Ministeeriumid Meie 13.10.2020 nr 1.2-2/113-1
Eelnõu kooskõlastamine
Esitame kooskõlastamiseks ja arvamuse avaldamiseks sotsiaalministri määruse „Ministri
määruste muutmine seoses andmekoosseisude edastamisega tervise infosüsteemi“ eelnõu.
Palume kooskõlastusi hiljemalt viie tööpäeva jooksul alates eelnõu eelnõude infosüsteemis
avaldamisest.
Lugupidamisega
(allkirjastatud digitaalselt)
Tanel Kiik
Sotsiaalminister
Lisa:
1. Eelnõu
2. Seletuskiri
3. Seletuskirja lisa
Lisaadressaadid:
Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus
Eesti Haigekassa
Terviseamet
Eesti Iseseisva Õendusabi Ühendus
Eesti Õdede Liit
Eesti Perearstide Selts
Eesti Haiglate Liit
Eesti Töötukassa
Sotsiaalkindlustusamet
Eesti Laborimeditsiini Ühing
Andmekaitse Inspektsioon
Mare Toompuu 6269 331
[email protected]
Suur-Ameerika 1 / 10122 Tallinn / 626 9301 /
[email protected] / www.sm.ee / registrikood 70001952
EELNÕU
05.10.2020
MINISTRI MÄÄRUS
Nr
Ministri määruste muutmine seoses
andmekoosseisude edastamisega tervise
infosüsteemi
Määrus kehtestatakse avaliku teenistuse seaduse § 491 lõike 4, nakkushaiguste ennetamise
ja tõrje seaduse § 21 lõigete 61 ja 7, ohvriabi seaduse § 111 lõike 5, puuetega inimeste
sotsiaaltoetuste seaduse § 23 lõike 5, riikliku pensionikindlustuse seaduse § 31 lõike 9,
tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 42 lõigete 3 ja 6, § 56 lõike 1 punkti 4 ning § 592
lõike 2, töötervishoiu ja tööohutuse seaduse § 245 lõike 4 ja töövõimetoetuse § 7 lõike 5
seaduse alusel.
§ 1. Tervise- ja tööministri 12. märtsi 2019. a määruses nr 24 „Nakkushaiguste ja
nakkushaiguskahtluse esinemise ning haigestumise ohutegurite ja ennetamise kohta
teabe edastamise kord, nakkushaiguste loetelu ja andmesubjekti isikuandmetega
edastatavate andmete koosseis“ muutmine
Tervise- ja tööministri 12. märtsi 2019. a määruses nr 24 „Nakkushaiguste ja
nakkushaiguskahtluse esinemise ning haigestumise ohutegurite ja ennetamise kohta teabe
edastamise kord, nakkushaiguste loetelu ja andmesubjekti isikuandmetega edastatavate
andmete koosseis“ § 5 lõike 2 tekstiosa „31. detsembrist 2020. a.“ asendatakse tekstiosaga
„1. aprillist 2021. a.“.
§ 2. Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määruses nr 53 „Tervise infosüsteemi
edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende esitamise tingimused ja kord“
muutmine
Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määruses nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate
dokumentide andmekoosseisud ning nende esitamise tingimused ja kord“ tehakse järgmised
muudatused:
1) paragrahvi 5 lõige 7 sõnastatakse järgmiselt:
„(7) Paragrahvi 2 lõike 2 punktis 23 nimetatud iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja
koduõendusteenuse saatekirja hiljemalt 1. aprillist 2021. a. ja lõike 2 punktis 24 nimetatud
statsionaarse ja päevaraviteenuse saatekirja esitavad tervishoiuteenuse osutajad tervise
infosüsteemi hiljemalt 1. jaanuarist 2021. a.“;
2) paragrahvi 5 lõikes 8 asendatakse tekstiosa „1. jaanuarist“ tekstiosaga „1. aprillist“;
3) paragrahvi 5 täiendatakse lõikega 11 järgmises sõnastuses:
1
„(11) Paragrahvi 2 lõike 2 punktides 1 ja 2 nimetatud ambulatoorse epikriisi ning statsionaarse
ja päevaravi epikriisi andmed ravi liigi ja eesmärgi kohta esitavad tervishoiuteenuse osutajad
tervise infosüsteemi hiljemalt 1. jaanuarist 2022.a.“;
4) määruse lisa 1 asendatakse käesoleva määruse lisaga 1;
5) määruse lisa 2 asendatakse käesoleva määruse lisaga 2;
6) määruse lisa 4 asendatakse käesoleva määruse lisaga 3;
7) määruse lisa 19 asendatakse käesoleva määruse lisaga 4;
8) määruse lisa 23 asendatakse käesoleva määruse lisaga 5;
9) määruse lisa 24 asendatakse käesoleva määruse lisaga 6;
10) määruse lisa 25 asendatakse käesoleva määruse lisaga 7;
11) määruse lisa 26 asendatakse käesoleva määruse lisaga 8.
§ 3. Sotsiaalministri 18. septembri 2008. a määruses nr 56 „Tervishoiuteenuse
osutamise dokumenteerimise tingimused ja kord“ muutmine
Sotsiaalministri 18. septembri 2008. a määruses nr 56 „Tervishoiuteenuse osutamise
dokumenteerimise tingimused ja kord“ tehakse järgmised muudatused:
1) paragrahvi 10610 lõiget 5 täiendatakse punktiga 141 järgmises sõnastuses:
„141) patsiendi seisundi kirjeldus juhu lõpetamisel;“;
2) paragrahvi 107 lõige 7 sõnastatakse järgmiselt:
„(7) Käesoleva määruse § 1065 lõike 1 punkti 21, § 1067 lõike 2 punkte 14–17 ning §
10610 lõikeid 3 ja 4, lõike 5 punkt 141 ning lõikeid 6, 7, 9 ja 10 rakendatakse hiljemalt 1. aprillist
2021. a.“.
§ 4. Tervise- ja tööministri 27. detsembri 2018. a määrus nr 73 „Tervishoiuteenuste
kättesaadavuse ja ravijärjekorra pidamise nõuded“ muutmine
Tervise- ja tööministri 27. detsembri 2018. a määruse nr 73 „Tervishoiuteenuste
kättesaadavuse ja ravijärjekorra pidamise nõuded“ § 6 tunnistatakse kehtetuks.
§ 5. Sotsiaalkaitseministri ning tervise- ja tööministri 22. veebruari 2016. a määruses nr
15 „Töövõime hindamiseks, puude raskusastme tuvastamiseks ning hüvitiste
määramiseks ja maksmiseks vajalike tervise infosüsteemi andmete loetelu ja päringute
perioodid“ muutmine
Sotsiaalkaitseministri ning tervise- ja tööministri 22. veebruari 2016. a määruses nr 15
„Töövõime hindamiseks, puude raskusastme tuvastamiseks ning hüvitiste määramiseks ja
maksmiseks vajalike tervise infosüsteemi andmete loetelu ja päringute perioodid“ täiendatakse
§ 2 lõiget 4 punktiga 8 järgmises sõnastuses:
„8) ravi liik ja ravi eesmärk – päringule eelneva viie aasta jooksul osutatud ravi liik ja eesmärk
epikriisidelt ja viited allikatele.“.
2
§ 6. Määruse jõustumine
Määruse § 4 jõustub 1. septembril 2021. a.
(allkirjastatud digitaalselt)
Tanel Kiik
Sotsiaalminister
(allkirjastatud digitaalselt)
Marika Priske
Kantsler
Lisa 1. Ambulatoorse epikriisi andmekoosseis
Lisa 2. Statsionaarse ja päevaravi epikriisi andmekoosseis
Lisa 3. Saatekirja vastuse andmekoosseis
Lisa 4. Ambulatoorse teenuse, sealhulgas e-konsultatsiooni saatekirja andmekoosseis
Lisa 5. Iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse
saatekirja andmekoosseis
Lisa 6. Statsionaarse ja päevaraviteenuse saatekirja andmekoosseis
Lisa 7. Iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse õendusepikriisi
andmekoosseis
Lisa 8. Sünniepikriisi andmekoosseis
3
Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a
määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate
dokumentide andmekoosseisud ning nende
esitamise tingimused ja kord“
Lisa 1
(muudetud sõnastuses)
Käesoleva määruse lisa 1
Ambulatoorse epikriisi andmekoosseis
*Laboratoorsete uuringute ploki muudatused
*Patsiendi ravi kokkuvõtte ploki muudatused
1. Meditsiinidokumendi andmed
1.1. Dokumendi number
1.2. Dokumendi konfidentsiaalsus
1.3. Dokumendi kinnitamise aeg
2. Dokumendi koostaja andmed
2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
2.2. Tervishoiutöötaja registrikood
2.3. Tervishoiutöötaja eriala
2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed
2.5. Tervishoiuasutuse nimi
2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
2.7. Tervishoiuasutuse tegevusloa number
2.8. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
2.9. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress
3. Patsiendi andmed
3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood
3.2. Ees- ja perekonnanimi
3.3. Sugu
3.4. Sünniaeg
3.5. Tegelik elukoht
3.6. Sünnikoht
3.7. Kontaktandmed
3.8. Töökoha andmed
3.8.1. Asutuse äriregistri kood
3.8.2. Asutuse nimi
3.8.3. Amet
3.9. Õppeasutuse andmed
3.9.1. Õppeasutuse äriregistri kood
3.9.2. Õppeasutuse nimi
3.9.3. Õppeasutuse aadress
3.10. Patsiendi perearsti andmed
3.10.1. Perearsti ees- ja perekonnanimi
3.10.2. Tervishoiutöötaja registrikood
3.10.3. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
3.10.4. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
3.10.5. Tervishoiuasutuse aadress
3.11. Muude osaliste (eeskostja, lapsevanem) andmed
3.11.1. Isikukood
4
3.11.2. Ees- ja perekonnanimi
3.11.3. Seos patsiendiga
3.12. Patsiendi kontaktisiku(te) andmed
3.12.1. Isikukood
3.12.2. Ees- ja perekonnanimi
3.12.3. Seos patsiendiga
3.12.4. Kontaktandmed
4. Suunamise andmed
4.1. Saatekiri
4.1.1. Saatekirja number
4.1.2. Dokumendi tüüp
4.2. Suunaja andmed
4.2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
4.2.2. Tervishoiutöötaja registrikood
4.2.3. Tervishoiutöötaja eriala
4.2.4. Tervishoiuasutuse nimi
4.2.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
4.2.6. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
4.2.7. Tervishoiuasutuse aadress
5. Haigusjuhtumi andmed
5.1. Haigusjuhtumi number
5.2. Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg
5.3. Saabumise viis
5.4. Visiitide andmed
5.4.1. Visiidi toimumise aeg
5.4.2. Pöördumise erakorralisus
5.4.3. Visiidi liik
5.4.4. Visiidi tüüp
5.5. Surma kuupäev ja kellaaeg
6. Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed
6.1. Põhihaigus
6.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus
6.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
6.1.3. Diagnoosi statistiline liik
6.1.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi
6.1.5. Residuaaltuumori olemasolu
6.1.6. Pahaloomulise kasvaja levik
6.1.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi
6.1.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi
6.1.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste
6.1.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu
6.2. Põhihaiguse tüsistus
6.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
6.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
6.3. Kaasuv haigus
6.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
6.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
6.3.3. Diagnoosi statistiline liik
6.3.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi
6.3.5. Residuaaltuumori olemasolu
6.3.6. Pahaloomulise kasvaja levik
6.3.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi
6.3.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi
6.3.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste
5
6.3.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu
6.4. Välispõhjus
6.4.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
7. Anamneesi andmed
7.1. Anamnees
7.2. Kaebused
8. Objektiivse leiu andmed
8.1. Antropomeetrilised näitajad
8.1.1. Vanus
8.1.2. Sugu
8.1.3. Kaelaümbermõõt
8.1.3.1. Mõõtmise kuupäev
8.1.3.2. Tulemus
8.1.4. Pikkus
8.1.4.1. Mõõtmise kuupäev
8.1.4.2. Tulemus
8.1.5. Kehakaal
8.1.5.1. Mõõtmise kuupäev
8.1.5.2. Tulemus
8.1.6. Vööümbermõõt
8.1.6.1. Mõõtmise kuupäev
8.1.6.2. Tulemus
8.1.7. Kehamassi indeks
8.1.7.1. Arvutamise kuupäev
8.1.7.2. Tulemus
8.2. Organsüsteemide objektiivne hindamine
8.2.1. Hindamise kuupäev
8.2.2. Üldseisund
8.2.2.1. Seisundi kirjeldus
8.2.3. Nahk
8.2.3.1. Leiu hinnang
8.2.3.2. Leiu kirjeldus
8.2.4. Limaskestad
8.2.4.1. Leiu hinnang
8.2.4.2. Leiu kirjeldus
8.2.5. Lümfisüsteem
8.2.5.1. Leiu hinnang
8.2.5.2. Leiu kirjeldus
8.2.6. Kõrva-, nina- ja neelusüsteem
8.2.6.1. Leiu hinnang
8.2.6.2. Leiu kirjeldus
8.2.7. Kilpnääre
8.2.7.1. Leiu hinnang
8.2.7.2. Leiu kirjeldus
8.2.8. Silma ja/või nägemise leid
8.2.8.1. Leiu hinnang
8.2.8.2. Nägemise leiu tulemus
8.2.8.2.1. Korrigeerimata nägemisteravus
8.2.8.2.1.1. Monokulaarne nägemine
8.2.8.2.1.1.1. Parem silm
8.2.8.2.1.1.2. Vasak silm
8.2.8.2.1.2. Binokulaarne nägemine
8.2.8.2.2. Korrigeeritult nägemisteravus
8.2.8.2.2.1. Monokulaarne nägemine
8.2.8.2.2.1.1. Parem silm
6
8.2.8.2.2.1.2. Vasak silm
8.2.8.2.2.2. Binokulaarne nägemine
8.2.8.3. Muu leiu kirjeldus
8.2.8.4. Leiu hindaja andmed
8.2.8.4.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
8.2.8.4.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number
8.2.8.4.3. Tervishoiutöötaja eriala
8.2.8.4.4. Tervishoiuasutuse nimi
8.2.8.4.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
8.2.9. Süda ja veresoonkond
8.2.9.1. Leiu hinnang
8.2.9.2. Pulss
8.2.9.3. Vererõhk
8.2.9.3.1. Süstoolne vererõhk
8.2.9.3.2. Diastoolne vererõhk
8.2.9.3.3. Mõõtmiskoht
8.2.9.4. Muu leiu kirjeldus
8.2.10. Hingamissüsteem
8.2.10.1. Valju norskamise hinnang
8.2.10.2. Sageda väsimuse hinnang
8.2.10.3. Uneaegsete hingamisseisakute hinnang
8.2.10.4. Visuaalse mandibulaarse retrognaatia hinnang
8.2.10.5. Leiu hinnang
8.2.10.6. Leiu kirjeldus
8.2.11. Seedesüsteem
8.2.11.1. Leiu hinnang
8.2.11.2. Suu limaskesta / suuõõne kirjeldus
8.2.11.3. Hammaste kirjeldus
8.2.11.4. Kõhu palpatsiooni leid
8.2.11.5. Muu leiu kirjeldus
8.2.12. Närvisüsteem
8.2.12.1. Leiu hinnang
8.2.12.2. Teadvuse ja vaimsete võimete kirjeldus
8.2.12.3. Meningeaalsündroomi kirjeldus
8.2.12.4. Motoorika kirjeldus
8.2.12.5. Naha tundlikkuse kirjeldus
8.2.12.6. Tasakaalu kirjeldus
8.2.12.7. Kraniaalnärvide kirjeldus
8.2.12.8. Muu leiu kirjeldus
8.2.13. Luu-, liigese- ja lihassüsteem
8.2.13.1. Leiu hinnang
8.2.13.2. Lihaste kirjeldus
8.2.13.3. Lihasjõu kirjeldus
8.2.13.4. Liigeste kirjeldus
8.2.13.5. Muu leiu kirjeldus
8.2.14. Rinnanäärmete leid
8.2.14.1. Leiu hinnang
8.2.14.2. Leiu kirjeldus
8.2.15. Kuse- ja suguelundid
8.2.15.1. Leiu hinnang
8.2.15.2. Leiu kirjeldus
8.2.16. Psüühiline seisund
8.2.16.1. Leiu hinnang
8.2.16.2. Orienteerituse kirjeldus
8.2.16.3. Psüühika kirjeldus
8.2.16.4. Muu leiu kirjeldus
8.3. Funktsioonide hindamine
7
8.3.1. Hindamise kuupäev
8.3.2. Nägemine
8.3.2.1. Hinnangu kirjeldus
8.3.2.2. Abivahend
8.3.2.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
8.3.3. Kuulmine
8.3.3.1. Hinnangu kirjeldus
8.3.3.2. Abivahend
8.3.3.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
8.3.4. Kõne
8.3.4.1. Hinnangu kirjeldus
8.3.4.2. Abivahend
8.3.4.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
8.3.5. Motoorika
8.3.5.1. Hinnangu kirjeldus
8.3.5.2. Abivahend
8.3.5.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
8.3.6. Liikumine
8.3.6.1. Hinnangu kirjeldus
8.3.6.2. Abivahend
8.3.6.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
8.3.7. Hingamine
8.3.7.1. Hinnangu kirjeldus
8.3.7.2. Abivahend
8.3.7.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
9. Allergiate andmed
9.1. Allergia diagnoosimise kuupäev
9.2. Allergia diagnoos RHK-10 järgi
9.3. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
9.4. Allergia põhjustaja (ravim/aine/materjal)
10. Uuringute/protseduuride andmed
10.1. Uuringu kood ja nimetus
10.2. Teostamise kuupäev
10.3. Uuringu kirjeldus
10.4. Uuringu tulemus
10.5. Uuringu teostaja andmed
10.5.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
10.5.2. Tervishoiutöötaja registrikood
10.5.3. Tervishoiutöötaja eriala
10.5.4. Tervishoiuasutuse nimi
10.5.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
11. Radioloogiliste uuringute andmed
11.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi
11.2. Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi
11.3. Uuringu liik
11.4. Uuringu teostamise aeg
11.5. Kehapiirkond
11.6. Ülesvõtte andmed
11.6.1. Ligipääsunumber (Accession Number)
11.6.2. SUID
11.6.3. Kiirgusdoos
11.7. Uuringu teostaja andmed
11.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
11.7.2. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood
8
11.7.3. Tervishoiutöötaja eriala
11.7.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
11.7.5. Tervishoiuasutuse nimi
11.8. Uuringu hindamise aeg
11.9. Uuringu kirjeldus
11.10. Uuringu tulemus
11.11. Uuringu hindaja andmed
11.11.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
11.11.2. Tervishoiutöötaja registrikood
11.11.3. Tervishoiutöötaja eriala
11.11.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
11.11.5. Tervishoiuasutuse nimi
12. Operatsioonide andmed
12.1. Operatsiooni kood ja nimetus
12.2. Operatsiooni lisakood
12.3. Operatsiooni kirjeldus
12.4. Toimumise kuupäev
12.5. Anesteesia liik
12.6. Operatsiooni lisavahendid
12.7. Operatsiooni teostaja andmed
12.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
12.7.2. Tervishoiutöötaja registrikood
12.7.3. Tervishoiutöötaja eriala
12.7.4. Tervishoiuasutuse nimi
12.7.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
13. Laboratoorsete uuringute andmed
13.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi
13.2. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi
13.3. Analüüsi märkus
13.4. Referentsväärtus või otsustuspiir
13.5. Proovimaterjali võtmise aeg
13.6. Analüüsi tulemus
13.7. Tulemuse hindamise aeg
13.8. Tulemuse hindaja andmed
13.8.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
13.8.2. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood
13.8.3. Tervishoiutöötaja eriala
13.8.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
13.8.5. Tervishoiuasutuse nimi
14. Patoloogia uuringute andmed
14.1. Uuringu nimetus ja kood LOINC järgi
14.2. Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi
14.3. Proovimaterjali võtmise aeg
14.4. Proovimaterjali tüüp
14.5. Uuringu paige
14.6. Proovimaterjali adekvaatsus
14.7. Uuringu hindamise aeg
14.8. Patomorfoloogiline kirjeldus
14.9. Uuringu hindaja andmed
14.9.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
14.9.2. Tervishoiutöötaja registrikood
14.9.3. Tervishoiutöötaja eriala
14.9.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
14.9.5. Tervishoiuasutuse nimi
9
15. Endoskoopia uuringute andmed
15.1. Koloskoopia uuringu andmed
15.1.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi
15.1.2. Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi
15.1.3. Ravimenetluse kirjeldus
15.1.4. Teostamise kuupäev
15.1.5. Uuringu ära jäämise või katkemise põhjus
15.1.6. Uuringu kvalitatiivsed näitajad
15.1.6.1. Soole ettevalmistuse kvaliteet
15.1.6.2. Umbsoolde jõudmine
15.1.6.3. Koloskoobi väljatoomise aeg
15.1.7. Koloskoopia uuringu leiu andmed
15.1.7.1. Uuringu leid
15.1.7.2. Uuringu leiu täpsustus
15.1.7.3. Leiu paige
15.1.7.4. Leiu paikme kirjeldus
15.1.7.5. Polüüp
15.1.7.5.1. Polüübi suurus
15.1.7.5.2. Polüübi kuju
15.1.7.5.3. Polüübi koe endoskoopiline hinnang
15.1.7.5.4. Polüübi eemaldamise täielikkus
15.1.7.6. Histoloogia tellimuse olemasolu
15.1.8. Koloskoopia uuringu tüsistused
15.1.8.1. Tüsistused
15.1.8.2. Tüsistuse kirjeldus
15.1.9. Uuringu teostaja andmed
15.1.9.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
15.1.9.2. Tervishoiutöötaja registrikood
15.1.9.3. Tervishoiutöötaja eriala
15.1.9.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
15.1.9.5. Tervishoiuasutuse nimi
16. Immuniseerimise andmed
16.1. Immuniseerimise kuupäev
16.2. Mille vastu immuniseeriti
16.3. Immuniseerimisel manustatud annus ja preparaat
16.3.1. Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed)
16.3.2. Immuunpreparaadi nimetus
16.3.3. Partii number
16.3.4. Manustatud annus
16.3.5. Manustamise kordsus
16.4. Immuniseerimise kuuri andmed
16.4.1. Järgmise immuniseerimise kuupäev
16.4.2. Märge immuniseerimise lõpetamise kohta
16.5. Immuniseerija andmed
16.5.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
16.5.2. Tervishoiutöötaja registrikood
16.5.3. Tervishoiutöötaja eriala
16.6. Kõrvalnähtude andmed
16.6.1. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev
16.6.2. Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi
16.6.3. Kõrvalnähu diagnoosija andmed
16.6.3.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
16.6.3.2. Tervishoiutöötaja registrikood
16.6.3.3. Tervishoiutöötaja eriala
10
17. Patsiendi ravi kokkuvõte
17.1. Kokkuvõte ravist
17.2. Ravi liik
17.3. Ravi eesmärk
17.4. Manustatud ravimite andmed
17.5. Teostatud raviprotseduuride andmed
17.6. Telemeditsiinilisel konsultatsioonil tekkinud osaleja(te) eriarvamused
18. Telemeditsiinilisel konsultatsioonil osaleja(te) andmed
18.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
18.2. Tervishoiutöötaja registrikood
18.3. Tervishoiutöötaja eriala
19. Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused
19.1. Soovituste kirjeldus
20. Töökorralduse või -keskkonna muutmise andmed
20.1. Töökorralduse või -keskkonna muutmise vajaduse kirjeldus
20.2. Töökorralduse või -keskkonna muutmise põhjuse kirjeldus
20.3. Töökorralduse või -keskkonna muutmise kestus
21. Väljakirjutatud ravimite andmed
21.1. Retsepti number
21.2. Retsepti kehtivus
21.3. Ravimi väljastamise kuupäev
21.4. Toimeaine
21.5. Ravimvorm
21.6. Ühekordne annus
21.7. Manustamiskordade arv
22. Väljastatud dokumendid
22.1. Töövõimetuslehe andmed
22.1.1. Töövõimetuslehe number
22.1.2. Töövõimetuslehe liik
22.1.3. Vabastamise periood
22.2. Teatise andmed
22.2.1. Teatise kuupäev
22.2.2. Teatise number
22.2.3. Teatise nimetus
22.2.4. Teatise saaja
22.3. Terviseseisundi kirjeldus
23. Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed
23.1. Soovituslik pöördumise aeg
23.2. Soovituse kirjeldus
11
Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a
määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate
dokumentide andmekoosseisud ning nende
esitamise tingimused ja kord“
Lisa 2
(muudetud sõnastuses)
Käesoleva määruse lisa 2
Statsionaarse ja päevaravi epikriisi andmekoosseis
*Laboratoorsete uuringute ploki muudatused
*Patsiendi ravi kokkuvõtte ploki muudatused
1. Meditsiinidokumendi andmed
1.1. Dokumendi number
1.2. Dokumendi konfidentsiaalsus
1.3. Dokumendi koostamise aeg
2. Dokumendi koostaja andmed
2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
2.2. Tervishoiutöötaja registrikood
2.3. Tervishoiutöötaja eriala
2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed
2.5. Tervishoiuasutuse nimi
2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
2.7. Tervishoiuasutuse tegevusloa number
2.8. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
2.9. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha
aadress
3. Patsiendi andmed
3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood
3.2. Ees- ja perekonnanimi
3.3. Sugu
3.4. Sünniaeg
3.5. Tegelik elukoht
3.6. Sünnikoht
3.7. Kontaktandmed
3.8. Töökoha andmed
3.8.1. Asutuse äriregistri kood
3.8.2. Asutuse nimi
3.8.3. Amet
3.9. Õppeasutuse andmed
3.9.1. Õppeasutuse äriregistri kood
3.9.2. Õppeasutuse nimi
3.9.3. Õppeasutuse aadress
3.10. Patsiendi perearsti andmed
3.10.1. Perearsti ees- ja perekonnanimi
3.10.2. Tervishoiutöötaja registrikood
3.10.3. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
3.10.4. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
3.10.5. Tervishoiuasutuse aadress
3.11. Muude osaliste (eestkostja, lapsevanem) andmed
3.11.1. Isikukood
12
3.11.2. Ees- ja perekonnanimi
3.11.3. Seos patsiendiga
3.12. Patsiendi kontaktisiku(te) andmed
3.12.1. Isikukood
3.12.2. Ees- ja perekonnanimi
3.12.3. Seos patsiendiga
3.12.4. Kontaktandmed
4. Suunamise andmed
4.1. Saatekirja andmed
4.1.1. Saatekirja number
4.1.2. Dokumendi tüüp
4.2. Suunaja andmed
4.2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
4.2.2. Tervishoiutöötaja registrikood
4.2.3. Tervishoiutöötaja eriala
4.2.4. Tervishoiuasutuse nimi
4.2.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
4.2.6. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
4.2.7. Tervishoiuasutuse aadress
5. Haigusjuhtumi andmed
5.1. Haigusjuhtumi number
5.2. Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg
5.3. Saabumise viis
5.4. Pöördumise erakorralisus
5.5. Voodipäevade arv
5.6. Päevaravi kuupäev*
5.7. Osakondades viibimine**
5.7.1. Osakonda saabumise aeg
5.7.2. Osakonnast lahkumise aeg
5.7.3. Tervishoiuasutuse struktuuriüksus(ed)
5.7.4. Voodiprofiil
5.7.5. Voodipäevade arv osakonnas
5.8. Haiglast lahkumise viis
5.9. Surma kuupäev ja kellaaeg
6. Edasi suunamise andmed
6.1. Tervishoiuasutuse nimi
6.2. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
7. Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed
7.1. Põhihaigus
7.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus
7.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
7.1.3. Diagnoosi statistiline liik
7.1.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi
7.1.5. Residuaaltuumori olemasolu
7.1.6. Pahaloomulise kasvaja levik
7.1.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi
7.1.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi
7.1.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste
7.1.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu
7.2. Põhihaiguse tüsistus
7.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
7.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
7.3. Kaasuv haigus
13
7.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
7.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
7.3.3. Diagnoosi statistiline liik
7.3.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi
7.3.5. Residuaaltuumori olemasolu
7.3.6. Pahaloomulise kasvaja levik
7.3.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi
7.3.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi
7.3.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste
7.3.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu
7.4. Välispõhjus
7.4.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
8. Anamneesi andmed
8.1. Anamnees
8.2. Diagnoosi põhjendus
8.3. Haiguse kulg
9. Allergiate andmed
9.1. Allergia diagnoosimise kuupäev
9.2. Allergia diagnoos RHK-10 järgi
9.3. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
9.4. Allergia põhjustaja (ravim/aine/materjal)
10. Uuringute/protseduuride andmed
10.1. Uuringu kood ja nimetus
10.2. Uuringu kirjeldus
10.3. Uuringu tulemus
10.4. Toimumise aeg
10.5. Uuringu teostaja andmed
10.5.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
10.5.2. Tervishoiutöötaja registrikood
10.5.3. Tervishoiutöötaja eriala
10.5.4. Tervishoiuasutuse nimi
10.5.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
11. Radioloogilise uuringu andmed
11.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi
11.2. Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi
11.3. Uuringu liik
11.4. Uuringu teostamise aeg
11.5. Kehapiirkond
11.6. Ülesvõtte andmed
11.6.1. Ligipääsunumber (Accession Number)
11.6.2. SUID
11.6.3. Kiirgusdoos
11.7. Uuringu teostaja andmed
11.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
11.7.2. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood
11.7.3. Tervishoiutöötaja eriala
11.7.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
11.7.5. Tervishoiuasutuse nimi
11.8. Uuringu hindamise aeg
11.9. Uuringu kirjeldus
11.10. Uuringu tulemus
11.11. Uuringu hindaja andmed
11.11.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
14
11.11.2. Tervishoiutöötaja registrikood
11.11.3. Tervishoiutöötaja eriala
11.11.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
11.11.5. Tervishoiuasutuse nimi
12. Operatsioonide andmed
12.1. Operatsiooni kood ja nimetus
12.2. Operatsiooni lisakood
12.3. Operatsiooni kirjeldus
12.4. Toimumise kuupäev
12.5. Anesteesia liik
12.6. Operatsiooni lisavahendid
12.7. Operatsiooni teostaja andmed
12.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
12.7.2. Tervishoiutöötaja registrikood
12.7.3. Tervishoiutöötaja eriala
12.7.4. Tervishoiuasutuse nimi
12.7.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
13. Laboratoorsete uuringute andmed
13.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi
13.2. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi
13.3. Analüüsi märkus
13.4. Referentsväärtus või otsustuspiir
13.5. Proovimaterjali võtmise aeg
13.6. Analüüsi tulemus
13.7. Tulemuse hindamise aeg
13.8. Tulemuse hindaja andmed
13.8.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
13.8.2. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood
13.8.3. Tervishoiutöötaja eriala
13.8.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
13.8.5. Tervishoiuasutuse nimi
14. Patoloogia uuringu andmed
14.1. Uuringu kood ja nimetus LOINC järgi
14.2. Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi
14.3. Proovimaterjali võtmise aeg
14.4. Proovimaterjali tüüp
14.5. Uuringu paige
14.6. Proovimaterjali adekvaatsus
14.7. Uuringu hindamise aeg
14.8. Patomorfoloogiline kirjeldus
14.9. Uuringu hindaja andmed
14.9.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
14.9.2. Tervishoiutöötaja registrikood
14.9.3. Tervishoiutöötaja eriala
14.9.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
14.9.5. Tervishoiuasutuse nimi
15. Endoskoopia uuringute andmed
15.1. Koloskoopia uuringu andmed
15.1.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi
15.1.2. Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi
15.1.3. Ravimenetluse kirjeldus
15.1.4. Teostamise kuupäev
15.1.5. Uuringu ärajäämise või katkemise põhjus
15
15.1.6. Uuringu kvalitatiivsed näitajad
15.1.6.1. Soole ettevalmistuse kvaliteet
15.1.6.2. Umbsoolde jõudmine
15.1.6.3. Koloskoobi väljatoomise aeg
15.1.7. Koloskoopia uuringu leiu andmed
15.1.7.1. Uuringu leid
15.1.7.2. Uuringu leiu täpsustus
15.1.7.3. Leiu paige
15.1.7.4. Leiu paikme kirjeldus
15.1.7.5. Polüüp
15.1.7.5.1. Polüübi suurus
15.1.7.5.2. Polüübi kuju
15.1.7.5.3. Polüübi koe endoskoopiline
hinnang
15.1.7.5.4. Polüübi eemaldamise täielikkus
15.1.7.6. Histoloogia tellimuse olemasolu
15.1.8. Koloskoopia uuringu tüsistused
15.1.8.1. Tüsistused
15.1.8.2. Tüsistuse kirjeldus
15.1.9. Uuringu teostaja andmed
15.1.9.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
15.1.9.2. Tervishoiutöötaja registrikood
15.1.9.3. Tervishoiutöötaja eriala
15.1.9.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
15.1.9.5. Tervishoiuasutuse nimi
16. Immuniseerimise andmed
16.1. Immuniseerimise kuupäev
16.2. Mille vastu immuniseeriti
16.3. Immuniseerimisel manustatud annus ja preparaat
16.3.1. Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed)
16.3.2. Immuunpreparaadi nimetus
16.3.3. Partii number
16.3.4. Manustatud annus
16.3.5. Manustamise kordsus
16.4. Immuniseerimise kuuri andmed
16.4.1. Järgmise immuniseerimise kuupäev
16.4.2. Märge immuniseerimise lõpetamise kohta
16.5. Immuniseerija andmed
16.5.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
16.5.2. Tervishoiutöötaja registrikood
16.5.3. Tervishoiutöötaja eriala
16.6. Kõrvalnähtude andmed
16.6.1. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev
16.6.2. Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi
16.6.3. Kõrvalnähu diagnoosija andmed
16.6.3.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
16.6.3.2. Tervishoiutöötaja registrikood
16.6.3.3. Tervishoiutöötaja eriala
17. Patsiendi ravi kokkuvõte
17.1. Kokkuvõte ravist
17.2. Ravi liik
17.3. Ravi eesmärk
17.4. Haiglas manustatud ravimite andmed
17.5. Teostatud raviprotseduuride andmed
16
18. Seisund haiglast väljakirjutamisel
18.1. Patsiendi seisund
18.2. Seisundi kirjeldus
19. Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused
19.1. Soovituste kirjeldus
20. Töökorralduse või -keskkonna muutmise andmed
20.1. Töökorralduse või -keskkonna muutmise vajaduse kirjeldus
20.2. Töökorralduse või -keskkonna muutmise põhjuse kirjeldus
20.3. Töökorralduse või -keskkonna muutmise kestus
21. Väljakirjutatud ravimite andmed
21.1. Retsepti number
