Pöördumine

Saatja: "Kersti Esnar" <[email protected]> Saaja: [email protected] Teema: Fwd: FW: Ettepanek PKSi osas Kuupäev: 2025-02-04 07:14 Tähelepanu! Tegemist on välisvõrgust saabunud kirjaga. Tundmatu saatja korral palume linke ja faile mitte avada. Tere oleme Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liidu poolt pöördunud Tervisekassa poole seoses perearstide kvaliteedisüsteemist (PKS) makstavate lisatasudega, kus teeme ettepaneku maksta PKSi eest lisatasu proportsionaalselt selle ajaga, mil nimistu tervisekeskuse koosseisu kuulus. Allpool on probleemikirjeldus ning meie ettepanek. Ootame täiendustele veel tervisekassa tagasisidet, aga kuna seda ei ole veel tulnud, palun siin ka poliitikakujundaja seisukohta - kas ja kuidas meie probleemikirjelduse alusel tehtud ettepanek on teostatav kvaliteedipoliitika ja rahastamise arengute vaatest? Jään ootama vastust! Lugupidamisega Kersti Esnar tegevjuht Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liit 5203200 -------- Edastatud kiri -------- Teema: Re: FW: Ettepanek PKSi osas Kuupäev: Fri, 3 Jan 2025 15:08:21 &#43;0200 Saatja: Kersti Esnar &lt;[email protected]&gt; Saaja: Anu Valli &lt;[email protected]&gt; Tere Anu Tutvusime vastusega ja näeme, et me ei ole piisavalt selgitanud, seega selgitame veel. Toetame põhimõtet, et perearstide kvaliteedisüsteemi lisatasude maksmise eesmärgiks on kaitsta patsientide huve ja motiveerida nimistute kvaliteetset haldamist, ent me ei saa nõustuda väitega, et nimistu heaolu ja lisatasu maksmise aluseks olevate tegevuste tõhus läbiviimine sõltub üksnes perearsti kui üksikisiku otsustest ja tegevusest. Juba tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (TTKS) § 7 lõike 1 järgi on perearstiabi ambulatoorne tervishoiuteenus, mida osutavad perearst ja temaga koos töötavad tervishoiutöötajad. Sama kinnitab ka sama paragrahvi lõige 4 ning sotsiaalministri määrus &quot;Perearsti ja temaga koos töötavate tervishoiutöötajate tööjuhend&quot;. Järgnevalt selgitame lähemalt tervisekeskuste töökorralduse põhimõtteid. Tervishoiuteenuse osutajate (TTO) juures, mis tegutsevad ühtsete tervisekeskustena (ehk on üks juriidiline isik) ja mis on ka Tervisekassa lepingupartneriks, ei seisa nimistu heaolu eest mitte perearstist palgatöötaja, vaid tervisekeskus kui tervishoiuteenuse osutaja (TTO) tervikuna. TTO määrab nii sisulised eesmärgid kui ka tööprotseduurid ning korraldab töövoo enda palgal oleva personaliga nii, et tehtud saaks nii korralised vastuvõtud kui ka ennetavad tegevused. TTO kaasab tegevustesse ka kliinilised assistendid. Ennetavad vastuvõtud on tervisekeskustes 100% õendustegevused. Õed töötavad läbi patsientide nimekirjad, jagavad omavahel töölõigud, lepivad kokku kuidas ja millal kutsutakse ennetustegevusteks vastuvõtule kroonikud ja millal lapsed. Ennetegevuse täitmise tegevuste jada on järgmine: pereõde kutsub patsiendi oma vastuvõtule, teeb selle käigus kokkulepitud protseduurid: kogub anamneesi sh kontrollib ravimite väljaostmist, täpsustab kaebused, teeb läbivaatuse (näiteks diabeetiku jalad, tursed jne), uuringud (N- EKG), võtab vereproovid; vastuste saabudes vaatab analüüsid üle, otsustab oma pädevuse piires ja annab soovitused ning vajadusel kaasab arsti. Kõik eelnevad tegevused on kirjeldatud ka pereõe ametijuhendis. Juhime tähelepanu, et korrastatud nimistuga tervisekeskustes ei vaja kroonilise haiguse tõttu jälgimisel olev patsient üldjuhul arsti sekkumist, vaid on enamiku ajast õdede hoole all. Palgalise perearsti ülesandeks on temaga sõlmitava töölepingu kohaselt kogu tervisekeskuse patsientide vastuvõtmine sarnaselt teiste arstidega. Ja pereasti pädevusse ei kuulu mingeid tegevusi andmete analüüsimisel ega õdede töö korraldamisel. Iga perearstiabi osutava TTO