saab aru – selge arusaamine saada L Tavaliselt saab aru - osa sõnumist jääb arusaamatuks, kuid mõistab enamus (saab aru sõnalisest jutust vähese abiga või ilma selleta informatsioonist) L Sageli saab aru – osa sõnumist jääb arusaamatuks, kuid abiga saab sageli sõnumi peamisest sisust aru L Mõnikord saab aru - vastab adekvaatselt ainult lihtsale, otsesele pöördumisele L Harva/mitte kunagi ei saa aru Suhtluskeel L Eesti L Vene L Viipekeel L Muu Kuulmine L Kuuleb normaalset kõnet telefoni, uksekella, TV (koos L Minimaalsed kuulmisraskused – ei kuule mürarohkes keskkonnas kuulmisvahendiga, kui L Kuuleb ainult teatud olukordades - võimendatud, heli, selge diktsioon, valju kasutab seda) hääl L Olulised kuulmishäired - igapäevaeluks vajalik kuulmine puudub Nägemine L Adekvaatne - näeb peeneid detaile, ka tavalist kirja ajalehes/raamatus (võime näha piisavas L Veidi halvenenud – näeb suurt kirja, pealkirju ajalehes, kuid mitte tavalist teksti valguses, ka prillidega L Mõõdukalt halvenenud – näeb halvasti, ei näe pealkirju, kuid suudab eristada või muude objekte abivahenditega) L Oluliselt halvenenud – esemete nägemine küsitav, kuid jälgib silmadega liikuvaid objekte, näeb ainult valgust, värve, kujundeid L Pime Terviseteekonna juhi täienduskoolitus 3. SÜDAMETEGEVUS, KEHATEMPERATUUR, HINGAMINE, VALU HINDAMINE Südame ja Vererõhk:……………mm/Hg L südamestimulaator veresoonkonna Pulss:…………x min L higistamine seisund Kehatemperatuur:…………C L külmetavad alajäsemed Kaebused: L külmetavad ülajäsemed Hingamiselund- Hingamissagedus……………x min L hingeldus konna SpO2………………………… L kõrvalheli hingamisel seisund L kasutab O2 ravi L köha Eritised: L veri L röga Kaebused: Valu - Valu L 0- Valu puudub sagedus L 1- Valu häirib igapäevaelu L 2- Valu esineb vähem kui kord päevas L 3- Sagedased valud, valu esineb iga päev Valuskaala 0…1…2…3…4…5…6…7…8…9…10 Valu asukoht ……………………………………………….. Valu ajalisus L hommikul L õhtul L öösel L muu…. Valu iseloom L nüri L torkiv L tuim L näriv L muu…… Esile kutsuv faktor L füüsiline pingutus L närveerimine L söömine L suitsetamine L alkoholi tarvitamine L asendimuutus L muu…………………………... Valu L asendravi L masseerimine L liikumine L ravim L muu………………... leevendusvõtted Terviseteekonna juhi täienduskoolitus 4. IGAPÄEVATOIMINGUD JA INSTRUMENTAALSED IGAPÄEVATOIMINGUD Igapäevatoimingud – ADL Funktsionaalne Vajadus Kelle poolt Teenuse Hinda viimase 7 päeva jooksul seisund 0-4 rahuldatud (nimi/sugulus) korraldus, (Märgi number) (jah/ei mida vajab /osaliselt) Üle keha pesemine (vannis, dušši all) Isiklik hügieen (kammib juukseid, peseb hambaid jm) Ülakeha riietumine Alakeha riietumine Liikumine kodus (jalgsi või ratastooliga) Siirdumine tualetti (kuidas liigub tualettruumi ja tagasi) Tualeti kasutamine (puhtuse pidamine, mähkmete, abivahendite kasutamine) Liikuvus voodis (kuidas tõuseb istuma, keerab, muudab asendit) Söömine Terviseteekonna juhi täienduskoolitus Instrumentaalsed igapäevatoi- Funktsionaalne- Vajadus rahul- Kelle poolt Teenuse mingud – IADL seisund 0-4 datud (jah/ei/ korraldus, Hinda viimase 7 päeva jooksul (märgi number) osaliselt) mida vajab (Nimi/sugulus) Toiduvalmistamine Igapäevased