Pöördumine

EELNÕU 23.05.2023 MINISTRI MÄÄRUS Nr Füsioteraapia, logopeedilise ravi ja psühholoogilise ravi iseseisev osutamine Määrus kehtestatakse tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 232 lõike 3, § 235 lõike 3 ja § 238 lõike 3 alusel. § 1. Üldsätted (1) Määrusega kehtestatakse füsioteraapia, logopeedilise ravi ja psühholoogilise ravi iseseisva osutamise tingimused ja nõuded. (2) Määrust kohaldatakse ravi eesmärgil füsioteraapiat ning logopeedilist ravi ja psühholoogilist ravi iseseisvalt osutavatele äriühingutele, sihtasutustele või füüsilisest isikust ettevõtjatele. § 2. Iseseisvalt osutada lubatud füsioteraapia Iseseisvalt osutada lubatud füsioteraapia hulka kuuluvad järgmised tegevused: 1) füsioterapeutilise tegevuse või konsultatsiooni planeerimine; 2) füsioterapeutiline hindamine ja füsioterapeutilise diagnoosi määramine; 3) füsioteraapia rakendamine ning patsiendi, tema lähedaste või ravimeeskonna liikmete nõustamine; 4) individuaalsete harjutuste ja iseseisvaks kasutamiseks mõeldud meditsiiniseadmete ja abivahendite kasutamise õpetamine; 5) füsioterapeutiliste tegevuste tulemuste hindamine ja dokumenteerimine. § 3. Iseseisvalt osutada lubatud logopeediline ravi Iseseisvalt osutada lubatud logopeedilise ravi hulka kuuluvad järgmised tegevused: 1) logopeedilise ravi või konsultatsiooni ettevalmistamine; 2) patsiendi seisundi hindamine, diagnoosi valideerimine või diagnoosihüpoteesi püstitamine; 3) logopeedilise ravi rakendamine ning patsiendi, tema lähedaste või ravimeeskonna liikmete nõustamine; 4) individuaalsete harjutuste ja iseseisvaks kasutamiseks mõeldud meditsiiniseadmete ja abivahendite kasutamise õpetamine; 5) logopeedilise ravi tulemuste hindamine ja dokumenteerimine. § 4. Iseseisvalt osutada lubatud psühholoogiline ravi Iseseisvalt osutada lubatud psühholoogilise ravi hulka kuuluvad järgmised tegevused: 1) patsiendiga kontakti loomine, patsiendi küsitlemine psühholoogiliste ja psühhosotsiaalsete probleemide kindlakstegemiseks, patsiendi seisundi ja probleemide hindamine;  2 2) patsiendi vaimse tervise seisundi, psühhosotsiaalse funktsioneerimise ja ressursside hindamine ja kontseptualiseerimine; 3) psühhodiagnostilised toimingud seisundi täpsustamiseks, diagnoosihüpoteeside püstitamine, püstitatud diagnoosihüpoteeside valideerimine; 4) vaimse tervise vajaduste, sealhulgas psühhoteraapia vajaduse ja sobivuse hindamine; 5) patsiendi motivatsiooni hindamine ja raviks motiveerimine; 6) diagnoositud psüühika- ja käitumishäire raviks psühhoteraapia rakendamine lähtuvalt patsiendi tervisevajadustest ja eelistustest ning kooskõlas ravijuhenditega; 7) patsiendi ravi toetav või ravivajadust ennetav struktureeritud ja eesmärgistatud nõustamine; 8) patsiendile toimetulekumeetodite õpetamine, tema kohanemisvõime parandamine ja iseseisva toimetuleku soodustamine, patsiendi probleemidele lahenduste otsimine; 9) ravi tulemuslikkuse seiramine ja efektiivsuse hindamine, sealhulgas ravimite kõrvaltoimete avaldumise seiramine, täiendavate uuringute vajaduse väljaselgitamine, ravisoostumuse jälgimine ja kõrvalekallete ilmnemise korral terviseprobleemide lahendamise organiseerimine koostöös teiste tervishoiutöötajatega; 10) iseseisvaks kasutamiseks mõeldud meditsiiniseadmete ja abivahendite kasutamise õpetamine; 11) ravitegevuste dokumenteerimine. § 5. Nõuded ruumidele ja sisseseadele (1) Ravi eesmärgil füsioteraapia ning logopeedilise ravi ja psühholoogilise ravi iseseisvalt osutamise tegevuskoha ruumid (edaspidi ruumid) võivad paikneda tervishoiuteenuste osutamiseks projekteeritud ja ehitatud ruumides või muu otstarbega hoones. (2) Ruumide paiknemine hoones, ruumide pindala ja planeering peab vastama tavapäraselt oodatavatele tingimustele, mis võimaldab pakkuda kvaliteetset ambulatoorset raviteenust vastaval erialal ning tagada patsientide heaolu, privaatsuse ja konfidentsiaalsuse. (3) Ruumid ja nende sisseseade peavad olema füsioteraapia, logopeedilise ravi või psühholoogilise ravi osutamiseks vastava funktsionaalse lahendusega ning võimaldama hoida ravidokumente andmekaitsenõuetele vastavalt. (4) Ruumide sisseseade peab olema inimestele ohutu ja vastama tööohutusnõuetele. Ruumides peab olema piisav