21.2. Ravimi väljastamise kuupäev
21.3. Toimeaine
21.4. Ravimvorm
21.5. Ühekordne annus
21.6. Manustamiskordade arv
22. Väljastatud dokumentide andmed
22.1. Töövõimetuslehe andmed
22.1.1. Töövõimetuslehe number
22.1.2. Töövõimetuslehe liik
22.1.3. Vabastamise periood
22.2. Teatise andmed
22.2.1. Teatise kuupäev
22.2.2. Teatise number
22.2.3. Teatise nimetus
22.2.4. Teatise saaja
22.3. Terviseseisundi kirjeldus
23. Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed
23.1. Soovituslik pöördumise aeg
23.2. Soovituse kirjeldus
* esitatakse lisaks päevaraviteenuse korral
** esitatakse lisaks statsionaarse teenuse korral
17
Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a
määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate
dokumentide andmekoosseisud ning nende
esitamise tingimused ja kord“
Lisa 4
(muudetud sõnastuses)
Käesoleva määruse lisa 3
Saatekirja vastuse andmekoosseis
*Laboratoorsete uuringute ploki muudatused
*Patsiendi andemete ploki muudatused
1. Meditsiinidokumendi andmed
1.1. Dokumendi number
1.2. Haigusjuhtumi number
1.3. Dokumendi konfidentsiaalsus
1.4. Dokumendi kinnitamise aeg
2. Dokumendi koostaja andmed
2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
2.2. Tervishoiutöötaja registrikood
2.3. Tervishoiutöötaja eriala
2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed
2.5. Tervishoiuasutuse nimi
2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
2.7. Tervishoiuasutuse tegevusloa number
2.8. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
2.9. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress
3. Patsiendi andmed
3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood
3.2. Ees- ja perekonnanimi
3.3. Sugu
3.4. Sünniaeg
3.5. Kontaktandmed
4. Suunamise andmed
4.1. Saatekiri
4.1.1. Saatekirja number
4.1.2. Dokumendi tüüp
4.2. Suunaja andmed
4.2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
4.2.2. Tervishoiutöötaja registrikood
4.2.3. Tervishoiutöötaja eriala
4.2.4. Tervishoiuasutuse nimi
4.2.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
4.2.6. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
4.2.7. Tervishoiuasutuse aadress
5. Uuringu/protseduuri andmed
5.1. Uuringu kood ja nimetus
5.2. Teostamise kuupäev
5.3. Uuringu kirjeldus
18
5.4. Uuringu tulemus
5.5. Uuringu tegija andmed
5.5.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
5.5.2. Tervishoiutöötaja registrikood
5.5.3. Tervishoiutöötaja eriala
5.5.4. Tervishoiuasutuse nimi
5.5.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
6. Radioloogia uuringu andmed
6.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi
6.2. Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi
6.3. Uuringu liik
6.4. Uuringu teostamise aeg
6.5. Kehapiirkond
6.6. Ülesvõtte andmed
6.6.1. Ligipääsunumber (accession number)
6.6.2. SUID
6.6.3. Kiirgusdoos
6.7. Uuringu tegija andmed
6.7.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
6.7.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood
6.7.3. Tervishoiutöötaja eriala
6.7.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
6.7.5. Tervishoiuasutuse nimi
6.8. Uuringu hindamise aeg
6.9. Uuringu kirjeldus
6.10. Uuringu tulemus
6.11. Uuringu hindaja andmed
6.11.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
6.11.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number
6.11.3. Tervishoiutöötaja eriala
6.11.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
6.11.5. Tervishoiuasutuse nimi
7. Laboratoorsete uuringute andmed
7.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi
7.2. Analüüsi alternatiivkood ja nimetus EHK järgi
7.3. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi
7.4. Analüüsi märkus
7.5. Referentsväärtus või otsustuspiir
7.6. Proovimaterjali andmed
7.6.1. Proovimaterjali võtmise aeg
7.6.2. Proovinõu identifikaator
7.6.3. Proovimaterjali tüüp
7.6.4. Uuringu paige
7.6.5. Märkused
7.7. Analüüsi vastuste staatus
7.8. Analüüsi vastuse staatuse märkused
7.9. Proovimaterjali tagasilükkamise põhjus
7.10. Analüüsi tulemus
7.11. Analüüsi tulemuse tõlgendus
7.12. Tulemuse hindamise aeg
7.13. Tulemuse hindaja andmed
7.13.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
7.13.2. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood
7.13.3. Tervishoiutöötaja eriala
7.13.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
19
7.13.5. Tervishoiuasutuse nimi
8. Patoloogia uuringute andmed
8.1. Uuringu nimetus ja kood LOINC järgi
8.2. Uuringu alternatiivkood ja nimetus EHK järgi
8.3. Patoloogia uuringu ID
8.4. Proovimaterjali võtmise aeg
8.5. Proovimaterjali tüüp
8.6. Uuringu paige
8.7. Märkused
8.8. Proovimaterjali adekvaatsus
8.9. Uuringu hindamise aeg
8.10. Patomorfoloogiline kirjeldus
8.11. Uuringu hindaja andmed
8.11.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
8.11.2. Tervishoiutöötaja registrikood
8.11.3. Tervishoiutöötaja eriala
8.11.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
8.11.5. Tervishoiuasutuse nimi
9. Endoskoopia uuringute andmed
9.1. Koloskoopia uuringu andmed
9.1.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi
9.1.2. Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi
9.1.3. Ravimenetluse kirjeldus
9.1.4. Uuringu kuupäev
9.1.5. Uuringu ära jäämise või katkemise põhjus
9.1.6. Uuringu kvalitatiivsed näitajad
9.1.6.1. Soole ettevalmistuse kvaliteet
9.1.6.2. Umbsoolde jõudmine
9.1.6.3. Koloskoobi väljatoomise aeg
9.1.7. Koloskoopia uuringu leiu andmed
9.1.7.1. Uuringu leid
9.1.7.2. Uuringu leiu täpsustus
9.1.7.3. Leiu paige
9.1.7.4. Leiu paikme kirjeldus
9.1.7.5. Polüüp
9.1.7.5.1. Polüübi suurus
9.1.7.5.2. Polüübi kuju
9.1.7.5.3. Polüübi koe endoskoopiline hinnang
9.1.7.5.4. Polüübi eemaldamise täielikkus
9.1.7.6. Histoloogia tellimuse olemasolu
9.1.8. Koloskoopia uuringu tüsistused
9.1.8.1. Tüsistused
9.1.8.2. Tüsistuse kirjeldus
9.1.9. Uuringu tegija andmed
9.1.9.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
9.1.9.2. Tervishoiutöötaja registrikood
9.1.9.3. Tervishoiutöötaja eriala
9.1.9.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
9.1.9.5. Tervishoiuasutuse nimi
10. Otsuse andmed
10.1. Otsuse kirjeldus
10.2. Kliinilise diagnoosi andmed
10.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
10.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
20
10.2.3. Diagnoosi statistiline liik
10.3. Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed
10.3.1. Põhihaigus
10.3.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
10.3.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
10.3.1.3. Diagnoosi statistiline liik
10.3.1.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi
10.3.1.5. Residuaaltuumori olemasolu
10.3.1.6. Pahaloomulise kasvaja levik
10.3.1.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi
10.3.1.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi
10.3.1.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste
10.3.1.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu
10.3.2. Põhihaiguse tüsistus
10.3.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
10.3.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
10.3.3. Kaasuv haigus
10.3.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
10.3.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
10.3.3.3. Diagnoosi statistiline liik
10.3.3.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi
10.3.3.5. Residuaaltuumori olemasolu
10.3.3.6. Pahaloomulise kasvaja levik
10.3.3.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi
10.3.3.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi
10.3.3.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste
10.3.3.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu
10.3.4. Välispõhjus
10.3.4.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
10.4. Patomorfoloogilise diagnoosi andmed
10.4.1. Uuringu paige
10.4.2. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi
10.4.3. Patomorfoloogiline kirjeldus
10.4.4. Residuaaltuumori olemasolu
10.4.5. Pahaloomulise kasvaja levik
10.4.5.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi
10.4.5.2. Aste
10.4.5.3. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu
10.5. E-konsultatsiooni otsus
10.5.1. E-konsultatsiooni vastuse liik
10.5.2. E-konsultatsiooni otsuse kirjeldus
11. Märkused
11.1. Märkuste kirjeldus
21
Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a
määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate
dokumentide andmekoosseisud ning nende
esitamise tingimused ja kord“
Lisa 19
(muudetud sõnastuses)
Käesoleva määruse lisa 4
Ambulatoorse teenuse, sealhulgas e-konsultatsiooni saatekirja andmekoosseis
*Laboratoorsete uuringute ploki muudatused
1. Meditsiinidokumendi andmed
1.1. Dokumendi number
1.2. Dokumendi konfidentsiaalsus
1.3. Dokumendi kinnitamise aeg
1.4. Dokumendi kehtivuse alguskuupäev
1.5. Dokumendi kehtivuse lõppkuupäev
2. Dokumendi koostaja andmed
2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
2.2. Tervishoiutöötaja registrikood
2.3. Tervishoiutöötaja eriala
2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed
2.5. Tervishoiuasutuse nimi
2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
2.7. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
2.8. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha
aadress
3. Patsiendi andmed
3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood
3.2. Ees- ja perekonnanimi
3.3. Sugu
3.4. Sünniaeg
3.5. Tegelik elukoht
3.6. Kontaktandmed
3.7. Muude osaliste (eeskostja, lapsevanem) andmed
3.7.1. Isikukood
3.7.2. Ees- ja perekonnanimi
3.7.3. Seos patsiendiga
3.8. Patsiendi kontaktisiku(-te) andmed
3.8.1. Isikukood
3.8.2. Ees- ja perekonnanimi
3.8.3. Seos patsiendiga
3.8.4. Kontaktandmed
4. Anamneesi andmed
4.1. Anamnees
4.2. Teadaolevad allergiad
4.3. Ravimiskeem
4.3.1. ATC kood ja nimetus
4.3.2. Toimeaine
22
4.3.2.1. Toimeaine kood ja nimetus
4.3.2.2. Toimeaine sisaldus
4.3.2.3. Toimeaine mahu sisaldus
4.3.3. Ravimpreparaadi nimetus
4.3.4. Ravimvorm
4.3.5. Annustamine
4.3.5.1. Ravikuuri tüüp
4.3.5.2. Ravikuuri pikkus
4.3.5.3. Ühekordne annus
4.3.5.4. Manustamiskordade arv
4.3.5.5. Manustamise aeg
4.3.5.6. Annustamisskeemi periood
4.3.6. Selgitus
4.3.7. Manustamisviis
4.3.8. Manustamise periood
4.4. Teadaolevad ravimite kõrvaltoimed
4.4.1. Toimeaine ATC kood ja nimetus
4.4.2. Ravimpreparaadi nimetus
4.4.3. Kõrvatoime avaldumise aeg
4.4.4. Avaldumisvorm
5. Objektiivse leiu andmed
5.1. Antropomeetrilised näitajad
5.1.1. Kaelaümbermõõt
5.1.1.1. Mõõtmise kuupäev
5.1.1.2. Tulemus
5.1.2. Pikkus
5.1.2.1. Mõõtmise kuupäev
5.1.2.2. Tulemus
5.1.3. Kehakaal
5.1.3.1. Mõõtmise kuupäev
5.1.3.2. Tulemus
5.1.4. Vööümbermõõt
5.1.4.1. Mõõtmise kuupäev
5.1.4.2. Tulemus
5.1.5. Kehamassi indeks
5.1.5.1. Arvutamise kuupäev
5.1.5.2. Tulemus
5.2. Organsüsteemide objektiivne hindamine
5.2.1. Hindamise kuupäev
5.2.2. Üldseisund
5.2.2.1. Seisundi kirjeldus
5.2.3. Nahk
5.2.3.1. Leiu hinnang
5.2.3.2. Leiu kirjeldus
5.2.4. Limaskestad
5.2.4.1. Leiu hinnang
5.2.4.2. Leiu kirjeldus
5.2.5. Lümfisüsteem
5.2.5.1. Leiu hinnang
5.2.5.2. Leiu kirjeldus
5.2.6. Kõrva-, nina- ja neelusüsteem
5.2.6.1. Leiu hinnang
5.2.6.2. Leiu kirjeldus
5.2.7. Kilpnääre
5.2.7.1. Leiu hinnang
5.2.7.2. Leiu kirjeldus
23
5.2.8. Silma ja/või nägemise leid
5.2.8.1. Leiu hinnang
5.2.8.2. Nägemise leiu tulemus
5.2.8.2.1. Korrigeerimata nägemisteravus
5.2.8.2.1.1. Monokulaarne nägemine
5.2.8.2.1.1.1. Parem silm
5.2.8.2.1.1.2. Vasak silm
5.2.8.2.1.2. Binokulaarne nägemine
5.2.8.2.2. Korrigeeritult nägemisteravus
5.2.8.2.2.1. Monokulaarne nägemine
5.2.8.2.2.1.1. Parem silm
5.2.8.2.2.1.2. Vasak silm
5.2.8.2.2.2. Binokulaarne nägemine
5.2.8.3. Muu leiu kirjeldus
5.2.8.4. Leiu hindaja andmed
5.2.8.4.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
5.2.8.4.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number
5.2.8.4.3. Eriala
5.2.8.4.4. Tervishoiuasutuse nimi
5.2.8.4.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
5.2.9. Süda ja veresoonkond
5.2.9.1. Leiu hinnang
5.2.9.2. Pulss
5.2.9.3. Vererõhk
5.2.9.3.1. Süstoolne vererõhk
5.2.9.3.2. Diastoolne vererõhk
5.2.9.3.3. Mõõtmiskoht
5.2.9.4. Muu leiu kirjeldus
5.2.10. Hingamissüsteem
5.2.10.1. Valju norskamise hinnang
5.2.10.2. Sageda väsimuse hinnang
5.2.10.3. Uneaegsete hingamisseisakute hinnang
5.2.10.4. Visuaalse mandibulaarse retrognaatia hinnang
5.2.10.5. Leiu hinnang
5.2.10.6. Leiu kirjeldus
5.2.11. Seedesüsteem
5.2.11.1. Leiu hinnang
5.2.11.2. Suu limaskesta/ suuõõne kirjeldus
5.2.11.3. Hammaste kirjeldus
5.2.11.4. Kõhu palpatsiooni leid
5.2.11.5. Muu leiu kirjeldus
5.2.12. Närvisüsteem
5.2.12.1. Leiu hinnang
5.2.12.2. Teadvuse ja vaimsete võimete kirjeldus
5.2.12.3. Meningeaalsündroomi kirjeldus
5.2.12.4. Motoorika kirjeldus
5.2.12.5. Naha tundlikkuse kirjeldus
5.2.12.6. Tasakaalu kirjeldus
5.2.12.7. Kraniaalnärvide kirjeldus
5.2.12.8. Muu leiu kirjeldus
5.2.13. Luu-, liigese- ja lihassüsteem
5.2.13.1. Leiu hinnang
5.2.13.2. Lihaste kirjeldus
5.2.13.3. Lihasjõu kirjeldus
5.2.13.4. Liigeste kirjeldus
5.2.13.5. Muu leiu kirjeldus
5.2.14. Rinnanäärmete leid
24
5.2.14.1. Leiu hinnang
5.2.14.2. Leiu kirjeldus
5.2.15. Kuse- ja suguelundid
5.2.15.1. Leiu hinnang
5.2.15.2. Leiu kirjeldus
5.2.16. Psüühiline seisund
5.2.16.1. Leiu hinnang
5.2.16.2. Orienteerituse kirjeldus
5.2.16.3. Psüühika kirjeldus
5.2.16.4. Muu leiu kirjeldus
5.3. Funktsioonide hindamine
5.3.1. Hindamise kuupäev
5.3.2. Nägemine
5.3.2.1. Hinnangu kirjeldus
5.3.2.2. Abivahend
5.3.2.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
5.3.3. Kuulmine
5.3.3.1. Hinnangu kirjeldus
5.3.3.2. Abivahend
5.3.3.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
5.3.4. Kõne
5.3.4.1. Hinnangu kirjeldus
5.3.4.2. Abivahend
5.3.4.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
5.3.5. Motoorika
5.3.5.1. Hinnangu kirjeldus
5.3.5.2. Abivahend
5.3.5.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
5.3.6. Liikumine
5.3.6.1. Hinnangu kirjeldus
5.3.6.2. Abivahend
5.3.6.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
5.3.7. Hingamine
5.3.7.1. Hinnangu kirjeldus
5.3.7.2. Abivahend
5.3.7.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
6. Nakkushaiguste esinemise ja haigustega seotud ohutegurid
6.1. MRSA kandlus
6.2. ESBL kandlus
7. Kliinilise diagnoosi andmed
7.1. Põhihaigus
7.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
7.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
7.1.3. Diagnoosi statistiline liik
7.1.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi
7.1.5. Residuaaltuumori olemasolu
7.1.6. Pahaloomulise kasvaja levik
7.1.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi
7.1.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi
7.1.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste
7.1.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu
7.2. Põhihaiguse tüsistus
7.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
7.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
7.3. Kaasuv haigus
25
7.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
7.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
7.3.3. Diagnoosi statistiline liik
7.3.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi
7.3.5. Residuaaltuumori olemasolu
7.3.6. Pahaloomulise kasvaja levik
7.3.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi
7.3.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi
7.3.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste
7.3.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu
7.4. Välispõhjus
7.4.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
8. Suunamise andmed
8.1. Tervishoiutöötaja/ -spetsialisti ja tervishoiuasutuse andmed
8.1.1. Tervishoiutöötaja/ -spetsialisti ees- ja perekonnanimi
8.1.2. Tervishoiutöötaja registrikood
8.1.3. Tervishoiutöötaja eriala
8.1.4. Tervishoiutöötaja/ -spetsialisti kontaktandmed
8.1.5. Tervishoiuasutuse nimi
8.1.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
8.1.7. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
8.1.8. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha
aadress
8.2. Teenuse kood ja nimetus
8.3. Soovitused broneerimiseks
8.4. Suunamise eesmärk
8.5. Suunamise tingimused
8.5.1. Prioriteedi tunnus
8.5.2. Prioriteedi põhjendus
9. Varasemate uuringute andmed
9.1. Uuringute/ protseduuride andmed
9.1.1. Uuringu kood ja nimetus
9.1.2. Teostamise kuupäev
9.1.3. Uuringu kirjeldus
9.1.4. Uuringu tulemus
9.2. Endoskoopia uuringute andmed
9.2.1. Koloskoopia uuringu andmed
9.2.1.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi
9.2.1.2. Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi
9.2.1.3. Ravimenetluse kirjeldus
9.2.1.4. Teostamise kuupäev
9.2.1.5. Uuringu ära jäämise või katkemise põhjus
9.2.1.6. Uuringu kvalitatiivsed näitajad
9.2.1.6.1. Soole ettevalmistuse kvaliteet
9.2.1.6.2. Umbsoolde jõudmine
9.2.1.6.3. Koloskoobi väljatoomise aeg
9.2.1.7. Koloskoopia uuringu leiu andmed
9.2.1.7.1. Uuringu leid
9.2.1.7.2. Uuringu leiu täpsustus
9.2.1.7.3. Leiu paige
9.2.1.7.4. Leiu paikme kirjeldus
9.2.1.7.5. Polüüp
9.2.1.7.5.1. Polüübi suurus
9.2.1.7.5.2. Polüübi kuju
9.2.1.7.5.3. Polüübi koe endoskoopiline hinnang
26
9.2.1.7.5.4. Polüübi eemaldamise täielikkus
9.2.1.7.6. Histoloogia tellimuse olemasolu
9.2.1.8. Koloskoopia uuringu tüsistused
9.2.1.8.1. Tüsistused
9.2.1.8.2. Tüsistuse kirjeldus
9.3. Radioloogiliste uuringute andmed
9.3.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi
9.3.2. Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi
9.3.3. Uuringu liik
9.3.4. Uuringu teostamise aeg
9.3.5. Kehapiirkond
9.3.6. Ülesvõtte andmed
9.3.6.1. Ligipääsunumber (Accession Number)
9.3.6.2. SUID
9.3.6.3. Kiirgusdoos
9.3.7. Uuringu kirjeldus
9.3.8. Uuringu tulemus
9.4. Patoloogia uuringute andmed
9.4.1. Uuringu nimetus ja kood LOINC järgi
9.4.2. Uuringu alternatiivkood ja nimetus EHK järgi
9.4.3. Proovimaterjali võtmise aeg
9.4.4. Proovimaterjali tüüp
9.4.5. Uuringu paige
9.4.6. Märkused
9.4.7. Patomorfoloogiline kirjeldus
9.5. Laboratoorsete uuringute andmed
9.5.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi
9.5.2. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi
9.5.3. Analüüsi märkus
9.5.4. Referentsväärtus või otsustuspiir
9.5.5. Proovimaterjali võtmise aeg
9.5.6. Analüüsi tulemus
9.6. Operatsioonide andmed
9.6.1. Operatsiooni kood ja nimetus
9.6.2. Operatsiooni lisakood
9.6.3. Operatsiooni kirjeldus
9.6.4. Toimumise kuupäev
9.6.5. Anesteesia liik
9.6.6. Operatsiooni lisavahendid
10. Märkused
10.1. Märkuste kirjeldus
27
Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a
määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate
dokumentide andmekoosseisud ning nende
esitamise tingimused ja kord“
Lisa 23
(muudetud sõnastuses)
Käesoleva määruse lisa 5
Iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse
saatekirja andmekoosseis
*Muudatused
*Laboratoorsete uuringute ploki muudatused
1. Meditsiinidokumendi andmed
1.1. Dokumendi number
1.2. Dokumendi konfidentsiaalsus
1.3. Dokumendi kinnitamise aeg
1.4. Dokumendi kehtivuse alguskuupäev
1.5. Dokumendi kehtivuse lõppkuupäev
2. Dokumendi koostaja andmed
2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
2.2. Tervishoiutöötaja registrikood
2.3. Tervishoiutöötaja eriala
2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed
2.5. Tervishoiuasutuse nimi
2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
2.7. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
2.8. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress
3. Patsiendi andmed
3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood
3.2. Ees- ja perekonnanimi
3.3. Sugu
3.4. Sünniaeg
3.5. Tegelik elukoht
3.6. Kontaktandmed
3.7. Suhtluskeel
3.8. Muude osaliste (eeskostja, lapsevanem) andmed
3.8.1. Isikukood
3.8.2. Ees- ja perekonnanimi
3.8.3. Seos patsiendiga
3.9. Patsiendi kontaktisiku(-te) andmed
3.9.1. Isikukood
3.9.2. Ees- ja perekonnanimi
3.9.3. Seos patsiendiga
3.9.4. Kontaktandmed
4. Anamneesi andmed
4.1. Anamnees
28
4.2. Teadaolevad allergiad
4.3. Ravimiskeem
4.3.1. ATC kood ja nimetus
4.3.2. Toimeaine
4.3.2.1. Toimeaine kood ja nimetus
4.3.2.2. Toimeaine sisaldus
4.3.2.3. Toimeaine mahu sisaldus
4.3.3. Ravimpreparaadi nimetus
4.3.4. Ravimvorm
4.3.5. Annustamine
4.3.5.1. Ravikuuri tüüp
4.3.5.2. Ravikuuri pikkus
4.3.5.3. Ühekordne annus
4.3.5.4. Manustamiskordade arv
4.3.5.5. Manustamise aeg
4.3.5.6. Annustamisskeemi periood
4.3.6. Selgitus
4.3.7. Manustamisviis
4.3.8. Manustamise periood
5. Patsiendi terviseseisundi ülevaade
5.1. MRSA kandlus
5.2. ESBL kandlus
5.3. Suuõõne probleemid
5.4. Kasutatavad abivahendid, meditsiiniseadmed
5.5. Tervisekäitumine
5.5.1. Tubakatoodete tarvitamine
5.5.2. Alkoholi tarvitamine
5.5.3. Narkootiliste ja/või psühhotroopsete ainete tarvitamine
5.5.4. Märkused
5.6. Eritamine
5.6.1. Urotrakti probleemid
5.6.2. Sooletrakti probleemid
5.6.3. Iste sagedus
5.6.4. Märkused
5.7. Invasiivne vahend
5.7.1. Invasiivse vahendi tüüp
5.7.2. Paigaldamise kuupäev
5.7.3. Eemaldamise kuupäev
5.7.4. Eemaldamise põhjus
5.7.5. Viimane korrastamise kuupäev ja kellaaeg
5.7.6. Materjal
5.7.7. Suurus
5.7.8. Ümbruse kirjeldus
5.7.9. Märkused
6. Kliinilise diagnoosi andmed
6.1. Põhihaigus
6.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
6.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
6.1.3. Diagnoosi statistiline liik
6.2. Põhihaiguse tüsistus
6.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
29
6.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
6.3. Kaasuv haigus
6.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
6.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
6.3.3. Diagnoosi statistiline liik
6.4. Välispõhjus
6.4.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
7. Suunamise andmed
7.1. Tervishoiuasutuse andmed
7.1.1. Tervishoiuasutuse nimi
7.1.2. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
7.1.3. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
7.1.4. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha
aadress
7.2. Teenuse kood ja nimetus
7.3. Soovituslik õendusabiteenuse alustamise kuupäev
7.4. Suunamise tingimused
7.4.1. Prioriteedi tunnus
7.4.2. Prioriteedi põhjendus
8. Õendusabiteenuse vajaduse hindamise andmed
8.1. Hindamise kuupäev
8.2. InterRAI dokumendi number
8.3. Õendusabiteenuse tegevused
8.3.1. Tegevus
8.3.2. Sagedus
8.3.3. Täpsustav kirjeldus
8.4. Õendusabi vajaduse hindaja andmed
8.4.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
8.4.2. Tervishoiutöötaja registrikood
8.4.3. Tervishoiutöötaja eriala
8.4.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed
9. Varasemate uuringute andmed
9.1. Uuringute/ protseduuride andmed
9.1.1. Uuringu kood ja nimetus
9.1.2. Uuringu kuupäev
9.1.3. Uuringu kirjeldus
9.1.4. Uuringu tulemus
9.2. Radioloogiliste uuringute andmed
9.2.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi
9.2.2. Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi
9.2.3. Uuringu liik
9.2.4. Uuringu tegemise aeg
9.2.5. Kehapiirkond
9.2.6. Ülesvõtte andmed
9.2.6.1. Ligipääsunumber (Accession Number)
9.2.6.2. SUID
9.2.6.3. Kiirgusdoos
9.2.7. Uuringu kirjeldus
9.2.8. Uuringu tulemus
9.3. Laboratoorsete uuringute andmed
30
9.3.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi
9.3.2. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi
9.3.3. Analüüsi märkus
9.3.4. Referentsväärtus või otsustuspiir
9.3.5. Proovimaterjali võtmise aeg
9.3.6. Analüüsi tulemus
10. Objektiivse leiu andmed
10.1. Antropomeetrilised näitajad
10.1.1. Vanus
10.1.2. Sugu
10.1.3. Kaelaümbermõõt
10.1.3.1. Mõõtmise kuupäev
10.1.3.2. Tulemus
10.1.4. Pikkus
10.1.4.1. Mõõtmise kuupäev
10.1.4.2. Tulemus
10.1.5. Kehakaal
10.1.5.1. Mõõtmise kuupäev
10.1.5.2. Tulemus
10.1.6. Vööümbermõõt
10.1.6.1. Mõõtmise kuupäev
10.1.6.2. Tulemus
10.1.7. Kehamassi indeks
10.1.7.1. Arvutamise kuupäev
10.1.7.2. Tulemus
10.2. Organsüsteemide objektiivne hindamine
10.2.1. Hindamise kuupäev
10.2.2. Üldseisund
10.2.2.1. Seisundi kirjeldus
10.2.3. Nahk
10.2.3.1. Leiu hinnang
10.2.3.2. Leiu kirjeldus
10.2.4. Limaskestad
10.2.4.1. Leiu hinnang
10.2.4.2. Leiu kirjeldus
10.2.5. Lümfisüsteem
10.2.5.1. Leiu hinnang
10.2.5.2. Leiu kirjeldus
10.2.6. Kõrva-, nina- ja neelusüsteem
10.2.6.1. Leiu hinnang
10.2.6.2. Leiu kirjeldus
10.2.7. Kilpnääre
10.2.7.1. Leiu hinnang
10.2.7.2. Leiu kirjeldus
10.2.8. Silma ja/või nägemise leid
10.2.8.1. Leiu hinnang
10.2.8.2. Nägemise leiu tulemus
10.2.8.2.1. Korrigeerimata nägemisteravus
10.2.8.2.1.1. Monokulaarne nägemine
10.2.8.2.1.1.1. Parem silm
10.2.8.2.1.1.2. Vasak silm
10.2.8.2.1.2. Binokulaarne nägemine
31
10.2.8.2.2. Korrigeeritult nägemisteravus
10.2.8.2.2.1. Monokulaarne nägemine
10.2.8.2.2.1.1. Parem silm
10.2.8.2.2.1.2. Vasak silm
10.2.8.2.2.2. Binokulaarne nägemine
10.2.8.3. Muu leiu kirjeldus
10.2.8.4. Leiu hindaja andmed
10.2.8.4.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
10.2.8.4.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number
10.2.8.4.3. Tervishoiutöötaja eriala
10.2.8.4.4. Tervishoiuasutuse nimi
10.2.8.4.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
10.2.9. Süda ja veresoonkond
10.2.9.1. Leiu hinnang
10.2.9.2. Pulss
10.2.9.3. Vererõhk
10.2.9.3.1. Süstoolne vererõhk
10.2.9.3.2. Diastoolne vererõhk
10.2.9.3.3. Mõõtmiskoht
10.2.9.4. Muu leiu kirjeldus
10.2.10. Hingamissüsteem
10.2.10.1. Valju norskamise hinnang
10.2.10.2. Sageda väsimuse hinnang
10.2.10.3. Uneaegsete hingamisseisakute hinnang
10.2.10.4. Visuaalse mandibulaarse retrognaatia hinnang
10.2.10.5. Leiu hinnang
10.2.10.6. Leiu kirjeldus
10.2.11. Seedesüsteem
10.2.11.1. Leiu hinnang
10.2.11.2. Suu limaskesta / suuõõne kirjeldus
10.2.11.3. Hammaste kirjeldus
10.2.11.4. Kõhu palpatsiooni leid
10.2.11.5. Muu leiu kirjeldus
10.2.12. Närvisüsteem
10.2.12.1. Leiu hinnang
10.2.12.2. Teadvuse ja vaimsete võimete kirjeldus
10.2.12.3. Meningeaalsündroomi kirjeldus
10.2.12.4. Motoorika kirjeldus
10.2.12.5. Naha tundlikkuse kirjeldus
10.2.12.6. Tasakaalu kirjeldus
10.2.12.7. Kraniaalnärvide kirjeldus
10.2.12.8. Muu leiu kirjeldus
10.2.13. Luu-, liigese- ja lihassüsteem
10.2.13.1. Leiu hinnang
10.2.13.2. Lihaste kirjeldus
10.2.13.3. Lihasjõu kirjeldus
10.2.13.4. Liigeste kirjeldus
10.2.13.5. Muu leiu kirjeldus
10.2.14. Rinnanäärmete leid
10.2.14.1. Leiu hinnang
10.2.14.2. Leiu kirjeldus
10.2.15. Kuse- ja suguelundid
10.2.15.1. Leiu hinnang
32
10.2.15.2. Leiu kirjeldus
10.2.16. Psüühiline seisund
10.2.16.1. Leiu hinnang
10.2.16.2. Orienteerituse kirjeldus
10.2.16.3. Psüühika kirjeldus
10.2.16.4. Muu leiu kirjeldus
10.3. Funktsioonide hindamine
10.3.1. Hindamise kuupäev
10.3.2. Nägemine
10.3.2.1. Hinnangu kirjeldus
10.3.2.2. Abivahend
10.3.2.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
10.3.3. Kuulmine
10.3.3.1. Hinnangu kirjeldus
10.3.3.2. Abivahend
10.3.3.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
10.3.4. Kõne
10.3.4.1. Hinnangu kirjeldus
10.3.4.2. Abivahend
10.3.4.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
10.3.5. Motoorika
10.3.5.1. Hinnangu kirjeldus
10.3.5.2. Abivahend
10.3.5.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
10.3.6. Liikumine
10.3.6.1. Hinnangu kirjeldus
10.3.6.2. Abivahend
10.3.6.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
10.3.7. Hingamine
10.3.7.1. Hinnangu kirjeldus
10.3.7.2. Abivahend
10.3.7.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
11. Märkused
11.1 Märkuste kirjeldus
33
Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a
määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate
dokumentide andmekoosseisud ning nende
esitamise tingimused ja kord“
Lisa 24
(muudetud sõnastuses)
Käesoleva määruse lisa 6
Statsionaarse ja päevaraviteenuse saatekirja andmekoosseis
*Laboratoorsete uuringute ploki muudatused
1. Meditsiinidokumendi andmed
1.1. Dokumendi number
1.2. Dokumendi konfidentsiaalsus
1.3. Dokumendi kinnitamise aeg
1.4. Dokumendi kehtivuse alguskuupäev
1.5. Dokumendi kehtivuse lõppkuupäev
2. Dokumendi koostaja andmed
2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
2.2. Tervishoiutöötaja registrikood
2.3. Tervishoiutöötaja eriala
2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed
2.5. Tervishoiuasutuse nimi
2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
2.7. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
2.8. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress
3. Patsiendi andmed
3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood
3.2. Ees- ja perekonnanimi
3.3. Sugu
3.4. Sünniaeg
3.5. Tegelik elukoht
3.6. Kontaktandmed
3.7. Muude osaliste (eeskostja, lapsevanem) andmed
3.7.1. Isikukood
3.7.2. Ees- ja perekonnanimi
3.7.3. Seos patsiendiga
3.8. Patsiendi kontaktisiku(-te) andmed
3.8.1. Isikukood
3.8.2. Ees- ja perekonnanimi
3.8.3. Seos patsiendiga
3.8.4. Kontaktandmed
4. Anamnees
4.1. Anamnees
4.2. Teadaolevad allergiad
4.3. Ravimiskeem
4.3.1. ATC kood ja nimetus
34
4.3.2. Toimeaine
4.3.2.1. Toimeaine kood ja nimetus
4.3.2.2. Toimeaine sisaldus
4.3.2.3. Toimeaine mahu sisaldus
4.3.3. Ravimpreparaadi nimetus
4.3.4. Ravimvorm
4.3.5. Annustamine
4.3.5.1. Ravikuuri tüüp
4.3.5.2. Ravikuuri pikkus
4.3.5.3. Ühekordne annus
4.3.5.4. Manustamiskordade arv
4.3.5.5. Manustamise aeg
4.3.5.6. Annustamisskeemi periood
4.3.6. Selgitus
4.3.7. Manustamisviis
4.3.8. Manustamise periood
4.4. Teadaolevad ravimite kõrvaltoimed
4.4.1. ATC kood ja nimetus
4.4.2. Ravimpreparaadi nimetus
4.4.3. Kõrvaltoime avaldumise aeg
4.4.4. Avaldumisvorm
5. Objektiivse leiu andmed
5.1. Antropomeetrilised näitajad
5.1.1. Kaelaümbermõõt
5.1.1.1. Mõõtmise kuupäev
5.1.1.2. Tulemus
5.1.2. Pikkus
5.1.2.1. Mõõtmise kuupäev
5.1.2.2. Tulemus
5.1.3. Kehakaal
5.1.3.1. Mõõtmise kuupäev
5.1.3.2. Tulemus
5.1.4. Vööümbermõõt
5.1.4.1. Mõõtmise kuupäev
5.1.4.2. Tulemus
5.1.5. Kehamassi indeks
5.1.5.1. Arvutamise kuupäev
5.1.5.2. Tulemus
5.2. Organsüsteemide objektiivne hindamine
5.2.1. Hindamise kuupäev
5.2.2. Üldseisund
5.2.2.1. Seisundi kirjeldus
5.2.3. Nahk
5.2.3.1. Leiu hinnang
5.2.3.2. Leiu kirjeldus
5.2.4. Limaskestad
5.2.4.1. Leiu hinnang
5.2.4.2. Leiu kirjeldus
5.2.5. Lümfisüsteem
5.2.5.1. Leiu hinnang
5.2.5.2. Leiu kirjeldus
5.2.6. Kõrva-, nina- ja neelusüsteem
35
5.2.6.1. Leiu hinnang
5.2.6.2. Leiu kirjeldus
5.2.7. Kilpnääre
5.2.7.1. Leiu hinnang
5.2.7.2. Leiu kirjeldus
5.2.8. Silma ja/või nägemise leid
5.2.8.1. Leiu hinnang
5.2.8.2. Nägemise leiu tulemus
5.2.8.2.1. Korrigeerimata nägemisteravus
5.2.8.2.1.1. Monokulaarne nägemine
5.2.8.2.1.1.1. Parem silm
5.2.8.2.1.1.2. Vasak silm
5.2.8.2.1.2. Binokulaarne nägemine
5.2.8.2.2. Korrigeeritult nägemisteravus
5.2.8.2.2.1. Monokulaarne nägemine
5.2.8.2.2.1.1. Parem silm
5.2.8.2.2.1.2. Vasak silm
5.2.8.2.2.2. Binokulaarne nägemine
5.2.8.3. Muu leiu kirjeldus
5.2.8.4. Leiu hindaja andmed
5.2.8.4.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