majapidamistööd Rahaga arveldamine Ravimite kasutamine Telefoni kasutamine Trepil käimine (12-14 astet jär- jest) Poes käimine Transpordi kasutamine Funktsionaalne seisund: 1. Sõltumatu – ei vajanud abistamist, sooritas toimingud iseseisvalt 2. Mõningane abi (sh juhendamine ja korralduslik abi) – isik osales toimingutes, kuid vajas mõnikord teiste abi (nt: vajas ainult eseme või seadme asetamist käeulatusse) 3. Oluline abi – isik osales toimingutes, kuid vajas kogu aeg teiste abi 4. Täielik sõltuvus -toimingute sooritamine täielikult teiste poolt 5. Toimingut ei esinenud hindamisperioodil Kommentaarid: Kukkumise oht Ebastabiilne kõnnak, kehahoiak L EI L JAH Piirab väljakäimist kukkumishirmu tõttu L EI L JAH Kukkumisi esinenud viimase 30 päeva jooksul L EI L JAH Abivahendid L rulaator L tugiraam L kepp L ratastool L kargud L muu liikumisel Terviseteekonna juhi täienduskoolitus 5.VAIMSED, EMOTSIONAALSED JA KOGNITIIVSED PROBLEEMID Mälu L Mälu on korras L Mäluga on probleeme Kognitiivsed oskused L Iseseisev - teeb otsuseid, organiseerimaks igapäevaelu: millal tõusta, süüa, igapäevatoimingute te- missuguseid riideid kanda, missuguseid toiminguid sooritada. gemiseks L Mõned raskused uutes situatsioonides L Mõõdukalt kahjustunud iseseisvus - nõrk otsustusvõime, järelevalve vajalikkus L Tõsiselt kahjustunud iseseisvus - otsustusvõime minimaalne või puudub MÄLUTEST (Märgi ristiga õigesti vastatud küsimused) 1. Tänane kuupäev? L 2. Mis nädalapäev täna on? L 3. Kus Te praegu olete? L 4. Teie telefoninumber ja aadress? L 5. Kui vana Te olete? L 6. Millal Te olete sündinud? L 7. Kes on praegu Eesti Vabariigi president? L 8. Milline on Eesti rahaühik? L 9. Teie neiupõlve nimi? L 10. Lahutage 20-st 3. L Punkte kokku:………….. Tulemus neli või neljast vähem punkti viitab dementsusele. Test ei sobi kõnehäire korral. 5.1.MEELEOLU Depressiooni, ärevuse L Kurbuse või depressioonitunne L Kurb, valulik, murelik nägu ja kurbuse tunnused L Püsiv viha enda või teiste suhtes L Korduv nutmine, pisaratevalmidus Hinda esimese 3 visiidi L Ebarealistlike hirmude väljendamine L Huvitegevusest loobumine põhjal. L Korduvad tervisekaebused L Vähenenud sotsiaalne suhtlemine L Korduvad kaebused ärevusele, hirmudele L Meeleolu langus L Mitte ükski nimetatust 5.2. KÄITUMINE (Hinnata dementsusega ja psüühiliste probleemidega patsientide puhul) Märgi ristiga sobivasse lahtrisse Ei ole ilmnenud 3 p On ilmnenud, on On ilmnenud, ei jooksul kergesti mõjutatav ole mõjutatav Ekslemine Sõnaliselt kahjustav käitumine (karjub ja sõimab) Füüsiliselt kahjustav käitumine Sotsiaalselt ebakohane käitumine Hooldust /teenust tõrjuv 6. MAGAMINE Uni L Kõrvalekaldeid ei ole Magab ……………tundi ööpäevas L Uinumisraskused – liiga varajane ärkamine, rahutu mittekosutav uni L Rohke magamine- magamine liiga pikalt, mis häirib inimese normaalset toimimist L Muud iseärasused 7. SÖÖMINE, JOOMINE Suu ja hammaste L Katkised hambad Proteesid: L JAH L EI seisund L Mälumis- ja neelamisprobleemid L Suukuivus söömise ajal L Probleemid hammaste ja proteeside puhastamisel L Mitte ükski ülaltoodust Toitumus L Sööb regulaarselt L Kaalukaotus viimase 30 päeva jooksul