õhuvahetus ja küllaldane loomulik või tehisvalgustus, patsiendile ja personalile peavad olema loodud tingimused isikliku hügieeni toiminguteks. § 6. Nõuded personalile (1) Iseseisvalt võib füsioteraapiat ravi eesmärgil osutada juriidiline isik või füüsilisest isikust ettevõtja, kui tema vastutusel ja heaks tegutseb isik, kes on füsioteraapia erialal omandanud vähemalt bakalaureusekraadi või samaväärse kvalifikatsiooni. (2) Iseseisvalt võib logopeedilist ravi osutada juriidiline isik või füüsilisest isikust ettevõtja, kui tema vastutusel ja heaks tegutseb isik, kelle kvalifikatsiooni tõendab kehtiv haridusel ja töökogemusel põhinev kutseseaduse kohane logopeedi kutse või muu samaväärne pädevustunnistus. (3) Iseseisvalt võib psühholoogilist ravi osutada juriidiline isik või füüsilisest isikust ettevõtja, kui tema vastutusel ja heaks tegutseb isik, kelle kvalifikatsiooni tõendab kehtiv haridusel ja töökogemusel põhinev kutseseaduse kohane kliinilise psühholoogi kutse või muu samaväärne pädevustunnistus. § 7. Määruse jõustumine Määrus jõustub 1. oktoobril 2023. a.  3 (allkirjastatud digitaalselt) Riina Sikkut terviseminister (allkirjastatud digitaalselt) Maarjo Mändmaa kantsler  Haridus- ja Teadusministeerium Meie 01.06.2023 nr 1.2-2/68-1 Eelnõu kooskõlastamine Sotsiaalministeerium esitab kooskõlastamiseks ja arvamuse avaldamiseks terviseministri määruse „Füsioteraapia, logopeedilise ravi ja psühholoogilise ravi iseseisev osutamine“ eelnõu. Eelnõu ja seletuskiri on leitavad eelnõude infosüsteemist. Palume kooskõlastus või arvamus anda kümne tööpäeva jooksul. Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Riina Sikkut terviseminister Lisad: Eelnõu Seletuskiri Lisaadressaadid: Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus Terviseamet Tervisekassa Eesti Kliiniliste Psühholoogide Kutseliit Eesti Füsioterapeutide Liit Eesti Logopeedide Ühing Eesti Kiiniliste Logopeedide Selts Eesti Kliiniliste Logopeedide Kutseliit Eesti Psühholoogide Liit Eesti Psühhiaatrite Selts Eesti Taastusarstide Selts Eesti Perearstide Selts Vootele Veldre 5967 6376 [email protected] Suur-Ameerika 1 / 10122 Tallinn / 626 9301 / [email protected] / www.sm.ee / registrikood 70001952  Terviseministri määruse „Füsioteraapia, logopeedilise ravi ja psühholoogilise ravi iseseisev osutamine“ eelnõu seletuskiri 1. Sissejuhatus 1.1. Sisukokkuvõte Riigikogu võttis 2022. aasta septembris vastu tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (TTKS) muudatused. Alates 01.10.2023 lisandub kolm uut iseseisvalt osutatavat tervishoiuteenust: füsioteraapia, logopeediline ravi ja psühholoogiline ravi. Nimetatud teenuste osutamiseks on tarvis tegevusluba, mille nõuded kehtestab minister. See määrus täidab viimati nimetatud funktsiooni. Määrus täpsustab iseseisvalt osutatava füsioteraapia, logopeedilise ravi ja psühholoogilise ravi piirid, seab nõuded ravi osutamise ruumidele ja nende sisseseadele ning kvalifikatsiooninõuded personalile. 1.2. Eelnõu ettevalmistaja Eelnõu ja seletuskirja on koostanud Sotsiaalministeeriumi vaimse tervise osakonna poliitikadisainer Vootele Veldre ([email protected]). Eelnõu juriidilise ekspertiisi on teinud Sotsiaalministeeriumi õigusosakonna õigusnõunik Susanna Jurs ([email protected]). Eelnõu on keeletoimetanud Rahandusministeeriumi ühisosakonna dokumendihaldustalituse keeletoimetaja Virge Tammaru ([email protected]). 1.3. Märkused Määrusega kehtestatakse TTKS § 232 lõike 3, § 235 lõike 3 ja § 238 lõike 3 alusel uus rakendusakti terviktekst. Eelnõu ei ole seotud isikuandmete töötlemisega isikuandmete kaitse üldmääruse tähenduses. 2. Eelnõu sisu ja võrdlev analüüs Paragrahvis 1 sätestatakse määruse kohaldamisala. Määrusega kehtestatakse füsioteraapia, logopeedilise ravi ja psühholoogilise ravi iseseisvalt osutamise tingimused ja nõuded. 