5.2.8.4.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number
5.2.8.4.3. Tervishoiutöötaja eriala
5.2.8.4.4. Tervishoiuasutuse nimi
5.2.8.4.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
5.2.9. Süda ja veresoonkond
5.2.9.1. Leiu hinnang
5.2.9.2. Pulss
5.2.9.3. Vererõhk
5.2.9.3.1. Süstoolne vererõhk
5.2.9.3.2. Diastoolne vererõhk
5.2.9.3.3. Mõõtmiskoht
5.2.9.4. Muu leiu kirjeldus
5.2.10. Hingamissüsteem
5.2.10.1. Valju norskamise hinnang
5.2.10.2. Sageda väsimuse hinnang
5.2.10.3. Uneaegsete hingamisseisakute hinnang
5.2.10.4. Visuaalse mandibulaarse retrognaatia hinnang
5.2.10.5. Leiu hinnang
5.2.10.6. Muu leiu kirjeldus
5.2.11. Seedesüsteem
5.2.11.1. Leiu hinnang
5.2.11.2. Suu limaskesta/ suuõõne kirjeldus
5.2.11.3. Hammaste kirjeldus
5.2.11.4. Kõhu palpatsiooni leid
5.2.11.5. Muu leiu kirjeldus
5.2.12. Närvisüsteem
5.2.12.1. Leiu hinnang
5.2.12.2. Teadvuse ja vaimsete võimete kirjeldus
5.2.12.3. Meningeaalsündroomi kirjeldus
5.2.12.4. Motoorika kirjeldus
5.2.12.5. Naha tundlikkuse kirjeldus
5.2.12.6. Tasakaalu kirjeldus
36
5.2.12.7. Kraniaalnärvide kirjeldus
5.2.12.8. Muu leiu kirjeldus
5.2.13. Luu-, liigese- ja lihassüsteem
5.2.13.1. Leiu hinnang
5.2.13.2. Lihaste kirjeldus
5.2.13.3. Lihasjõu kirjeldus
5.2.13.4. Liigeste kirjeldus
5.2.13.5. Muu leiu kirjeldus
5.2.14. Rinnanäärmete leid
5.2.14.1. Leiu hinnang
5.2.14.2. Leiu kirjeldus
5.2.15. Kuse- ja suguelundid
5.2.15.1. Leiu hinnang
5.2.15.2. Leiu kirjeldus
5.2.16. Psüühiline seisund
5.2.16.1. Leiu hinnang
5.2.16.2. Orienteerituse hinnang
5.2.16.3. Psüühika kirjeldus
5.2.16.4. Muu leiu kirjeldus
5.3. Funktsioonide hindamine
5.3.1. Hindamise kuupäev
5.3.2. Nägemine
5.3.2.1. Hinnangu kirjeldus
5.3.2.2. Abivahend
5.3.2.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
5.3.3. Kuulmine
5.3.3.1. Hinnangu kirjeldus
5.3.3.2. Abivahend
5.3.3.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
5.3.4. Kõne
5.3.4.1. Hinnangu kirjeldus
5.3.4.2. Abivahend
5.3.4.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
5.3.5. Motoorika
5.3.5.1. Hinnangu kirjeldus
5.3.5.2. Abivahend
5.3.5.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
5.3.6. Liikumine
5.3.6.1. Hinnangu kirjeldus
5.3.6.2. Abivahend
5.3.6.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
5.3.7. Hingamine
5.3.7.1. Hinnangu kirjeldus
5.3.7.2. Abivahend
5.3.7.3. Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus
6. Nakkushaiguste esinemise ja haigustega seotud ohutegurid
6.1. MRSA kandlus
6.2. ESBL kandlus
7. Kliinilise diagnoosi andmed
7.1. Põhihaigus
7.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
37
7.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
7.1.3. Diagnoosi statistiline liik
7.1.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi
7.1.5. Residuaaltuumori olemasolu
7.1.6. Pahaloomulise kasvaja levik
7.1.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi
7.1.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi
7.1.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste
7.1.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu
7.2. Põhihaiguse tüsistus
7.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
7.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
7.3. Kaasuv haigus
7.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
7.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
7.3.3. Diagnoosi statistiline liik
7.3.4. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi
7.3.5. Residuaaltuumori olemasolu
7.3.6. Pahaloomulise kasvaja levik
7.3.6.1. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi
7.3.6.2. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi
7.3.6.3. Histoloogiline diferentseerumise aste
7.3.6.4. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu
7.4. Välispõhjus
7.4.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
8. Suunamise andmed
8.1. Tervishoiutöötaja ja tervishoiuasutuse andmed
8.1.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
8.1.2. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number
8.1.3. Tervishoiutöötaja eriala
8.1.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed
8.1.5. Tervishoiuasutuse nimi
8.1.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
8.1.7. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
8.1.8. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha
aadress
8.2. Teenuse kood ja nimetus
8.3. Suunamise eesmärk
8.4. Haiglaravile saabumise aeg
8.5. Planeeritav operatsioon
8.5.1. Planeeritava operatsiooni kood ja nimetus
8.5.2. Lateraalsus
8.6. Suunamise tingimused
8.6.1. Prioriteedi tunnus
8.6.2. Prioriteedi põhjendus
9. Varasemate uuringute andmed
9.1. Uuringute/ protseduuride andmed
9.1.1. Uuringu kood ja nimetus
9.1.2. Uuringu kuupäev
9.1.3. Uuringu kirjeldus
9.1.4. Uuringu tulemus
38
9.2. Endoskoopia uuringute andmed
9.2.1. Koloskoopia uuringu andmed
9.2.1.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi
9.2.1.2. Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi
9.2.1.3. Ravimenetluse kirjeldus
9.2.1.4. Uuringu tegemise kuupäev
9.2.1.5. Uuringu ärajäämise või katkemise põhjus
9.2.1.6. Uuringu kvalitatiivsed näitajad
9.2.1.6.1. Soole ettevalmistuse kvaliteet
9.2.1.6.2. Umbsoolde jõudmine
9.2.1.6.3. Koloskoobi väljatoomise aeg
9.2.1.7. Koloskoopia uuringu leiu andmed
9.2.1.7.1. Uuringu leid
9.2.1.7.2. Uuringu leiu täpsustus
9.2.1.7.3. Leiu paige
9.2.1.7.4. Leiu paikme kirjeldus
9.2.1.7.5. Polüüp
9.2.1.7.5.1. Polüübi suurus
9.2.1.7.5.2. Polüübi kuju
9.2.1.7.5.3. Polüübi koe endoskoopiline hinnang
9.2.1.7.5.4. Polüübi eemaldamise täielikkus
9.2.1.7.6. Histoloogia tellimuse olemasolu
9.2.1.8. Koloskoopia uuringu tüsistused
9.2.1.8.1. Tüsistused
9.2.1.8.2. Tüsistuse kirjeldus
9.3. Radioloogiliste uuringute andmed
9.3.1. Uuringu kood ja nimetus EHK järgi
9.3.2. Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi
9.3.3. Uuringu liik
9.3.4. Uuringu tegemise aeg
9.3.5. Kehapiirkond
9.3.6. Ülesvõtte andmed
9.3.6.1. Ligipääsunumber (Accession Number)
9.3.6.2. SUID
9.3.6.3. Kiirgusdoos
9.3.7. Uuringu kirjeldus
9.3.8. Uuringu tulemus
9.4. Patoloogia uuringute andmed
9.4.1. Uuringu nimetus ja kood LOINC järgi
9.4.2. Uuringu alternatiivkood ja –nimetus EHK järgi
9.4.3. Proovimaterjali võtmise aeg
9.4.4. Proovimaterjali tüüp
9.4.5. Uuringu paige
9.4.6. Märkused
9.4.7. Patomorfoloogiline kirjeldus
9.5. Laboratoorsete uuringute andmed
9.5.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi
9.5.2. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi
9.5.3. Analüüsi märkus
9.5.4. Referentsväärtus või otsustuspiir
9.5.5. Proovimaterjali võtmise aeg
9.5.6. Analüüsi tulemus
9.6. Operatsioonide andmed
39
9.6.1. Operatsiooni kood ja nimetus
9.6.2. Operatsiooni lisakood
9.6.3. Operatsiooni kirjeldus
9.6.4. Operatsiooni toimumise kuupäev
9.6.5. Anesteesia liik
9.6.6. Operatsiooni lisavahendid
10. Märkused
10.1. Märkuste kirjeldus
40
Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a
määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate
dokumentide andmekoosseisud ning nende
esitamise tingimused ja kord“
Lisa 25
(muudetud sõnastuses)
Käesoleva määruse lisa 7
Iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse õendusepikriisi
andmekoosseis
*Muudatused
1. Meditsiinidokumendi andmed
1.1. Dokumendi number
1.2. Dokumendi konfidentsiaalsus
1.3. Dokumendi kinnitamise aeg
2. Dokumendi koostaja andmed
2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
2.2. Tervishoiutöötaja registrikood
2.3. Tervishoiutöötaja eriala
2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed
2.5. Tervishoiuasutuse nimi
2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
2.7. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
2.8. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress
3. Patsiendi andmed
3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood
3.2. Ees- ja perekonnanimi
3.3. Sugu
3.4. Sünniaeg
3.5. Tegelik elukoht
3.6. Koduõendusteenuse osutamise koht**
3.7. Kontaktandmed
3.8. Suhtluskeel
3.9. Vanus
3.10. Muude osaliste (eeskostja, lapsevanem) andmed
3.10.1. Isikukood
3.10.2. Ees- ja perekonnanimi
3.10.3. Seos patsiendiga
3.11. Patsiendi kontaktisiku(te) andmed
3.11.1. Isikukood
3.11.2. Ees- ja perekonnanimi
3.11.3. Seos patsiendiga
3.11.4. Kontaktandmed
4. Suunamise andmed
4.1. Saatekirja andmed
4.1.1. Saatekirja number
4.1.2. Dokumendi tüüp
41
5. Haigusjuhtumi andmed
5.1. Haigusjuhtumi number
5.2. Haigusjuhtumi liik
5.3. Õendusabi osutamise alguse aeg
5.4. Õendusabi osutamise lõpuaeg*
6. Diagnoosi andmed
6.1. Põhihaigus
6.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
6.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
6.1.3. Diagnoosi statistiline liik
6.2. Põhihaiguse tüsistus
6.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
6.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
6.3. Kaasuv haigus
6.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
6.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
6.3.3. Diagnoosi statistiline liik
6.4. Välispõhjus
6.4.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
7. Nakkushaiguste esinemise ja haigustega seotud ohutegurid
7.1. Teadaolevad allergiad
7.2. MRSA kandlus
7.3. ESBL kandlus
8. Antropomeetriliste näitajate andmed
8.1. Pikkus
8.1.1. Mõõtmise kuupäev
8.1.2. Tulemus
8.2. Kehakaal
8.2.1. Mõõtmise kuupäev
8.2.2. Tulemus
8.3. Vööümbermõõt
8.3.1. Mõõtmise kuupäev
8.3.2. Tulemus
8.4. Kehamassiindeks
8.4.1. Arvutamise kuupäev
8.4.2. Tulemus
9. Tervisekäitumise andmed
9.1. Tubakatoodete tarvitamine
9.2. Alkoholi tarvitamine
9.3. Narkootiliste ja/või psühhotroopsete ainete tarvitamine
9.4. Märkused
10. Kahjustusega lõppenud kukkumise andmed
10.1. Kukkumise aeg
10.2. Kahjustuse raskus
10.2.1. Märkused
10.3. Kukkumise põhjus
10.4. Kukkumist täpsustavad andmed
42
11. Ohutusmeetme kasutamise andmed
11.1. Ohutusmeetme tüüp
11.2. Kasutamiskordade arv
11.3. Kasutamise kestus
12. Invasiivse vahendi andmed
12.1. Paigaldamise kuupäev
12.2. Eemaldamise kuupäev
12.3. Eemaldamise põhjus
12.4. Vahendi viimase korrastamise kuupäev ja kellaaeg
12.5. Materjal
12.6. Suurus
12.7. Ümbruse kirjeldus
12.8. Märkused
13. Ravimiskeemi andmed
13.1. ATC kood ja nimetus
13.2. Toimeaine
13.2.1. Toimeaine kood ja nimetus
13.2.2. Toimeaine sisaldus
13.2.3. Toimeaine mahu sisaldus
13.3. Ravimpreparaadi nimetus
13.4. Ravimvorm
13.5. Annustamine
13.5.1. Ravikuuri tüüp
13.5.2. Ravikuuri pikkus
13.5.3. Ühekordne annus
13.5.4. Manustamiskordade arv
13.5.5. Manustamise aeg
13.5.6. Annustamisskeemi periood
13.6. Selgitus
13.7. Manustamisviis
13.8. Manustamise periood
14. Patsiendi terviseseisundi ülevaade
14.1. Terviseseisundi hindamise kuupäev
14.2. Suhtlemine, kuulmine, nägemine
14.2.1. Eneseväljendamine
14.2.2. Võime teistest aru saada
14.2.3. Kuulmine
14.2.4. Nägemine
14.2.5. Kasutatavad abivahendid, meditsiiniseadmed
14.2.6. Märkused
14.3. Südametegevus, kehatemperatuur, hingamine, valu
14.3.1. Südame ja veresoonkonna seisund
14.3.1.1. Pulss
14.3.1.2. Kehatemperatuur
14.3.1.3. Vererõhk
14.3.1.3.1. Süstoolne vererõhk
14.3.1.3.2. Diastoolne vererõhk
14.3.1.3.3. Mõõtmise koht
14.3.1.4. Tursed
43
14.3.1.4.1. Esineb turseid
14.3.1.4.2. Asukoht
14.3.2. Hingamiselundkonna seisund
14.3.2.1. Hingamissagedus
14.3.2.2. SpO2
14.3.2.3. Kasutab hapnikravi
14.3.2.4. Hapniku manustamise kogus
14.3.3. Valu hinnang
14.3.3.1. Valuskaala
14.3.3.2. Valu sagedus
14.3.3.3. Valu liik
14.3.3.4. Valu täpsustav kirjeldus
14.3.3.5. Esile kutsuv faktor
14.3.3.6. Valu leevendamise võtted
14.3.4. Kasutatavad abivahendid, meditsiiniseadmed
14.3.5. Märkused
14.4. Igapäevatoimingute hindamine
14.4.1. Üle keha pesemine
14.4.2. Isiklik hügieen
14.4.3. Ülakeha riietamine
14.4.4. Alakeha riietamine
14.4.5. Kõndimine
14.4.6. Liikumine
14.4.7. Liikuvus voodis
14.4.8. Kukkumise risk
14.4.9. Eritamine
14.4.9.1. Tualetti siirdumise abivajaduse hindamine
14.4.9.2. Tualeti kasutamise abivajaduse hindamine
14.4.9.3. Urotrakti probleemide hindamine
14.4.9.4. Sooletrakti probleemide hindamine
14.4.9.5. Iste sagedus
14.4.10. Söömise ja joomise hindamine
14.4.10.1. Söömise ja joomisega toimetuleku hindamine
14.4.10.2. Suuõõne probleemid
14.4.10.3. Toitumise hindamine
14.4.11. Kasutatavad abivahendid, meditsiiniseadmed
14.4.12. Märkused
14.5. Kognitiivse ja vaimse tervise seisund
14.5.1. Mälu
14.5.2. Depressiivsuse hindamise skoor
14.5.3. Üldise ärevuse hindamise skoor
14.5.4. Agorafoobia-paanika hindamise skoor
14.5.5. Sotsiaalärevuse hindamise skoor
14.5.6. Asteenia hindamise skoor
14.5.7. Insomnia hindamise skoor
14.5.8. Käitumine
14.5.9. Märkused
14.6. Magamine
14.6.1. Une kvaliteedi hindamine
14.6.2. Une kestus ööpäevas
14.6.3. Märkused
14.7. Naha seisund
14.7.1. Haav/haavand
44
14.7.1.1. Asukoht
14.7.1.2. Pikkus
14.7.1.3. Laius
14.7.1.4. Sügavus
14.7.1.5. Põhi
14.7.1.6. Viimase hoolduse kuupäev
14.7.1.7. Hooldusel kasutatud vahendid
14.7.1.8. Kirjeldus
14.7.2. Lamatis
14.7.2.1. Lamatis teenusele saabumisel
14.7.2.2. Tekkimise aeg
14.7.2.3. Lamatise tekke riski hindamise skoor
14.7.2.4. Asukoht
14.7.2.5. Pikkus
14.7.2.6. Laius
14.7.2.7. Aste
14.7.2.8. Viimase hoolduse kuupäev
14.7.2.9. Hooldusel kasutatud vahendid
14.7.2.10. Kirjeldus
14.7.3. Märkused
15. Ülevaade antud konsultatsioonidest ja tehtud koduvisiitidest **
15.1. Tehtud koduvisiitide arv
15.2. Konsultatsioonid
15.2.1. Kuupäev
15.2.2. Eesmärk/põhjus
15.2.3. Konsultatsiooni andja eriala/kutse
15.2.4. Konsultatsiooni andja ees- ja perekonnanimi
15.2.5. Tervishoiutöötaja registrikood/ tervishoiuteenuse osutamisel osaleja
kood/isikukood
15.2.6. Otsus/tulemus
16. Patsiendile osutatud õendusabi tegevused
16.1. Tegevus
16.2. Sagedus
16.3. Kirjeldus
17. Seisund juhu lõpetamisel
17.1. Patsiendi seisund
17.2. Seisundi kirjeldus
18. Tähelepanekud ja soovitused edaspidiseks
18.1. Soovitused perearstile
18.2. Soovitused patsiendile/lähedastele
18.3. Vajadus järgneva tervishoiuteenuse järele
18.4. Vajadus järgneva sotsiaalhoolekandeteenuse järele
* ei täideta vahekokkuvõtte edastamisel
** täidetakse sõltuvalt teenuse sisust
45
Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a
määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate
dokumentide andmekoosseisud ning nende
esitamise tingimused ja kord“
Lisa 26
(muudetud sõnastuses)
Käesoleva määruse lisa 8
Sünniepikriisi andmekoosseis
*Laboratoorsete uuringute ploki muudatused
1. Meditsiinidokumendi andmed
1.1. Dokumendi number
1.2. Dokumendi konfidentsiaalsus
1.3. Dokumendi kinnitamise aeg
2. Dokumendi koostaja andmed
2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
2.2. Tervishoiutöötaja registrikood
2.3. Tervishoiutöötaja eriala
2.4. Tervishoiutöötaja kontaktandmed
2.5. Tervishoiuasutuse nimi
2.6. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
2.7. Tervishoiuasutuse tegevusloa number
2.8. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
2.9. Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse (praksise) tegevuskoha aadress
3. Vastsündinu andmed
3.1. Isikukood või tundmatu isiku kood
3.2. Ees- ja perekonnanimi
3.3. Sugu
3.4. Sünniaeg
3.5. Tegelik elukoht
3.6. Vastsündinu perearsti andmed
3.6.1. Perearsti ees- ja perekonnanimi
3.6.2. Tervishoiutöötaja registrikood
3.6.3. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
3.6.4. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
3.6.5. Tervishoiuasutuse aadress
3.7. Muude osaliste (eeskostja, lapsevanem) andmed
3.7.1. Isikukood
3.7.2. Ees- ja perekonnanimi
3.7.3. Seos patsiendiga
4. Ema andmed
4.1. Isikukood või tundmatu isiku kood
4.2. Ees- ja perekonnanimi
4.3. Sünniaeg
4.4. Tegelik elukoht
5. Suunamise andmed
46
5.1. Saatekiri
5.1.1. Saatekirja number
5.1.2. Dokumendi tüüp
5.2. Suunaja andmed
5.2.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
5.2.2. Tervishoiutöötaja registrikood
5.2.3. Tervishoiutöötaja eriala
5.2.4. Tervishoiuasutuse nimi
5.2.5. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
5.2.6. Tervishoiuasutuse kontaktandmed
5.2.7. Tervishoiuasutuse aadress
6. Haigusjuhtumi andmed
6.1. Haigusjuhtumi number
6.2. Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg
6.3. Saabumise viis
6.4. Voodipäevade arv kokku
6.5. Haiglast lahkumise viis
6.6. Aadress, kuhu vastsündinu viiakse
6.7. Surma kuupäev ja kellaaeg
7. Edasi suunamise andmed
7.1. Tervishoiuasutuse nimi
7.2. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
8. Raseduse ja sünnituse andmed
8.1. Mitmes sünnitus
8.2. Mitmes rasedus
8.3. Gestatsiooniaeg nädalates
8.4. Loote- ning sünnikahjustuse riskitegurid
9. Vastsündinu sünniandmed
9.1. Vastsündinu ajalisus
9.2. Rinnaümbermõõt
9.2.1. Mõõtmise kuupäev
9.3. Peaümbermõõt
9.3.1. Mõõtmise kuupäev
9.4. Pikkus
9.4.1. Mõõtmise kuupäev
9.5. Kaal
9.5.1. Mõõtmise kuupäev
9.6. Apgar 1.minutil
9.7. Apgar 5. minutil
10. Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed
10.1. Põhihaigus
10.1.1. Diagnoosi kood ja nimetus
10.1.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
10.1.3. Diagnoosi statistiline liik
10.2. Põhihaiguse tüsistus
10.2.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
10.2.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
10.3. Kaasuv haigus
10.3.1. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi
10.3.2. Sõnaline (kliiniline) diagnoos
10.3.3. Diagnoosi statistiline liik
47
11. Vastsündinu tervisliku seisundi hinnang
11.1. Vastsündinu tervisliku seisundi hinnangu kirjeldus
12. Ema laboratoorsete uuringute andmed
12.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi
12.2. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi
12.3. Analüüsi märkus
12.4. Referentsväärtus või otsustuspiir
12.5. Proovimaterjali võtmise aeg
12.6. Analüüsi tulemus
12.7. Tulemuse hindamise aeg
12.8. Tulemuse hindaja andmed
12.8.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
12.8.2. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood
12.8.3. Tervishoiutöötaja eriala
12.8.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
12.8.5. Tervishoiuasutuse nimi
13. Vastsündinu laboratoorsete uuringute andmed
13.1. Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi
13.2. Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi
13.3. Analüüsi märkus
13.4. Referentsväärtus või otsustuspiir
13.5. Proovimaterjali võtmise aeg
13.6. Analüüsi tulemus
13.7. Tulemuse hindamise aeg
13.8. Tulemuse hindaja andmed
13.8.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
13.8.2. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood
13.8.3. Tervishoiutöötaja eriala
13.8.4. Tervishoiuasutuse äriregistri kood
13.8.5. Tervishoiuasutuse nimi
14. Immuniseerimise andmed
14.1. Immuniseerimise kuupäev
14.2. Mille vastu immuniseeriti
14.3. Immuniseerimisel manustatud annus ja preparaat
14.4. Immunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed)
14.5. Immuunpreparaadi nimetus
14.6. Partii number
14.7. Manustatud annus
14.8. Manustamise kordsus
14.9. Immuniseerimise kuuri andmed
14.10. Järgmise immuniseerimise kuupäev
14.11. Märge immuniseerimise lõpetamise kohta
14.12. Immuniseerija andmed
14.12.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
14.12.2. Tervishoiutöötaja registrikood
14.12.3. Tervishoiutöötaja eriala
14.13. Kõrvalnähtude andmed
14.13.1. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev
14.13.2. Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi
14.13.3. Kõrvalnähu diagnoosija andmed
14.13.3.1. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi
14.13.3.2. Tervishoiutöötaja registrikood
14.13.3.3. Tervishoiutöötaja eriala
48
15. Patsiendi ravi kokkuvõte
15.1. Kokkuvõte ravist
15.2. Haiglas manustatud ravimite andmed
15.3. Teostatud raviprotseduuride andmed
16. Vastsündinu seisund haiglast väljakirjutamisel
16.1. Vastsündinu/ imiku üldseisund
16.1.1. Hindamise kuupäev
16.2. Toitmine
16.2.1. Hindamise kuupäev
16.2.2. Rinnapiima söömise viis
16.2.3. Vastsündinu/ imiku toit
16.3. Nahk
16.3.1. Hindamise kuupäev
16.3.2. Vastsündinu naha seisund
16.3.3. Vastsündinu naha ja limaskestade värvus
16.4. Kaal
16.4.1. Mõõtmise kuupäev
16.5. Testiste laskumise fakt
16.5.1. Hindamise kuupäev
16.6. Peaümbermõõt
16.6.1. Mõõtmise kuupäev
16.7. Nabaväädi köndi seisund
16.7.1. Hindamise kuupäev
17. Erikorraldused
17.1. Erikorralduste kirjeldus
18. Väljastatud dokumendid
18.1. Töövõimetuslehe andmed
18.1.1. Töövõimetuslehe number
18.1.2. Töövõimetuslehe liik
18.1.3. Vabastamise periood
18.2. Teatise andmed
18.2.1. Teatise kuupäev
18.2.2. Teatise number
18.2.3. Teatise nimetus
18.2.4. Teatise saaja
18.3. Terviseseisundi kirjeldus
49
Sotsiaalministri määruse „Ministri määruste muutmine seoses andmekoosseisude
edastamisega tervise infosüsteemi“ eelnõu seletuskiri
1. Sissejuhatus
1.1. Sisukokkuvõte
Määruse eelnõu eesmärk on tagada tervishoiuteenuse kvaliteetne dokumenteerimine.
Eelnõuga täpsustatakse iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse
saatekirja ja epikriisi, laboratoorsete uuringute ja patsiendi ravi kokkuvõttega seotud andmevälju.
Muudatusega täpsustatakse iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse
saatekirja ja epikriisi andmevälju, mis on osutunud praktikas vajalikuks. Samuti pikendatakse
iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse saatekirja ja epikriisi tervise
infosüsteemi (edaspidi TIS) esitamise tähtaega. Täna kehtiva korra kohaselt peavad
tervishoiuteenuse osutajad esitama statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse
õendusepikriisi TIS-i hiljemalt 1. jaanuarist 2021. Seoses COVID-19 pandeemiaga on
tervishoiuteenuse osutajad olnud hõivatud muude erakorraliste arendustega, mistõttu
pikendatakse rakendumistähtaega kolme kuu võrra. Tervishoiuteenuse osutajad peavad esitama
statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse õendusepikriisi TIS-i hiljemalt
1. aprilliks 2021. a. Seega tagatakse teenuseosutajatele piisav aeg vajalike muudatuste
tegemiseks oma infosüsteemides.
Eelnõu lisades tehakse täiendused laboratoorsete uuringute andmeväljades, mis tulenevad
praktilise töö ja COVID-19 pandeemia käigus esile kerkinud vajadustest.
Määruse eelnõuga lisatakse ambulatoorse ja statsionaarse epikriisi andmekoosseisudesse ravi liik
ja ravi eesmärk ning nimetatud andmed lisatakse ka ministri määrusesse, mis reguleerib TIS-i
andmekoosseisude töötlemist nii Eesti Töötukassa osas töövõime hindamiseks kui ka
Sotsiaalkindlustusameti osas puude raskusastme tuvastamiseks. Muudatus tuleneb vajadusest
eristada selgelt inimese terviselugudes teatud ravi liike ja eesmärke, et võimaldada lihtsustatud
viisil puuduva töövõime või puude raskusastme tuvastamiseks. Seda on võimalik rakendada
näiteks vähihaigetel, kellele osutatakse parimat toetavat ravi. Kui onkospetsiifilist ravi ei ole
võimalik rakendada saab puuduva töövõime lihtsustatud korras.1 Ravi liigi ja ravi eesmärgiga
seotud andmeväljad tuleb esitada TIS-i hiljemalt 1. jaanuariks 2022. a., millega tagakse piisav
üleminekuaeg teenuse osutajatele.
Määruse eelnõuga pikendatakse mikrobioloogia labori ja nakkushaiguste valdkonna referentlabori
saatekirja vastuse esitamise tähtaega tervise infosüsteemi. Üleminekutähtaeg on määruses 31.
detsember 2020, mida pikendatakse käesoleva eelnõu raames 1. aprillini 2021. Ka siin on
mänginud rolli muud tegevused seoses COVID-19-st ning sellega leevendatakse tekkinud
ajanappust.
Määrus on kavandatud jõustuma üldises korras, va § 4 muudatus. Viimane on seotud sellega, et
kui vajalikud andmed (epikriisid, saatekirjad) esitatakse tervise infosüsteemi, ei tule
tervishoiuteenuse osutajal esitada kokkuvõtvaid aruandeid eraldi Eesti Haigekassale.
1.2. Eelnõu ettevalmistaja
Määruse ja seletuskirja on koostanud Sotsiaalministeeriumi tervisesüsteemi arendamise osakonna
peaspetsialistid Mare Toompuu (tel 626 9331;
[email protected]), ja Eleri Lapp (tel 626 9137;
1
Vt selles osas nt 1. märtsist 2020. a. jõustunud tervise- ja tööministri 7. septembri 2015. a määrust nr 39 „Töövõime
hindamise taotlusele kantavate andmete loetelu, töövõime hindamise tingimused ja töövõimet välistavate seisundite
loetelu“, mille kohaselt on õigus saada puuduv töövõime lihtsustatud korras.
2
[email protected]) ning tööhõive osakonna nõunik Lii Pärg (tel 626 9278;
[email protected]). Eelnõu
koostamisse on olnud kaasatud Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskuse
andmekorraldustalituse juhataja Kerli Linna (
[email protected]).
Määruse eelnõu ja seletuskirja juriidilise ekspertiisi on teinud Sotsiaalministeeriumi õigusnõunik
Nele Nisu (tel 626 9338;
[email protected]).
Määruse eelnõu ja seletuskiri keeletoimetatakse pärast kooskõlastusringi.
1.3. Märkused
Eelnõu ei ole seotud ühegi teise menetluses oleva eelnõuga.
Eelnõu on seotud isikuandmete töötlemisega isikuandmete kaitse üldmääruse2 tähenduses ning
selle kohta on koostatud täpsem mõjuanalüüs käesoleva eelnõu seletuskirja 4. punktis.
Muudetakse järgmisi määruste redaktsioone (vastavalt muudetavate määruste järjestusele):
1) Tervise- ja tööministri 12. märtsi 2019. a määrus nr 24 „Nakkushaiguste ja
nakkushaiguskahtluse esinemise ning haigestumise ohutegurite ja ennetamise kohta
teabe edastamise kord, nakkushaiguste loetelu ja andmesubjekti isikuandmetega
edastatavate andmete koosseis“ (RT I, 10.04.2020, 2)
2) Sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrus nr 53 „Tervise infosüsteemi edastatavate
dokumentide andmekoosseisud ning nende esitamise tingimused ja kord“ (RT I,
10.04.2020, 4)
3) Sotsiaalministri 18. septembri 2008. a määrus nr 56 „Tervishoiuteenuse osutamise
dokumenteerimise tingimused ja kord“ (RT I, 12.09.2019, 5)
4) Tervise- ja tööministri 27. detsembri 2018. a määrus nr 73 „Tervishoiuteenuste
kättesaadavuse ja ravijärjekorra pidamise nõuded (RT I, 29.12.2018, 18)
5) Sotsiaalkaitseministri ning tervise- ja tööministri 22. veebruari 2016. a määrus nr 15
„Töövõime hindamiseks, puude raskusastme tuvastamiseks ning hüvitiste
määramiseks ja maksmiseks vajalike tervise infosüsteemi andmete loetelu ja
päringute perioodid“ (RT I, 29.05.2018, 11).
Eelnõu on seotud isikuandmete töötlemisega isikuandmete kaitse üldmääruse tähenduses ning
selle kohta on koostatud täpsem mõjuanalüüs käesoleva eelnõu seletuskirja 4. punktis.
2. Eelnõu sisu ja võrdlev analüüs
Eelnõu koosneb kuuest paragrahvist.
Eelnõu §-ga 1 muudetakse tervise- ja tööministri 12. märtsi 2019. a määrust nr 24
„Nakkushaiguste ja nakkushaiguskahtluse esinemise ning haigestumise ohutegurite ja ennetamise
kohta teabe edastamise kord, nakkushaiguste loetelu ja andmesubjekti isikuandmetega
edastatavate andmete koosseis“.
Eelnõu § 1 muudatusega pikendatakse mikrobioloogia labori ja nakkushaiguste valdkonna
referentlabori saatekirja vastuse esitamise kohustuse tähtaega tervise infosüsteemi kolme kuu
võrra – senise 31. detsembri 2020. a asemel 1. aprillil 2021.a. Muudatus tuleneb COVID-19
eriolukorrast tekkinud ajanappusest. Jõustumise aja edasi lükkamine võimaldab andmete
edastajatel vajalikud eeltööd ära teha.
2 Euroopa Parlamendi ja nõukogu määrus (EL) 2016/679 füüsiliste isikute kaitse kohta isikuandmete töötlemisel ja
selliste andmete vaba liikumise ning direktiivi 95/46/EÜ kehtetuks tunnistamise kohta (isikuandmete kaitse üldmäärus)
(ELT L 119, 04.05.2016, lk 1–88).
3
Eelnõu §-ga 2 muudetakse sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrust nr 53 „Tervise
infosüsteemi edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende esitamise tingimused ja
kord“.
Eelnõu § 2 punktiga 1 pikendatakse määruses iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja
koduõendusteenuse saatekirja ja epikriisi TIS-i esitamise kohustuslikku tähtaega kolme kuu võrra.
Muudatuse vajadust on sama, mis eelnõu punktis 1.
Eelnõu § 2 punktiga 2 pikendatakse määruses ka iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja
koduõendusteenuse õendusepikriisi esitamise hilisemat tähtaega, sarnaselt eelnevas punktis
kirjeldatuga.
Eelnõu § 2 punktiga 3 sätestatakse erisus patsiendi ravi kokkuvõttega seotud andmeväljade
tervise infosüsteemi esitamise tähtaeg, milles peavad kajastuma ravi liik ja eesmärk.
Üleminekusäte on vajalik selleks, et teenuse osutajatele jääks piisav ajavaru arenduste tegemiseks
(vt sisulist selgitust andmete kohta järgmisest punktis).
Eelnõu § 2 punktidega 4 ja 5 asendatakse määruse lisad 1 ja 2 uute lisadega. Lisade 1 ja 2
andmeplokki „Patsiendi ravi kokkuvõte“, täiendatakse andmeväljadega „Ravi liik“ ja „Ravi
eesmärk“. Uutele andmeväljadele on raviarstil võimalik kokkuvõtvalt ja vastavat loendit kasutades,
märkida epikriisi vähihaigete konsiiliumi otsuste tulemusi või patsiendiga kokkulepitud ravi. Info on
eelkõige vajalik väga raskes seisundis taotlejatele lihtsustatud viisil töövõime hindamiseks või
puude raskusastme tuvastamiseks. Samuti võimaldab see teistel raviarstidel (näiteks perearstil)
saada kiiremini vajalikku informatsiooni patsiendi raviotsuste kohta. Andmete olemasolu korral
saab TIS-ist Töötukassa ja Sotsiaalkindlustusameti ekspertarst pärida informatsiooni ravi liigi ja
ravi eesmärgi kohta ilma, et peaks tingimata lugema läbi mahukaid tervisekirjeldusi.
Tänaseks on ravi liigi ja ravi eesmärgi andmete täitmiseks sisendi esitanud Eesti Onkoloogide
Selts. Sellest tulenevalt on esmajärjekorras andmete täitmine võimalik spetsiifiliselt onkoloogilise
haige epikriisi korral. Andmeid on võimalik esitada näiteks järgmise loendi alusel:
Ravi liigid: kirurgiline ravi, kiiritusravi, süsteemravi, immuunravi, invasiivradioloogia,
taastusravi, toetusravi, jälgimine, muu.
Ravi eesmärgid: radikaalne, neoadjuvantne, adjuvantne, palliatiivne, parim toetav ravi,
muu.
Laboratoorsete uuringute andmete plokki täiendatakse andmeväljaga „Analüüsi märkus“.
Andmevälja lisamise vajadus on selgitatud seletuskirjas eelnõu § 2 punkti 6 muudatuste all.
Eelnõu § 2 punktiga 6 asendatakse määruse lisa 4 „Saatekirja vastuse andmekoosseis“ lisaga 3.
Patsiendi andmete plokis tehakse täiendus. Tulenevalt COVID-19 olukorrast, kus on vajalik
edastada koos labori vastustega patsiendi kontaktandmed, on muudetud ka lisa. Selleks on
andmekoosseisu lisatud võimalus patsiendi kontaktandmete (telefoninumber, e-posti aadress)
lisamiseks ja TIS-i edastamiseks. See võimaldab kontaktsetega vajadusel ühendust võtta.
Laboratoorsete uuringute andmete plokki lisatakse andmeväli „Analüüsi märkus“. Täiendus
lisatakse, sest praegu on laboratoorsete uuringute andmeplokis võimalik TIS-i saata ainult
konkreetse analüüsi tulemusega seotud märkused. Samas, kompleksanalüüside puhul ei ole
võimalik kompleksanalüüsi kui terviku tulemusi iseloomustavaid märkusi TIS-i edastada. Selline
vajadus esineb näiteks erinevat tüüpi taluvustestide (glükoos, laktoos jms) korral, sest nende korral
tehakse kokkuvõtlik tõlgendus/märkus erinevate analüüside vastuste põhjal kokku.