eesmärk on kahtlemata iga nimistu hea haldamine, ent selle eesmärgi täidab ära TTO tervikuna, mitte perearst üksi. Just TTO loob protsessid meeskonnatööks, koostööks ja jagab ülesanded meeskonnaliikmete vahel. TTO saab seda teha ainult nii, et motiveerib saadud kvaliteedi lisatasuga enda palgal olevate õdede tööd, kes kannavad põhiraskuse krooniliste haigete jälgimisel. Kvaliteedi lisatasu on ette nähtud ka juhtimise eest ja kvaliteediprotseduuride juurutamise eest. Ka seda tööd ei tee tervisekeskuses, mis tegutseb ühtse juriidilise isikuna, mitte kunagi iga üksik perearstiks palgatud isik eraldi, ja seda isegi mitte siis, kui ta on „nimistuomanik“. Selle tõestuseks on üldine tava, et tervisekeskuses saavad arstid olla ka puhkuse/haiguse ajal kindlad, et töö nende nimistute patsientidega jätkub. Samas olukorras üksikpraksises seiskub, kuna seal peab perearst üksi vastutama nii arstliku kui ka õdede töö jm korralduse eest. Tervisekeskustes aga tagatakse patsientide jälgimine ja ravi järjepidevus isegi nimistut haldava arsti äraolekul, mistõttu julgeme väita, et patsiendi huvid on selles osas tervisekeskustes isegi paremini kaitstud kui üksikpraksistes. Kuna meie pöördumise ajendiks on ETTKLi liikme OÜ Koduarst PAK Sinu Arst 2024. a tekkinud olukord, siis selgitan ka seda lähemalt. Dr Saks´i nimistu kuulus Sinu Arsti alla 01.01.- 30.11.2024. a ehk 11 kuud. Dr Saks oli Sinu Arsti palgal ja tegi tööd kogu tervisekeskuse patsientidega ning tema tööülesannete hulka ei kuulunud mitte ükski nimistu pidamise, haldamise ja koordineerimisega seotud tööülesanne. Nimistuga töötas 11 kuu vältel peamiselt Sinu Arstis töötavate õdede meeskond, kes tegi ära 100% kvaliteeditööst. Dr Saks´i nimistu liikus 01.12.24 ära teise TTO-sse (Ennetuskliinik) ja Dr Saks ise läks puhkusele, jättes oma nimistu kohe asendajate käe alla. Kõik dr Saks´i nimistu patsientidega 2024. a töötanud pereõed jäid Sinu Arsti palgale. See, et uue firma õed hakkasid kohe 2024. a detsembris uue nimistu patsientidega intensiivselt ennetustööd tegema, on täiesti ebatõenäoline. Sama ebatõenäoline on ka see, et seda tegi keegi dr Saksa asendavatest üldarstidest või perearstidest. Kvaliteeditasu makstakse tagasiulatuvalt: 2024 aasta eest makstakse seda 2025 suvel. 11 kuud 2024. aastal haldas dr Saks´i nimistut TTO Sinu Arst. Tegelik ennetustöö tehti ära õdede abil, kes töötasid Sinu Arstis 2024 aastal ja kes on ka käesoleval aastal Sinu Arsti palgal. Seetõttu oleks äärmiselt ebaõiglane jätta nad 2024. aastal Dr Saksa nimistuga tehtud töö eest motiveerimata. Kui Tervisekassa maksaks kvaliteeditasu Sinu Arsti õdede asemel uuele TTO-le (Ennetuskliinik), kes ilmselt ei viinud Dr Saksa nimistu patsientide suhtes 2024. a läbi mingeid ennetustegevusi, on ebaõiglane ja meie hinnangul ka põhjendamatu ravikindlustusraha kasutamine. Kokkuvõtteks. Me juhtisime oma eelmises kirjas tähelepanu vajadusele kaaluda tervisekeskusele lisatasude maksmist proportsionaalselt perearsti vaadeldava tervisekeskuse kaudu töötatud ajaga, et tunnustada sel viisil kogu nimistu heaolu nimel tegutsenud tervishoiutöötajate meeskonna tööd. Kvaliteedi lisatasu saamise taga on peamiselt TTO palgal olevate pereõdede, mitte perearsti töö. Nõustume tervisekassa eelmises kirjas toodud väitega, et oluline on võimalikult täpselt määratleda lisatasu saamise ajalised piirid, kuna see asjaolu on meie pakutud lahenduse rakendamisel otsustava tähendusega. Kahjuks ei saa me lõplikult nõustuda sellega, et käesoleval ajal puudub vastuolu õigusaktide ja perearstiabi rahastamise lepingute vahel. Meie hinnangul ei ole kehtiva ÜRL lisa 2 punktid 10.8.7 ja 10.8.8 siiski täielikus kooskõlas metoodika määruse § 8 punktidega 14-2 ja 14-3, kuna õigusaktis on tähtpäev 31.12. sätestatud kui