2023. aasta 1. oktoobril jõustuvad TTKS-i muudatused, millega tuuakse õigusesse kolm uut iseseisvalt osutatavat tervishoiuteenust: füsioteraapia, logopeediline ravi ja psühholoogiline ravi. Käesolev määrus kehtestab nimetatud teenuste nõuded ja on töövahendiks Terviseametile tegevuslubade väljastamisel. Määrust kohaldatakse üksnes äriühingutele, sihtasutustele ja füüsilisest isikust ettevõtjatele, kes osutavad iseseisvalt ravi eesmärgil füsioteraapiat ning logopeedilist ravi ja psühholoogilist ravi. Seega reguleerib rakendusakt üksnes juriidiliste isikute ja füüsilisest ettevõtjate tegevust, kes soovivad jätkata või alustada majandustegevust nimetatud teenuste osutamiseks. Paragrahvides 2–4 piiritletakse iseseisvalt osutada lubatud füsioteraapia, logopeediline ravi ja psühholoogiline ravi. Piiritluste aluseks on Vabariigi Valitsuse määrusega kinnitatud Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus (edaspidi TTL) kasutatud ja seega juba sidusrühmade heakskiidu saanud piiritlused. Füsioteraapia piiritlemisel on kasutatud TTL § 29 lõikes 12 kasutatud füsioteraapia tegevuste loetelu. Logopeedilise ravi piiritlemisel on lähtutud TTL § 40 lõikes 4 kasutatud logopeediliste teenuste tegevuste loetelust. Psühholoogilise ravi piiritlemisel on lähtutud TTL § 39 lõigetes 10–12 kasutatud kliinilise psühholoogi vastuvõtu ja psühhoteraapia tegevuste kirjeldusi. Selles määruses on neid piiritlusi sõnastuslikult mõnevõrra ühtlustatud, kuid sisulisi muudatusi tehtud ei ole.  2 Paragrahvis 5 on sätestatud nõuded ruumidele ja sisseseadele. Paragrahvi kohaselt võivad ravi eesmärgil füsioteraapia ning logopeedilise ja psühholoogilise ravi iseseisvalt osutamise tegevuskoha ruumid paikneda tervishoiuteenuste osutamiseks projekteeritud ja ehitatud ruumides või muu otstarbega hoones. Niinimetatud perearsti teraapiafondi kaudu rahastatavaid teenuseid pakutakse ka praegu tervishoiuteenuste osutamiseks projekteeritud ja ehitatud ruumides või muu otstarbega hoones, nt eramu, kortermaja, büroohoone ja multifunktsionaalne hoone. Maandamaks nende õiguslikus mõttes uute tervishoiuteenuste kättesaadavuse olulise kahanemise riski majandustegevust piirava regulatsiooni kehtestamisel, lähtutakse hoone nõuete esmasel sätestamisel õiguses faktilisest olukorrast. Nõuded vaadatakse regulatsiooni rakendamise järel 2025. aastal üle ning vajaduse korral tehakse kohandused. Paragrahvi kohaselt peab ruumide paiknemine hoones, ruumide pindala ja planeering vastama tavapäraselt oodatavatele tingimustele, mis võimaldab pakkuda kvaliteetset ambulatoorset raviteenust vastaval erialal ning tagada patsientide heaolu, privaatsuse ja konfidentsiaalsuse. Nimetatud tavapäraselt oodatavate tingimuste mõtestamisel tuleb lähtuda teenuse kvaliteetsuse ning patsientide heaolu, privaatsuse ja konfidentsiaalsuse nõudeist. Teenuse pakkumise ruum peab paiknema hoones selliselt, et patsient saab teenust privaatselt kasutada. Näiteks elumajas teenuse osutamisel peaks sissepääs ravi osutamise ruumidesse asuma üldjuhul eluruumide koridori sissepääsudest eraldi. Vaid erandjuhul, kui oht patsientide privaatsuse rikkumisele on väike, võib sissepääs ravi osutamise ruumidesse olla eluruumide koridoriga ühise sissekäiguga. On ootuspärane, et tervishoiuteenuse osutamise kohas on lisaks vastuvõtu- või protseduuriruumile privaatne ooteruum. Teenuse osutamise ruumi valikul peab olema tagatud, et ruumis räägitav ei kostuks ruumist väljapoole, sh ooteruumi. Ruumi ei tohiks kostuda müra (sh liiklusmüra), mis võiks kahandada patsiendi heaolu ja halvendada ravikontakti. Ootuspärane on, et oote- ja vastuvõturuumi pindala ületavad 12 m2, mitme vastuvõturuumi korral peaks ooteruum olema nimetatud miinimumist suurem, et tagada teenust ootavate patsientide heaolu. Ruumid ja nende sisseseade peavad olema füsioteraapia, logopeedilise ravi või psühholoogilise ravi osutamiseks vastava funktsionaalse lahendusega ning võimaldama hoida ravidokumente andmekaitsenõuetele vastavalt. Ruumide sisseseade peab olema inimestele ohutu ja vastama tööohutusnõuetele. Ruumides peab olema piisav õhuvahetus ja küllaldane loomulik või tehisvalgustus, samuti peavad neis olema loodud tingimused patsiendile ja personalile isikliku hügieeni toiminguteks. Funktsionaalne on lahendus, mis võimaldab tervishoiu tippspetsialistil rakendada vastavalt määruse §-s 2, 3 või 4 nimetatud tegevusi. Erinevalt eriarstiabist, üldarstiabist ja iseseisvast õendusabist rakendatakse iseseisvalt osutatava füsioteraapia, logopeedilise ravi ja psühholoogilise ravi sisseseade nõuete puhul olulist kaalutlusõigust. Nagu argumenteeriti