Eelnõu § 2 punktiga 7 asendatakse määruse lisa 19 „Ambulatoorse teenuse, sealhulgas e-
konsultatsiooni saatekirja andmekoosseis“, käesoleva määruse lisaga 4. Varasemate uuringute
andmete alaplokis laboratoorsete uuringute andmed tehakse täiendus andmeväljaga „Analüüsi
märkus“. Andmevälja lisamise vajadus on selgitatud seletuskirjas eelnõu § 2 punkti 6 muudatuste
all.
4
Eelnõu § 2 punktiga 8 asendatakse määruse lisa 23, lisaga 5. Võrreldes seni kehtinuga lisatakse
iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse saatekirja patsiendi andmete
plokki andmeväli „Suhtluskeel“. Samuti asendatakse patsiendi terviseseisundi ülevaate ploki
tervisekäitumise osas andmeväli „Suitsetamine“ andmeväljaga „Tubakatoodete tarvitamine“, kuna
see mõiste on laiem ja hõlmab ka suitsuvabu tubakatooteid.
Varasemate uuringute andmete plokki täiendatakse andmeväljaga „Analüüsi märkus“. Andmevälja
lisamise vajadus on selgitatud seletuskirjas eelnõu § 2 punkti 6 muudatuste all.
Sarnaselt muudele saatekirjadele, lisatakse objektiivse leiu andmete plokk. See tuleneb
tervishoiutöötajate poolt välja toodud praktilisest vajadusest ja võimaldab igakülgselt patsiendi
seisundi kirjeldamist, mis on vajalik järgmisel tervishoiuteenuse osutajale, kelle juurde patsient
saadetakse.
Eelnõu § 2 punktiga 9 asendatakse määruse lisa 24 „Statsionaarse ja päevaraviteenuse
saatekirja andmekoosseis“, lisaga 6. Laboratoorsete uuringute andmete plokki täiendatakse
andmeväljaga „Analüüsi märkus“. Andmevälja lisamise vajadus on selgitatud seletuskirjas eelnõu
§ 2 punkti 6 muudatuste all.
Eelnõu § 2 punktiga 10 asendatakse määruse lisa 25, lisaga 7. Võrreldes seni kehtiva korraga
asendatakse iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse õendusepikriisi
tervisekäitumise plokis andmeväli „Suitsetamine“ andmeväljaga „Tubakatoodete tarvitamine“,
kuna see mõiste on laiem ja hõlmab ka suitsuvabu tubakatooteid. Andmeplokki „Kahjustusega
lõppenud kukkumise andmed“ lisatakse märkuste andmeväli, võimaldades seeläbi
tervishoiuteenus osutajal selgitava vabateksti lisamist. Kuna kehtivas lisas on lamatisega
seonduvad andmeväljad dubleerivalt, siis määruse muudatusega tuleb seda ainult ühes kohas
dokumenteerida. Uuena lisatakse andmeplokk „Patsiendi seisund juhu lõpetamisel“, et võimaldada
patsiendi terviseseisundi kirjeldamist. Andmeplokis edastatakse info patsiendi seisundi kohta
haigusloo lõpetamisel. Info on vajalik järgmistele tervishoiuteenuse osutajatele ravi jätkupidevuse
tagamiseks.
Eelnõu § 2 punktiga 11 asendatakse määruse lisa 26 „Sünniepikriisi andmekoosseis“ lisaga 8.
Andmeplokkides „Ema laboratoorsete uuringute andmed“ ja „Vastsündinu laboratoorsete
uuringute andmed“ lisatakse täiendav andmeväli „Analüüsi märkus“. Andmevälja lisamise vajadus
on selgitatud seletuskirjas eelnõu § 2 punkti 6 muudatuste all.
Eelnõu §-ga 3 muudetakse sotsiaalministri 18. septembri 2008. a määrust nr 56
„Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise tingimused ja kord“.
Eelnõu § 3 punktiga 1 täiendatakse paragrahvi 10610 lõiget 5 punktiga 141, et võimaldada
dokumenteerida ka patsiendi seisundi kirjeldamist. Kirjeldus annab olulist informatsiooni järgmisele
tervishoiuteenuse osutajale ja aitab seeläbi tagada ravi jätkupidevust. Muudatus on seotud eelnõu
§ 2 punktiga 10.
Eelnõu § 3 punktiga 2 muudetakse määruse rakendussätet, millega pikendatakse iseseisva
statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse saatekirja ja epikriisiga seonduvate
andmeväljade rakendamist hiljemalt 1. aprilliks 2021. a, sealhulgas eelnev muudatus (punktis 1).
Muudatus on seotud sotsiaalministri 17. septembri 2008. a määrust nr 53 „Tervise infosüsteemi
edastatavate dokumentide andmekoosseisud ning nende esitamise tingimused ja kord“ vastavate
muudatustega, mille selgitus on toodud eespool.
Eelnõu §-ga 4 kaotatakse tervishoiuteenuse osutajate kohustus esitada Eesti Haigekassale
ravijärjekorra pidamist puudutavad andmed (aruandlus). Selle eelduseks on omakorda see, et
ettenähtud andmed on hakanud TIS-i laekuma ja kõik tervishoiuteenuse osutajad on muudetud
andmekoosseisud kasutusele võtnud. Et aruandlus vahepeal ei katkeks, kaotatakse eelviidatud
kohustus 1. septembrist 2021.
5
Eelnõu §-ga 5 muudetakse sotsiaalkaitseministri ning tervise- ja tööministri 22. veebruari 2016. a
määrust nr 15 „Töövõime hindamiseks, puude raskusastme tuvastamiseks ning hüvitiste
määramiseks ja maksmiseks vajalike tervise infosüsteemi andmete loetelu ja päringute perioodid“.
Eelnõus täiendatakse määruse § 2 lõiget 4 punktiga 8, millega lisatakse andmekoosseisu ravi liik
ja eesmärk. Lisatud andmed võimaldavad Eesti Töötukassal hinnata töövõimet ja välislepingute
ning määrata Sotsiaalkindlustusametil puude raskusastet, töövõime ulatust, vigastuse või haiguse
vahelist seost, tööõnnetusest ja kutsehaigusest tingitud töövõime kaotust, vägivallakuriteo ja
tervisekahjustuse vahelist seost ning vägivallakuriteost tingitud funktsiooni kõrvalekalde ja selle
kestuse tuvastamist. Nimetatud ja eraldi struktureeritud andmed aitavad kaasa sisulistele
otsustele. Nt võib raviliigiks olla otsus kirurgilise ravi, kiiritusravi, immuunravi, taastusravi vms
rakendamiseks. Ravi eesmärk on aga näiteks palliatiivne, parim toetav ravi vms. Nimetatud
andmed peaksid tagama ka parema patsiendi käsitluse esmalt tervishoiusiseselt ning neist on kasu
ka andmete töötlemisel Töötukassa või Sotsiaalkindlustusameti poolt isiku puude või töövõime
määramisel.
Eelnõu § 6 sätestab jõustumise erisuse. Eelnõu kohaselt jõustub § 4-s toodud muudatus 1.
septembril 2021, et tagada aruandluse järjepidevus (vt selgitusi § 4 juurest).
Eelnõu lisad ja juhised
Eelnõu lisas on toodud TIS-i esitatavate dokumentide andmekoosseisud:
1) ambulatoorne epikriis;
2) statsionaarse ja päevaravi epikriis;
3) saatekirja vastus;
4) ambulatoorse teenuse, sealhulgas e-konsultatsiooni saatekiri;
5) iseseisva statsionaarse õendusabi ja koduõenduse saatekiri;
6) statsionaarse ja päevaraviteenuse saatekiri;
7) iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse õendusepikriis;
8) sünniepikriis.
Seletuskirja lisas (eraldi kaasdokumendina) on vastavate dokumentide täitmise juhendid, mis
aitavad tagada ühtse arusaama andmeväljade eesmärkidest. Dokumentide juhendid on
avaldatud TEHIKu hallatavas publitseerimiskeksuses3. Selles keskkonnas avaldatakse ka
uuendatud juhendid koos standardiga peale määruses kavandatud muudatuste jõustumist.
3. Eelnõu vastavus Euroopa Liidu õigusele
Eelnõu vastab Euroopa Liidu õigusele.
4. Määruse mõjud
Määruse jõustumisel on kõikidel TTO-del kohustus teha muudatused andmete dokumenteerimise
elektroonilisel vormil (v.a juhul, kui andmed edastatakse arstiportaali kaudu). Määruse muudatus
mõjutab eelkõige patsienti ja TTO-d, sest uuendatud andmekoosseisud võimaldavad pakkuda ja
planeerida patsiendile vajalikku ravi ja hooldust. Samuti puudutab tervishoiupoliitika kujundamist,
sest kogutud andmete põhjal on võimalik teha muudatusi tervishoiuteenuse korraldamises ja
seirata osutatud teenuse kvaliteeti. Samuti on uuendatud andmekoosseisude põhjal võimalik teha
tõhusamat teadustööd ja kasutada teisestel eesmärkidel, nt tervisestatistika kogumiseks. Tegemist
on pideva ja jätkuva tegevusega, et parandada andmete ajakohasust ja kasutatavust. Määruse
muudatuse kaudne mõju on seotud eesmärgiga pikendada elanikkonna tervena elatud aastaid ja
eluiga ning tervisesüsteemi rahulolu suurenemisega.
3 Tervise ja Healolu Infosüsteemide Keskuse publitseerimiskeksus: http://pub.e-tervis.ee/manuals
6
Andmekaitsealane mõjuhinnang
Isikuandmete kaitse üldmääruse valguses on määrustes üle vaadatud isikuandmete töötlemise
eesmärk ja andmekoosseisude kirjeldus. Tagamaks, et isikuandmeid kogutakse täpselt ja selgelt
kindlaksmääratud ning õiguspärastel eesmärkidel ning neid ei töödelda hiljem viisil, mis on nende
eesmärkidega vastuolus (isikuandmete kaitse üldmääruse artikli 5 lõike 1 punkt b), on üle vaadatud
ka andmete töötlemise eesmärk.
TIS-i edastatavate andmete koosseisu muudatused on seotud praeguse praktilise töö
ühtlustamisega. Iseseisva statsionaarse õendusabi ja koduõenduse epikriisi tüüp lihtsustab
andmete täitmist, nende andmete pärimist TIS-ist ning vajaliku info kogumist. Selle tulemusel
tagatakse parem teenuse kvaliteet. Samas on erinevad epikriisid olnud kasutuses ka varem, neid
vaid täideti seni paberil. Seega on muudatuse andmekaitseline mõju isikutele negatiivses mõttes
madal. Samas tõuseb läbi selle pigem andmete turvalisus - töötlemise jälgitavus ehk läbipaistvus
kui üks olulisi andmekaitse põhimõtteid (üldmääruse artikli 5 lõike 1 punkt a). Elektroonilise
andmestiku korral on andmetöötlus paremini jälgitav – st nii dokumenteerimine ise (kes ja millal)
kui ka andmete hilisem kasutus (kes ja millal). Samuti toimub TIS-ist päritud dokumentide logide
pidamine ja säilitamine. See pigem tõstab isiku võimalusi tagada parem kontroll oma andmete üle,
kuna igasugune töötlus on jälgitav.
Töövõime hindamise ja puude raskusastme tuvastamise menetlus toimub turvalises keskkonnas,
millega on ka kehtivas süsteemis tagatud isikuandmete kaitse (selles mõttes riskid ei suurene).
Töötukassas ja Sotsiaalkindlustusametis järgitakse andmekaitse ja isikuandmete töötlemise
põhimõtteid. Saatekirja vastuse andmekoosseisu lisatud patsiendi kontaktandmete andmeväli
võimaldab jälgida andmete vahetuse protsessi, sest vähendab laborite poolt Terviseametile eraldi
kontaktandmete edastamise vajadust.
5. Määruse rakendamisega seotud tegevused, vajalikud kulud ja määruse rakendamise
eeldatavad tulud
Muudatused TIS-i dokumentide andmekoosseisudes ei too kaasa kulu patsiendile.
Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskusele (TEHIK) käesoleva määruse muudatustega lisakulu
ei kaasne. Tehtavate muudatustega seotud kulud on juba planeeritud TEHIK-u eelarvesse ning on
eelkõige seotud dokumentide standardite muudatustega.
Määruse rakendamiseks tuleb teha vastavad muudatused ja arendused tervishoiuteenuse
osutajate enda infosüsteemides, mis tagaks uuendatud kujul andmete edastamise TIS-i.
Tervishoiuteenuse osutajate tehtavate infosüsteemide muudatused kaetakse vastava
tervishoiuteenus osutaja vahenditest.
TIS-i ravi liigi ja ravi eesmärgi andmete lisamisega seonduv arenduste kulu on hinnanguliselt
20 tuhat eurot, mis kaetakse Euroopa Sotsiaalfondi vahenditest.
6. Määruse jõustumine
Määrus on planeeritud jõustada üldises korras, v.a § 4, mis jõustub 1. septembril 2021. See on
vajalik selleks, et tagada aruandluse järjepidevus.
7. Eelnõu kooskõlastamine, huvirühmade kaasamine ja avalik konsultatsioon
Määruse eelnõu esitatakse eelnõude infosüsteemi (EIS) kaudu kooskõlastamiseks
ministeeriumidele ning arvamuse avaldamiseks Andmekaitse Inspektsioonile, Terviseametile,
Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskusele, Eesti Haigekassale, Sotsiaalkindlustusametile, Eesti
Töötukassale, Eesti Perearstide Seltsile, Eesti Haiglate Liidule, Eesti Õdede Liidule, Eesti
Iseseisva Õendusabi Ühendusele ja Eesti Laborimeditsiini Ühingule.
Sotsiaalministri määruse „Ministri määruste
muutmine seoses andmekoosseisude edastamisega
tervise infosüsteemi“ eelnõu seletuskirja
lisa
Ambulatoorse epikriisi täitmise juhend
Dokumendi ajalugu
Ver.
Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus
nr.
Erin Vainsalu, Juhend koostatud vastavalt ambulatoorse epikriisi
1 24.11.2014
Maris Kuusik dokumendistandardile v6.0
Juhend viidud vastavusse ambulatoorse epikriisi
dokumendistandardiga 7.0, kus on muudetud
2 18.12.2015 Egle Sepajõe
radioloogilise- ja patoloogia uuringute ning suunaja
andmeid
3 05.01.2016 Egle Sepajõe Täpsustatud haigusjuhtumi andmeid
Uuendatud immuniseerimise andmeid vastavalt
3.1 22.03.2016 Erin Vainsalu
dokumendistandardile 8.0.
Viidud sisse järgmised täiendused:
Uus koloskoopia andmeplokk;
3.2 28.03.2016 Katre Karik Laborianalüüside teostaja andmete esitamine
Patoloogia uuringute ja patomorfoloogilise
diagnoosi täitmise täpsustused
Publitseeritud vastavalt ambulatoorse epikriisi
4 30.06.2016 Katre Karik
dokumendistandardile v8.0
Täpsustatud radioloogilise uuringu kirjelduse välja
4.1 10.08.2016 Egle Sepajõe
täitmist
Tulenevalt eSurmasündmuse projektist muudetud
4.2 17.05.2017 Egle Sepajõe surma andmeid – edaspidi edastatakse ambulatoorse
epikriisi koosseisus vaid surmaaega.
Patoloogia uuringute andmeplokis muudetud
4.3 18.01.2018 Krista Kärt andmevälja „Uuringu alternatiivkood ja –nimetus EHK
järgi“ kohustuslikkust
Eesti Haiglate Liidu ettepanekul täpsustatud
ambulatoorse haigusjuhu ja epikriisi definitsiooni.
Haigusjuhu kestuse sõnastus viidud vastavusse
ambulatoorse epikriisi standardi muutmise
4.4 19.06.2018 Krista Kärt
lõppraportis pakutuga ja eemaldatud viide WHO-le.
Epikriisi definitsioonis muudetud sõnastust (kokkuvõte
-> kokkuvõtlik väljavõte) vastavalt Sotsiaalministri
määruse nr 56 definitsioonile.
1
Ver.
Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus
nr.
Publitseeritud vastavalt ambulatoorse epikriisi
5 20.06.2018 Erin Vainsalu
dokumendistandardile v9.0
Tulenevalt muudatustest laboratoorsete uuringute
andmeplokis, täiendatud kahte andmevälja:
referentsväärtuse andmetesse lisandunud
5.1 09.10.2018 Laura Keidong referentsväärtuse tekstiline tõlgendus,
analüüsi tulemuse märkimiseks lisandunud 2
uut loendit „ABO veregrupp“ ja „RhD
kuuluvus“.
Publitseeritud vastavalt statsionaarse epikriisi
dokumendistandardile v10.0
Laboratoorsete uuringute plokis lisandunud :
6 Gerli Eltermaa Andmeväli „Analüüsi märkus“
Patsiendi ravi kokkuvõtte plokis lisandunud :
Andmeväli „ravi liik“
Andmeväli „ravi eesmärk“
Ambulatoorne haigusjuht on patsiendi uuringute ja raviga seotud toimingud
tervishoiuasutuses ühe eriala piires ambulatoorses arstiabis. Ambulatoorne haigusjuht
koosneb esmasest (sh koduvisiit) ja korduvatest visiitidest ning raviga seotud muudest
toimingutest (näiteks uuringud, protseduurid). Ambulatoorne haigusjuht algab patsiendi
suunamise (kiirabi, arsti saatekiri) või pöördumisega (patsient tuleb ise) visiidile ja lõppeb arsti
otsusega haigusjuhu lõpetamise kohta. Üldjuhul kestab ambulatoorne haigusjuht mitte kauem
kui 3 kuud.
Epikriis on kokkuvõtlik väljavõte patsiendi haigusjuhtumist, milles kajastatakse antud
haigusjuhtumi dünaamika, lähtudes arsti käsutuses olevast sellekohasest teabest.
Ambulatoorne epikriis koostatakse iga ambulatoorse haigusjuhtumi kohta selle lõppemisel.
2
Ambulatoorne epikriis koosneb järgnevatest andmetest:
1 Meditsiinidokumendi üldandmed .................................................................................... 4
2 Dokumendi koostaja andmed ......................................................................................... 4
3 Patsiendi andmed........................................................................................................... 5
4 Suunamise andmed ....................................................................................................... 7
5 Haigusjuhtumi andmed ................................................................................................... 8
6 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed................................................................................. 8
7 Anamneesi andmed ..................................................................................................... 10
8 Objektiivse leiu andmed ............................................................................................... 11
9 Allergiate andmed ........................................................................................................ 17
10 Uuringute/protseduuride andmed .............................................................................. 17
11 Radioloogilise uuringu andmed ................................................................................. 18
12 Laboratoorsete uuringute andmed ............................................................................ 19
13 Patoloogia uuringu andmed ...................................................................................... 21
14 Endoskoopia uuringu andmed .................................................................................. 22
15 Operatsioonide andmed............................................................................................ 24
16 Immuniseerimise andmed ......................................................................................... 25
17 Patsiendi ravi kokkuvõte ........................................................................................... 26
18 Telemeditsiinilisel konsultatsioonil osaleja(te) andmed ............................................. 27
19 Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused .................................................. 27
20 Töökorralduse või –keskkonna muutmise andmed ................................................... 27
21 Väljakirjutatud ravimite andmed ................................................................................ 27
22 Väljastatud dokumentide andmed ............................................................................. 28
23 Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed ..................................................... 29
3
1 Meditsiinidokumendi üldandmed
Meditsiinidokumendi üldandmete osa sisaldab endas dokumendi üldisi andmeid, nagu
dokumendi kinnitamise aeg ja selle number. Samuti tuuakse selles osas välja dokumendile
määratud ligipääsuõigused ehk konfidentsiaalsus. Meditsiinidokumendi üldandmed on kõik
kohustuslikud, kuna ilma nendeta ei ole dokument TIS-is (tervise infosüsteemis) teistest
dokumentidest eristatav. Dokumendi edastamiseks vajalikud andmeväljad on:
1) Dokumendi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt vastavalt iga
TTO dokumentide nummerdamise reeglitele. Dokumendi numbri OID näitab, millise
TTO-ga on tegemist ning seega tagab OID tervise infosüsteemi tasandil numbri
unikaalsuse, kui igas TTO-s on nummerdamisega unikaalsus tagatud.
2) Dokumendi kinnitamise aeg – täidetakse üldjuhul TTO infosüsteemi poolt
automaatselt lähtuvalt dokumendi kinnitamise ajahetkest kujul PP.KK.AAAA
HH:MM:SS.
3) Dokumendi konfidentsiaalsus – määratakse kas dokument on patsiendile sh tema
eestkostjale (HL7 standard: V - suletud, N – normaalne) (määrab arst), arstile
(määrab arst TTO infosüsteemis või patsient või tema eestkostja patsiendiportaalis)
(Konfidentsiaalsus arstile) ja/või patsiendi usaldusisikule (Patsiendi eestkostja ja
usaldusisiku konfidentsiaalsus) (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient
patsiendiportaalis) nähtav. Kui usaldusisikule või arstile määramata, siis võetakse
juurdepääs dokumendi eelmisest versioonist või eelmisest juurdepääsumuudatuse
tahteavaldusest. Kui dokumendi eelmine versioon puudub, siis on vaikimisi
dokument esindajale "avatud". Konfidentsiaalsus patsiendi eestkostjale ja
konfidentsiaalsus arstile määratakse alternatiivkoodidena ja need ei ole
kohustuslikud.
2 Dokumendi koostaja andmed
Dokumendi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja
ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab
olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad va tervishoiutöötaja
kontaktandmed, on täitmiseks kohustuslikud.
Sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist täidetakse dokumendi koostaja kohta tervishoiutöötaja
poolt või TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt järgnevad andmeväljad:
1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – dokumendi koostaja ees- ja
perekonnanimi;
2) Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – dokumendi koostaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number;
3) Tervishoiutöötaja eriala – dokumendi koostaja eriala või kutse kood ja nimetus
kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad);
4) Tervishoiutöötaja kontaktandmed – (vajadusel) dokumendi koostaja
kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber;
5) Tervishoiuasutuse nimi – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku nimetus;
4
6) Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – dokumendi koostaja TTO äriregistri number
või muu registrijärgne kood;
7) Tervishoiuasutuse tegevusloa number – dokumendi koostaja TTO Terviseametis
registreeritud tegevusloa number;
8) Tervishoiuasutuse kontaktandmed – dokumendi koostaja TTO kontakttelefoni
number, e-posti aadress ja/või faksinumber;
9) Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse/praksise tegevuskoha
aadress – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse
korpuse/praksise aadress järgneval kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla/vallasisese linna nimi
väikekoha nimi
tänava, küla nimi
maja number
EHAK kood
3 Patsiendi andmed
Patsiendi andmed koosnevad patsiendi, tema perearsti ja eestkostja(te) andmetest. Patsiendi
andmete andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju, mida võib täita
vastavalt vajadusele (näit. töökoha andmed). Patsiendi kohta sisestatakse järgnevad andmed:
1) Isikukood või tundmatu isiku kood – (kohustuslik) patsiendi isikukood. Kui
isikukood ei ole teada ehk tegemist on nö tundmatu isikuga, siis sisestatakse iga TTO
enda poolt koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud
patsiendi umbkaudset sünniaega ja sugu. Välisriigist pärit patsiendi puhul
sisestatakse üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO infosüsteemist) dokumendi,
mille alusel isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3-kohaline kood ning seejärel samal
dokumendil olev isikut identifitseeriv kood.
2) Ees- ja perekonnanimi – (vajadusel) kui patsient on tuvastatav, siis sisestatakse
patsiendi ees- ja perekonnanimi. Tundmatu isiku korral võib andmevälja jätta
täitmata.
3) Sugu – (kohustuslik) patsiendi sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Sugu).
Üldjuhul N – naine või M – mees.
4) Sünniaeg – (vajadusel) kui sünniaeg on teada, sisestatakse see kujul PP.KK.AAAA.
5) Tegelik elukoht – (vajadusel) patsiendi elukoht ehk aadress, kus patsient üldjuhul
viibib. Välisriigi isiku puhul on kohustuslik sisestada riigi kood ja EHAK-kood, kuid
Eesti patsiendi puhul tuleb sisestada elukoha aadress kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla/vallasisese linna nimi
väikekoha nimi
5
tänava, küla nimi
maja number
EHAK kood
6) Sünnikoht – (vajadusel) patsiendi sünnikoha aadress kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla nimi
vabatekstiline sünnikoha aadress (näiteks talu, tänav, maja)
EHAK kood
7) Kontaktandmed – (vajadusel) patsiendi telefoninumber ja/või e-posti aadress.
8) Töökoha andmed – (vajadusel) kui patsient käib tööl, on võimalik sisestada
patsiendi töökoha andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud:
i. Asutuse äriregistri kood – (kohustuslik) töökoha ehk asutuse äriregistri
number ehk juriidilise isiku kood äriregistri järgi;
ii. Asutuse nimi – (vajadusel) töökoha ehk asutuse nimetus vabatekstiväljal;
iii. Amet – (vajadusel) patsiendi ameti kood koos nimetusega hetkel kehtiva
klassifikaatori järgi (AK).
9) Õppeasutuse andmed – (vajadusel) kui õppeasutus ehk kool, kus patsient õpib, on
teada, on võimalik sisestada patsiendi õppeasutuse andmed. Kui andmeplokki
täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud:
i. Õppeasutuse äriregistrikood – (kohustuslik) õppeasutuse äriregistri number
ehk juriidilise isiku kood äriregistri järgi;
ii. Õppeasutuse nimi – (kohustuslik) õppeasutuse nimetus vabatekstiväljal;
iii. Õppeasutuse aadress – (vajadusel) õppeasutuse aadress.
10) Patsiendi perearsti andmed – (vajadusel) kui patsient on perearsti nimistus, on
võimalik sisestada patsiendi perearsti andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on
teatud andmeväljad kohustuslikud:
i. Perearsti ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) perearsti ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – (kohustuslik) perearsti
registreerimiskood Terviseameti registri järgi;
iii. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – (kohustuslik) perearsti asutuse
äriregistrikood;
iv. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) perearsti praksise
telefoninumber, faksinumber ja/või e-posti aadress;
v. Tervishoiuasutuse aadress – (kohustuslik) perearsti praksise tegevuskoha(-
kohtade) aadress(-id).
11) Muude osaliste (eestkostja, lapsevanem) andmed – (vajadusel) patsiendile
määratud eestkostja, lapse korral tema vanema (ema või isa) või hooldaja andmed.
Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud:
i. Isikukood – muu osaleja isikukood;
6
ii. Ees- ja perekonnanimi – muu osaleja ees- ja perekonnanimi;
iii. Seos patsiendiga – patsiendi ja muu osaleja vahelise seose liik, hetkel kehtiva
klassifikaatori järgi (Osaluse liik).
12) Patsiendi kontaktisiku(-te) andmed – (vajadusel) patsiendi haigusjuhtumi
alustamisel tema kontaktisikuteks olevate isikute andmed. Vajadusel saab märkida
rohkem kui ühe kontaktisiku. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud:
i. Isikukood – (vajadusel) kontaktisiku isikukood;
ii. Ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) kontaktisiku ees- ja perekonnanimi;
iii. Seos patsiendiga – (kohustuslik) patsiendi ja kontaktisiku vahelise seose liik
hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Patsiendi kontaktisikute liigid).
iv. Kontaktandmed – (kohustuslik) patsiendi kontaktisiku kontaktandmed:
telefoninumber ja/või e-posti aadress.
4 Suunamise andmed
Juhul kui patsient pöördus vastuvõtule suunamise teel ehk saatekirjaga, täidetakse andmed
suunaja ja saatekirja kohta. Suunamise andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui
andmeplokki täidetakse, on kohustuslikud teatud andmeväljad. Täidetavad andmeväljad on
järgnevad:
1) Saatekirja andmed – (vajadusel) sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse
tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt saatekirja
andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud:
i. Saatekirja number – saatekirja number, millega patsient ravile suunati;
ii. Dokumendi tüüp – saatekirja tüübi nimetus (Dokumendi tüüp).
2) Suunaja andmed – suunaja on tervishoiutöötaja, kes patsiendi epikriisi koostaja
(raviarsti) juurde ravile saatis. Kui suunajaks on Vähi Sõeluuringute Register (VSR),
siis suunaja andmeid ei täideta. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud. Patsiendi suunanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse
järgmised andmed:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) suunaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – (kohustuslik) suunaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – (kohustuslik) suunaja eriala kutse kood ja nimetus
kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse nimi – (kohustuslik) suunaja TTO juriidilise isiku nimetus;
v. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – (kohustuslik) suunaja TTO äriregistri
number või muu registrijärgne kood;
vi. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) suunaja TTO
kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber;
vii. Tervishoiuasutuse aadress – (vajadusel) suunaja TTO juriidilise isiku
tegevuskoha või konkreetse korpuse (praksise) aadress kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla/vallasisese linna nimi
väikekoha nimi
7
tänava, küla nimi
maja number
EHAK kood
5 Haigusjuhtumi andmed
Haigusjuhtumi andmete all kajastatakse ambulatoorse haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg,
vastuvõtule saabumise viis ning visiitide andmed. Kui haigusjuhtum lõppes surmaga, siis
lisatakse surmaaeg. Andmeplokis on teatud andmeväljad täitmiseks kohustuslikud:
1) Haigusjuhtumi number – (kohustuslik) täidetakse TTO infosüsteemi poolt
automaatselt, vastavalt TTO haigusjuhtumite nummerdamise reeglitele;
2) Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg – (kohustuslik) sõltuvalt kasutatavast
infosüsteemist, sisestatakse haigusjuhtumi alguse- ja lõpukuupäev koos kellaajaga
kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO
infosüsteemi poolt automaatselt;
3) Saabumise viis – (kohustuslik) patsiendi ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise
viis hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Patsiendi pöördumise viis);
4) Visiitide andmed – (kohustuslik) kõikide ambulatoorse haigusjuhtumi käigus
toimunud patsiendi visiitide andmed. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Visiidi toimumise aeg – visiidi kuupäev ja kellaaeg kujul PP.KK.AAAA
HH:MM:SS;
ii. Pöördumise erakorralisus – patsiendi pöördumise erakorralisus hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Pöördumise plaanilisus_erakorralisus);
iii. Visiidi liik – ambulatoorse visiidi liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Visiidi
liigid). Ühe ambulatoorse haigusjuhtumi raames tuleb igat tüüpi visiidi (nt
koduvisiit) esimese visiidi liigiks märkida „esmane“ ning järgnevate sama tüüpi
visiitide liigiks „korduv“. Lubatud on mitu esmast visiiti juhul, kui nende tüübid
on erinevad.;
iv. Visiidi tüüp – ambulatoorse visiidi tüüp hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Visiidi tüüp).
5) Surma kuupäev ja kellaaeg – (vajadusel) surmaaeg täidetakse juhul, kui patsiendi
surma põhjused on/võivad olla seotud antud ambulatoorse haigusjuhtumiga.
Märgitakse surma kuupäev ning vajadusel kellaaeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
Kellaaja täpsusega on kohustuslik märkida perinataalsurmade (0-6 elupäeva) korral,
teistel juhtudel märgitakse surma kellaaeg vaid juhtudel, kui see on täpselt teada. Kui
täpset surmaaega ei ole teada, tuleb seda alati hinnata vähemalt kuu täpsusega ning
märkida sellisel juhul kuupäevaks kuu esimene päev.
6 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed
Lõpliku kliinilise diagnoosi andmeplokis edastatakse andmed patsiendil diagnoositud haiguste
kohta. Pahaloomulise kasvaja diagnoosi korral ka sellega seotud andmed, kas põhihaiguse
või kaasuva haiguse juures. On võimalik edastada ka patoloogia uuringu alusel määratud
patomorfoloogiline diagnoos ning selle täiendavad andmed. Andmeplokis on teatud
andmeväljad täitmiseks kohustuslikud.
8
1) Põhihaigus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse andmed. Teatud andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse diagnoosi
kood ja nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse kliiniline
diagnoos vabatekstiväljal;
iii. Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse diagnoosi
statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile
(Diagnoosi statistiline liik);
iv. Patomorfoloogiline diagnoos – (vajadusel) patoloogi poolt määratud
patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK-10
diagnoosi kohta esineda mitu ning need võivad olla määratud kolme
klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos) (Günekotsütoloogilise
uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus);
Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud
hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Residuaaltuumori olemasolu);
v. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on põhihaigusena
diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM klassifikatsiooni
alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise kasvaja korral
uuritavaid näitajaid, siis on võimalik dokumenteerida järgmisi andmeid:
Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise
kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour-node-
metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM
järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile
(TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel
on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N)
levikul võivad olla erinevad prefiksid;
Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel)
pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium)
Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) patoloogi poolt
määratud kasvaja histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste);
Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt
määratud, kas patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse
invasiooni olemasolu (jah/ei).
2) Põhihaiguse tüsistus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud põhihaiguse
tüsistus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – põhihaiguse tüsistuse diagnoosi
kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – põhihaiguse tüsistuse kliiniline diagnoos
vabatekstiväljal;
3) Kaasuv haigus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud kaasuv(ad) haigus(ed), juhul
kui need esinevad. Teatud andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
9
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – (kohustuslik) kaasuva haiguse
diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) kaasuva haiguse kliiniline
diagnoos vabatekstiväljal;
iii. Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi kaasuva haiguse
diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik);
iv. Patomorfoloogiline diagnoos– (vajadusel) patoloogi poolt määratud
patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK-10
diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võivad olla määratud kolme
klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos), (Günekotsütoloogilise
uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus);
Residuaaltuumori olemasolu - (vajadusel) patoloogi poolt antud hinnang
residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Residuaaltuumori olemasolu);
v. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on kaasuva
haigusena diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM
klassifikatsiooni alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise
kasvaja korral uuritavaid näitajaid, siis on võimalik dokumenteerida järgmisi
andmeid:
Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise
kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour-node-
metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM
järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile
(TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel
on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N)
levikul võivad olla erinevad prefiksid;
Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel)
pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium)
Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) patoloogi poolt
määratud kasvaja histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste);
Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt
määratud, kas patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse
invasiooni olemasolu (jah/ei).
4) Välispõhjus – (vajadusel) patsiendil haigusjuhtumi raames diagnoositud haiguse
välispõhjus(ed), juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – välispõhjuse diagnoosi kood ja
nimetus vastavalt RHK-10-le.
7 Anamneesi andmed
Anamneesi andmeplokk ning kõik selles olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud ning
andmeplokki sisestatakse järgnevad andmed:
10
1) Anamnees – anamneesi kirjeldus vabatekstiväljal;
2) Kaebused – patsiendi kaebused vabatekstiväljal;
Või:
1) Anamnees – anamneesi kirjeldus vabatekstiväljal;
2) Diagnoosi põhjendus – diagnoosi põhjendus vabatekstiväljal;
3) Haiguse kulg – haiguse kulu kirjeldus vabatekstiväljal.
8 Objektiivse leiu andmed
Objektiivse leiu andmeplokis edastatakse tervishoiutöötaja poolt patsiendi antropomeetrilised
näitajad, komplemise (palpatsiooni), koputlemise (perkussiooni) või kuulatlemise
(auskultatsiooni) tulemusel fikseeritud objektiivne leid ja leiu kirjeldused organsüsteemide
kaupa ning patsiendi kehafunktsioonide hinnang. Erineval ajal võib hinnata erinevaid näitajaid.
Nt esimesel pöördumisel hinnatakse üldseisundit, viimasel pöördumisel silma/nägemise leidu.
Andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui hindamine on teostatud tuleb patsiendil
hinnatud näitajate osa objektiivse leiu andmeplokis ka kajastada. Nimetatud juhul on
kohustuslikud teatud andmeväljad.
Teatud andmed on täitmiseks kohustuslikud vaid mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel
ja selle raames uneapnoe kahtluse arvutamiseks.