Terviseteekonna juhi täienduskoolitus L Tõsine alatoitlus L Haiglaslik rasvumine L Märgatav toidukoguse või vedelikutarbimise vähenemine harilikuga võrreldes L Vedelikupuudus – ei joonud üldse viimase 3 päeva jooksul L Sondiga toitmine L Vööümbermõõt …………………..cm 8. ERITAMINE Uriinipidamatus L 0- Täielik kontroll põietegevuse üle L 1- Pidamatust kord nädalas või harvemini L 2- Vahetevahel esineb pidamatus – pidamatust juhtub 2 või rohkem kordi nädalas, kuid mitte iga päev L 3- Sagedane pidamatus – igapäevane, kuid on säilinud mõningane kontroll L 4- Täielik pidamatus – puudulik kontroll, korduvad päevajuhud Muud urotrakti L probleemideta L valulikkus urineerimisel probleemid Muutused: L uriini värvuses L lõhnas L sagenenud urineerimine L põietühjendamisraskus L hematuuria L raskendatud urineerimise alustamine Abivahendid: L põiepüsikateeter L epitsüstoom L urostoom L enesekateteriseerimine Põiepüsikateetri / epitsüstoomi /urostoomi paigaldamise kuupäev: …………… Kasutab: L potitool L siiber L uriinipudel L sidemed L mähkmed L kaitsepüksid Soolepidamatus L 0- Täielik kontroll sooletegevuse üle L 1- Pidamatust juhtub kord nädalas või harvemini L 2- Vahetevahel esineb pidamatus – pidamatust juhtub 2 või rohkem kordi nädalas, kuid mitte iga päev L 3- Sagedane pidamatus – igapäevane, kuid on säilinud mõningane kontroll L 4- Täielik pidamatus – puudub kontroll, korduvad päevajuhud Teised sooletrakti L Defekatsioon probleemideta probleemid L Kõhukinnisus (Märgi iste sagedus nädalas)……………………x nädalas L Kõhulahtisus …………..korda päevas L stoom……………………….  Terviseteekonna juhi täienduskoolitus 9. NAHA SEISUND Nahk ja limaskestad L korras L aneemiline L tsüanootiline L kuiv L ketendav L lööbeline L põletikuline L hematoomid L tursed L armid L sügelised / täid L kirurgilised haavad L muu………………………………………………… Haavandite/lamatiste L 0- haavandid puuduvad olemasolu. L 1- püsiv nahapunetus L 2- pindmine nahakahjustus L 3- sügav nahakahjustus L 4- nahakahjustus, mis ulatub lihase või luuni Haavandite/haavade L haavand tekkinud surve, hõõrdumise või naha aluskudede kahjustuse tekkepõhjus ja tüüp tõttu L vigastus põhjustatud vereringehäiretest L kirurgiline L traumaatiline L gangrenoosne L diabeetiline Patsiendil on olnud varem lamatisi L JAH L EI Jalgadega seotud L Konnasilm L luumõhn L infektsioon L seen L troofilised haavandid probleemid L hooldamata küüned L muu……………………………………………… 10. SOTSIAALNE SEISUND- ELAMISTINGIMUSED Elamu L korruselamu …….korrusel L eramus L ridaelamus L hoolekandeasutuses L muu…………………… Mugavused L keskküte L ahiküte L kanalisatsioon L soe vesi L dušš L vannituba L saun L vesi kaevust L vesi koridorist L WC sees L välikäimla muu ………………………………………… Kodukeskkond L Remonti vajav kodu – ohtlik segadus, ebapiisav või puuduv valgustus, augud põrandas, lekkivad torud. L Räpane seisukord – määrdunud, kahjurite rottide poolt saastunud L Ebapiisav küte või jahutus – suvel liiga soe, talvel liiga külm L Vähene isiklik turvalisus – hirm vägivalla ees, julgeoleku probleemid L Piiratud juurdepääs ruumidesse – raskused koju saamisel või kodust lahkumisel, võimetus trepist ülesminekul, raskused manööverdamisel, puuduvad