psühhiaatrilise abi seaduse ja tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmise seaduse eelnõu (600 SE) seletuskirjas1, oli sellele määrusele aluse andva seadusemuudatuse eesmärk parandada teenuste kättesaadavust. Seega tuleb ka majandustegevust piirava tegevusloa nõuete sätestamisel arvestada, et kehtestatavad nõuded oleksid kooskõlas seotud seaduseelnõu eesmärkidega. Teenuste kättesaadavuse tagamiseks on oluline, et õigus võimaldaks ja toetaks tegevusluba taotlema kõiki iseseisva tegutsemisvõimekusega füsioteraapia, logopeedia ja kliinilise psühholoogia spetsialiste, kes on ka seni ravi osutanud. Sidusrühmadelt laekunud info kohaselt tegutsevad paljud iseseisvalt ravi osutavad tippspetsialistid üksinda või väikepraksistes, võimalik on nende spetsialiseerumine teatud tüüpi häiretele, meetoditele või sihtrühmadele – sellest võib sõltuda ka ruumi sisseseade. Arvestada tuleb, et erinevalt üld- ja eriarstiabist ning iseseisvast õendusabist lubab TTKS ravi eesmärgil füsioteraapia, logopeedilise ravi ja psühholoogilise ravi iseseisvatel osutajatel tegeleda tervishoiuteenuse osutamise kõrval ka muu majandustegevusega. Seega võib ravitegevus moodustada vaid väikese osa iseseisva ravi osutaja tegevusloaga juriidilise isiku või FIE tegevusest. Näiteks on võimalik, et kliiniline psühholoog pakub psüühika- ja käitumishäirete ravi kõrval ka juhtide ja tippspetsialistide arengutreeningut või mentorlust, rakendab psüühika- ja käitumishäirete ravi kõrval psühhoteraapiat enesetõhususe parandamiseks, ning aitab ületada paarisuhte probleeme. Füsioterapeut võib tegeleda füsioterapeutilise ravi, s.o 1 vt https://www.riigikogu.ee/tegevus/eelnoud/eelnou/57fa0aa0-dbe4-4d85-84f0-b68824c58ed0.  3 arsti diagnoositud haiguse või vigastuse või selle tagajärgede kõrvaldamise või leevendamise kõrval tipp- või tervisesportlaste sooritusvõime parandamisega ja toetada treeningutest taastumist. Ka logopeed võib ravi osutamise kõrval tegeleda hariduslikeks tugiteenusteks liigituvate tegevustega (nt kerge kõnedefekti leevendamine) või toetada avalikku esinemist nõudvate elualade esindajaid kõneselguse parandamisel. Ruumi ja sisseseade nõuded vaadatakse regulatsiooni rakendamise järel 2025. aastal üle ning rakendusasutuste ja sidusrühmade ettepanekutest lähtudes tehakse vajaduse korral kohandused. Raviteenuste rahastamisel riiklikust ravikindlustusest on Tervisekassal võimalik kasutada ravi rahastamise lepingutes täiendavaid nõudeid. Paragrahvis nõutava ravidokumentide andmekaitsenõuetele vastava hoidmise tagavad füüsilised ja tarkvaralised tingimused, mis välistavad kõrvalistel isikutel ligipääsu andmekandjatele või andmetele. Ravidokumente ja andmekandjaid tuleb säilitada lukustatavas kapis või takistades muul viisil andmetele ligipääsemist või nende kaasavõtmist (nt peavad arvutid olema lukustatud laua, seinte või põranda külge). Digitaalsetele andmetele ligipääs peab olema takistatud infotehnoloogiliste meetmete rakendamise kaudu. Ruumide sisseseade on inimestele ohutu ja vastab tööohutusnõuetele, kui maandatud on tervist ja elu ohustavad riskid, nt kukkumise, elektrilöögi, mööbli jm sisseseade ümber- ja allakukkumisest tingitud vigastuste jmt risk. Patsiendil ja töötajatel peab olema võimalik kasutada tualettruumi, kättesaadav peab olema kätepesuvõimalus, füsioteraapiateenuse puhul võib olla asjakohane täiendav pesemisvõimalus. Mitme teenuseosutaja ja arvukate patsientide korral on loomulik eeldada mitme tualettruumi olemasolu. Kui kutseühendused on välja töötanud soovituslikud loetelud sisseseade ja töövahendite kohta, on Terviseametil õigus lähtuda kaalutlusõiguse rakendamisel neist loeteludest. Paragrahv 6 sätestab kõigi kolme iseseisvalt osutatava tervishoiuteenuse puhul kvalifikatsiooninõuded isikule, kes peab tegevusluba taotleva ja omava juriidilise isiku või füüsilisest isikust ettevõtja vastutusel ja heaks tegutsema. Nimetatud isik võib olla ka füüsilisest isikust ettevõtja ja ettevõtte juhatuse liige. Siingi on kehtestatavate nõuete alus praktikas varem läbi räägitud ning juba on rakendunud kokkulepe, mis kajastub TTL-is ravikindlustusest teenuste rahastamise tingimustes. Ravi eesmärgil füsioteraapia osutajana võib iseseisvalt tegutseda