1) Antropomeetrilised näitajad – (vajadusel) patsiendi antropomeetriliste näitajate
hindamise tulemused koos mõõtmise/hindamise kuupäevadega.
i. Sugu – kohustuslik täita mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel Eesti
isikukoodi mitteomavale isikule. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
Täitmise kuupäev – soo dokumenteerimise kuupäev;
Väärtus – patsiendi sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Sugu).
ii. Vanus – kohustuslik täita mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel Eesti
isikukoodi mitteomavale isikule. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
Täitmise kuupäev – vanuse dokumenteerimise kuupäev;
Väärtus – patsiendi vanus aastates.
iii. Pikkus – (mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel kohustuslik, muul juhul
vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
Mõõtmise kuupäev – pikkuse mõõtmise kuupäev;
Tulemus – patsiendi pikkus reaalarvuna sentimeetrites.
iv. Kehakaal – (mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel kohustuslik, muul
juhul vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks
kohustuslikud:
11
Mõõtmise kuupäev – kaalumise kuupäev;
Tulemus – patsiendi kehakaal reaalarvuna kilogrammides või grammides.
v. Kaelaümbermõõt – (mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel kohustuslik,
muul juhul vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks
kohustuslikud:
Mõõtmise kuupäev – kaelaümbermõõdu mõõtmise kuupäev;
Tulemus – patsiendi kaelaümbermõõt reaalarvuna sentimeetrites.
vi. Vööümbermõõt – (vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
Mõõtmise kuupäev – vööümbermõõdu mõõtmise kuupäev;
Tulemus – patsiendi vööümbermõõt reaalarvuna sentimeetrites.
vii. Kehamassiindeks – (mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel kohustuslik,
muul juhul vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks
kohustuslikud:
Arvutamise kuupäev – kehamassiindeksi arvutamise kuupäev;
Tulemus – patsiendi kehamassiindeks (KMI) raalarvuna ühikutes kg/m2.
2) Organsüsteemide objektiivne hindamine – (vajadusel) edastatakse patsiendi
organsüsteemide kaupa, mida tervishoiutöötaja peab haigusjuhu käigus vajalikuks
hinnata, andmed objektiivse leiu olemasolu (normaalne või leid) kohta.
Mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel on hingamissüsteemi hindamine
kohustuslik.
Leiu olemasolul sisestatakse ka leiu kirjeldus. Andmeplokk ei ole täitmiseks
kohustuslik, kuid kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud.
Kuna enamuse organsüsteemide leidude sisestamine toimub sarnaselt, siis
järgnevad loetelus on nende sisestamise juhised ära toodud ühe andmeplokina
nimega organsüsteem.
i. Hindamise kuupäev – (kohustuslik) patsiendi üldseisundi ja/või
organsüsteemi(de) hindamise kuupäev;
ii. Üldseisund – (vajadusel) sisestatakse hinnang patsiendi üldseisundile.
Seisundi kirjeldus – (kohustuslik) patsiendi üldseisundi kirjeldus
vabatekstiväljal;
iii. Organsüsteem – (vajadusel) sisestatakse leid ja hinnang ühe või mitme
organsüsteemi kohta järgmisest loetelust:
nahk,
limaskestad,
lümfisüsteem,
kõrva-, nina- ja neelusüsteem,
kilpnääre,
hingamissüsteem (mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel
kohustuslik),
rinnanäärmete leid,
12
kuse- ja suguelundid.
Organsüsteemi kohta sisestatakse järgnevad andmed:
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas organsüsteemi hinnang on
normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse
valikvastused).
Leiu kirjeldus – (kohustuslik) organsüsteemi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal. Kirjelduse täitmine on kohustuslik vaid hinnangu „leid“
korral.
iv. Silma ja/või nägemise leid – (vajadusel) hinnatakse silma ja/või nägemise
leidu ja selle olemasolul kirjeldatakse leidu. Samuti on võimalik lisada hinnang
monokulaarne (üks silm avatud) ja binokulaarne (mõlemad silmad avatud)
nägemisteravus korrigeerimata ja korrigeeritult. Täidetavad andmeväljad on
järgnevad:
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas silma ja/või nägemise
hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid
(Läbivaatuse valikvastused).
Nägemise leiu tulemus – (vajadusel) nägemisteravuse tulemus
reaalarvuna. Edastatakse järgneval viisil:
a. Korrigeerimata nägemisteravus – korrigeerimata ehk ilma
abivahenditeta nägemisteravus (ehk visus) nii monokulaarselt kui
binokulaarselt:
i. Monokulaarne nägemisteravus – (vajadusel) patsiendi
korrigeerimata nägemisteravus üks silm avatult. Tulemus
edastatakse reaalarvuna nii parema kui vasaku silma kohta
dioptrites.
ii. Binokulaarne nägemine – (vajadusel) patsiendi
korrigeerimata nägemisteravus kaks silma avatult dioptrites.
b. Korrigeeritult nägemisteravus – korrigeeritult ehk abivahendeid
(nt prille, prooviklaase) kasutades nägemisteravus (ehk visus) nii
monokulaarselt kui binokulaarselt.
i. Monokulaarne nägemine – (vajadusel) patsiendi
nägemisteravus korrigeeritult üks silm avatult. Tulemus
edastatakse reaalarvuna nii parema kui vasaku silma kohta
dioptrites.
ii. Binokulaarne nägemine – (vajadusel) patsiendi
nägemisteravus korrigeeritult kaks silma avatult dioptrites.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu silma ja/või nägemise leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Leiu hindaja andmed – (vajadusel) täidetakse juhul, kui uuringu läbiviija
erineb dokumendi autorist. Kui andmeplokki täidetakse, siis kõik
andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud.
Uuringu teostanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse
järgmised andmed:
a. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – hindaja ees- ja
perekonnanimi;
b. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – hindaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti
isikukood;
13
c. Tervishoiutöötaja eriala – hindaja eriala kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
d. Tervishoiuasutuse nimi – hindaja TTO juriidilise isiku nimetus;
e. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – hindaja TTO äriregistri
kood või muu registrijärgne kood.
v. Süda ja veresoonkond – (vajadusel) südame ja veresoonkonna leid ja
kirjeldus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas südame ja veresoonkonna
hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid
(Läbivaatuse valikvastused).
Pulss – (kohustuslik) patsiendi pulss täisarvuna ühikutes lööki/min.
Vererõhk – (kohustuslik) patsiendi vererõhu kohta sisestatakse järgmised
andmed:
a. Süstoolne vererõhk – (kohustuslik) patsiendi süstoolne vererõhk
ühikutes mmHg;
b. Diastoolne vererõhk – (kohustuslik) patsiendi diastoolne vererõhk
ühikutes mmHg;
c. Mõõtmiskoht – (kohustuslik) vererõhu mõõtmise koht: parem või
vasak käsi.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu südame ja veresoonkonna leiu
kirjeldus vabatekstiväljal.
vi. Hingamissüsteem – (mootorsõidukijuhi tervisetõendi koostamisel kohustuslik,
muul juhul vajadusel) Täidetakse hingamissüsteemi puudutavad leiud ja
kirjeldus. Mootorsõidukijuhi tervisetõendi taotlemisel täidab patsient
tervisedeklaratsioonil samuti andmed valju norskamise, sageda väsimuse ning
uneaegsete hingamisseisakute kohta. Tervishoiutöötaja märgib leiu lähtudes
patsiendi vastustest tervisedeklaratsioonil, terviseandmetes leiduvast infost ja
vestlusest patsiendiga. Mootorsõidukijuhi tervistõendi koostamisel on kõik
andmeväljad, välja arvatud kirjeldus, kohustuslikud.
Vali norskamine – märgitakse, kas patsient norskab valjult (valjemini kui
tavaline kõne, või tema norskamist on kosta kõrvalruumi ka siis, kui
magamistoa uks on suletud. JAH/EI väärtus.
Sage väsimus – märgitakse, kas patsient tunneb end sageli
mitteväljapuhanuna, väsinuna või unisena päevasel ajal. JAH/EI väärtus.
Uneaegsed hingamisseisakud – märgitakse, kas patsiendil on
täheldatud uneaegseid hingamisseisakuid. JAH/EI väärtus.
Visuaalne mandibulaarne retrognaatia – hinnatakse välisel visuaalsel
vaatlusel, kas patsiendil on alalõua distaalne asetsus ehk tagumise
asetsusega alalõug. JAH/EI väärtus.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu hingamissüsteemi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
vii. Seedesüsteem – (vajadusel) seedesüsteemi leid ja kirjeldus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas seedesüsteemi hinnang on
normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse
valikvastused).
Suu limaskesta/suuõõne kirjeldus – (vajadusel) suu
limaskesta/suuõõne kirjeldus vabatekstiväljal.
14
Hammaste kirjeldus – (vajadusel) hammaste kirjeldus vabatekstiväljal.
Kõhu palpatsiooni leid – (vajadusel) kõhu palpatsiooni leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu seedesüsteemi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
viii. Närvisüsteem – (vajadusel) närvisüsteemi leid ja kirjeldus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas närvisüsteemi hinnang on
normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse
valikvastused).
Teadvuse ja vaimsete võimete kirjeldus – (vajadusel) teadvuse ja
vaimsete võimete kirjeldus vabatekstiväljal.
Meningeaalsündroomi kirjeldus – (vajadusel) meningeaalsündroomi
kirjeldus vabatekstiväljal.
Motoorika kirjeldus – (vajadusel) motoorika kirjeldus vabatekstiväljal.
Naha tundlikkuse kirjeldus – (vajadusel) naha tundlikkuse kirjeldus
vabatekstiväljal.
Tasakaalu kirjeldus – (vajadusel) tasakaalu kirjeldus vabatekstiväljal.
Kraniaalnärvide kirjeldus – (vajadusel) kraniaalnärvide kirjeldus
vabatekstiväljal.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu närvisüsteemi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
ix. Luu-, liigese- ja lihassüsteem – (vajadusel) luu-, liigese- ja lihassüsteemi leid
ja kirjeldus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas luu-, liigese- ja
lihassüsteemi hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist
erinev leid (Läbivaatuse valikvastused).
Lihaste kirjeldus – (vajadusel) lihaste kirjeldus vabatekstiväljal.
Lihasjõu kirjeldus – (vajadusel) lihasjõu kirjeldus vabatekstiväljal.
Liigeste kirjeldus – (vajadusel) liigeste kirjeldus vabatekstiväljal.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu luu-, liigese- ja lihassüsteemi leiu
kirjeldus vabatekstiväljal.
x. Psüühiline seisund – (vajadusel) psüühilise seisundi leid ja kirjeldus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas psüühilise seisundi
hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid
(Läbivaatuse valikvastused).
Orienteerituse kirjeldus – (vajadusel) orienteerituse kirjeldus
vabatekstiväljal.
Psüühika kirjeldus – (vajadusel) psüühika kirjeldus vabatekstiväljal.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu psüühilise seisundi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
3) Funktsioonide hindamine – (vajadusel) alamplokis edastatakse patsiendi
nägemise, kuulmise, kõne, motoorika, liikumise ja hingamise hindamise tulemused
koos abivahendite ning nende kasutamise vajaduse kirjeldusega. Andmeplokk ei ole
täitmiseks kohustuslik, kuid kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud. Andmeploki täitmisel tuleb lisada info vähemalt ühe funktsiooni kohta.
15
i. Hindamise kuupäev – (kohustuslik) patsiendi funktsioonide hindamise
kuupäev.
ii. Nägemine – patsiendi nägemise hindamisel sisestatakse järgmised andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) nägemise hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) nägemise abivahend hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud).
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) nägemise
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
iii. Kuulmine – patsiendi kuulmise hindamisel sisestatakse järgmised andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) kuulmise hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) kuulmise abivahend hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud).
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) kuulmise
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
iv. Kõne – patsiendi kõne hindamisel sisestatakse järgmised andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) kõne hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) kõne abivahend vabatekstiväljal.
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) kõne
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
v. Motoorika – patsiendi motoorika hindamisel sisestatakse järgmised andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) motoorika hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) motoorika abivahend hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel(Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud) .
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) motoorika
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
vi. Liikumine – patsiendi liikumise hindamisel sisestatakse järgmised andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) liikumise hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) liikumise abivahend hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud).
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) liikumise
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
vii. Hingamine – patsiendi hingamise hindamisel sisestatakse järgmised andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) hingamise hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) hingamise abivahend hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Abivahendid funktsioonide toetamiseks). Hingamise
16
abivahendid ei kajastu mootorsõidukijuhi tervisetõendi otsusel
meditsiiniliste piirangutena.
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) hingamise
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
9 Allergiate andmed
Allergia andmeplokk täidetakse juhul kui antud haigusjuhtumi käigus diagnoositi patsiendil
allergia(id). Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
1) Allergia diagnoosimise kuupäev – allergia diagnoosimise kuupäev kujul
PP.KK.AAAA;
2) Allergia diagnoos RHK-10 järgi – allergia diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 alusel
(RHK-10);
3) Sõnaline (kliiniline) diagnoos – allergia kliiniline diagnoos vabatekstiväljal;
4) Allergia põhjustaja (ravim/aine/materjal) – allergia põhjustaja (ravimi toimeaine,
aine või materjali) nimetus vabatekstiväljal.
10 Uuringute/protseduuride andmed
Uuringute ja protseduuride andmeplokis tuuakse välja patsiendil antud haigusjuhtumi käigus
teostatud oluliste uuringute ja protseduuride andmed. Andmeplokk täidetakse vaid juhul kui
ravijuhu käigus teostati uuringuid või protseduure, mis ei ole radioloogilised, patoloogilised,
laboratoorsed uuringud ega operatsioonidena kajastatavad.
1) Uuringu kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu või
protseduuri kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa
hinnakiri). Lisaks on võimalik sisestada ka SNOMED CT järgne kood ja nimetus, mis
märgitakse sel juhul alternatiivkoodina.
2) Uuringu kirjeldus – (vajadusel) teostatud uuringu või protseduuri käigu ja/või
tulemuse kirjeldus vabatekstiväljal. Juhul kui vastava uuringu kohta on olemas ka
tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Sel juhul
kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega seotut.
3) Uuringu tulemus – (vajadusel) vastavate uuringute hindamisel saadud tulemus
hetkel kehtiva klassifikaatori (Kolposkoopia uuringu vastus) alusel.
4) Toimumise kuupäev – (vajadusel) teostatud uuringu(te) või protseduuri(de)
toimumise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS.
5) Uuringu teostaja andmed – (vajadusel) uuringu(te) ja/või protseduuri(de) teostaja
andmed. Kui andmeplokki täidetakse, siis kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va
eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja ja –asutuse
kohta sisestatakse järgmised andmed:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu teostaja ees- ja
perekonnanimi;
17
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu teostaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu teostaja eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu teostaja TTO juriidilise isiku nimi;
v. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu teostaja TTO äriregistri kood
või muu registrijärgne kood.
11 Radioloogilise uuringu andmed
Radioloogiliste uuringute andmeplokis edastatakse haigusjuhuga seotud uuringute andmed,
mis on ravi kokkuvõtte seisukohalt olulise tähtsusega. Andmeplokki täidetakse vaid juhul, kui
vastuvõtu käigus teostati radioloogilisi uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud
andmeväljad kohustuslikud:
1) Uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu
kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja (Haigekassa hinnakiri) alusel. Võimalik
lisada üks põhikood ning selle juurde lisakoode.
2) Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi
– (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu või protseduuri nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori järgi (Radioloogiline uuring).
3) Uuringu liik – (kohustuslik) lisatakse teostatud radioloogilise uuringu liik hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu liik).
4) Uuringu teostamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu teostamise
aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringu käigus tehakse mitu pilti, siis esimese
pildi tegemise aeg.
5) Kehapiirkond – (kohustuslik) kehapiirkond, mida uuriti, hetkel kehtiva klassifikaatori
järgi. Uuritavaid kehapiirkondi võib olla mitu. (Kehapiirkond);
6) Ülesvõtte andmed – sisestatakse ülesvõtte täpsemad andmed:
i. Accession Number – (võimalusel) lisatakse teostatud uuringu unikaalne
identifikaator ehk ligipääsunumber. Kui ülesvõte on konverteeritud DICOM
formaati, siis peab olema määratud kas Accession Number või SUID.
ii. SUID – (võimalusel) teostatud radioloogilise uuringu ülesvõtte või pildiseeria
unikaalne identifikaator, mis omistatakse igale radioloogilise uuringu käigus
tehtud üksikpildile ja/või pildiseeriale, mis ei ole uuringu raamistikus eraldi
käsitletavad. Kui ülesvõte on konverteeritud DICOM formaati, siis peab olema
määratud kas Accession Number või SUID.
iii. Kiirgusdoos – (võimalusel) patsiendile suunatud radioloogilise kiirgusdoosi
hulk ning ühik vabateksti väljale.
7) Uuringu teostaja andmed – (kohustuslik) kui andmeplokki täidetakse, siis kõik
andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu
teostajaid võib olla mitu. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja või spetsialisti ning
asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu teostaja ees- ja
perekonnanimi;
18
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood – uuringu
teostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti
isikukood.
iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu teostaja eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). Kui pildi teostaja ei ole
Terviseameti registri alusel tervishoiutöötaja, siis ei ole eriala lisamine
kohustuslik.
iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu teostaja TTO äriregistri kood
või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul).
v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu teostaja TTO juriidilise isiku nimi.
8) Uuringu hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu hindamise
aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringul oli mitu hindajat, siis lisatakse
hindamise aeg iga hindaja kohta.
9) Uuringu kirjeldus – (kohustuslik esimese kirjelduse korral) teostatud radioloogilise
uuringu käigu ning ülesvõtte kirjeldus vabatekstiväljal. Mitme hindaja korral on
kirjelduse lisamine kohustuslik vaid esimese hindaja puhul ning teine hindaja võib
esimesega nõustudes mitte lisada enda poolset kirjeldust. Juhul, kui vastava uuringu
kohta on olemas ka tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam
ei lisata. Sel juhul kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega
seotut. Uuringu tulemuse „normist kõrvalekallet ei esine“ korral on lubatud uuringu
kirjelduse väljale dubleerida tekst „normist kõrvalekallet ei esine“.
10) Uuringu tulemus – (võimalusel) uuringute hindamisel saadud tulemus on võimalik
anda hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu tulemus). Tulemusi
võib olla mitu, kui uuringul on rohkem kui üks hindaja. Sel juhul annab iga hindaja
oma tulemuse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik tulemus esimese hindaja poolt.
Uuringu tulemus on kohustuslik üksnes sõeluuringu patsiendi mammogrammi,
ultraheli ja MRT korral.
11) Uuringu hindaja andmed – (kohustuslik) radioloogilise uuringu hindajate andmed.
Hindajaid võib olla rohkem kui üks. Sel juhul annab iga hindaja oma tulemuse ning
vajadusel lisab ka enda poolse kirjelduse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik
tulemus esimese hindaja poolt. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu hindaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu hindaja
Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti
isikukood;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu hindaja eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu hindaja TTO äriregistri kood
või muu registrijärgne kood;
v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu hindaja TTO juriidilise isiku nimi.
12 Laboratoorsete uuringute andmed
Laboratoorsete uuringute ehk analüüside andmeplokis tuuakse välja antud ravijuhtumi vaatest
olulisemate teostatud analüüside andmed. Andmeplokk on kohustuslik, kui viidi läbi
19
laboratoorseid uuringuid. Patoloogia uuringud aga märgitakse eraldi andmeplokki. Kui
andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud:
1) Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi –– (kohustuslik) teostatud analüüsi kood ja
nimetus LOINC-i järgi (kõige ajakohasem versioon klassifikaatorist asub:
https://elhr.digilugu.ee/data/algandmedList.html).
2) Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) kui analüüsil on
parameeter olemas, siis kirjeldatakse parameeter LOINC-i klassifikaatori alusel
(kõige ajakohasem versioon klassifikaatorist asub:
https://elhr.digilugu.ee/data/algandmedList.html). Kui parameeter puudub, lisatakse
välja vaikimisi tehniline kood „ANA“. Analüüsi parameeter esitatakse
kompleksuuringute korral ehk juhul, kui uuritakse enam kui ühte komponenti ühe
analüüsi puhul (näiteks analüüs: B-CBC; Parameetrid: B-WBC, B-RBC, B-HGB jne.)
3) Analüüsi märkus (vajadusel) - kompleksanalüüsi kui terviku tulemit iseloomustav
märkus. Kasutatakse näiteks erinevat tüüpi taluvustestide (glükoos, laktoos jms)
korral, sest nende testide korral tuleb kokkuvõtlik märkus kokku erinevate analüüside
põhjal.
4) Analüüsi vastuse staatus – (kohustuslik) tellitud analüüsi vastuse staatus, mis
epikriisidel on alati staatusega completed – tähistab kinnitatud/valideeritud analüüsi
5) Analüüsi vastuse aeg – (kohustuslik) kinnitatud/valideeritud ehk completed
staatusega analüüsi vastuse aeg.
6) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu
proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM;
7) Analüüsi tulemuse identifikaator – (vajadusel) võimalik analüüsi tulemuse juurde
märkida tulemust identifitseeriv kood. TTO peab vajadusel registreerima tulemuse
identifikaatori OID-i TEHIK poolt hallatavas publitseerimiskeskuses oma OID-i puus
ning vastavalt sobivale asukohale selles puus, et tagada tulemuse identifikaatori
unikaalsus üle TIS-i.
8) Analüüsi tulemus – (kohustuslik) analüüsi tulemus kas numbriliselt, tekstiliselt või
vastava uuringu tulemuse hindamise hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Kvalitatiivse uuringu vastus, Mikrobioloogilise uuringu vastus, Külviuuringu vastus,
Antibiootikumtundlikkuse uuringu vastus, ABO veregrupp, RhD kuuluvus,
Resistentsuse ja virulentsuse mehhanismid või Mikroobi kogus).
9) Analüüsi tulemuse märkus – (vajadusel) võimalik lisada vabatekstiline
märkus/lisainfo, mis on oluline saadud analüüsitulemuse korral välja tuua.
10) Analüüsi tulemuse tõlgendus – (vajadusel) võimalik lisada vabatekstiline
analüüsitulemuse tõlgendus. Kasutatakse üldjuhul numbrilise tulemusega
analüüsitulemuste täiendavaks selgitamiseks.
11) Analüüsi referentsväärtus – (vajadusel) igale analüüsile lisatakse kas
referentsväärtus või otsustuspiir.
i. Referentsväärtus – (vajadusel) kirjeldatakse maksimaalset üks konkreetne
väärtus, mis vastab antud patsiendi vanusele, soole jm seisunditele ja
näitajatele (nt proovi võtmise aeg, rasedus jne). Referentsväärtus kirjeldatakse
20
kas arvulise vahemikuna, tulemuses kasutatava loendiga või tekstilise
väärtusena (nt „korras“). Arvulisele vahemikule lisatakse ka mõõtühik.
ii. Referentsväärtuse tõlgendus - (vajadusel) vabatekstiline tõlgendus, mis on
analüüside tellimusele kaasa lisatud arsti poolt.
12) Analüüsi otsustuspiir – (vajadusel) igale analüüsile lisatakse kas referentsväärtus
või otsustuspiir.
i. Otsustuspiir – (vajadusel) kirjeldatakse riskide piirid. Näiteks: S-CRP-hs
otsustuspiirid on: <1,0 mg/L (madal kardiovaskulaarne risk), 1,0-3,0 mg/L
(keskmine risk) ja >3,0 mg/L (kõrge risk). Kirjeldatakse vaid otsustuspiir, mis
vastab antud analüüsi vastusele. Otsustuspiir kirjeldatakse arvulise vahemiku
või näitajaga, millele lisatakse ka mõõtühik.
ii. Otsustuspiiri kirjeldus – (vajadusel) vabatekstiline riski kirjeldus. Näiteks:
"madal kadriovaskulaarne risk" või "diabeedile diagnostiline"
13) Tulemuse hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu hindamise
ehk tulemuse saamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
14) Tulemuse hindaja andmed – (võimalusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad,
v.a eriala, on täitmiseks kohustuslikud (kui laboris puudub kindel tulemuse hindaja
isik (näiteks, kui hindab seade), siis hindaja andmeid ei ole vajalik lisada):
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu tulemust hinnanud
tervishoiutöötaja või labori spetsialisti ees- ja perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood –
Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti
isikukood;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – TTO äriregistri kood või muu
registrijärgne kood;
v. Tervishoiuasutuse nimi – TTO juriidilise isiku nimi.
13 Patoloogia uuringu andmed
Patoloogia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud uuringute andmed koos vastustega.
Andmeplokk on kohustuslik, kui viidi läbi patoloogia uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on
teatud andmeväljad kohustuslikud:
1) Uuringu kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud uuringu kood ja
nimetus LOINC-i järgi (http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/).
2) Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi – (võimalusel) teostatud uuringu
kood ja nimetus kehtiva Haigekassa hinnakirja järgi (Haigekassa hinnakiri). Uuringu
alternatiivkoode võib olla mitu.
3) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu
proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
4) Proovimaterjali tüüp – (kohustuslik) proovimaterjali tüüp hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Proovimaterjali tüüp meditsiinilaborites).
21
5) Proovimaterjali märkused – (vajadusel) märkused proovimaterjali kohta
vabatekstiväljal.
6) Uuringu paige – (vajadusel) kehapiirkond, kust uuringu proovimaterjal võeti hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali uuringu paige).
7) Proovimaterjali adekvaatsus – (vajadusel) märgitakse proovimaterjali adekvaatsus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali adekvaatsus).
Günekotsütoloogia ja tsütoloogia uuringute korral on kohustuslik määrata, kas
tegemist on adekvaatse või mitteadekvaatse proovimaterjaliga. Ühest proovinõust
pärit materjalist tehakse mitu erinevat analüüsi, kuid adekvaatsuse hindamisel
vaadeldakse proovinõus oleva materjali vastavust sealt tellitud analüüside suhtes ja
hinnang antakse kõigile ühiselt.
8) Uuringu hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu hindamise aeg
kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringut hindas mitu hindajat, siis lisatakse
hindamise aeg iga hindaja kohta.
9) Patomorfoloogiline kirjeldus – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu tulemuse
kirjeldus vabatekstiväljal. Kui vastava uuringu põhjal määratud patomorfoloogilist
diagnoosi ei ole võimalik dokumenteerida vastavast klassifikaatorist ja esitada
diagnooside sektsioonis, siis on võimalik lisada see kirjelduse alla. Kuna uuringul
võib olla mitu hindajat, on iga uuringu kirjelduse juures viide hindaja identifikaatorile
(tervishoiutöötaja kood või isikukood).
10) Uuringu tulemus – (võimalusel) teatud uuringute hindamisel saadud tulemus hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme
histoloogia tulemus), (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos). Ühe uuringu tulemuseks
võib olla mitu vastust. Mitme hindaja puhul antakse vaid konsensuslik tulemus.
Samas proovimaterjali kirjeldusi võib olla rohkem.
11) Uuringu hindaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va
eriala, on täitmiseks kohustuslikud:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu hindaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu hindaja
Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti
isikukood;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu hindaja eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu hindaja TTO äriregistri kood
või muu registrijärgne kood;
v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu hindaja TTO juriidilise isiku nimi.
14 Endoskoopia uuringu andmed
15.1. Koloskoopia uuringud
Koloskoopia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud koloskoopia uuringute andmed
koos vastustega. Andmeplokis on kohustuslik esitada andmed, kui viidi läbi koloskoopia
uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Seoses
22
jämesoolevähi skriininguga kogub teatud andmeid sellest andmeplokist ka vähi sõeluuringute
register:
1) Uuringu nimetus ja kood EHK järgi - (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu
kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa hinnakiri).
2) Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (vajadusel) kui koloskoopia
uuringu raames viiakse läbi täiendavaid uuringuid või protseduure, siis vajadusel
on võimalik lisada need Haigekassa hinnakirja koodidena. Näiteks, kui uuringu
raames eemaldatakse polüüpe, siis on võimalik sellel andmeväljal märkida
vastavad Haigekassa hinnakirjakoodid (näiteks 7596 – Endoskoopiline
polüpektoomia) (Haigekassa hinnakiri).
3) Ravimenetluste kirjeldus – vajadusel on võimalik lisada täiendav kirjeldus
vabateksti väljal seoses lisatud täiendavate läbiviidud uuringute või
protseduuridega.
4) Teostamise kuupäev – (kohustuslik) teostatud koloskoopia uuringu teostamise
aeg kellaaja täpsuses kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
5) Uuringu ära jäämise või katkestamise põhjused – (vajadusel) juhul, kui uuringut
ei olnud võimalik läbi viia või uuring katkestati on vajalik märkida selle põhjus
vastavalt kehtivale klassifikaatorile (Teostamata koloskoopia põhjus). Näiteks juhul,
kui patsient tuli uuringu tegemiseks kohale, kuid otsustas siis ümber, et ikkagi ei
soovi uuringut, siis dokumenteeritakse see vastava väärtusega ülaltoodud
klassifikaatorist „patsient ei nõustunud koloskoopia uuringuga“.
6) Uuringu kvalitatiivsed näitajad – (võimalusel) läbi viidud uuringute puhul antakse
ülevaade järgmistest uuringu teostamise käigus hinnatavatest näitajatest. Juhul, kui
sektsioon täidetakse, on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud:
i. Soole ettevalmistuse kvaliteet – (kohustuslik) vastavalt kehtivale
klassifikaatorile määratakse, kas soole ettevalmistus uuringuks oli
suurepärane, hea, rahuldav või halb (Soole ettevalmistus)
ii. Umbsoolde jõudmine – (kohustuslik) antud väljal fikseeritakse
tõeväärtusena, kas uuringu käigus jõuti umbsoolde (jah või ei). Põhjus, miks
umbsoolde ei jõutud, pannakse kirja uuringu kirjeldusse.
iii. Koloskoobi väljatoomise aeg – (kohustuslik) märgitakse aeg minutites
täisarvuna, mis läks, et uuringu käigus koloskoopi välja tuua.
7) Koloskoopia uuringu tulemus (võimalusel) antakse andmed uuringu tulemuse
kohta. Koloskoopia tulemust ei saa anda siis, kui uuring jäi mingil põhjusel ära, mis
dokumenteeritakse vastavalt punktis 3 toodule. Koloskoopia uuringul võib olla
uuringul mitu tulemust/leidu erineva paikmega.
i. Uuringu leid – (kohustuslik) koloskoopia uuringu tulemus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel, näiteks „visuaalne vähkkasvaja kahtlus“ (Koloskoopia
uuringu leid).
ii. Uuringu leiu täpsustus – (vajadusel) uuringu leiu täpsustus vabatekstina.
iii. Leiu paige – (võimalusel) koloskoopia leiu paige vastavalt kehtivale
klassifikaatorile (Proovimaterjali uuringu paige).
iv. Leiu paikme kirjeldus – (vajadusel) määratud leiu paikme täpsustus
vabatekstina.
v. Polüüp (vajadusel) sektsioon täidetakse juhul, kui uuringu leid on määratud
vastavalt klassifikaatorile "polüüp". Juhul, kui sektsioon täidetakse, on kõik
väljad täitmiseks kohustuslikud:
23
Polüübi suurus – polüübi suurust väljendav number millimeetrites
täisarvuna.
Polüübi kuju – polüübi kuju iseloomustav väärtus vastavalt
kehtivale klassifikaatorile, näiteks „pindmine“ (Polüübi kuju).
Polüübi koe endoskoopiline hinnang – polüübi koe hinnang
vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks „visuaalselt on kude
ebaselge“ (Polüübi koe hinnang).
Polüübi eemaldamise täielikkus – polüübi eemaldamise seis
vastavalt kehtivale klassifikaatorile, kas „täielik eemaldamine“,
„eemaldamine mittetäielikult või tükkhaaval“ või „jäi eemaldamata“
(Polüübi eemaldamise täielikkus).
i. Histoloogia tellimus – (vajadusel) dokumenteeritakse iga polüübi või
võetud koetüki kohta, kas selle kohta tehti histoloogia tellimus:
Histoloogia tellimuse olemasolu – (kohustuslik) tõeväärtus
(jah/ei), kas uuringu leiuga seoses tehti histoloogia tellimus.
8) Koloskoopia uuringu tüsistused – (vajadusel) kui koloskoopia uuringu käigus
tekkis tüsistusi, siis märgitakse need uuringu tüsistuste sektsioonis.
i. Tüsistused – (kohustuslik) dokumenteeritakse tüsistuse nimetus vastavalt
kehtivale klassifikaatorile, näiteks verejooks (Koloskoopia uuringu
tüsistused). Tüsistusi on võimalik märkida vajadusel mitu.
ii. Tüsistuste kirjeldused – (vajadusel) on võimalik vajadusel anda
vabatekstiline täpsustus dokumenteeritud tüsistuste kohta.
9) Uuringu teostaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad
on täitmiseks kohustuslikud juhul, kui uuringu teostaja erineb dokumendi autorist:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringut teostanud töötaja
ees- ja perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringut teostanud
töötaja Terviseameti registri registreerimistõendi või spetsialisti isikukood;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringut teostanud töötaja eriala või kutse kood
ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringut teostanud TTO äriregistri
kood või muu registrijärgne kood;
v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringut teostanud TTO juriidilise isiku nimi.
15 Operatsioonide andmed
Operatsioonide andmeplokis tuuakse välja patsiendil antud haigusjuhtumi käigus teostatud
operatsioonide andmed. Andmeplokk on kohustuslik vaid operatsioonide teostamise korral.
Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud:
1) Operatsiooni kood ja nimetus – (kohustuslik) operatsiooni NCSP kood ja selle
nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (NCSP). Lisaks NCSP põhikoodile on
võimalik juurde lisada täpsustavaid koode;
2) Operatsiooni kirjeldus – (kohustuslik) operatsiooni käigu ja tegevuste kirjeldus
vabatekstiväljal;
24
3) Toimumise kuupäev – (kohustuslik) operatsiooni läbiviimise kuupäev kujul
PP.KK.AAAA;
4) Anesteesia liik – (vajadusel) anesteesia liigi kood ja nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Anesteesia liigid);
5) Operatsiooni lisavahendid – (vajadusel) operatsiooni käigus kasutatud
lisavahendi(te) Haigekassa hinnakirja kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel juhul, kui operatsiooni käigus lisavahendeid kasutati (EHK 2008a. hinnakirja
meditsiiniseadmed);
6) Operatsiooni teostaja andmed – (vajadusel) kui andmeplokki täidetakse, on kõik
andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, täitmiseks kohustuslikud:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – operatsiooni teostaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – operatsiooni teostaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – operatsiooni teostaja eriala või kutse kood ja
nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse nimi – operatsiooni teostaja TTO juriidilise isiku nimi;
v. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – operatsiooni teostaja TTO äriregistri
kood või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul).
16 Immuniseerimise andmed
Immuniseerimise andmeplokis tuuakse välja patsiendile antud haigusjuhtumi käigus teostatud
immuniseerimiste andmed ning immuniseerimise kõrvalnähtude andmed nende ilmnemisel.
Andmeplokk on kohustuslik immuniseerimise teostamise korral ning täidetavad andmeväljad
on järgnevad:
1) Immuniseerimise kuupäev – (kohustuslik) immuniseerimise teostamise kuupäev.
2) Mille vastu immuniseeriti – (kohustuslik) nakkushaigus(t)e või haigustekitaja(te)
nimetus(ed), mille vastu immuniseeriti, hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Vaktsiinvälditavad haigused ja haigustekitajad). Mitmevalentse vaktsiini korral
märgitakse kõikide nakkushaigus(t)e või haigustekitaja(te) nimetused.
3) Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) – (kohustuslik)
tervishoiutöötaja poolt immuniseerimiseks kasutatud immuunpreparaadi ATC kood
ja toimeaine(te) nimetus(ed) hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (ATC).
4) Immuunpreparaadi nimetus – (kohustuslik) immuniseerimiseks kasutatud
immuunpreparaadi nimetus Ravimiameti Koodikeskuses.
5) Partii number – (kohustuslik) immuunpreparaadi partii number vabatekstiväljal.
6) Manustatud annus – (kohustuslik) immuunpreparaadi manustatud annus koos
ühikuga.
7) Manustamise kordsus – (kohustuslik) immunpreparaatide puhul, mida on
immuunsuse tekkimiseks vajalik korduvalt manustada, on kohustuslik märkida
mitmes doos immuniseerimise kuurist patsiendile manustati.