käsipuud L Elab korteris või majas, mis on ligipääsetav puuetega inimestele L Mitte ükski ülaltoodust Väliskeskkond L Hädaabi kättesaadavus L Pääseb toidupoodi ilma kõrvalise abita L Toidukaupade koju kohaletoimetamise võimalus 11. TOETUSALLIKAD / FORMAALSED ABISTAJAD Esmane hooldaja peres LTEL: (nimi) Elab L koos L eraldi L kaugus km- tes …………………………. Suhe esmase L abikaasa L laps L kasulaps L õde-vend L hooldajaga muu……………………………. Esmase hooldaja L Hooldaja saab pere ja sõpradepoolset abi paljudes valdkondades toimetulek L Hooldaja saab piiratud abi L Abi hooldajale puudub L Hooldaja vajab rohkem abi, et patsiendiga toime tulla L Hooldaja ei suuda oma tööd jätkata (vajadus lisahoolduse järele) L Hooldaja väljendab stressi ja depressioonitundeid L muu Tugiteenused: L Koduhooldusteenus Märgi teenuste saamise ……………………………………………………………… . sagedus L Toitlustusteenus ……………………………………………………….. (nädalas/kuus). …….…. Võimalusel punktiirile L Transporditeenus ………………………………………………………….. Terviseteekonna juhi täienduskoolitus osutaja kontaktandmed. …….. L Muu või tasuline teenus (nii tervishoiu kui hoolekandeteenus)…………… L Mitte ükski ülaltoodust 12. TERVISERISKID Suitsetamine L EI LJah Alkoholi tarbimine L EI LJah Suitsetamine (sigarettide arv) Alkoholi tarbimine (lahja / kange) …. päevas ….... nädalas ….… või kuus …. päevas ….... nädalas ….… kuus ………aastas Uimastite tarbimine Nimetus … 13. TÄIDETAKSE VAJADUSEL 1.Harrastused (millega soovib tegeleda) ………………………………………………………………….. 2. Erisoovid (kellega soovib kontakti): L pere L lapsed L sotsiaaltöötaja L vaimulik L psühholoog L muu ………………………………………………………………. Tunded: Hirm, ängistus: L Puudub L seoses haigusega L seoses hospitaliseerimisega L seoses üksindusega Soov veeta viimased elupäevad: L kodus L haiglas L hooldusasutuses Kus?.............................................. Patsiendiinfo ja –õpetusevajadus terviseteekonna juhi teenuse osutamise ajal Hindas: Infot andis: Terviseteekonna juhi ees ja perekonnanimi: Patsiendi/kliendi allkiri: Kaasates järgmisi spetsialiste: amet, ees ja perekonnanimi Reg.kood: Patsiendi/kliendi seisundi kohta teavet andnud isiku ees ja perekonnanimi: Kuupäev ja kellaeg: Kontaktandmed: Allkiri: /kas seda saaks tahvelarvutis anda?/ Allkiri:/kas seda saaks tahvelarvutis anda?/ Terviseteekonna juhi täienduskoolitus Lisa 7 Heaoluplaani näidis Minimaalselt peaks „Heaoluplaan“ sisaldama TJ vaates järgnevaid komponente: - Olukorra lühikirjeldus - Holistiline eesmärk - Tegevuskava tervise-eesmärgid - Tegevuskava sotsiaalsed eesmärgid - Tegevuskava rehabilitatsiooni eesmärgid - Diagnoosid - Diagnoosidest tulenevad piirangud - Allergiad - Vaktsineerimised - Riskirühm - Teekond - Puude liik, raskusaste ja sellest tulenevad piirangud - Ravimiskeem - Tervisenäitajate jälgimise plaan - Tervise (käitumise) soovitused - Ravi- ja hooldusjuhised - Taastusravi ja rehabilitatsiooni juhised - Planeeritud tervishoiuteenused - Planeeritud sotsiaalteenused - Planeeritud rehabilitatsioonialased teenused - Suunised juhuks, kui terviseseisund ootamatult halveneb - Olulised kontaktid sh võrgustik - Inimese nõusolek heaoluplaaniga - Plaani järgmise hindamise aeg