juriidiline isik või füüsilisest isikust ettevõtja, kui tema vastutusel ja heaks tegutseb isik, kes on füsioteraapia erialal omandanud vähemalt bakalaureusekraadi või samaväärse kvalifikatsiooni. Seega loeb säte tegevusloa taotlemisel pädevaks kõik isikud, kes on omandanud nt Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis või Tartu Ülikoolis füsioteraapias vähemalt rakenduskõrghariduse või bakalaureusekraadi. Samaväärne on ka teistes riikides omandatud kvalifikatsioon, mille puhul on Eesti ENIC/NARIC Keskus2 teinud ettepaneku lugeda esitatud pädevustunnistus vähemalt samaväärseks Eestis antava füsioteraapia rakenduskõrghariduse diplomiga või bakalaureusekraadiga. Iseseisvalt võib logopeedilise ravi osutajana tegutseda juriidiline isik või füüsilisest isikust ettevõtja, kui tema vastutusel ja heaks tegutseb isik, kelle kvalifikatsiooni tõendab kehtiv haridusel ja töökogemusel põhinev kutseseaduse kohane logopeedi kutse või muu samaväärne pädevustunnistus. Seega loeb säte tegevusloa taotlemisel pädevaks kõik isikud, kes on omandanud Tartu Ülikoolis eripedagoogikas magistrikraadi spetsialiseerumisega logopeedia erialale või kelle kvalifikatsiooni tõendab kehtiv haridusel ja töökogemusel põhinev kutseseaduse kohane logopeedi kutse. Samaväärne on ka teistes riikides omandatud tasemehariduslik kvalifikatsioon, mille puhul on Eesti ENIC/NARIC Keskus teinud ettepaneku lugeda esitatud pädevustunnistus vähemalt samaväärseks logopeedia erialal spetsialiseerumist võimaldava eripedagoogika magistrikraadiga. Samaväärseks saab Terviseamet lugeda ka kvalifikatsiooni, 2 vt https://harno.ee/enicnaric.  4 mida tõendab pädevustunnistus, mille väljastamiseks vajalikud tingimused, on samaväärsed või ületavad kutseseaduse alusel sätestatud logopeedi kutse andmiseks nõutavaid tingimusi. Iseseisvalt võib psühholoogilise ravi osutajana tegutseda juriidiline isik või füüsilisest isikust ettevõtja, kui tema vastutusel ja heaks tegutseb isik, kelle kvalifikatsiooni tõendab kehtiv haridusel ja töökogemusel põhinev kutseseaduse kohane kliinilise psühholoogi kutse või muu samaväärne pädevustunnistus. Samaväärseks saab Terviseamet lugeda kvalifikatsiooni, mida tõendab pädevustunnistus, mille väljastamiseks vajalikud tingimused on samaväärsed või ületavad kutseseaduse alusel sätestatud kliinilise psühholoogi kutse andmiseks nõutavaid tingimusi. Paragrahv 7 sätestab määruse jõustumise 1. oktoobril 2023. a. Jõustumisaeg on seotud rakendusakti aluseks oleva TTKS-i muudatuste (600 SE)3 jõustumise ajaga. 3. Eelnõu vastavus Euroopa Liidu õigusele Eelnõu on seotud Euroopa Liidu (EL) õigusega. ELis valitseb tööjõu vaba liikumise põhimõte. Selle piiramise reguleerimiseks on vastu võetud nn proportsionaalsuse direktiiv.4 Nimetatud direktiivi preambuli punkti 1 kohaselt tagab Euroopa Liidu põhiõiguste harta nii kutsevabaduse kui ka ettevõtlusvabaduse. Liikmesriikide õigusnormid, mis käsitlevad juurdepääsu reguleeritud kutsealadele, ei tohi põhjustada põhjendamatuid ega ülemääraseid takistusi. Seega peavad liikmesriigis nii kutse- kui ka ettevõtlusvabadust piiravad õigusnormid olema seatud eesmärki silmas pidades proportsionaalsed. Direktiivi punkti 22 järgi peab proportsionaalsuse nõude täitmiseks olema meede püstitatud eesmärgi saavutamiseks sobiv. Meedet tuleks pidada püstitatud eesmärgi saavutamiseks sobivaks üksnes siis, kui see järgib tõeliselt püüdu saavutada nimetatud eesmärk järjekindlalt ja süstemaatiliselt, näiteks kui teatavate tegevustega seotud samalaadseid riske käsitletakse võrreldaval viisil ja kui võimalikke erandeid asjaomastest piirangutest kohaldatakse kooskõlas püstitatud eesmärgiga. Peale selle peaks riigisisene meede aitama püstitatud eesmärgi saavutamisele mõjusalt kaasa ja seepärast – kui meetmel puudub kohapeal mõju, mis seda õigustaks – ei tohiks seda sobivaks pidada. Sama direktiivi preambuli punkti 19 kohaselt tuleb rahvatervise kaitse kõrge taseme tagamisega seoses ELi toimimise lepingu artikli 168 lõikele 1 kogu liidu poliitika ja meetmete määratlemisel ja rakendamisel tagada inimeste tervise kõrgetasemeline kaitse. Eesti õiguses on rahva tervise kaitseks seatud tervishoiuteenuste osutamisel kaks olulist piirangut. Esiteks peab