25
8) Järgmise immuniseerimise kuupäev – (kohustuslik) soovituslik järgmise
immuniseerimise kuupäev. Juhul, kui kava või programmi kohaselt immuniseerimist
ei järgne, siis järgmise immuniseerimise kuupäeva asemel lisatakse märge
„immuniseerimine lõpetatud“.
9) Immuniseerija andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – immuniseerija ees-ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – immuniseerija
Terviseameti registri registreerimistõendi number;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – immuniseerija eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad).
10) Kõrvalnähtude andmed – (vajadusel) täidetakse immuniseerimise kõrvalnähtude
esinemise korral ning täidetavad andmeväljad on järgnevad:
i. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev – (kohustuslik) kõrvalnähu tekkimise
kuupäev;
ii. Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi – (kohustuslik) kõrvalnähu kood ja
nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (RHK-10);
iii. Kõrvalnähu diagnoosija andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad
andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – kõrvalnähu diagnoosija ees-
ja perekonnanimi;
Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – kõrvalnähu
diagnoosija Terviseameti registri registreerimistõendi number;
Tervishoiutöötaja eriala – kõrvalnähu diagnoosija eriala või kutse kood
ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad).
17 Patsiendi ravi kokkuvõte
Patsiendi ravi kokkuvõtte andmeplokis kajastatakse ravi kokkuvõtte kirjeldus, patsiendile
manustatud ravimite ja teostatud raviprotseduuride andmed ning telemeditsiinilisel
konsultatsioonil tekkinud osalejate eriarvamused. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik ning
täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Kokkuvõte ravist – (kohustuslik) patsiendi ravi kokkuvõtte kirjeldus vabatekstiväljal.
2) Manustatud ravimite andmed – (vajadusel) manustatud ravimite kirjeldus
vabatekstiväljal.
3) Teostatud raviprotseduuride andmed – (vajadusel) vabatekstiväljale sisestatav
protseduuride kirjeldus, mida ei ole välja toodud protseduuride andmeplokis.
4) Telemeditsiinilisel konsultatsioonil tekkinud osalejate eriarvamused –
(vajadusel) telemeditsiinilise konsultatsiooni tulemusel tekkinud osalejate
eriarvamused.
26
5) Ravi liik (vajadusel) – patsiendi ravi liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Ravi
liik).
6) Ravi eesmärk (vajadusel) – patsiendi ravi eesmärk hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Ravi eesmärk).
18 Telemeditsiinilisel konsultatsioonil osaleja(te) andmed
Andmeplokki täidetakse juhul, kui antud haigusjuhtumiga seoses viidi läbi telemeditsiinilisi
konsultatsioone. Juhul, kui konsultatsioon(id) toimus(id), edastatakse andmeplokis kõikide
konsultatsioonil osalenute andmed ning täitmiseks on kohustuslikud kõik järgnevad
andmeväljad:
1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – tervishoiutöötaja ees- ja
perekonnanimi;
2) Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – tervishoiutöötaja
registreerimiskood Terviseameti registri järgi;
3) Tervishoiutöötaja eriala – tervishoiutöötaja eriala kood ja nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Erialad).
19 Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused
Andmeplokis edastatakse patsiendile antud ravialased, režiimi või taastusraviga seotud
soovitused. Andmeplokki täidetakse juhul, kui patsiendile on nimetatud soovitusi antud.
1) Soovituste kirjeldus – sisestatakse patsiendile antud soovitus(t)e kirjeldus(ed)
vabatekstiväljale.
20 Töökorralduse või –keskkonna muutmise andmed
Andmeplokis edastatakse informatsioon, mis puudutab patsiendi töökorralduse või –
keskkonna ajutist või alalist muutmise vajadust. Andmeplokki täidetakse juhul, kui nimetatud
korraldusi on antud ning täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Töökorralduse või -keskkonna muutmise põhjus või vajadus – (kohustuslik)
töötingimuste muutmise põhjuse või vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal;
2) Töökorralduse või -keskkonna muutmise kestus – (vajadusel) töötingimuste
muutuse vajalik ajavahemik (algus- ja lõpukuupäev).
21 Väljakirjutatud ravimite andmed
Väljakirjutatud ravimite andmeplokis kajastatakse patsiendile haiguslooga seonduvalt
väljastatud või retseptina välja kirjutatud ravimite andmed. Andmeplokk täidetakse juhul, kui
eelkirjeldatud ravimeid leidub ning täidetavad andmeväljad on järgmised:
1) Retsepti number – (vajadusel) patsiendile välja kirjutatud retsepti number;
27
2) Retsepti väljastamise kuupäev – (vajadusel) ravimi väljastamise või retsepti välja
kirjutamise kuupäev;
3) Toimeaine – (kohustuslik) ravimi(te) toimeaine(te) ATC kood ja nimetus (ATC);
4) Ravimvorm – (kohustuslik) ravimi(te) ravimvormi kood ja nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Ravimvormid);
5) Ühekordne annus – (kohustuslik) ravimi(te) ühekordne annus ja annuse ühik
vastavalt rahvusvahelisele ühikute klassifikaatorile UCUM;
6) Manustamiskordade arv – (kohustuslik) ravimi(te) manustamiskordade arv
ajaühikus vastavalt rahvusvahelisele klassifikaatorile UCUM.
7) Annustamise kirjeldus – (vajadusel) kui väljakirjutatud ravimi annustamist ei ole
võimalik kirjeldada struktureeritult väljadel „ühekordne annus“ ja
„manustamiskordade arv“, siis esitatakse vastav info vabatekstina.
22 Väljastatud dokumentide andmed
Väljastatud dokumentide andmeplokis kajastatakse haigusjuhtumi käigus patsiendile
väljastatud teatiste, töövõimetuslehtede või terviseseisundi kirjelduse andmed. Andmeplokki
täidetakse juhul, kui eeltoodud dokumente väljastati. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Töövõimetuslehe andmed – (vajadusel) täidetakse töövõimetuslehe väljastamise
korral ning võib sisaldada rohkem kui ühe töövõimetuslehe andmeid. Kõik
andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
i. Töövõimetuslehe number;
ii. Töövõimetuslehe liik – töövõimetuslehe liik hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Töövõimetuslehe liik)
iii. Vabastamise periood – töövõimetuslehe algus- ja lõpukuupäev ehk
ajavahemik mille jooksul töövõimetusleht kehtib.
2) Teatise andmed – (vajadusel) täidetakse teatise väljastamise korral ning võib
sisaldada rohkem kui ühe teatise andmeid. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad
on täitmiseks kohustuslikud:
i. Teatise kuupäev – teatise loomise kuupäev kujul PP.KK.AAAA;
ii. Teatise number;
iii. Teatise nimetus – teatise nimetus vabatekstiväljal;
iv. Teatise saaja – patsiendi ütluspõhiselt asutuse nimetus, kellele antud
dokument väljastatakse (nt. teatis koolile, lasteaiale, liiklusõnnetusest,
tööõnnetusest, teatis nakkushaiguse kohta jne).
3) Terviseseisundi kirjeldus – (vajadusel) alamplokk täidetakse patsiendile
terviseseisundi kirjelduse koostamise korral. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
i. Terviseseisundi kirjeldus – (kohustuslik) terviseseisundi kirjeldus
vabatekstiväljal.
28
23 Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed
Andmeplokki täidetakse juhul, kui on vajadus kutsuda patsient teatud aja möödumisel tagasi
vastuvõtule. Täidetavad andmeväljad on järgmised:
1) Soovituslik aeg – (vajadusel) vastuvõtule pöördumise soovituslik või täpsustatud
aeg vastavalt kujule PP.KK.AAAA või PP.KK.AAAA HH:MM;
2) Soovituse kirjeldus – (kohustuslik) vastuvõtule kutsumisega seotud vajalik
informatsioon vabatekstiväljal.
29
Sotsiaalministri määruse „Ministri määruste
muutmine seoses andmekoosseisude edastamisega tervise infosüsteemi“ eelnõu seletuskirja
lisa 2
Päevaravi eprikriisi täitmise juhend
Dokumendi ajalugu
Ver. nr. Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus
Erin Vainsalu, Juhend koostatud vastavalt päevaravi
1 03.02.2015
Maris Kuusik epikriisi dokumendistandardile v5.0
Juhend koostatud vastavalt päevaravi
2 30.09.2020 Elisabeth Eller
epikriisi dokumendistandardile v6.0.
Päevaravi haigusjuhtum on patsiendi uuringute ja raviga seotud toimingud
tervishoiuasutuses ühe eriala piires ambulatoorse arstiabi päevaravi vormis. Patsient viibib
päevaravis piiratud tundide jooksul päevas ja pöördub tagasi koju hiljemalt õhtuks või ööks.
Üldjuhul algab ja lõppeb päevaravi haigusjuht ühel ja samal päeval. Erandjuhtudel kestab
päevaravi haigusjuht pikemat aega ja koosneb kindla perioodilisusega päevaravi päevadest
ning lõppeb uuringute ja/või ravi lõpetamisega, patsiendi hospitaliseerimisega statsionaari või
surmaga. Näiteks: hemodialüüsid, radioteraapia, kemoteraapia, tuberkuloosi haige ravi jm.
Epikriis on kokkuvõtlik väljavõte patsiendi haigusjuhtumist, milles kajastatakse antud
haigusjuhtumi dünaamika, lähtudes arsti käsutuses olevast sellekohasest teabest. Päevaravi
epikriis koostatakse iga päevaravi haigusjuhtumi kohta selle lõppemisel.
30
Päevaravi epikriis koosneb järgnevatest andmetest:
1 Meditsiinidokumendi üldandmed .................................................................................. 32
2 Dokumendi koostaja andmed ....................................................................................... 32
3 Patsiendi andmed......................................................................................................... 33
4 Suunamise andmed ..................................................................................................... 35
5 Haigusjuhtumi andmed ................................................................................................. 36
6 Edasi suunamise andmed ............................................................................................ 36
7 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed............................................................................... 37
8 Anamneesi andmed ..................................................................................................... 38
9 Allergiate andmed ........................................................................................................ 39
10 Uuringute/protseduuride andmed .............................................................................. 39
11 Radioloogilise uuringu andmed ................................................................................. 40
12 Operatsioonide andmed............................................................................................ 42
13 Laboratoorsete uuringute andmed ............................................................................ 42
14 Patoloogia uuringu andmed ...................................................................................... 43
15 Endoskoopia uuringu andmed .................................................................................. 45
16 Immuniseerimise andmed ......................................................................................... 46
17 Patsiendi ravi kokkuvõte ........................................................................................... 48
18 Seisund haiglast väljakirjutamisel ............................................................................. 48
19 Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused .................................................. 48
20 Töökorralduse või –keskkonna muutmise andmed ................................................... 48
21 Väljakirjutatud ravimite andmed ................................................................................ 49
22 Väljastatud dokumentide andmed ............................................................................. 49
23 Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed ..................................................... 50
31
1 Meditsiinidokumendi üldandmed
Meditsiinidokumendi üldandmete osa sisaldab endas dokumendi üldisi andmeid, nagu
dokumendi kinnitamise aeg ja selle number. Samuti tuuakse selles osas välja dokumendile
määratud ligipääsuõigused ehk konfidentsiaalsus. Meditsiinidokumendi üldandmed on kõik
kohustuslikud, kuna ilma nendeta ei ole dokument TIS-is (tervise infosüsteemis) teistest
dokumentidest eristatav. Dokumendi edastamiseks vajalikud andmeväljad on:
1) Dokumendi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt vastavalt iga
TTO dokumentide nummerdamise reeglitele. Dokumendi numbri OID näitab, millise
TTO-ga on tegemist ning seega tagab OID tervise infosüsteemi tasandil numbri
unikaalsuse, kui igas TTO-s on nummerdamisega unikaalsus tagatud.
2) Dokumendi kinnitamise aeg – täidetakse üldjuhul TTO infosüsteemi poolt
automaatselt lähtuvalt dokumendi kinnitamise ajahetkest kujul PP.KK.AAAA
HH:MM:SS.
3) Dokumendi konfidentsiaalsus – määratakse kas dokument on patsiendile sh tema
eestkostjale (HL7 standard: V - suletud, N – normaalne) (määrab arst), arstile
(määrab arst TTO infosüsteemis või patsient või tema eestkostja patsiendiportaalis)
(Konfidentsiaalsus arstile) ja/või patsiendi usaldusisikule (Patsiendi eestkostja ja
usaldusisiku konfidentsiaalsus) (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient
patsiendiportaalis) nähtav. Kui usaldusisikule või arstile määramata, siis võetakse
juurdepääs dokumendi eelmisest versioonist või eelmisest juurdepääsumuudatuse
tahteavaldusest. Kui dokumendi eelmine versioon puudub, siis on vaikimisi
dokument esindajale "avatud". Konfidentsiaalsus patsiendi eestkostjale ja
konfidentsiaalsus arstile määratakse alternatiivkoodidena ja need ei ole
kohustuslikud.
2 Dokumendi koostaja andmed
Dokumendi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja
ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab
olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad va tervishoiutöötaja
kontaktandmed, on täitmiseks kohustuslikud.
Sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist täidetakse dokumendi koostaja kohta tervishoiutöötaja
poolt või TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt järgnevad andmeväljad:
1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – dokumendi koostaja ees- ja
perekonnanimi;
2) Tervishoiutöötaja registrikood – dokumendi koostaja Terviseameti registri
registreerimistõendi number;
3) Tervishoiutöötaja eriala – dokumendi koostaja eriala või kutse kood ja nimetus
kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad);
4) Tervishoiutöötaja kontaktandmed – (vajadusel) dokumendi koostaja
kontakttelefoni number, e-posti aadress;
5) Tervishoiuasutuse nimi – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku nimetus;
32
6) Tervishoiuasutuse äriregistri kood – dokumendi koostaja TTO äriregistri number
või muu registrijärgne kood;
7) Tervishoiuasutuse tegevusloa number – dokumendi koostaja TTO Terviseametis
registreeritud tegevusloa number;
8) Tervishoiuasutuse kontaktandmed – dokumendi koostaja TTO kontakttelefoni
number, e-posti aadress;
9) Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse/praksise tegevuskoha
aadress – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse
korpuse/praksise aadress järgneval kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla/vallasisese linna nimi
väikekoha nimi
tänava, küla nimi
maja number
EHAK kood
3 Patsiendi andmed
Patsiendi andmed koosnevad patsiendi, tema perearsti ja eestkostja(te) andmetest. Patsiendi
andmete andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju, mida võib täita
vastavalt vajadusele (näit. töökoha andmed). Patsiendi kohta sisestatakse järgnevad andmed:
1) Isikukood või tundmatu isiku kood – (kohustuslik) patsiendi isikukood. Kui
isikukood ei ole teada ehk tegemist on nö tundmatu isikuga, siis sisestatakse iga TTO
enda poolt koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud
patsiendi umbkaudset sünniaega ja sugu. Välisriigist pärit patsiendi puhul
sisestatakse üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO infosüsteemist) dokumendi,
mille alusel isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3-kohaline kood ning seejärel samal
dokumendil olev isikut identifitseeriv kood.
2) Ees- ja perekonnanimi – (vajadusel) kui patsient on tuvastatav, siis sisestatakse
patsiendi ees- ja perekonnanimi. Tundmatu isiku korral võib andmevälja jätta
täitmata.
3) Sugu – (kohustuslik) patsiendi sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Sugu).
Üldjuhul N – naine või M – mees.
4) Sünniaeg – (vajadusel) kui sünniaeg on teada, sisestatakse see kujul PP.KK.AAAA.
5) Tegelik elukoht – (vajadusel) patsiendi elukoht ehk aadress, kus patsient üldjuhul
viibib. Välisriigi isiku puhul on kohustuslik sisestada riigi kood ja EHAK-kood, kuid
Eesti patsiendi puhul tuleb sisestada elukoha aadress kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla/vallasisese linna nimi
väikekoha nimi
tänava, küla nimi
maja number
33
EHAK kood
6) Sünnikoht – (vajadusel) patsiendi sünnikoha aadress kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla nimi
vabatekstiline sünnikoha aadress (näiteks talu, tänav, maja)
EHAK kood
7) Kontaktandmed – (vajadusel) patsiendi telefoninumber ja/või e-posti aadress.
8) Töökoha andmed – (vajadusel) kui patsient käib tööl, on võimalik sisestada
patsiendi töökoha andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud:
i. Asutuse äriregistri kood – (kohustuslik) töökoha ehk asutuse äriregistri
number ehk juriidilise isiku kood äriregistri järgi;
ii. Asutuse nimi – (vajadusel) töökoha ehk asutuse nimetus vabatekstiväljal;
iii. Amet – (vajadusel) patsiendi ameti kood koos nimetusega hetkel kehtiva
klassifikaatori järgi (AK).
9) Õppeasutuse andmed – (vajadusel) kui õppeasutus ehk kool, kus patsient õpib, on
teada, on võimalik sisestada patsiendi õppeasutuse andmed. Kui andmeplokki
täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud:
i. Õppeasutuse äriregistri kood – (kohustuslik) õppeasutuse äriregistri number
ehk juriidilise isiku kood äriregistri järgi;
ii. Õppeasutuse nimi – (kohustuslik) õppeasutuse nimetus vabatekstiväljal;
iii. Õppeasutuse aadress – (vajadusel) õppeasutuse aadress.
10) Patsiendi perearsti andmed – (vajadusel) kui patsient on perearsti nimistus, on
võimalik sisestada patsiendi perearsti andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on
teatud andmeväljad kohustuslikud:
i. Perearsti ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) perearsti ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registrikood – (kohustuslik) perearsti registreerimiskood
Terviseameti registri järgi;
iii. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – (kohustuslik) perearsti asutuse
äriregistri kood;
iv. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) perearsti praksise
telefoninumber, ja/või e-posti aadress;
v. Tervishoiuasutuse aadress – (kohustuslik) perearsti praksise tegevuskoha(-
kohtade) aadress(-id).
11) Muude osaliste (eestkostja, lapsevanem) andmed – (vajadusel) patsiendile
määratud eestkostja, lapse korral tema vanema (ema või isa) või hooldaja andmed.
Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud:
i. Isikukood – muu osaleja isikukood;
ii. Ees- ja perekonnanimi – muu osaleja ees- ja perekonnanimi;
iii. Seos patsiendiga – patsiendi ja muu osaleja vahelise seose liik, hetkel kehtiva
klassifikaatori järgi (Osaluse liik).
34
12) Patsiendi kontaktisiku(-te) andmed – (vajadusel) patsiendi haigusjuhtumi
alustamisel tema kontaktisikuteks olevate isikute andmed. Vajadusel saab märkida
rohkem kui ühe kontaktisiku. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud:
i. Isikukood – (vajadusel) kontaktisiku isikukood;
ii. Ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) kontaktisiku ees- ja perekonnanimi;
iii. Seos patsiendiga – (kohustuslik) patsiendi ja kontaktisiku vahelise seose liik
hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Patsiendi kontaktisikute liigid).
iv. Kontaktandmed – (kohustuslik) patsiendi kontaktisiku kontaktandmed:
telefoninumber ja/või e-posti aadress.
4 Suunamise andmed
Juhul kui patsient pöördus vastuvõtule suunamise teel ehk saatekirjaga, täidetakse andmed
suunaja ja saatekirja kohta. Suunamise andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui
andmeplokki täidetakse, on kohustuslikud teatud andmeväljad. Täidetavad andmeväljad on
järgnevad:
1) Saatekirja andmed – (vajadusel) sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse
tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt saatekirja
andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud:
i. Saatekirja number – saatekirja number, millega patsient ravile suunati;
ii. Dokumendi tüüp – saatekirja tüübi nimetus (Dokumendi tüüp).
2) Suunaja andmed – (vajadusel) suunaja on tervishoiutöötaja, kes patsiendi epikriisi
koostaja (raviarsti) juurde ravile saatis. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud
andmeväljad kohustuslikud. Patsiendi suunanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta
sisestatakse järgmised andmed:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) suunaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registrikood – (kohustuslik) suunaja Terviseameti registri
registreerimistõendi number;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – (kohustuslik) suunaja eriala kutse kood ja nimetus
kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse nimi – (kohustuslik) suunaja TTO juriidilise isiku nimetus;
v. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – (kohustuslik) suunaja TTO äriregistri
number või muu registrijärgne kood;
vi. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) suunaja TTO
kontakttelefoni number, e-posti aadress;
vii. Tervishoiuasutuse aadress – (vajadusel) suunaja TTO juriidilise isiku
tegevuskoha või konkreetse korpuse (praksise) aadress kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla/vallasisese linna nimi
väikekoha nimi
tänava, küla nimi
maja number
EHAK kood
35
5 Haigusjuhtumi andmed
Haigusjuhtumi andmete all kajastatakse haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg, statsionaarsele või
päevaravi teenusele saabumise viis ning pöördumise erakorralisus. Haigusjuhtumi andmete
andmeplokis on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud.
1) Haigusjuhtumi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt,
vastavalt TTO haigusjuhtumite nummerdamise reeglitele;
2) Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist,
sisestatakse haigusjuhtumi alguse- ja lõpukuupäev koos kellaajaga kujul
PP.KK.AAAA HH:MM:SS tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi
poolt automaatselt;
3) Saabumise viis – patsiendi vastuvõtule pöördumise viis hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Patsiendi pöördumise viis);
4) Pöördumise erakorralisus – patsiendi pöördumise erakorralisus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Pöördumise plaanilisus_erakorralisus);
5) Voodipäevade arv – sisestatakse tervishoiutöötaja poolt patsiendi külastuste ehk
voodipäevade arv. Päevaravi haigusjuhtumi korral on see väärtus reeglina 1;
6) Päevaravi kuupäev– päevaravi osutamise kuupäev kujul PP.KK.AAAA.
7) Haiglast lahkumise viis – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel, kas
patsient on väljakirjutatud, üleviidud teise haiglasse või surnud.
8) Surma kuupäev ja kellaeg – (vajadusel) surmaaeg täidetakse juhul, kui patsiendi
surma põhjused on/võivad olla seotud antud statsionaarse haigusjuhtumiga.
Märgitakse surma kuupäev ning vajadusel kellaaeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
Kellaaja täpsusega on kohustuslik märkida perinataalsurmade (0-6 elupäeva) korral,
teistel juhtudel märgitakse surma kellaaeg vaid juhtudel, kui see on täpselt teada. Kui
täpset surmaaega ei ole teada, tuleb seda alati hinnata vähemalt kuu täpsusega ning
märkida sellisel juhul kuupäevaks kuu esimene päev.
6 Edasi suunamise andmed
Edasi suunamise andmeplokk täidetakse ainult juhul kui patsient suunatakse (viiakse üle)
visiidi käigus edasi teise tervishoiuasutusse. Edasi suunamise andmete andmeplokis on kõik
väljad täitmiseks kohustuslikud.
1) Tervishoiuasutuse nimi – sisestatakse TTO juriidilise isiku nimetus, kuhu patsient
edasi suunati.
2) Tervishoiuasutuse äriregistri kood – sisestatakse TTO äriregistri number või muu
registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul), kuhu patsient edasi suunati.
36
7 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed
Lõpliku kliinilise diagnoosi andmeplokis edastatakse andmed haigusjuhtumi käigus patsiendil
diagnoositud haiguste kohta. Pahaloomulise kasvaja diagnoosimise korral ka selle
diagnoosiga seotud andmed. Andmeplokis on kohustuslik täita põhihaiguse diagnoosi
andmeväli, teised väljad täidetakse vaid nende diagnooside esinemise korral.
1) Põhihaigus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse andmed. Kõik andmeplokis olevad
andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus – patsiendi põhihaiguse diagnoosi kood ja
nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – patsiendi põhihaiguse kliiniline diagnoos
vabatekstiväljal;
iii. Diagnoosi statistiline liik – patsiendi põhihaiguse diagnoosi statistilise liigi
kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi
statistiline liik).
ii. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi – (vajadusel) patoloogi
poolt määratud patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose
võib ühe RHK-10 diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võivad olla määratud
kolme klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos)
(Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus);
iv. Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud hinnang
residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Residuaaltuumori olemasolu);
v. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on põhihaigusena
diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM klassifikatsiooni
alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise kasvaja korral
uuritavaid näitajaid, siis on võimalik dokumenteerida järgmisi andmeid:
Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise
kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour-node-
metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM
järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile
(TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel
on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N)
levikul võivad olla erinevad prefiksid;
Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel)
pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium)
Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) patoloogi poolt
määratud kasvaja histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste);
Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt
määratud, kas patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse
invasiooni olemasolu.
2) Põhihaiguse tüsistus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud põhihaiguse
tüsistus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – põhihaiguse tüsistuse diagnoosi
kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – põhihaiguse tüsistuse kliiniline diagnoos
vabatekstiväljal;
37
3) Kaasuv haigus – (vajadusel) patsiendil haigusjuhtumi raames diagnoositud
kaasuv(ad) haigus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad
andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – kaasuva haiguse diagnoosi kood
ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – kaasuva haiguse kliiniline diagnoos
vabatekstiväljal;
iii. Diagnoosi statistiline liik – patsiendi kaasuva haiguse diagnoosi statistilise
liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi
statistiline liik);
iii. Patomorfoloogiline diagnoos SNOMED CT järgi – (vajadusel) patoloogi
poolt määratud patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose
võib ühe RHK-10 diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võivad olla määratud
kolme klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos)
(Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus);
iv. Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud hinnang
residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Residuaaltuumori olemasolu);
v. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on põhihaigusena
diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM klassifikatsiooni
alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise kasvaja korral
uuritavaid näitajaid, siis on võimalik dokumenteerida järgmisi andmeid:
Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise
kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour-node-
metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM
järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile
(TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel
on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N)
levikul võivad olla erinevad prefiksid;
Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel)
pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium)
Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) patoloogi poolt
määratud kasvaja histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste);
Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt
määratud, kas patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse
invasiooni olemasolu.
4) Välispõhjus – (vajadusel) patsiendil haigusjuhtumi raames diagnoositud haiguse
välispõhjus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – välispõhjuse diagnoosi kood ja
nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10).
8 Anamneesi andmed
Anamneesi andmeplokk ning kõik selles olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud ning
andmeplokki sisestatakse järgnevad andmed:
1) Anamnees – anamneesi kirjeldus vabatekstiväljal;
2) Kaebused – patsiendi kaebused vabatekstiväljal;
38
Või:
4) Anamnees – anamneesi kirjeldus vabatekstiväljal;
5) Diagnoosi põhjendus – diagnoosi põhjendus vabatekstiväljal;
6) Haiguse kulg – haiguse kulu kirjeldus vabatekstiväljal.
9 Allergiate andmed
Allergia andmeplokk täidetakse juhul kui antud haigusjuhtumi käigus diagnoositi patsiendil
allergia(id). Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
5) Allergia diagnoosimise kuupäev – allergia diagnoosimise kuupäev kujul
PP.KK.AAAA;
6) Allergia diagnoos RHK-10 järgi – allergia diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 alusel
(RHK-10);
7) Sõnaline (kliiniline) diagnoos – allergia kliiniline diagnoos vabatekstiväljal;
8) Allergia põhjustaja (ravim/aine/materjal) – allergia põhjustaja (ravimi toimeaine,
aine või materjali) nimetus vabatekstiväljal.
10 Uuringute/protseduuride andmed
Uuringute ja protseduuride andmeplokis tuuakse välja patsiendil antud haigusjuhtumi käigus
teostatud oluliste uuringute ja protseduuride andmed. Andmeplokk täidetakse vaid juhul kui
ravijuhu käigus teostati uuringuid või protseduure, mis ei ole radioloogilised, patoloogilised,
laboratoorsed uuringud ega operatsioonidena kajastatavad.
1) Uuringu kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu või
protseduuri kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa
hinnakiri). Lisaks on võimalik sisestada ka SNOMED CT järgne kood ja nimetus, mis
märgitakse sel juhul alternatiivkoodina.
2) Uuringu kirjeldus – (vajadusel) teostatud uuringu või protseduuri käigu ja/või
tulemuse kirjeldus vabatekstiväljal. Juhul kui vastava uuringu kohta on olemas ka
tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Sel juhul
kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega seotut.
3) Uuringu tulemus – (vajadusel) vastavate uuringute hindamisel saadud tulemus
hetkel kehtiva klassifikaatori (Kolposkoopia uuringu vastus) alusel.
4) Toimumise aeg – (vajadusel) teostatud uuringu(te) või protseduuri(de) toimumise
aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS.
5) Uuringu teostaja andmed – (vajadusel) uuringu(te) ja/või protseduuri(de) teostaja
andmed. Kui andmeplokki täidetakse, siis kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va
eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja ja –asutuse
kohta sisestatakse järgmised andmed:
39
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu teostaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registrikood – uuringu teostaja Terviseameti registri
registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu teostaja eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu teostaja TTO juriidilise isiku nimi;
v. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – uuringu teostaja TTO äriregistri kood
või muu registrijärgne kood.
11 Radioloogilise uuringu andmed
Radioloogiliste uuringute andmeplokis edastatakse haigusjuhuga seotud uuringute andmed,
mis on ravi kokkuvõtte seisukohalt olulise tähtsusega. Andmeplokki täidetakse vaid juhul, kui
vastuvõtu käigus teostati radioloogilisi uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud
andmeväljad kohustuslikud:
1) Uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu
kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja (Haigekassa hinnakiri) alusel. Võimalik
lisada üks põhikood ning selle juurde lisakoode.
2) Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi
– (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu või protseduuri nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori järgi (Radioloogiline uuring).
3) Uuringu liik – (kohustuslik) lisatakse teostatud radioloogilise uuringu liik hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu liik).
4) Uuringu teostamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu teostamise
aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringu käigus tehakse mitu pilti, siis esimese
pildi tegemise aeg.
5) Kehapiirkond – (kohustuslik) kehapiirkond, mida uuriti, hetkel kehtiva klassifikaatori
järgi. Uuritavaid kehapiirkondi võib olla mitu. (Kehapiirkond);
6) Ülesvõtte andmed – sisestatakse ülesvõtte täpsemad andmed:
i. Ligipääsunumber (Accession Number) – (võimalusel) lisatakse teostatud
uuringu unikaalne identifikaator ehk ligipääsunumber. Peab olema määratud
kas Accession Number või SUID.
ii. SUID – (võimalusel) teostatud radioloogilise uuringu ülesvõtte või pildiseeria
unikaalne identifikaator, mis omistatakse igale radioloogilise uuringu käigus
tehtud üksikpildile ja/või pildiseeriale, mis ei ole uuringu raamistikus eraldi
käsitletavad. Peab olema määratud kas Accession Number või SUID.
iii. Kiirgusdoos – (võimalusel) patsiendile suunatud radioloogilise kiirgusdoosi
hulk mSv-des.
7) Uuringu teostaja andmed – (kohustuslik) kui andmeplokki täidetakse, siis kõik
andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu
40
teostanud tervishoiutöötaja või spetsialisti ning asutuse kohta sisestatakse järgmised
andmed:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu teostaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood – uuringu teostaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood.
iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu teostaja eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). Kui pildi teostaja ei ole
Terviseameti registri alusel tervishoiutöötaja, siis ei ole eriala lisamine
kohustuslik.
iv. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – uuringu teostaja TTO äriregistri kood
või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul).
v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu teostaja TTO juriidilise isiku nimi.
8) Uuringu hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu hindamise
aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringul oli mitu hindajat, siis lisatakse
hindamise aeg iga hindaja kohta.
9) Uuringu kirjeldus – (kohustuslik esimese kirjelduse korral) teostatud radioloogilise
uuringu käigu ning ülesvõtte kirjeldus vabatekstiväljal. Mitme hindaja korral on
kirjelduse lisamine kohustuslik vaid esimese hindaja puhul ning teine hindaja võib
esimesega nõustudes mitte lisada enda poolset kirjeldust. Juhul, kui vastava uuringu
kohta on olemas ka tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam
ei lisata. Sel juhul kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega
seotut. Uuringu tulemuse „normist kõrvalekallet ei esine“ korral on lubatud uuringu
kirjelduse väljale dubleerida tekst „normist kõrvalekallet ei esine“.
10) Uuringu tulemus – (võimalusel) uuringute hindamisel saadud tulemus on võimalik
anda hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu tulemus). Tulemusi
võib olla mitu, kui uuringul on rohkem kui üks hindaja. Sel juhul annab iga hindaja
oma tulemuse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik tulemus esimese hindaja poolt.
Uuringu tulemus on kohustuslik üksnes sõeluuringu patsiendi mammogrammi,
ultraheli ja MRT korral.
11) Uuringu hindaja andmed – (kohustuslik) radioloogilise uuringu hindajate andmed.
Hindajaid võib olla rohkem kui üks. Sel juhul annab iga hindaja oma tulemuse ning
vajadusel lisab ka enda poolse kirjelduse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik
tulemus esimese hindaja poolt. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu hindaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registrikood – uuringu hindaja Terviseameti registri järgne
registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu hindaja eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – uuringu hindaja TTO äriregistri kood või
muu registrijärgne kood;
v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu hindaja TTO juriidilise isiku nimi.
41
12 Operatsioonide andmed
Operatsioonide andmeplokis tuuakse välja patsiendil antud haigusjuhtumi käigus teostatud
operatsioonide andmed. Andmeplokk on kohustuslik vaid operatsioonide teostamise korral.
Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud:
1) Operatsiooni kood ja nimetus – (kohustuslik) operatsiooni NCSP kood ja selle
nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (NCSP). Lisaks NCSP põhikoodile on
võimalik juurde lisada täpsustavaid koode;
2) Operatsiooni kirjeldus – (kohustuslik) operatsiooni käigu ja tegevuste kirjeldus
vabatekstiväljal;
3) Toimumise kuupäev – (kohustuslik) operatsiooni läbiviimise kuupäev kujul
PP.KK.AAAA;
4) Anesteesia liik – (vajadusel) anesteesia liigi kood ja nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Anesteesia liigid);
5) Operatsiooni lisavahendid – (vajadusel) operatsiooni käigus kasutatud
lisavahendi(te) Haigekassa hinnakirja kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel juhul, kui operatsiooni käigus lisavahendeid kasutati (EHK 2008a. hinnakirja
meditsiiniseadmed);
6) Operatsiooni teostaja andmed – (vajadusel) kui andmeplokki täidetakse, on kõik
andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, täitmiseks kohustuslikud:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – operatsiooni teostaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registrikood – operatsiooni teostaja Terviseameti registri
registreerimistõendi number;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – operatsiooni teostaja eriala või kutse kood ja
nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse nimi – operatsiooni teostaja TTO juriidilise isiku nimi;
v. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – operatsiooni teostaja TTO äriregistri
kood või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul).
13 Laboratoorsete uuringute andmed
Laboratoorsete uuringute ehk analüüside andmeplokis tuuakse välja antud ravijuhtumi vaatest
olulisemate teostatud analüüside andmed. Andmeplokk on kohustuslik, kui viidi läbi
laboratoorseid uuringuid. Patoloogia uuringud aga märgitakse eraldi andmeplokki. Kui
andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud:
1) Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud analüüsi kood ja
nimetus LOINC-i järgi (Laborianalüüsid Eestis LOINC/ või
http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/).
2) Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) kui analüüsil on
parameeter olemas, siis kirjeldatakse parameeter LOINC-i klassifikaatori alusel
(Laborianalüüsid Eestis LOINC/ või http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). Kui
parameeter puudub, lisatakse välja vaikimisi tehniline kood „ANA“.
42
3) Analüüsi märkus (vajadusel) - kompleksanalüüsi kui terviku tulemit iseloomustav
märkus. Kasutatakse näiteks erinevat tüüpi taluvustestide (glükoos, laktoos jms)
korral, sest nende testide korral tuleb kokkuvõtlik märkus kokku erinevate analüüside
põhjal.
4) Referentsväärtus – (vajadusel) igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või
otsustuspiir. Analüüsi referentsväärtuste all kirjeldatakse maksimaalset üks
konkreetne väärtus, mis vastab antud patsiendi vanusele, soole jm seisunditele ja
näitajatele (nt proovi võtmise aeg, rasedus jne). Referentsväärtus kirjeldatakse kas
arvulise vahemikuna, tulemuses kasutatava loendiga või tekstilise väärtusena (nt
„korras“). Arvulisele vahemikule lisatakse ka mõõtühik.