MTÜ Eesti Perearstide Seltsi poolt TTO/perearsti hindamise läbiviimise tähtpäev, mitte kui legaalne luba Tervisekassale hinnata TTO seost tema kaudu tegutseva perearstiga hinnatava aasta seisuga 31.12. Palume meie esitatud selgituste valguses veelkord kaaluda tervisekeskusele kvaliteedi lisatasude maksmist proportsionaalselt perearsti selle tervisekeskuse kaudu töötatud ajaga, et tunnustada kvaliteeditöö tegelikke tegijaid, kelleks tervisekeskuses on pereõed. Heade soovidega Kersti 19/12/2024 08:52 Anu Valli kirjutas: Tere Kersti Kuna teema juriidiline, küsisin sisendi meie juristilt. Vastus siis järgmine Kinnitame, et määruste ning üldarstiabi lepingu vahel ei ole vastuolu. Küll aga peame vajalikuks selgitada üldist regulatsiooni loogikat. Juhime tähelepanu, et TTL § 3 lg 24 lisatasu ei ole ette nähtud tervisekeskusele, vaid tervishoiuteenuse osutajale, kelle alla kuulub nimistu. Küll aga nimistu heaolu on perearsti töö, kellele on nimistu antud, mistõttu on lisatasu eelkõige ette nähtud perearstile. See, kuidas on nimistu heaolu tagatud (olgu see siis perearstikeskusena või tervisekeskusena ja millise TTO-na või millise personaliga), on perearsti poolt tehtud otsus. Paraku on teenuse osutamine seotud TTO-ga, mistõttu kuulub tasu maksmisele TTO-le, mitte konkreetselt perearstile. Sellegipoolest lisatasu eesmärk on motiveerida nimistu head haldamist, mitte konkreetselt juriidilist isikut või tervisekeskust. On loogiline, et seda ei leia aset, kui maksta tasu TTO-dele, kus perearst enam ei tegutse. Lisaks sellele on oluline lisatasu saamise piiride selgus. Arvestades eeltoodut, on asjakohane, et tasu maksmisel tuleb lähtuda nimistu paiknemisest mingi konkreetse kuupäevaga. Kuna hindamine annab aluse lisatasuks, on asjakohane, et hinnatava aasta lõpu kuupäev, mille sätestab hindamise alusena määrus, on aluseks ka lepingus. Kordame, et eesmärk on see, et tasu jõuaks perearstini, kes on teinud otsused, mis on viinud lisatasu vääriva hindamise tulemuseni. Juhime tähelepanu, et tervisekeskuste osas ei saa leida aset diskrimineerimist. Esiteks tervisekeskuse moodustava juriidilistel isikutel on võimalik omavaheliste lepingute sõlmimisel privaatautonoomiast lähtuvalt ise paika panna, millised on nendevahelised lepingutingimused. Sellised tingimused võivad sisaldada ka siduvustingimusi, mille kohaselt on sanktsioneeritav TTO tervisekeskuse koosseisust lahkumine enne aasta lõppu. Teiseks aga ei muuda see midagi tasu maksmise osas, kuivõrd tasu makstakse ikkagi TTO-le, mitte tervisekeskusele, mis võib, ent ei pruugi iseseisvalt moodustada TTO-d. Kõike kaunist Anu ________________________________ From: Kersti Esnar &lt;[email protected]&gt; Sent: Tuesday, December 10, 2024 10:15 AM To: Anu Valli &lt;[email protected]&gt; Cc: ellemall.sadrak &lt;[email protected]&gt; Subject: Ettepanek PKSi osas You don't often get email from [email protected]. Learn why this is important Tere Anu nagu mõnda aega tagasi telefonis jutuks olin, saadan meie poolse ettepaneku PKSi tulemustasu väljamaksmise kohta. Oleme õigusakte ja lepingut analüüsinud ja meie seisukoht ning ettepanek järgmine: teeme ettepaneku muuta üldarstiabi rahastamise lepingu (ÜRL) lisa 2 järgmiste sätete tumedas trükis märgitud osa: „10.8.7. Tervishoiuteenuse osutaja kvaliteedi lisatasu koodiga 3050 makstakse p 10.8.2. juhendi IV osa punkti 3 kohaselt kvaliteetseks hinnatud tervishoiuteenuse osutajale juhul, kui vähemalt 70% perearstidest, kes tegutsevad tervishoiuteenuse osutaja kaudu, on täitnud punktides 10.8.5.1 või 10.8.5.2 sätestatud tingimused. Tasu makstakse kõigi nende nimistute eest, kes on täitnud vajalikud indikaatorid. Tervishoiuteenuse osutaja seost nimistuga arvestatakse hinnatava aasta 31. detsembri seisuga. 