tervishoiuteenuse osutamine toimuma vastava tegevusloaga juriidilise isiku või FIE juures. Teiseks peavad TTKS-is sätestatud tervishoiutöötajad olema registreeritud tervishoiukorralduse infosüsteemis. Need kutse- ja ettevõtlusvabadust piiravad õigusnormid on nn proportsionaalsustesti edukalt läbinud ning on proportsionaalsusdirektiiviga kooskõlas. Muutuv õigus puudutab kolme uue tervishoiuteenuse osutamist. Kehtiva õiguse loogikast lähtudes rakendatakse ka nende teenuste osutamisel tegevusloa nõuet. Tegevusloa saamiseks kehtestatakse rakendusmäärusega nõuded, millele tervishoiuteenust osutada sooviv juriidiline isik või FIE peab vastama. Paragrahv 6 sätestab kvalifikatsiooninõuded isikule, kes peab tegevusluba taotleva ja omava juriidilise isiku või füüsilisest isikust ettevõtja vastutusel ja heaks tegutsema. Need nõuded piiravad füsioterapeudi, logopeedi ja kliinilise psühholoogina tegutsevate isikute õigust oma seni tegevusloata tegutsenud või tulevikus loodava ettevõtte alt iseseisva ravi osutajana tervishoiuteenuseid osutada. Seetõttu tuleb analüüsida ja argumenteerida kutse- ja ettevõtlusvabadust piiravate õigusnormide kooskõla ELi direktiiviga. Nagu avati rakendusakti aluseks oleva seaduse muutmise eelnõu seletuskirjas, ei rakendu praegu väljaspool üld- ja eriarstiabi pakutavale ravi eesmärgil osutatavale füsioteraapiale, logopeedilisele ravile ega psühholoogilisele ravile tervishoiukorralduse regulatsioonid. Teenuste turul on näiteks võimalik psühhoteraapiaga tähistatavate tegevuste alt võimalik leida nii kvaliteetseid ja 3 vt https://www.riigikogu.ee/tegevus/eelnoud/eelnou/57fa0aa0-dbe4-4d85-84f0-b68824c58ed0. 4 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/PDF/?uri=CELEX:32018L0958.  5 tulemuslikke psühholoogilisi sekkumisi kui ka ebatõhusat praktikat ja pseudoteaduslike tegevuste viljelemist väljaõppeta inimeste poolt. Seega on väljaspool üld- ja eriarstiabi toimuv psühhoteraapia samaväärne ilu-, meelelahutus- või puhastusteenustega, mida reguleerib üksnes võlaõigusseadus. Sidusrühmade tugevalt toetatud seisukoht on, et rahvusvahelise haiguste klassifikaatori alusel diagnoositud häirete ravi peaks olema üheselt hõlmatud tervishoiuteenuste hulka. Alates 2015. aastast on teenuste kättesaadavuse parandamiseks loodud õiguslik mehhanism5, mis võimaldab rahastada nn mitte-TTO-de osutatavat psühhoteraapiat, logopeedilist abi ja füsioterapeutilist abi esmatasandil nn teraapiafondi vahendusel. Elanikkonna tervisevajaduste tõhusamaks ja efektiivsemaks teenindamiseks otsustas Riigikogu astuda 2022. aastal sammu tervishoiukorralduse parandamisel ning hõlmata meditsiinilistel näidustustel osutatav psühhoteraapia, logopeediline abi ja füsioteraapia TTKS-is üheselt tervishoiuteenuste hulka. Vastavalt seadusele tohib tervishoiuteenuseid osutada üksnes tervishoiuteenuse osutaja tegevusloa omaja. Leevendamaks muutuva õiguse negatiivset mõju ettevõtlusele, anti potentsiaalsetele taotlejatele tegevusloa hankimiseks mõistlik üleminekuaeg. Seadus võeti vastu 2022. aasta septembris, seaduse jõustumine sätestati ca aasta hiljem ehk 2023. aasta 1. oktoobril. Kohustus osutada ravi vaid tegevusloa alusel jõustub 2024. aasta 1. juulil, s.o enam kui poolteist aastat hiljem seaduse vastuvõtmisest ja sidusrühmade muutuvast õigusest informeerimisest. Ettevõtlusvabaduse piirangute hindamisel tuleb arvestada ka raviteenust osutava isiku õigust nõuda riigilt selliste abinõude kasutamist, mis kaitsevad ettevõtjat teiste isikute eest. Ettevõtlusvabaduse alusel on isikul õigus nõuda, et riik ei looks konkurentidele põhjendamatuid eeliseid ja seeläbi hoiduks isiku ettevõtluse kahjustamisest.6 Kui spetsialistidele on kehtestatud nõuded selle kohta, kes võivad teenust osutada, on ka konkurendid üksteisest teadlikud ning võivad olla julged, et tegevusloa omaja osutab korrektset teenust. Need, kes tegevusluba ei oma, raviteenust osutada ei tohi. Põhjendamatud eelised on samuti välistatud, sest kehtivad ühetaolised nõuded. Kutsealaste piirangute kaalumisel tuleb lähtuda raviteenuste osutamisega kaasnevatest riskidest. Kui teenust osutab selleks sobimatu isik, võib oodatav ravitulem jääda saavutamata või inimese tervis võib saada kahjustatud. Tervise