5) Otsustuspiir – (vajadusel) igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või
otsustuspiir. Analüüsi otsustuspiiri all kirjeldatakse riskide piirid. Näiteks: S-CRP-hs
otsustuspiirid on: <1,0 mg/L (madal kardiovaskulaarne risk), 1,0-3,0 mg/L (keskmine
risk) ja >3,0 mg/L (kõrge risk). Kirjeldatakse vaid otsustuspiir, mis vastab antud
analüüsi vastusele. Otsustuspiir kirjeldatakse arvulise vahemiku või näitajaga, millele
lisatakse ka mõõtühik.
6) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu
proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM;
7) Analüüsi tulemus – (kohustuslik) analüüsi tulemus kas numbriliselt, tekstiliselt või
vastava uuringu tulemuse hindamise hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Kvalitatiivse uuringu vastus, Mikrobioloogilise uuringu vastus või
Antibiootikumtundlikkuse uuringu vastus).
8) Tulemuse hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu hindamise
ehk tulemuse saamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
9) Tulemuse hindaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad,
v.a eriala, on täitmiseks kohustuslikud:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu tulemust hinnanud
tervishoiutöötaja või labori spetsialisti ees- ja perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood – Terviseameti registri järgne
registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – TTO äriregistri kood või muu
registrijärgne kood;
v. Tervishoiuasutuse nimi – TTO juriidilise isiku nimi.
14 Patoloogia uuringu andmed
Patoloogia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud uuringute andmed koos vastustega.
Andmeplokk on kohustuslik, kui viidi läbi patoloogia uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on
teatud andmeväljad kohustuslikud:
43
1) Uuringu kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud uuringu kood ja
nimetus LOINC-i järgi (Laborianalüüsid Eestis LOINC/ või
http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/).
2) Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi – (kohustuslik) teostatud uuringu
kood ja nimetus kehtiva Haigekassa hinnakirja järgi (Haigekassa hinnakiri).
3) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu
proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM;
4) Proovimaterjali tüüp – (kohustuslik) proovimaterjali tüüp hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Proovimaterjali tüüp meditsiinilaborites);
5) Uuringu paige – (vajadusel) kehapiirkond, kust uuringu proovimaterjal võeti hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali uuringu paige).
6) Proovimaterjali adekvaatsus – (vajadusel) märgitakse proovimaterjali adekvaatsus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali adekvaatsus). Ühest proovinõust
pärit materjalist tehakse mitu erinevat analüüsi, kuid adekvaatsuse hindamisel
vaadeldakse proovinõus oleva materjali vastavust sealt tellitud analüüside suhtes ja
hinnang antakse kõigile ühiselt.
7) Uuringu hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu hindamise aeg
kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringut hindas mitu hindajat, siis lisatakse
hindamise aeg iga hindaja kohta.
8) Patomorfoloogiline kirjeldus – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu tulemuse
kirjeldus vabatekstiväljal. Kui vastava uuringu põhjal määratud patomorfoloogilist
diagnoosi ei ole võimalik dokumenteerida vastavast klassifikaatorist ja esitada
diagnooside sektsioonis, siis on võimalik lisada see kirjelduse alla. Kuna uuringul
võib olla mitu hindajat, on iga uuringu kirjelduse juures viide hindaja identifikaatorile
(tervishoiutöötaja kood või isikukood).
9) Uuringu tulemus – (võimalusel) teatud uuringute hindamisel saadud tulemus hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme
histoloogia tulemus). Ühe uuringu tulemuseks võib olla mitu vastust. Mitme hindaja
puhul antakse vaid konsensuslik tulemus. Samas proovimaterjali kirjeldusi võib olla
rohkem.
10) Uuringu hindaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va
eriala, on täitmiseks kohustuslikud:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu hindaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registrikood – uuringu hindaja Terviseameti registri järgne
registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu hindaja eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – uuringu hindaja TTO äriregistri kood või
muu registrijärgne kood;
v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu hindaja TTO juriidilise isiku nimi.
44
15 Endoskoopia uuringu andmed
15.1. Koloskoopia uuringud
Koloskoopia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud koloskoopia uuringute andmed
koos vastustega. Andmeplokis on kohustuslik esitada andmed, kui viidi läbi koloskoopia
uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Seoses
jämesoolevähi skriininguga kogub teatud andmeid sellest andmeplokist ka vähi sõeluuringute
register:
1) Uuringu nimetus ja kood EHK järgi - (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu
kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa hinnakiri).
2) Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (vajadusel) kui koloskoopia
uuringu raames viiakse läbi täiendavaid uuringuid või protseduure, siis vajadusel
on võimalik lisada need Haigekassa hinnakirja koodidena. Näiteks, kui uuringu
raames eemaldatakse polüüpe, siis on võimalik sellel andmeväljal märkida
vastavad Haigekassa hinnakirjakoodid (näiteks 7596 – Endoskoopiline
polüpektoomia) (Haigekassa hinnakiri).
3) Ravimenetluste kirjeldus – vajadusel on võimalik lisada täiendav kirjeldus
vabateksti väljal seoses lisatud täiendavate läbiviidud uuringute või
protseduuridega.
4) Teostamise kuupäev – (kohustuslik) teostatud koloskoopia uuringu teostamise
aeg kellaaja täpsuses kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
5) Uuringu ära jäämise või katkestamise põhjused – (vajadusel) juhul, kui uuringut
ei olnud võimalik läbi viia või uuring katkestati on vajalik märkida selle põhjus
vastavalt kehtivale klassifikaatorile (Teostamata koloskoopia põhjus). Näiteks juhul,
kui patsient tuli uuringu tegemiseks kohale, kuid otsustas siis ümber, et ikkagi ei
soovi uuringut, siis dokumenteeritakse see vastava väärtusega ülaltoodud
klassifikaatorist „patsient ei nõustunud koloskoopia uuringuga“.
6) Uuringu kvalitatiivsed näitajad – (võimalusel) läbi viidud uuringute puhul antakse
ülevaade järgmistest uuringu teostamise käigus hinnatavatest näitajatest. Juhul, kui
sektsioon täidetakse, on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud:
iv. Soole ettevalmistuse kvaliteet – (kohustuslik) vastavalt kehtivale
klassifikaatorile määratakse, kas soole ettevalmistus uuringuks oli
suurepärane, hea, rahuldav või halb (Soole ettevalmistus)
v. Umbsoolde jõudmine – (kohustuslik) antud väljal fikseeritakse
tõeväärtusena, kas uuringu käigus jõuti umbsoolde (jah või ei). Põhjus, miks
umbsoolde ei jõutud, pannakse kirja uuringu kirjeldusse.
vi. Koloskoobi väljatoomise aeg – (kohustuslik) märgitakse aeg minutites
täisarvuna, mis läks, et uuringu käigus koloskoopi välja tuua.
7) Koloskoopia uuringu tulemus (võimalusel) antakse andmed uuringu tulemuse
kohta. Koloskoopia tulemust ei saa anda siis, kui uuring jäi mingil põhjusel ära, mis
dokumenteeritakse vastavalt punktis 3 toodule. Koloskoopia uuringul võib olla
uuringul mitu tulemust/leidu erineva paikmega.
vi. Uuringu leid – (kohustuslik) koloskoopia uuringu tulemus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel, näiteks „visuaalne vähkkasvaja kahtlus“ (Koloskoopia
uuringu leid).
vii. Uuringu leiu täpsustus – (vajadusel) uuringu leiu täpsustus vabatekstina.
45
viii. Leiu paige – (võimalusel) koloskoopia leiu paige vastavalt kehtivale
klassifikaatorile (Proovimaterjali uuringu paige).
ix. Leiu paikme kirjeldus – (vajadusel) määratud leiu paikme täpsustus
vabatekstina.
x. Polüüp (vajadusel) sektsioon täidetakse juhul, kui uuringu leid on määratud
vastavalt klassifikaatorile "polüüp". Juhul, kui sektsioon täidetakse, on kõik
väljad täitmiseks kohustuslikud:
Polüübi suurus – polüübi suurust väljendav number millimeetrites
täisarvuna.
Polüübi kuju – polüübi kuju iseloomustav väärtus vastavalt
kehtivale klassifikaatorile, näiteks „pindmine“ (Polüübi kuju).
Polüübi koe endoskoopiline hinnang – polüübi koe hinnang
vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks „visuaalselt on kude
ebaselge“ (Polüübi koe hinnang).
Polüübi eemaldamise täielikkus – polüübi eemaldamise seis
vastavalt kehtivale klassifikaatorile, kas „täielik eemaldamine“,
„eemaldamine mittetäielikult või tükkhaaval“ või „jäi eemaldamata“
(Polüübi eemaldamise täielikkus).
ii. Histoloogia tellimus – (vajadusel) dokumenteeritakse iga polüübi või
võetud koetüki kohta, kas selle kohta tehti histoloogia tellimus:
Histoloogia tellimuse olemasolu – (kohustuslik) tõeväärtus
(jah/ei), kas uuringu leiuga seoses tehti histoloogia tellimus.
8) Koloskoopia uuringu tüsistused – (vajadusel) kui koloskoopia uuringu käigus
tekkis tüsistusi, siis märgitakse need uuringu tüsistuste sektsioonis.
iii. Tüsistused – (kohustuslik) dokumenteeritakse tüsistuse nimetus vastavalt
kehtivale klassifikaatorile, näiteks verejooks (Koloskoopia uuringu
tüsistused). Tüsistusi on võimalik märkida vajadusel mitu.
iv. Tüsistuste kirjeldused – (vajadusel) on võimalik vajadusel anda
vabatekstiline täpsustus dokumenteeritud tüsistuste kohta.
9) Uuringu teostaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad
on täitmiseks kohustuslikud juhul, kui uuringu teostaja erineb dokumendi autorist:
vi. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringut teostanud töötaja
ees- ja perekonnanimi;
vii. Tervishoiutöötaja registrikood – uuringut teostanud töötaja Terviseameti
registri registreerimistõendi või spetsialisti isikukood;
viii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringut teostanud töötaja eriala või kutse kood
ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
ix. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – uuringut teostanud TTO äriregistri
kood või muu registrijärgne kood;
x. Tervishoiuasutuse nimi – uuringut teostanud TTO juriidilise isiku nimi.
16 Immuniseerimise andmed
Immuniseerimise andmeplokis tuuakse välja patsiendile antud haigusjuhtumi käigus teostatud
immuniseerimiste andmed ning immuniseerimise kõrvalnähtude andmed nende ilmnemisel.
46
Andmeplokk on kohustuslik immuniseerimise teostamise korral ning täidetavad andmeväljad
on järgnevad:
1) Immuniseerimise kuupäev – (kohustuslik) immuniseerimise teostamise kuupäev.
2) Mille vastu immuniseeriti – (kohustuslik) nakkushaiguse nimetus ja kood, mille
suhtes immuniseeriti, hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Immuniseerimise kava ja
programm). Mitmevalentse vaktsiini korral määratakse kõikide haiguste koodid, mille
suhtes immuniseeriti.
3) Immuniseerimisel manustatud annus ja preparaat
i. Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) – (kohustuslik)
tervishoiutöötaja poolt immuniseerimiseks kasutatud immuunpreparaadi ATC
kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (ATC).
ii. Immuunpreparaadi nimetus – (kohustuslik) immuniseerimiseks kasutatud
immuunpreparaadi nimetus Ravimiregistri järgi.
iii. Partii number – (kohustuslik) immuunpreparaadi partii number
vabatekstiväljal.
iv. Manustatud annus – (kohustuslik) immuunpreparaadi manustatud annus
koos ühikuga.
v. Manustamise kordsus – (kohustuslik) immunpreparaatide puhul, mida on
immuunsuse tekkimiseks vajalik korduvalt manustada, on kohustuslik märkida
mitmes doos immuniseerimise kuurist patsiendile manustati.
4) Järgmise immuniseerimise kuupäev – (kohustuslik) soovituslik järgmise
immuniseerimise kuupäev. Juhul, kui kava või programmi kohaselt immuniseerimist
ei järgne, siis järgmise immuniseerimise kuupäeva asemel lisatakse märge
„immuniseerimine lõpetatud“.
5) Immuniseerija andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – immuniseerija ees-ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registrikood – immuniseerija Terviseameti registri
registreerimistõendi number;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – immuniseerija eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad).
6) Kõrvalnähtude andmed – (vajadusel) täidetakse immuniseerimise kõrvalnähtude
esinemise korral ning täidetavad andmeväljad on järgnevad:
i. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev – (kohustuslik) kõrvalnähu tekkimise
kuupäev;
ii. Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi – (kohustuslik) kõrvalnähu kood ja
nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori (Immuniseerimise kõrvalnähud) või RHK-
10 alusel (RHK-10);
iii. Kõrvalnähu diagnoosija andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad
andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – diagnoosija ees- ja
perekonnanimi;
47
Tervishoiutöötaja registrikood – diagnoosija Terviseameti registri
registreerimistõendi number;
Tervishoiutöötaja eriala – diagnoosija eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad).
17 Patsiendi ravi kokkuvõte
Patsiendi ravi kokkuvõtte andmeplokis kajastatakse ravi kokkuvõtte kirjeldus, patsiendile
manustatud ravimite ja teostatud raviprotseduuride andmed. Andmeplokk on täitmiseks
kohustuslik ning täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Kokkuvõte ravist – (kohustuslik) patsiendi ravi kokkuvõtte kirjeldus vabatekstiväljal.
2) Haiglas manustatud ravimite andmed – (vajadusel) manustatud ravimite kirjeldus
vabatekstiväljal.
3) Teostatud raviprotseduuride andmed – (vajadusel) vabatekstiväljale sisestatav
protseduuride kirjeldus, mida ei ole välja toodud protseduuride andmeplokis.
4) Ravi liik (vajadusel) – patsiendi ravi liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Ravi
liik).
5) Ravi eesmärk (vajadusel) – patsiendi ravi eesmärk hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Ravi eesmärk).
18 Seisund haiglast väljakirjutamisel
Andmeplokis edastatakse info patsiendi seisundi kohta haigusloo lõpetamisel ning
andmeplokk on täitmiseks kohustuslik. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks
kohustuslikud:
1) Patsiendi seisund – patsiendi seisundi kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Patsiendi seisund haiglast väljakirjutamisel);
2) Seisundi kirjeldus – patsiendi seisundi kirjeldus vabatekstiväljale.
19 Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused
Andmeplokis edastatakse patsiendile antud ravialased, režiimi või taastusraviga seotud
soovitused. Andmeplokki täidetakse juhul, kui patsiendile on nimetatud soovitusi antud.
1) Soovituste kirjeldus – (kohustuslik) patsiendile antud soovitus(t)e kirjeldus(ed)
vabatekstiväljal.
20 Töökorralduse või -keskkonna muutmise andmed
Andmeplokis edastatakse informatsioon, mis puudutab patsiendi töökorralduse või –
keskkonna ajutist või alalist muutmise vajadust. Andmeplokki täidetakse juhul, kui nimetatud
korraldusi on antud ning täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Töökorralduse või -keskkonna muutmise põhjus või vajadus – (kohustuslik)
töötingimuste muutmise põhjuse või vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal;
48
2) Töökorralduse või -keskkonna muutmise kestus – (vajadusel) töötingimuste
muutuse vajalik ajavahemik (algus- ja lõpukuupäev).
21 Väljakirjutatud ravimite andmed
Väljakirjutatud ravimite andmeplokis kajastatakse patsiendile haiguslooga seonduvalt
väljastatud või retseptina välja kirjutatud ravimite andmed. Andmeplokk täidetakse juhul, kui
eelkirjeldatud ravimeid leidub ning täidetavad andmeväljad on järgmised:
1) Retsepti number – (vajadusel) patsiendile välja kirjutatud retsepti number;
2) Ravimi väljastamise kuupäev – (vajadusel) ravimi väljastamise või retsepti välja
kirjutamise kuupäev;
3) Toimeaine – (kohustuslik) ravimi(te) toimeaine(te) ATC kood ja nimetus (ATC).
4) Ravimvorm – (kohustuslik) ravimi(te) ravimvormi kood ja nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Ravimvormid);
5) Ühekordne annus – (kohustuslik) ravimi(te) ühekordne annus ja annuse ühik
vastavalt rahvusvahelisele ühikute klassifikaatorile UCUM;
6) Manustamiskordade arv – (kohustuslik) ravimi(te) manustamiskordade arv
ajaühikus vastavalt rahvusvahelisele klassifikaatorile UCUM;
22 Väljastatud dokumentide andmed
Väljastatud dokumentide andmeplokis kajastatakse haigusjuhtumi käigus patsiendile
väljastatud teatiste, töövõimetuslehtede või terviseseisundi kirjelduse andmed. Andmeplokki
täidetakse juhul, kui eeltoodud dokumente väljastati. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Töövõimetuslehe andmed – (vajadusel) täidetakse töövõimetuslehe väljastamise
korral ning võib sisaldada rohkem kui ühe töövõimetuslehe andmeid. Kõik
andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
i. Töövõimetuslehe number;
ii. Töövõimetuslehe liik – töövõimetuslehe liik hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Töövõimetuslehe liik)
iii. Vabastamise periood – töövõimetuslehe algus- ja lõpukuupäev ehk
ajavahemik mille jooksul töövõimetusleht kehtib.
2) Teatise andmed – (vajadusel) täidetakse teatise väljastamise korral ning võib
sisaldada rohkem kui ühe teatise andmeid. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad
on täitmiseks kohustuslikud:
i. Teatise kuupäev – teatise loomise kuupäev kujul PP.KK.AAAA;
ii. Teatise number;
iii. Teatise nimetus – teatise nimetus vabatekstiväljal;
iv. Teatise saaja – patsiendi ütluspõhiselt asutuse nimetus, kellele antud
dokument väljastatakse (nt. teatis koolile, lasteaiale, liiklusõnnetusest,
tööõnnetusest, teatis nakkushaiguse kohta jne).
49
3) Terviseseisundi kirjeldus – (vajadusel) alamplokk täidetakse patsiendile
terviseseisundi kirjelduse koostamise korral. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
i. Terviseseisundi kirjeldus – (kohustuslik) terviseseisundi kirjeldus
vabatekstiväljal.
23 Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed
Andmeplokki täidetakse juhul, kui on vajadus kutsuda patsient teatud aja möödumisel tagasi
vastuvõtule. Täidetavad andmeväljad on järgmised:
1) Soovituslik aeg – (vajadusel) vastuvõtule pöördumise soovituslik või täpsustatud
aeg vastavalt kujule PP.KK.AAAA või PP.KK.AAAA HH:MM;
2) Soovituse kirjeldus – (kohustuslik) vastuvõtule kutsumisega seotud vajalik
informatsioon vabatekstiväljal.
50
Sotsiaalministri määruse „Ministri määruste
muutmine seoses andmekoosseisude edastamisega tervise infosüsteemi“ eelnõu seletuskirja
lisa 3
Statsionaarse epikriisi täitmise juhend
Dokumendi ajalugu
Ver.
Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus
nr.
Erin Vainsalu, Juhend koostatud vastavalt statsionaarse epikriisi
1 03.02.2015
Maris Kuusik dokumendistandardile v5.0
Juhend koostatud vastavalt statsionaarse epikriisi
dokumendistandardile v6.0. Muudetud
2 18.12.2015 Maris Kuusik
radioloogilise uuringu, patoloogia uuringu ning
suunaja andmeid
Uuendatud immuniseerimise andmeid vastavalt
2.1 22.03.2016 Erin Vainsalu
dokumendistandardile 7.0.
Viidud sisse järgmised täiendused:
Uus koloskoopia andmeplokk;
2.2 28.03.2016 Katre Karik Laborianalüüside teostaja andmete
esitamine
Patoloogia uuringute ja patomorfoloogilise
diagnoosi täitmise täpsustused
Publitseeritud vastavalt statsionaarse epikriisi
3 30.06.2016 Katre Karik
dokumendistandardile v7.0
Täpsustatud radioloogilise uuringu kirjelduse
3.1 10.08.2016 Egle Sepajõe
välja täitmist
Tulenevalt eSurmasündmuse projektist
muudetud surma andmeid – edaspidi
3.2 17.05.2017 Egle Sepajõe
edastatakse statsionaarse epikriisi koosseisus
vaid surmaaega.
Patoloogia uuringute plokis muudetud
3.3 18.01.2018 Krista Kärt andmevälja „Uuringu alternatiivkood ja-nimetus
EHK järgi“ kohustuslikkust
Eesti Haiglate Liidu ettepanekul täpsustatud
epikriisi definitsiooni. Epikriisi definitsioonis
3.4 19.06.2018 Krista Kärt muudetud sõnastust (kokkuvõte -> kokkuvõtlik
väljavõte) vastavalt Sotsiaalministri määruse nr
56 definitsioonile.
51
Ver.
Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus
nr.
Publitseeritud vastavalt statsionaarse epikriisi
4 20.06.2018 Erin Vainsalu
dokumendistandardile v8.0
Tulenevalt muudatustest laboratoorsete
uuringute andmeplokis, täiendatud kahte
andmevälja:
4.1 09.10.2018 Laura Keidong referentsväärtuse andmetesse lisandunud
referentsväärtuse tekstiline tõlgendus,
analüüsi tulemuse märkimiseks
lisandunud 2 uut loendit „ABO veregrupp“
ja „RhD kuuluvus“.
Publitseeritud vastavalt statsionaarse epikriisi
dokumendistandardile v9.0
Laboratoorsete uuringute plokis lisandunud :
5 Gerli Eltermaa Andmeväli „Analüüsi märkus“
Patsiendi ravi kokkuvõtte plokis lisandunud :
Andmeväli „ravi liik“
Andmeväli „ravi eesmärk“
Statsionaarne haigusjuhtum hõlmab endas patsiendi uuringud ja ravi ühes tervishoiuteenust
osutavas asutuses (TTO) alates hospitaliseerimisest kuni lahkumiseni (patsient kirjutati
haiglast välja, suunati teise haiglasse või suri). Statsionaarse haigusjuhtumi erijuhuks on
hooldusravi haigusjuht. Tervishoiuteenus on tervishoiutöötaja tegevus haiguse, vigastuse või
mürgituse ennetamiseks, diagnoosimiseks ja ravimiseks eesmärgiga leevendada inimese
vaevusi, hoida ära tema tervise seisundi halvenemist või haiguse ägenemist ning taastada
tervist. Statsionaarne on tervishoiuteenus, mille osutamiseks on vajalik inimese ööpäevaringne
viibimine haiglas.
Epikriis on kokkuvõtlik väljavõte patsiendi haigusjuhtumist, milles kajastatakse antud
haigusjuhtumi dünaamika, lähtudes arsti käsutuses olevast sellekohasest teabest.
Haiguslugu ehk statsionaarne epikriis koostatakse statsionaarse haigusjuhtumi lõppemisel
iga haiglaravil viibiva patsiendi kohta. Tervishoiuteenuse osutaja edastab tervise infosüsteemi
andmed statsionaarse tervishoiuteenuse osutamise kohta «Tervishoiuteenuste korraldamise
seaduse» § 592 lõike 2 punkti 1 alusel vormistatud andmekoosseisuga, viie tööpäeva jooksul
pärast asjaomase dokumendi kinnitamist tervishoiutöötaja poolt.
52
Statsionaarne epikriis koosneb järgnevatest andmetest:
1 Meditsiinidokumendi üldandmed .................................................................................. 54
2 Dokumendi koostaja andmed ....................................................................................... 54
3 Patsiendi andmed......................................................................................................... 55
4 Suunamise andmed ..................................................................................................... 57
5 Haigusjuhtumi andmed ................................................................................................. 58
6 Edasi suunamise andmed ............................................................................................ 59
7 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed............................................................................... 59
8 Anamneesi andmed ..................................................................................................... 61
9 Allergiate andmed ........................................................................................................ 61
10 Uuringute/protseduuride andmed .............................................................................. 61
11 Radioloogilise uuringu andmed ................................................................................. 62
12 Laboratoorsete uuringute andmed ............................................................................ 64
13 Patoloogia uuringu andmed ...................................................................................... 66
14 Endoskoopia uuringu andmed .................................................................................. 67
15 Operatsioonide andmed............................................................................................ 69
16 Immuniseerimise andmed ......................................................................................... 70
17 Patsiendi ravi kokkuvõte ........................................................................................... 71
18 Seisund väljakirjutamisel........................................................................................... 71
19 Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused .................................................. 71
20 Töökorralduse või –keskkonna muutmise andmed ................................................... 72
21 Väljakirjutatud ravimite andmed ................................................................................ 72
22 Väljastatud dokumentide andmed ............................................................................. 72
23 Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed ..................................................... 73
53
1 Meditsiinidokumendi üldandmed
Meditsiinidokumendi üldandmete osa sisaldab endas dokumendi üldisi andmeid, nagu
dokumendi kinnitamise aeg ja selle number. Samuti tuuakse selles osas välja dokumendile
määratud ligipääsuõigused ehk konfidentsiaalsus. Meditsiinidokumendi üldandmed on kõik
kohustuslikud, kuna ilma nendeta ei ole dokument TIS-is (tervise infosüsteemis) teistest
dokumentidest eristatav. Dokumendi edastamiseks vajalikud andmeväljad on:
1) Dokumendi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt vastavalt iga
TTO dokumentide nummerdamise reeglitele. Dokumendi numbri OID näitab, millise
TTO-ga on tegemist ning seega tagab OID tervise infosüsteemi tasandil numbri
unikaalsuse, kui igas TTO-s on nummerdamisega unikaalsus tagatud.
2) Dokumendi kinnitamise aeg – täidetakse üldjuhul TTO infosüsteemi poolt
automaatselt lähtuvalt dokumendi kinnitamise ajahetkest kujul PP.KK.AAAA
HH:MM:SS.
3) Dokumendi konfidentsiaalsus – määratakse kas dokument on patsiendile sh tema
eestkostjale (HL7 standard: V - suletud, N – normaalne) (määrab arst), arstile
(määrab arst TTO infosüsteemis või patsient või tema eestkostja patsiendiportaalis)
(Konfidentsiaalsus arstile) ja/või patsiendi usaldusisikule (Patsiendi eestkostja ja
usaldusisiku konfidentsiaalsus) (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient
patsiendiportaalis) nähtav. Kui usaldusisikule või arstile määramata, siis võetakse
juurdepääs dokumendi eelmisest versioonist või eelmisest juurdepääsumuudatuse
tahteavaldusest. Kui dokumendi eelmine versioon puudub, siis on vaikimisi
dokument esindajale "avatud". Konfidentsiaalsus patsiendi eestkostjale ja
konfidentsiaalsus arstile määratakse alternatiivkoodidena ja need ei ole
kohustuslikud.
2 Dokumendi koostaja andmed
Dokumendi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja
ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab
olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad va tervishoiutöötaja
kontaktandmed, on täitmiseks kohustuslikud.
Sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist täidetakse dokumendi koostaja kohta tervishoiutöötaja
poolt või TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt järgnevad andmeväljad:
1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – dokumendi koostaja ees- ja
perekonnanimi;
2) Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – dokumendi koostaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number;
3) Tervishoiutöötaja eriala – dokumendi koostaja eriala või kutse kood ja nimetus
kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad);
4) Tervishoiutöötaja kontaktandmed – (vajadusel) dokumendi koostaja
kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber;
5) Tervishoiuasutuse nimi – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku nimetus;
54
6) Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – dokumendi koostaja TTO äriregistri number
või muu registrijärgne kood;
7) Tervishoiuasutuse tegevusloa number – dokumendi koostaja TTO Terviseametis
registreeritud tegevusloa number;
8) Tervishoiuasutuse kontaktandmed – dokumendi koostaja TTO kontakttelefoni
number, e-posti aadress ja/või faksinumber;
9) Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse/praksise tegevuskoha
aadress – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse
korpuse/praksise aadress järgneval kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla/vallasisese linna nimi
väikekoha nimi
tänava, küla nimi
maja number
EHAK kood
3 Patsiendi andmed
Patsiendi andmed koosnevad patsiendi, tema perearsti ja eestkostja(te) andmetest. Patsiendi
andmete andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju, mida võib täita
vastavalt vajadusele (näit. töökoha andmed). Patsiendi kohta sisestatakse järgnevad andmed:
1) Isikukood või tundmatu isiku kood – (kohustuslik) patsiendi isikukood. Kui
isikukood ei ole teada ehk tegemist on nö tundmatu isikuga, siis sisestatakse iga TTO
enda poolt koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud
patsiendi umbkaudset sünniaega ja sugu. Välisriigist pärit patsiendi puhul
sisestatakse üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO infosüsteemist) dokumendi,
mille alusel isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3-kohaline kood ning seejärel samal
dokumendil olev isikut identifitseeriv kood.
2) Ees- ja perekonnanimi – (vajadusel) kui patsient on tuvastatav, siis sisestatakse
patsiendi ees- ja perekonnanimi. Tundmatu isiku korral võib andmevälja jätta
täitmata.
3) Sugu – (kohustuslik) patsiendi sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Sugu).
Üldjuhul N – naine või M – mees.
4) Sünniaeg – (vajadusel) kui sünniaeg on teada, sisestatakse see kujul PP.KK.AAAA.
5) Tegelik elukoht – (vajadusel) patsiendi elukoht ehk aadress, kus patsient üldjuhul
viibib. Välisriigi isiku puhul on kohustuslik sisestada riigi kood ja EHAK-kood, kuid
Eesti patsiendi puhul tuleb sisestada elukoha aadress kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla/vallasisese linna nimi
väikekoha nimi
tänava, küla nimi
maja number
55
EHAK kood
6) Sünnikoht – (vajadusel) patsiendi sünnikoha aadress kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla nimi
vabatekstiline sünnikoha aadress (näiteks talu, tänav, maja)
EHAK kood
7) Kontaktandmed – (vajadusel) patsiendi telefoninumber ja/või e-posti aadress.
8) Töökoha andmed – (vajadusel) kui patsient käib tööl, on võimalik sisestada
patsiendi töökoha andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud:
i. Asutuse äriregistri kood – (kohustuslik) töökoha ehk asutuse äriregistri
number ehk juriidilise isiku kood äriregistri järgi;
ii. Asutuse nimi – (vajadusel) töökoha ehk asutuse nimetus vabatekstiväljal;
iii. Amet – (vajadusel) patsiendi ameti kood koos nimetusega hetkel kehtiva
klassifikaatori järgi (AK).
9) Õppeasutuse andmed – (vajadusel) kui õppeasutus ehk kool, kus patsient õpib, on
teada, on võimalik sisestada patsiendi õppeasutuse andmed. Kui andmeplokki
täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud:
i. Õppeasutuse äriregistrikood – (kohustuslik) õppeasutuse äriregistri number
ehk juriidilise isiku kood äriregistri järgi;
ii. Õppeasutuse nimi – (kohustuslik) õppeasutuse nimetus vabatekstiväljal;
iii. Õppeasutuse aadress – (vajadusel) õppeasutuse aadress.
10) Patsiendi perearsti andmed – (vajadusel) kui patsient on perearsti nimistus, on
võimalik sisestada patsiendi perearsti andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on
teatud andmeväljad kohustuslikud:
i. Perearsti ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) perearsti ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – (kohustuslik) perearsti
registreerimiskood Terviseameti registri järgi;
iii. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – (kohustuslik) perearsti asutuse
äriregistrikood;
iv. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) perearsti praksise
telefoninumber, faksinumber ja/või e-posti aadress;
v. Tervishoiuasutuse aadress – (kohustuslik) perearsti praksise tegevuskoha(-
kohtade) aadress(-id).
11) Muude osaliste (eestkostja, lapsevanem) andmed – (vajadusel) patsiendile
määratud eestkostja, lapse korral tema vanema (ema või isa) või hooldaja andmed.
Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud:
i. Isikukood – muu osaleja isikukood;
ii. Ees- ja perekonnanimi – muu osaleja ees- ja perekonnanimi;
iii. Seos patsiendiga – patsiendi ja muu osaleja vahelise seose liik, hetkel kehtiva
klassifikaatori järgi (Osaluse liik).
12) Patsiendi kontaktisiku(-te) andmed – (vajadusel) patsiendi haigusjuhtumi
alustamisel tema kontaktisikuteks olevate isikute andmed. Vajadusel saab märkida
56
rohkem kui ühe kontaktisiku. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud:
i. Isikukood – (vajadusel) kontaktisiku isikukood;
ii. Ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) kontaktisiku ees- ja perekonnanimi;
iii. Seos patsiendiga – (kohustuslik) patsiendi ja kontaktisiku vahelise seose liik
hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Patsiendi kontaktisikute liigid).
iv. Kontaktandmed – (kohustuslik) patsiendi kontaktisiku kontaktandmed:
telefoninumber ja/või e-posti aadress.
4 Suunamise andmed
Juhul kui patsient pöördus vastuvõtule suunamise teel ehk saatekirjaga, täidetakse andmed
suunaja ja saatekirja kohta. Suunamise andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui
andmeplokki täidetakse, on kohustuslikud teatud andmeväljad. Täidetavad andmeväljad on
järgnevad:
1) Saatekirja andmed – (vajadusel) sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse
tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt saatekirja
andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud:
i. Saatekirja number – saatekirja number, millega patsient ravile suunati;
ii. Dokumendi tüüp – saatekirja tüübi nimetus (Dokumendi tüüp).
2) Suunaja andmed – suunaja on tervishoiutöötaja, kes patsiendi epikriisi koostaja
(raviarsti) juurde ravile saatis. Kui suunajaks on Vähi Sõeluuringute Register (VSR),
siis suunaja andmeid ei täideta. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud. Patsiendi suunanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse
järgmised andmed:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) suunaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – (kohustuslik) suunaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – (kohustuslik) suunaja eriala kutse kood ja nimetus
kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse nimi – (kohustuslik) suunaja TTO juriidilise isiku nimetus;
v. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – (kohustuslik) suunaja TTO äriregistri
number või muu registrijärgne kood;
vi. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) suunaja TTO
kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber;
vii. Tervishoiuasutuse aadress – (vajadusel) suunaja TTO juriidilise isiku
tegevuskoha või konkreetse korpuse (praksise) aadress kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla/vallasisese linna nimi
väikekoha nimi
tänava, küla nimi
maja number
EHAK kood
57
5 Haigusjuhtumi andmed
Haigusjuhtumi andmete all kajastatakse statsionaarse haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg,
vastuvõtule saabumise viis ning visiitide andmed. Kui haigusjuhtum lõppes surmaga, siis
lisatakse surmaaeg. Andmeplokis on teatud andmeväljad täitmiseks kohustuslikud:
1) Haigusjuhtumi number – (kohustuslik) täidetakse TTO infosüsteemi poolt
automaatselt, vastavalt TTO haigusjuhtumite nummerdamise reeglitele;
2) Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg – (kohustuslik) sõltuvalt kasutatavast
infosüsteemist, sisestatakse haigusjuhtumi alguse- ja lõpukuupäev koos kellaajaga
kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO
infosüsteemi poolt automaatselt;
3) Saabumise viis – (kohustuslik) patsiendi ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise
viis hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Patsiendi pöördumise viis);
4) Pöördumise erakorralisus – (kohustuslik) patsiendi pöördumise plaanilisus või
erakorralisus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Pöördumise
plaanilisus_erakorralisus);
5) Voodipäevade arv kokku – (kohustuslik) patsiendi TTO juures ravil kokku viibitud
voodipäevade arv täisarvuna;
6) Osakondades viibimine – (kohustuslik) andmed patsiendi kõikides osakondades
viibimiste kohta järgnevad andmed. Kõik väljad andmeplokis on kohustuslikud:
i. Osakonda saabumise aeg – patsiendi osakonda saabumise aeg kujul
AA:KK:PP HH:MM:SS;
ii. Osakonnast lahkumise aeg – patsiendi osakonnast lahkumise aeg kujul
AA:KK:PP HH:MM:SS;
iii. Tervishoiuasutuse struktuuriüksus(-ed) – kõikide TTO struktuuriüksus(-t)e
ehk kliiniku(-te) nimetus(-ed), mille osakondades patsient ravil viibis;
iv. Voodiprofiil – voodiprofiili ehk osakonna kood ja nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Voodiprofiilid). EMO osakonna puhul jääb väli tühjaks
juhul, kui patsient oli jälgimiskohal/raamvoodil. Kui EMO patsient oli jälgimisel
intensiivravivoodil peab voodiprofiili vastavalt täitma;
v. Voodipäevade arv osakonnas – patsiendi osakonnas viibitud voodipäevade
arv täisarvuna.
7) Haiglast lahkumise viis – (kohustuslik) patsiendi haiglast lahkumise viis hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Haiglast lahkumine).