10.8.8. Kvaliteedijuhtimise tingimused täitnud tervishoiuteenuse osutajale makstakse täiendavat lisatasu koodiga 3093, kui: • Eesti Perearstide Selts on kvaliteedi hindamise tulemusel andnud perearstikeskusele A või B taseme hinnatava aasta 31. detsembri seisuga; • kinnitatud nimistuga töötav perearst on täitnud tervishoiuteenuste loetelus koodiga 3061 või 3069 tähistatud haigusi ennetava ja krooniliste haigete jälgimise tulemusliku töö kriteeriumidest kokku vähemalt 80%. Tervishoiuteenuse osutaja seost nimistuga arvestatakse hinnatava aasta 31. detsembri seisuga“. Peame ÜRL lisa 2 punktides 10.8.7 ja 10.8.8 kasutatud põhimõtet, mille kohaselt arvestatakse perearsti kvaliteedi lisatasu väljamaksmisel tervishoiuteenuse osutaja seost tema kaudu tegutseva perearstiga hinnatava aasta 31. detsembri seisuga, ebaõiguspäraseks ja tervisekeskusi diskrimineerivaks juhtumitel, kui perearst vahetab kalendriaasta vältel tervisekeskust, mille kaudu ta tegutseb. Eelnimetatud seisukoha põhjendus: Perearstidele makstakse lisatasusid Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu (TTL) ja määruse „Kindlustatud isikult tasu maksmise kohustuse Tervisekassa poolt ülevõtmise kord ja tervishoiuteenuse osutajatele makstava tasu arvutamise metoodika“ (metoodika määrus) ning tervishoiuteenuse osutaja/perearstiga sõlmitud ÜRL alusel. Tervisekeskustele kui tervishoiuteenuse osutajatele (TTO) on TTL § 3 lõigete 24 ja 25 alusel õigusakti tasandil tagatud perearstiabis ettenähtud lisatasude maksmine iga tema kaudu tegutseva perearsti nimistu kohta. TTL-s sätestatud põhimõtteid täpsustab metoodika määruse § 8, mille lõigete 142 ja 143 järgi on lisatasu saamise rakenduslikuks kriteeriumiks ÜRL-i sõlminud TTO hindamine MTÜ Eesti Perearstide Selts poolt hinnatava aasta 31.12. seisuga. Meie hinnangul ei ole kehtiva ÜRL lisa 2 punktid 10.8.7 ja 10.8.8 täielikus kooskõlas metoodika määruse § 8 punktidega 142 ja 143, kuna õigusaktis on tähtpäev 31.12. sätestatud kui MTÜ Eesti Perearstide Seltsi poolt TTO/perearsti hindamise läbiviimise tähtpäev, mitte kui legaalne luba Tervisekassale hinnata TTO seost tema kaudu tegutseva perearstiga hinnatava aasta seisuga 31.12. Eesti õigussüsteemis sätestati 01.07.2024 mõiste „tervisekeskus“ seaduse tasemel (TTKS § 151), seega on tegemist seaduslikul alusel tegutseva TTOga, kelle tegevust rahastatakse Tervisekassaga sõlmitud ÜRL alusel. Ligi pool nimistuid teenindavatest perearstidest tegutseb juba täna tervisekeskustes ja perearstide tervisekeskustega ühinemise suundumus jätkub. Samal ajal võib ühe kalendriaasta sees tekkida olukordi, kus üks perearst töötab ühe aasta jooksul mitme tervisekeskuse koosseisus. Kvaliteedihindamise käigus hinnatakse kogu TTO ja seal töötava meeskonna (sealhulgas hinnatava töö põhikoormust kandvate pereõdede, kes on TTO palgal ja kes koos perearstiga tervisekeskust ei pruugi vahetada) töö kvaliteeti, mitte üksnes perearsti isiklikku panust. Praktikas on eriti drastilised juhtumid, kus perearst vahetab tervisekeskust kalendriaasta lõpukuudel. Meie hinnangul oleks õiguspärasem ja ka õiglasem arvestada tervisekeskusele selle kaudu tegutseva perearsti kvaliteeditasu proportsionaalselt perearsti tervisekeskuse kaudu töötatud ajaga ja teha vastavad väljamaksed kõikidele tervisekeskustele, kellega perearst on hinnataval aastal seotud olnud. Kuni muudatuse sisseviimiseni uue, 2026. aastal sõlmitava ÜRL lisasse 2, palume tõlgendada juba käesoleval aastal kehtiva ÜRL lisa 2 punkte 10.8.7 ja 10.8.8 viisil, mis võimaldaks maksta tervisekeskusele kvaliteedi lisatasu iga perearsti kohta proportsionaalselt selle perearsti tervisekeskuse kaudu töötatud ajaga. Heade soovidega Kersti -- Kersti Esnar tegevjuht Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liit 5203200