kahjustamise risk väära ravi või õige ravi osutamata jätmise tõttu eksisteerib kõigi kolme uue raviliigi puhul. Sellest johtuvalt on ka nende raviliikide tegevusloatingimustes põhjendatud rakendada kutsealaseid piiranguid. Eestis kasutusel oleva õigusliku loogikaga peab nii üldarstiabi kui ka ambulatoorse eriarstiabi tegevusloa saamiseks asuma juriidilise isiku või FIE vastutusel ja tema heaks tööle vähemalt üks konkreetse kutse- või eriala omandanud arst. Iseseisva õendus- või ämmaemandusteenuse osutamisel peab selleks isikuks olema vastavalt õde või ämmaemand. Sama õiguslikku loogikat rakendatakse kõigi kolme uue raviliigi puhul kvalifikatsiooninõuete kehtestamisel. Seega võib ravi eesmärgil füsioteraapia osutajana iseseisvalt tegutseda juriidiline isik või FIE, kui tema vastutusel ja heaks tegutseb isik, kes on füsioteraapia erialal omandanud vähemalt bakalaureusekraadi või samaväärse kvalifikatsiooni. Iseseisvalt võib logopeedilise ravi osutajana tegutseda juriidiline isik või FIE, kui tema vastutusel ja heaks tegutseb isik, kelle kvalifikatsiooni tõendab kehtiv haridusel ja töökogemusel põhinev kutseseaduse kohane logopeedi kutse või muu samaväärne pädevustunnistus. Iseseisvalt võib psühholoogilise ravi osutajana tegutseda juriidiline isik või FIE, kui tema vastutusel ja heaks tegutseb isik, kelle kvalifikatsiooni tõendab kehtiv haridusel ja töökogemusel põhinev kutseseaduse kohane kliinilise psühholoogi kutse või muu samaväärne pädevustunnistus. Sidusrühmade sõnul on kõige kolme kutseala puhul kasutatavad kriteeriumid sisuliselt baastingimused, mida ka teistes ELi riikides kasutatakse sama või sarnase nimetusega spetsialistide kutsetegevuse piiramisel. 5 Sotsiaalministri määrus nr 9 „Kindlustatud isikult tasu maksmise kohustuse Tervisekassa poolt ülevõtmise kord ja tervishoiuteenuse osutajatele makstava tasu arvutamise metoodika“ § 6 lg 7. 6 Vt nt PS-i kommenteeritud väljaande veebiversioon https://pohiseadus.ee/sisu/3502.  6 Siinkohal on oluline rõhutada, et Eestis rakendatav kvalifikatsioonipiirang nimetatud kutsealade esindajate tegevusele ei ole üleüldine. Selle määruse rakendamine ei mõjuta muu tervishoiuteenuse osutaja juures töötavaid logopeede, kliinilisi psühholooge ega füsioterapeute, kelle töösuhe saab jätkuda senistel alustel. Tervishoiuteenuse osutajatel on jätkuvalt õigus rakendada tervishoiuteenuste osutamisel tegevusloa ulatusega sätestatud piirides spetsialiste, kes iseseisva ravi osutamise tegevusloa andmiseks seatud nõuetele ei vasta. Näiteks rakendatakse eriarstiabis psühholoog-nõustajaid patsientide heaolu toetamisel, taastusravis tegutsevad logopeedide ja füsioterapeutide kõrval ka tegevusterapeudid, massöörid jt spetsialistid. Selliste tervishoiuteenuse osutamisel osalevate isikute rakendamisel tuleb teenuseosutajal jälgida, et isik ei ületa oma pädevuspiire, ravikvaliteedi eest vastutab ravimeeskonna juht. Tegevusloa nõuet saab pidada mõõdukaks, sest ei ole ülemäärane nõuda tervishoiuteenuse osutajalt vastavust teatud elementaarsetele teenuse osutamise nõuetele, millele kvaliteetse tervishoiuteenuse osutaja nagunii vastab. Tegevusloa nõude proportsionaalsust väljendab ka see, et direktiivi preambuli punkti 3 kohaselt peavad liikmesriigid tagama, et rahvatervist ja patsiendi ohutust mõjutavad tervishoiu kutsealade normid aitaksid kaasa tervishoiuteenuste kättesaadavuse tagamisele ning ohutute, kvaliteetsete ja tõhusate tervishoiuteenuste pakkumisele kodanikele oma territooriumil. Tervishoiuteenuste poliitika kehtestamisel tuleks vastavalt asjaomase liikmesriigi territooriumil valitsevatele rahvatervisega seotud vajadustele võtta arvesse vajadust tagada teenuste kättesaadavus ja kõrge kvaliteet, tervishoiutöötajate kutsealane sõltumatus. Tervishoiu kutsealade normide põhjendamisel peaksid liikmesriigid, võttes arvesse käesoleva direktiivi artiklis 1 osutatud kaalutlusruumi, pidama silmas eesmärki tagada inimeste tervise kõrgetasemeline kaitse, sealhulgas tervishoiuteenuste kättesaadavus kodanikele ja nende teenuste kõrge kvaliteet ning piisav ja ohutu ravimitega varustatus. Analüüsitud aspektide valguses saab piirangud kutse- ja ettevõtlusvabadusele lugeda igakülgselt proportsionaalseks meetmele seatud eesmärgiga. Eestis on tegevusloa ning selle tingimuste kaudu sätestatud piirangud sobivad, sest tagavad ravi osutava asutuse nõuetele vastavuse kontrollimise riigiasutuse poolt. Seatud nõuded kvalifikatsioonile on sõnaselged, rakendatavais sätteis kasutatud samavääruse printsiip võimaldab iseseisva tegutsejana hankida tegevusloa ka teistes ELi riikides nõutava kvalifikatsiooni omandanud tervishoiu tippspetsialistide ettevõtteil. Puuduvad näiteks mõnedes riikides mõnede kutsealade puhul tavapärased töökogemuse miinimumnõuded. 4. Määruse mõjud Sotsiaalne mõju ja mõju majandusele. Määruse rakendamine mõjutab eelkõige esmatasandit toetavaid füsioterapeutide, logopeedide ja psühholoogide praksiseid (suurusjärk 50–125), kes tegutsevad praegu ilma tegevusloata (või teevad vormilist koostööd üld- või eriarstiabi tegevusloaga asutustega). Mõju neile asutustele on kooskõlas muutuva õigusega väga suur – kõik nõuetele vastavad asutused saavad hankida tegevusloa ning sõlmida selle toel Tervisekassaga ravi rahastamise lepingu. Muudatus mõjutab positiivselt ettevõtlusvabadust – ettevõtlikud tervishoiuspetsialistid saavad tegutseda senisest parematel tingimustel, otseleping Tervisekassaga vabastab nad sõltuvussuhtest oma piirkonna perearstipraksistega. Muudatuse kaudne negatiivne mõju on see, et mõned teenusepakkujad, kes seatud tingimustele ei vasta, tegevusluba ei saa ning lõpetavad seetõttu raviteenuste osutamise. See võib avaldada negatiivset mõju teenuste kättesaadavusele. Rahvastiku tervise seisukohalt on see sündmus samas kindlasti positiivse mõjuga, kuna seeläbi paraneb tervishoiuteenuste kvaliteet. Mõju riigiasutuste ja kohaliku omavalitsuse korraldusele. Määruse rakendamine avaldab olulist mõju Terviseameti töökoormusele. Terviseamet menetleb selle rakendusmääruse alusel vastavat liiki tervishoiuteenuse osutajate tegevuslubade taotlusi ja  7 väljastab tegevuslube. Määruse rakendamiseks valmistumine on nõudnud Terviseametilt tööprotsesside ja infosüsteemide ettevalmistamist, lisaks suureneb töökoormus hüppeliselt määruse jõustumise eel ja järel seotuna potentsiaalsete tegevusloa taotlejate infopäringutega ning uute taotlustega. Terviseameti töökoormuse kasvuga (hinnanguliselt nõuab määruse rakendamine 2023. aasta II poolaastal vähemalt 80–120 töötundi) on amet juba arvestanud. 2024. aastal on tõenäoline töökoormuse sujuv normaliseerumine ja uute tegevuslubade taotlemise protsessid integreeritakse tavapärase tegevuslubade menetlusega. Terviseamet analüüsib töökoormust 2023. aastal ning vajaduse korral suurendatakse Terviseameti töökohtade arvu 2024. aastast 0,25–0,75 ametikoha võrra. Eelnõu rakendamine ei avalda demograafilist mõju, mõju riigi julgeolekule ja välissuhetele, elu- ja looduskeskkonnale, regionaalarengule ega muud otsest või kaudset mõju. 5. Määruse rakendamisega seotud tegevused, vajalikud kulud ja määruse rakendamise eeldatavad tulud Eelnõu rakendamisega kaasnev mõju riigieelarvele on neutraalne. Hinnanguliselt esitatakse perioodil 01.10.2023–31.12.2024 150–300 uut tegevusloa taotlust. Ettevalmistatud riigilõivuseaduse muudatuste kohaselt tuleb uut teenuseliikide tegevusloa taotlemisel tasuda riigieelarvesse riigilõivu 87 eurot. Seega on riigieelarve kogutulu 13 050–26 100 eurot. Samas suurusjärgus suureneb tõenäoliselt Terviseameti palgakulu. 6. Määruse jõustumine Määrus jõustub 1. oktoobril 2023. a. Määruse jõustumine on seotud määruse aluseks olevate TTKS-i sätete sama jõustumisajaga. 7. Eelnõu kooskõlastamine, huvirühmade kaasamine ja avalik konsultatsioon Eelnõu koostamisel konsulteeriti Haridus- ja Teadusministeeriumi, Terviseameti ja Tervisekassaga ning füsioterapeutide, logopeedide ja kliiniliste psühholoogide kutseühendustega. Eelnõu esitatakse kooskõlastamiseks Haridus- ja Teadusministeeriumile ning arvamuse avaldamiseks Terviseametile, Tervisekassale, Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskusele, Eesti Kliiniliste Psühholoogide Kutseliidule, Eesti Füsioterapeutide Liidule, Eesti Logopeedide Ühingule, Eesti Kiiniliste Logopeedide Seltsile, Eesti Kliiniliste Logopeedide Kutseliidule, Eesti Psühholoogide Liidule, Eesti Psühhiaatrite Seltsile ja Eesti Taastusarstide Seltsile.