8) Surma kuupäev ja kellaaeg – (vajadusel) surmaaeg täidetakse juhul, kui patsiendi
surma põhjused on/võivad olla seotud antud statsionaarse haigusjuhtumiga.
Märgitakse surma kuupäev ning vajadusel kellaaeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
Kellaaja täpsusega on kohustuslik märkida perinataalsurmade (0-6 elupäeva) korral,
teistel juhtudel märgitakse surma kellaaeg vaid juhtudel, kui see on täpselt teada. Kui
täpset surmaaega ei ole teada, tuleb seda alati hinnata vähemalt kuu täpsusega ning
märkida sellisel juhul kuupäevaks kuu esimene päev.
58
6 Edasi suunamise andmed
Edasi suunamise andmeplokk täidetakse ainult juhul kui patsient statsionaarse haigusjuhtumi
käigus suunatakse (viiakse üle) edasi teise tervishoiuasutusse. Kõik andmeplokis olevad
andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
1) Tervishoiuasutuse nimi – TTO juriidilise isiku nimetus, kuhu patsient edasi suunati;
2) Tervishoiuasutuse äriregistri kood – TTO äriregistri number või muu registrijärgne
kood (mittetulundusühingu puhul), kuhu patsient edasi suunati.
7 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed
Lõpliku kliinilise diagnoosi andmeplokis edastatakse andmed patsiendil diagnoositud haiguste
kohta. Pahaloomulise kasvaja diagnoosi korral ka sellega seotud andmed, kas põhihaiguse
või kaasuva haiguse juures. On võimalik edastada ka patoloogia uuringu alusel määratud
patomorfoloogiline diagnoos ning selle täiendavad andmed. Andmeplokis on teatud
andmeväljad täitmiseks kohustuslikud.
1) Põhihaigus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse andmed. Teatud andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse diagnoosi
kood ja nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse kliiniline
diagnoos vabatekstiväljal;
iii. Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse diagnoosi
statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile
(Diagnoosi statistiline liik);
iv. Patomorfoloogiline diagnoos – (vajadusel) patoloogi poolt määratud
patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK-10
diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võivad olla määratud kolme
klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos) (Günekotsütoloogilise
uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus);
Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud
hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Residuaaltuumori olemasolu);
iv. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on põhihaigusena
diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM klassifikatsiooni
alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise kasvaja korral
uuritavaid näitajaid, siis on võimalik dokumenteerida järgmisi andmeid:
Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise
kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour-node-
metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM
järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile
(TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel
on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N)
levikul võivad olla erinevad prefiksid;
Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel)
pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium)
59
Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) patoloogi poolt
määratud kasvaja histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste);
Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt
määratud, kas patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse
invasiooni olemasolu.
2) Põhihaiguse tüsistus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud põhihaiguse
tüsistus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – põhihaiguse tüsistuse diagnoosi
kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – põhihaiguse tüsistuse kliiniline diagnoos
vabatekstiväljal;
3) Kaasuv haigus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud kaasuv(ad) haigus(ed), juhul
kui need esinevad. Teatud andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – (kohustuslik) kaasuva haiguse
diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) kaasuva haiguse kliiniline
diagnoos vabatekstiväljal;
iii. Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi kaasuva haiguse
diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik);
iv. Patomorfoloogiline diagnoos – (vajadusel) patoloogi poolt määratud
patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK-10
diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võivad olla määratud kolme
klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos), (Günekotsütoloogilise
uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus);
Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud
hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Residuaaltuumori olemasolu);
v. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on kaasuva
haigusena diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM
klassifikatsiooni alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise
kasvaja korral uuritavaid näitajaid, siis on võimalik dokumenteerida järgmisi
andmeid:
Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise
kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour-node-
metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM
järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile
(TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel
on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N)
levikul võivad olla erinevad prefiksid;
Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel)
pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium)
60
Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) patoloogi poolt
määratud kasvaja histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste);
Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt
määratud, kas patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse
invasiooni olemasolu.
4) Välispõhjus – (vajadusel) patsiendil haigusjuhtumi raames diagnoositud haiguse
välispõhjus(ed), juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – välispõhjuse diagnoosi kood ja
nimetus vastavalt RHK-10-le.
8 Anamneesi andmed
Anamneesi andmeplokk ning kõik selles olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud ning
andmeplokki sisestatakse järgnevad andmed:
1) Anamnees – anamneesi kirjeldus vabatekstiväljal;
2) Kaebused – patsiendi kaebused vabatekstiväljal;
Või:
7) Anamnees – anamneesi kirjeldus vabatekstiväljal;
8) Diagnoosi põhjendus – diagnoosi põhjendus vabatekstiväljal;
9) Haiguse kulg – haiguse kulu kirjeldus vabatekstiväljal.
9 Allergiate andmed
Allergia andmeplokk täidetakse juhul kui antud haigusjuhtumi käigus diagnoositi patsiendil
allergia(id). Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
1) Allergia diagnoosimise kuupäev – allergia diagnoosimise kuupäev kujul
PP.KK.AAAA;
2) Allergia diagnoos RHK-10 järgi – allergia diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 alusel
(RHK-10);
3) Sõnaline (kliiniline) diagnoos – allergia kliiniline diagnoos vabatekstiväljal;
4) Allergia põhjustaja (ravim/aine/materjal) – allergia põhjustaja (ravimi toimeaine,
aine või materjali) nimetus vabatekstiväljal.
10 Uuringute/protseduuride andmed
Uuringute ja protseduuride andmeplokis tuuakse välja patsiendil antud haigusjuhtumi käigus
teostatud oluliste uuringute ja protseduuride andmed. Andmeplokk täidetakse vaid juhul kui
ravijuhu käigus teostati uuringuid või protseduure, mis ei ole radioloogilised, patoloogilised,
laboratoorsed uuringud ega operatsioonidena kajastatavad.
61
6) Uuringu kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu või
protseduuri kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa
hinnakiri). Lisaks on võimalik sisestada ka SNOMED CT järgne kood ja nimetus, mis
märgitakse sel juhul alternatiivkoodina.
7) Uuringu kirjeldus – (vajadusel) teostatud uuringu või protseduuri käigu ja/või
tulemuse kirjeldus vabatekstiväljal. Juhul kui vastava uuringu kohta on olemas ka
tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Sel juhul
kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega seotut.
8) Uuringu tulemus – (vajadusel) vastavate uuringute hindamisel saadud tulemus
hetkel kehtiva klassifikaatori (Kolposkoopia uuringu vastus) alusel.
9) Toimumise kuupäev – (vajadusel) teostatud uuringu(te) või protseduuri(de)
toimumise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS.
10) Uuringu teostaja andmed – (vajadusel) uuringu(te) ja/või protseduuri(de) teostaja
andmed. Kui andmeplokki täidetakse, siis kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va
eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja ja –asutuse
kohta sisestatakse järgmised andmed:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu teostaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu teostaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu teostaja eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu teostaja TTO juriidilise isiku nimi;
v. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu teostaja TTO äriregistri kood
või muu registrijärgne kood.
11 Radioloogilise uuringu andmed
Radioloogiliste uuringute andmeplokis edastatakse haigusjuhuga seotud uuringute andmed,
mis on ravi kokkuvõtte seisukohalt olulise tähtsusega. Andmeplokki täidetakse vaid juhul, kui
vastuvõtu käigus teostati radioloogilisi uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud
andmeväljad kohustuslikud:
1) Uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu
kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja (Haigekassa hinnakiri) alusel. Võimalik
lisada üks põhikood ning selle juurde lisakoode.
2) Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi
– (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu või protseduuri nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori järgi (Radioloogiline uuring).
3) Uuringu liik – (kohustuslik) lisatakse teostatud radioloogilise uuringu liik hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu liik).
4) Uuringu teostamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu teostamise
aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringu käigus tehakse mitu pilti, siis esimese
pildi tegemise aeg.
62
5) Kehapiirkond – (kohustuslik) kehapiirkond, mida uuriti, hetkel kehtiva klassifikaatori
järgi. Uuritavaid kehapiirkondi võib olla mitu. (Kehapiirkond);
6) Ülesvõtte andmed – sisestatakse ülesvõtte täpsemad andmed:
i. Accession Number – (võimalusel) lisatakse teostatud uuringu unikaalne
identifikaator ehk ligipääsunumber. Kui ülesvõte on konverteeritud DICOM
formaati, siis peab olema määratud kas Accession Number või SUID.
ii. SUID – (võimalusel) teostatud radioloogilise uuringu ülesvõtte või pildiseeria
unikaalne identifikaator, mis omistatakse igale radioloogilise uuringu käigus
tehtud üksikpildile ja/või pildiseeriale, mis ei ole uuringu raamistikus eraldi
käsitletavad. Kui ülesvõte on konverteeritud DICOM formaati, siis peab olema
määratud kas Accession Number või SUID.
iii. Kiirgusdoos – (võimalusel) patsiendile suunatud radioloogilise kiirgusdoosi
hulk ning ühik vabateksti väljale.
7) Uuringu teostaja andmed – (kohustuslik) kui andmeplokki täidetakse, siis kõik
andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu
teostajaid võib olla mitu. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja või spetsialisti ning
asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu teostaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood – uuringu
teostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti
isikukood.
iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu teostaja eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). Kui pildi teostaja ei ole
Terviseameti registri alusel tervishoiutöötaja, siis ei ole eriala lisamine
kohustuslik.
iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu teostaja TTO äriregistri kood
või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul).
v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu teostaja TTO juriidilise isiku nimi.
8) Uuringu hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu hindamise
aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringul oli mitu hindajat, siis lisatakse
hindamise aeg iga hindaja kohta.
9) Uuringu kirjeldus – (kohustuslik esimese kirjelduse korral) teostatud radioloogilise
uuringu käigu ning ülesvõtte kirjeldus vabatekstiväljal. Mitme hindaja korral on
kirjelduse lisamine kohustuslik vaid esimese hindaja puhul ning teine hindaja võib
esimesega nõustudes mitte lisada enda poolset kirjeldust. Juhul, kui vastava uuringu
kohta on olemas ka tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam
ei lisata. Sel juhul kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega
seotut. Uuringu tulemuse „normist kõrvalekallet ei esine“ korral on lubatud uuringu
kirjelduse väljale dubleerida tekst „normist kõrvalekallet ei esine“.
10) Uuringu tulemus – (võimalusel) uuringute hindamisel saadud tulemus on võimalik
anda hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu tulemus). Tulemusi
võib olla mitu, kui uuringul on rohkem kui üks hindaja. Sel juhul annab iga hindaja
oma tulemuse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik tulemus esimese hindaja poolt.
Uuringu tulemus on kohustuslik üksnes sõeluuringu patsiendi mammogrammi,
ultraheli ja MRT korral.
63
11) Uuringu hindaja andmed – (kohustuslik) radioloogilise uuringu hindajate andmed.
Hindajaid võib olla rohkem kui üks. Sel juhul annab iga hindaja oma tulemuse ning
vajadusel lisab ka enda poolse kirjelduse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik
tulemus esimese hindaja poolt. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu hindaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu hindaja
Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti
isikukood;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu hindaja eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu hindaja TTO äriregistri kood
või muu registrijärgne kood;
v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu hindaja TTO juriidilise isiku nimi.
12 Laboratoorsete uuringute andmed
Laboratoorsete uuringute ehk analüüside andmeplokis tuuakse välja antud ravijuhtumi vaatest
olulisemate teostatud analüüside andmed. Andmeplokk on kohustuslik, kui viidi läbi
laboratoorseid uuringuid. Patoloogia uuringud aga märgitakse eraldi andmeplokki. Kui
andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud:
1) Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi –– (kohustuslik) teostatud analüüsi kood ja
nimetus LOINC-i järgi (kõige ajakohasem versioon klassifikaatorist asub:
https://elhr.digilugu.ee/data/algandmedList.html).
2) Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) kui analüüsil on
parameeter olemas, siis kirjeldatakse parameeter LOINC-i klassifikaatori alusel
(kõige ajakohasem versioon klassifikaatorist asub:
https://elhr.digilugu.ee/data/algandmedList.html). Kui parameeter puudub, lisatakse
välja vaikimisi tehniline kood „ANA“. Analüüsi parameeter esitatakse
kompleksuuringute korral ehk juhul, kui uuritakse enam kui ühte komponenti ühe
analüüsi puhul (näiteks analüüs: B-CBC; Parameetrid: B-WBC, B-RBC, B-HGB jne.)
3) Analüüsi märkus (vajadusel) - kompleksanalüüsi kui terviku tulemit iseloomustav
märkus. Kasutatakse näiteks erinevat tüüpi taluvustestide (glükoos, laktoos jms)
korral, sest nende testide korral tuleb kokkuvõtlik märkus kokku erinevate analüüside
põhjal.
15) Analüüsi vastuse staatus – (kohustuslik) tellitud analüüsi vastuse staatus, mis
epikriisidel on alati staatusega completed – tähistab kinnitatud/valideeritud analüüsi
16) Analüüsi vastuse aeg – (kohustuslik) kinnitatud/valideeritud ehk completed
staatusega analüüsi vastuse aeg.
4) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu
proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM;
5) Analüüsi tulemuse identifikaator – (vajadusel) võimalik analüüsi tulemuse juurde
märkida tulemust identifitseeriv kood. TTO peab vajadusel registreerima tulemuse
identifikaatori OID-i TEHIK poolt hallatavas publitseerimiskeskuses oma OID-i puus
64
ning vastavalt sobivale asukohale selles puus, et tagada tulemuse identifikaatori
unikaalsus üle TIS-i.
6) Analüüsi tulemus – (kohustuslik) analüüsi tulemus kas numbriliselt, tekstiliselt või
vastava uuringu tulemuse hindamise hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Kvalitatiivse uuringu vastus, Mikrobioloogilise uuringu vastus, Külviuuringu vastus,
Antibiootikumtundlikkuse uuringu vastus, ABO veregrupp, RhD kuuluvus,
Resistentsuse ja virulentsuse mehhanismid või Mikroobi kogus).
7) Analüüsi tulemuse märkus – (vajadusel) võimalik lisada vabatekstiline
märkus/lisainfo, mis on oluline saadud analüüsitulemuse korral välja tuua.
8) Analüüsi tulemuse tõlgendus – (vajadusel) võimalik lisada vabatekstiline
analüüsitulemuse tõlgendus. Kasutatakse üldjuhul numbrilise tulemusega
analüüsitulemuste täiendavaks selgitamiseks.
9) Analüüsi referentsväärtus – (vajadusel) igale analüüsile lisatakse kas
referentsväärtus või otsustuspiir.
i. Referentsväärtus – (vajadusel) kirjeldatakse maksimaalset üks konkreetne
väärtus, mis vastab antud patsiendi vanusele, soole jm seisunditele ja
näitajatele (nt proovi võtmise aeg, rasedus jne). Referentsväärtus kirjeldatakse
kas arvulise vahemikuna, tulemuses kasutatava loendiga või tekstilise
väärtusena (nt „korras“). Arvulisele vahemikule lisatakse ka mõõtühik.
ii. Referentsväärtuse tõlgendus - (vajadusel) vabatekstiline tõlgendus, mis on
analüüside tellimusele kaasa lisatud arsti poolt.
10) Analüüsi otsustuspiir – (vajadusel) igale analüüsile lisatakse kas referentsväärtus
või otsustuspiir.
i. Otsustuspiir – (vajadusel) kirjeldatakse riskide piirid. Näiteks: S-CRP-hs
otsustuspiirid on: <1,0 mg/L (madal kardiovaskulaarne risk), 1,0-3,0 mg/L
(keskmine risk) ja >3,0 mg/L (kõrge risk). Kirjeldatakse vaid otsustuspiir, mis
vastab antud analüüsi vastusele. Otsustuspiir kirjeldatakse arvulise vahemiku
või näitajaga, millele lisatakse ka mõõtühik.
ii. Otsustuspiiri kirjeldus – (vajadusel) vabatekstiline riski kirjeldus. Näiteks:
"madal kadriovaskulaarne risk" või "diabeedile diagnostiline"
11) Tulemuse hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu hindamise
ehk tulemuse saamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
17) Tulemuse hindaja andmed – (võimalusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad,
v.a eriala, on täitmiseks kohustuslikud (kui laboris puudub kindel tulemuse hindaja
isik (näiteks, kui hindab seade), siis hindaja andmeid ei ole vajalik lisada):
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu tulemust hinnanud
tervishoiutöötaja või labori spetsialisti ees- ja perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood –
Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti
isikukood;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Erialad);
65
iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – TTO äriregistri kood või muu
registrijärgne kood;
v. Tervishoiuasutuse nimi – TTO juriidilise isiku nimi.
13 Patoloogia uuringu andmed
Patoloogia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud uuringute andmed koos vastustega.
Andmeplokk on kohustuslik, kui viidi läbi patoloogia uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on
teatud andmeväljad kohustuslikud:
1) Uuringu kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud uuringu kood ja
nimetus LOINC-i järgi (http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/).
2) Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi – (võimalusel) teostatud uuringu
kood ja nimetus kehtiva Haigekassa hinnakirja järgi (Haigekassa hinnakiri) Uuringu
alternatiivkoode võib olla mitu.
3) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu
proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
4) Proovimaterjali tüüp – (kohustuslik) proovimaterjali tüüp hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Proovimaterjali tüüp meditsiinilaborites).
5) Proovimaterjali märkused – (vajadusel) märkused proovimaterjali kohta
vabatekstiväljal.
6) Uuringu paige – (vajadusel) kehapiirkond, kust uuringu proovimaterjal võeti hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali uuringu paige).
7) Proovimaterjali adekvaatsus – (vajadusel) märgitakse proovimaterjali adekvaatsus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali adekvaatsus).
Günekotsütoloogia ja tsütoloogia uuringute korral on kohustuslik määrata, kas
tegemist on adekvaatse või mitteadekvaatse proovimaterjaliga. Ühest proovinõust
pärit materjalist tehakse mitu erinevat analüüsi, kuid adekvaatsuse hindamisel
vaadeldakse proovinõus oleva materjali vastavust sealt tellitud analüüside suhtes ja
hinnang antakse kõigile ühiselt.
8) Uuringu hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu hindamise aeg
kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringut hindas mitu hindajat, siis lisatakse
hindamise aeg iga hindaja kohta.
9) Patomorfoloogiline kirjeldus – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu tulemuse
kirjeldus vabatekstiväljal. Kui vastava uuringu põhjal määratud patomorfoloogilist
diagnoosi ei ole võimalik dokumenteerida vastavast klassifikaatorist ja esitada
diagnooside sektsioonis, siis on võimalik lisada see kirjelduse alla. Kuna uuringul
võib olla mitu hindajat, on iga uuringu kirjelduse juures viide hindaja identifikaatorile
(tervishoiutöötaja kood või isikukood).
10) Uuringu tulemus – (võimalusel) teatud uuringute hindamisel saadud tulemus hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme
histoloogia tulemus), (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos). Ühe uuringu tulemuseks
66
võib olla mitu vastust. Mitme hindaja puhul antakse vaid konsensuslik tulemus.
Samas proovimaterjali kirjeldusi võib olla rohkem.
11) Uuringu hindaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va
eriala, on täitmiseks kohustuslikud:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu hindaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu hindaja
Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti
isikukood;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu hindaja eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu hindaja TTO äriregistri kood
või muu registrijärgne kood;
v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu hindaja TTO juriidilise isiku nimi.
14 Endoskoopia uuringu andmed
15.1. Koloskoopia uuringud
Koloskoopia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud koloskoopia uuringute andmed
koos vastustega. Andmeplokis on kohustuslik esitada andmed, kui viidi läbi koloskoopia
uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Seoses
jämesoolevähi skriininguga kogub teatud andmeid sellest andmeplokist ka vähi sõeluuringute
register:
1) Uuringu nimetus ja kood EHK järgi - (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu
kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa hinnakiri).
2) Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (vajadusel) kui koloskoopia
uuringu raames viiakse läbi täiendavaid uuringuid või protseduure, siis vajadusel
on võimalik lisada need Haigekassa hinnakirja koodidena. Näiteks, kui uuringu
raames eemaldatakse polüüpe, siis on võimalik sellel andmeväljal märkida
vastavad Haigekassa hinnakirjakoodid (näiteks 7596 – Endoskoopiline
polüpektoomia) (Haigekassa hinnakiri).
3) Ravimenetluste kirjeldus – vajadusel on võimalik lisada täiendav kirjeldus
vabateksti väljal seoses lisatud täiendavate läbiviidud uuringute või
protseduuridega.
4) Teostamise kuupäev – (kohustuslik) teostatud koloskoopia uuringu teostamise
aeg kellaaja täpsuses kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
5) Uuringu ära jäämise või katkestamise põhjused – (vajadusel) juhul, kui uuringut
ei olnud võimalik läbi viia või uuring katkestati on vajalik märkida selle põhjus
vastavalt kehtivale klassifikaatorile (Teostamata koloskoopia põhjus). Näiteks juhul,
kui patsient tuli uuringu tegemiseks kohale, kuid otsustas siis ümber, et ikkagi ei
soovi uuringut, siis dokumenteeritakse see vastava väärtusega ülaltoodud
klassifikaatorist „patsient ei nõustunud koloskoopia uuringuga“.
6) Uuringu kvalitatiivsed näitajad – (võimalusel) läbi viidud uuringute puhul antakse
ülevaade järgmistest uuringu teostamise käigus hinnatavatest näitajatest. Juhul, kui
sektsioon täidetakse, on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud:
67
vii. Soole ettevalmistuse kvaliteet – (kohustuslik) vastavalt kehtivale
klassifikaatorile määratakse, kas soole ettevalmistus uuringuks oli
suurepärane, hea, rahuldav või halb (Soole ettevalmistus)
viii. Umbsoolde jõudmine – (kohustuslik) antud väljal fikseeritakse
tõeväärtusena, kas uuringu käigus jõuti umbsoolde (jah või ei). Põhjus, miks
umbsoolde ei jõutud, pannakse kirja uuringu kirjeldusse.
ix. Koloskoobi väljatoomise aeg – (kohustuslik) märgitakse aeg minutites
täisarvuna, mis läks, et uuringu käigus koloskoopi välja tuua.
7) Koloskoopia uuringu tulemus (võimalusel) antakse andmed uuringu tulemuse
kohta. Koloskoopia tulemust ei saa anda siis, kui uuring jäi mingil põhjusel ära, mis
dokumenteeritakse vastavalt punktis 3 toodule. Koloskoopia uuringul võib olla
uuringul mitu tulemust/leidu erineva paikmega.
xi. Uuringu leid – (kohustuslik) koloskoopia uuringu tulemus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel, näiteks „visuaalne vähkkasvaja kahtlus“ (Koloskoopia
uuringu leid).
xii. Uuringu leiu täpsustus – (vajadusel) uuringu leiu täpsustus vabatekstina.
xiii. Leiu paige – (võimalusel) koloskoopia leiu paige vastavalt kehtivale
klassifikaatorile (Proovimaterjali uuringu paige).
xiv. Leiu paikme kirjeldus – (vajadusel) määratud leiu paikme täpsustus
vabatekstina.
xv. Polüüp (vajadusel) sektsioon täidetakse juhul, kui uuringu leid on määratud
vastavalt klassifikaatorile "polüüp". Juhul, kui sektsioon täidetakse, on kõik
väljad täitmiseks kohustuslikud:
Polüübi suurus – polüübi suurust väljendav number millimeetrites
täisarvuna.
Polüübi kuju – polüübi kuju iseloomustav väärtus vastavalt
kehtivale klassifikaatorile, näiteks „pindmine“ (Polüübi kuju).
Polüübi koe endoskoopiline hinnang – polüübi koe hinnang
vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks „visuaalselt on kude
ebaselge“ (Polüübi koe hinnang).
Polüübi eemaldamise täielikkus – polüübi eemaldamise seis
vastavalt kehtivale klassifikaatorile, kas „täielik eemaldamine“,
„eemaldamine mittetäielikult või tükkhaaval“ või „jäi eemaldamata“
(Polüübi eemaldamise täielikkus).
iii. Histoloogia tellimus – (vajadusel) dokumenteeritakse iga polüübi või
võetud koetüki kohta, kas selle kohta tehti histoloogia tellimus:
Histoloogia tellimuse olemasolu – (kohustuslik) tõeväärtus
(jah/ei), kas uuringu leiuga seoses tehti histoloogia tellimus.
8) Koloskoopia uuringu tüsistused – (vajadusel) kui koloskoopia uuringu käigus
tekkis tüsistusi, siis märgitakse need uuringu tüsistuste sektsioonis.
v. Tüsistused – (kohustuslik) dokumenteeritakse tüsistuse nimetus vastavalt
kehtivale klassifikaatorile, näiteks verejooks (Koloskoopia uuringu
tüsistused). Tüsistusi on võimalik märkida vajadusel mitu.
vi. Tüsistuste kirjeldused – (vajadusel) on võimalik vajadusel anda
vabatekstiline täpsustus dokumenteeritud tüsistuste kohta.
68
9) Uuringu teostaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad
on täitmiseks kohustuslikud juhul, kui uuringu teostaja erineb dokumendi autorist:
xi. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringut teostanud töötaja
ees- ja perekonnanimi;
xii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringut teostanud
töötaja Terviseameti registri registreerimistõendi või spetsialisti isikukood;
xiii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringut teostanud töötaja eriala või kutse kood
ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
xiv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringut teostanud TTO äriregistri
kood või muu registrijärgne kood;
xv. Tervishoiuasutuse nimi – uuringut teostanud TTO juriidilise isiku nimi.
15 Operatsioonide andmed
Operatsioonide andmeplokis tuuakse välja patsiendil antud haigusjuhtumi käigus teostatud
operatsioonide andmed. Andmeplokk on kohustuslik vaid operatsioonide teostamise korral.
Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud:
1) Operatsiooni kood ja nimetus – (kohustuslik) operatsiooni NCSP kood ja selle
nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (NCSP). Lisaks NCSP põhikoodile on
võimalik juurde lisada täpsustavaid koode;
2) Operatsiooni kirjeldus – (kohustuslik) operatsiooni käigu ja tegevuste kirjeldus
vabatekstiväljal;
3) Toimumise kuupäev – (kohustuslik) operatsiooni läbiviimise kuupäev kujul
PP.KK.AAAA;
4) Anesteesia liik – (vajadusel) anesteesia liigi kood ja nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Anesteesia liigid);
5) Operatsiooni lisavahendid – (vajadusel) operatsiooni käigus kasutatud
lisavahendi(te) Haigekassa hinnakirja kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel juhul, kui operatsiooni käigus lisavahendeid kasutati (EHK 2008a. hinnakirja
meditsiiniseadmed);
6) Operatsiooni teostaja andmed – (vajadusel) kui andmeplokki täidetakse, on kõik
andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, täitmiseks kohustuslikud:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – operatsiooni teostaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – operatsiooni teostaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – operatsiooni teostaja eriala või kutse kood ja
nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse nimi – operatsiooni teostaja TTO juriidilise isiku nimi;
v. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – operatsiooni teostaja TTO äriregistri
kood või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul).
69
16 Immuniseerimise andmed
Immuniseerimise andmeplokis tuuakse välja patsiendile antud haigusjuhtumi käigus teostatud
immuniseerimiste andmed ning immuniseerimise kõrvalnähtude andmed nende ilmnemisel.
Andmeplokk on kohustuslik immuniseerimise teostamise korral ning täidetavad andmeväljad
on järgnevad:
1) Immuniseerimise kuupäev – (kohustuslik) immuniseerimise teostamise kuupäev.
2) Mille vastu immuniseeriti – (kohustuslik) nakkushaigus(t)e või haigustekitaja(te)
nimetus(ed), mille vastu immuniseeriti, hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Vaktsiinvälditavad haigused ja haigustekitajad). Mitmevalentse vaktsiini korral
märgitakse kõikide nakkushaigus(t)e või haigustekitaja(te) nimetused.
3) Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) – (kohustuslik)
tervishoiutöötaja poolt immuniseerimiseks kasutatud immuunpreparaadi ATC kood
ja toimeaine(te) nimetus(ed) hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (ATC).
4) Immuunpreparaadi nimetus – (kohustuslik) immuniseerimiseks kasutatud
immuunpreparaadi nimetus Ravimiameti Koodikeskuses.
5) Partii number – (kohustuslik) immuunpreparaadi partii number vabatekstiväljal.
6) Manustatud annus – (kohustuslik) immuunpreparaadi manustatud annus koos
ühikuga.
7) Manustamise kordsus – (kohustuslik) immunpreparaatide puhul, mida on
immuunsuse tekkimiseks vajalik korduvalt manustada, on kohustuslik märkida
mitmes doos immuniseerimise kuurist patsiendile manustati.
8) Järgmise immuniseerimise kuupäev – (kohustuslik) soovituslik järgmise
immuniseerimise kuupäev. Juhul, kui kava või programmi kohaselt immuniseerimist
ei järgne, siis järgmise immuniseerimise kuupäeva asemel lisatakse märge
„immuniseerimine lõpetatud“.
9) Immuniseerija andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – immuniseerija ees-ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – immuniseerija
Terviseameti registri registreerimistõendi number;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – immuniseerija eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad).
10) Kõrvalnähtude andmed – (vajadusel) täidetakse immuniseerimise kõrvalnähtude
esinemise korral ning täidetavad andmeväljad on järgnevad:
i. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev – (kohustuslik) kõrvalnähu tekkimise
kuupäev;
ii. Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi – (kohustuslik) kõrvalnähu kood ja
nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (RHK-10);
70
iii. Kõrvalnähu diagnoosija andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad
andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – kõrvalnähu diagnoosija ees-
ja perekonnanimi;
Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – kõrvalnähu
diagnoosija Terviseameti registri registreerimistõendi number;
Tervishoiutöötaja eriala – kõrvalnähu diagnoosija eriala või kutse kood
ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad).
17 Patsiendi ravi kokkuvõte
Patsiendi ravi kokkuvõtte andmeplokis kajastatakse ravi kokkuvõtte kirjeldus, patsiendile
manustatud ravimite ja teostatud raviprotseduuride andmed ning telemeditsiinilisel
konsultatsioonil tekkinud osalejate eriarvamused. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik ning
täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Kokkuvõte ravist – (kohustuslik) patsiendi ravi kokkuvõtte kirjeldus vabatekstiväljal.
2) Manustatud ravimite andmed – (vajadusel) manustatud ravimite kirjeldus
vabatekstiväljal.
3) Teostatud raviprotseduuride andmed – (vajadusel) vabatekstiväljale sisestatav
protseduuride kirjeldus, mida ei ole välja toodud protseduuride andmeplokis.
4) Ravi liik (vajadusel) – patsiendi ravi liik hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Ravi
liik).
5) Ravi eesmärk (vajadusel) – patsiendi ravi eesmärk hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Ravi eesmärk).
18 Seisund väljakirjutamisel
Andmeplokis edastatakse info patsiendi seisundi kohta haigusloo lõpetamisel ning
andmeplokk on täitmiseks kohustuslik. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks
kohustuslikud:
1) Patsiendi seisund – patsiendi seisundi kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Patsiendi seisund haiglast väljakirjutamisel);
2) Seisundi kirjeldus – patsiendi seisundi kirjeldus vabatekstiväljal.
19 Režiimi ja ravialased (sh taastusraviks) soovitused
Andmeplokis edastatakse patsiendile antud ravialased, režiimi või taastusraviga seotud
soovitused. Andmeplokki täidetakse juhul, kui patsiendile on nimetatud soovitusi antud.
1) Soovituste kirjeldus – sisestatakse patsiendile antud soovitus(t)e kirjeldus(ed)
vabatekstiväljale.
71
20 Töökorralduse või –keskkonna muutmise andmed
Andmeplokis edastatakse informatsioon, mis puudutab patsiendi töökorralduse või –
keskkonna ajutist või alalist muutmise vajadust. Andmeplokki täidetakse juhul, kui nimetatud
korraldusi on antud ning täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Töökorralduse või -keskkonna muutmise põhjus või vajadus – (kohustuslik)
töötingimuste muutmise põhjuse või vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal;
2) Töökorralduse või -keskkonna muutmise kestus – (vajadusel) töötingimuste
muutuse vajalik ajavahemik (algus- ja lõpukuupäev).
21 Väljakirjutatud ravimite andmed
Väljakirjutatud ravimite andmeplokis kajastatakse patsiendile haiguslooga seonduvalt
väljastatud või retseptina välja kirjutatud ravimite andmed. Andmeplokk täidetakse juhul, kui
eelkirjeldatud ravimeid leidub ning täidetavad andmeväljad on järgmised:
1) Retsepti number – (vajadusel) patsiendile välja kirjutatud retsepti number;
2) Retsepti väljastamise kuupäev – (vajadusel) ravimi väljastamise või retsepti välja
kirjutamise kuupäev;
3) Toimeaine – (kohustuslik) ravimi(te) toimeaine(te) ATC kood ja nimetus (ATC);
4) Ravimvorm – (kohustuslik) ravimi(te) ravimvormi kood ja nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Ravimvormid);
5) Ühekordne annus – (kohustuslik) ravimi(te) ühekordne annus ja annuse ühik
vastavalt rahvusvahelisele ühikute klassifikaatorile UCUM;
6) Manustamiskordade arv – (kohustuslik) ravimi(te) manustamiskordade arv
ajaühikus vastavalt rahvusvahelisele klassifikaatorile UCUM.
7) Annustamise kirjeldus – (vajadusel) kui väljakirjutatud ravimi annustamist ei ole
võimalik kirjeldada struktureeritult väljadel „ühekordne annus“ ja
„manustamiskordade arv“, siis esitatakse vastav info vabatekstina.
22 Väljastatud dokumentide andmed
Väljastatud dokumentide andmeplokis kajastatakse haigusjuhtumi käigus patsiendile
väljastatud teatiste, töövõimetuslehtede või terviseseisundi kirjelduse andmed. Andmeplokki
täidetakse juhul, kui eeltoodud dokumente väljastati. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Töövõimetuslehe andmed – (vajadusel) täidetakse töövõimetuslehe väljastamise
korral ning võib sisaldada rohkem kui ühe töövõimetuslehe andmeid. Kõik
andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
i. Töövõimetuslehe number;
ii. Töövõimetuslehe liik – töövõimetuslehe liik hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Töövõimetuslehe liik)
72
iii. Vabastamise periood – töövõimetuslehe algus- ja lõpukuupäev ehk
ajavahemik mille jooksul töövõimetusleht kehtib.
2) Teatise andmed – (vajadusel) täidetakse teatise väljastamise korral ning võib
sisaldada rohkem kui ühe teatise andmeid. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad
on täitmiseks kohustuslikud:
i. Teatise kuupäev – teatise loomise kuupäev kujul PP.KK.AAAA;
ii. Teatise number;
iii. Teatise nimetus – teatise nimetus vabatekstiväljal;
iv. Teatise saaja – patsiendi ütluspõhiselt asutuse nimetus, kellele antud
dokument väljastatakse (nt. teatis koolile, lasteaiale, liiklusõnnetusest,
tööõnnetusest, teatis nakkushaiguse kohta jne).
3) Terviseseisundi kirjeldus – (vajadusel) alamplokk täidetakse patsiendile
terviseseisundi kirjelduse koostamise korral. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
i. Terviseseisundi kirjeldus – (kohustuslik) terviseseisundi kirjeldus
vabatekstiväljal.
23 Ambulatoorsele vastuvõtule pöördumise andmed
Andmeplokki täidetakse juhul, kui on vajadus kutsuda patsient teatud aja möödumisel tagasi
vastuvõtule. Täidetavad andmeväljad on järgmised:
1) Soovituslik aeg – (vajadusel) vastuvõtule pöördumise soovituslik või täpsustatud
aeg vastavalt kujule PP.KK.AAAA või PP.KK.AAAA HH:MM;
Soovituse kirjeldus – (kohustuslik) vastuvõtule kutsumisega seotud vajalik informatsioon
vabatekstiväljal.
73
Sotsiaalministri määruse „Ministri määruste
muutmine seoses andmekoosseisude edastamisega tervise infosüsteemi“ eelnõu seletuskirja
lisa 4
Saatekirja vastuse täitmise juhend
Dokumendi ajalugu
Ver. nr. Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus
Juhend koostatud vastavalt saatekirja vastuse
1 17.12.2014 Kerli Linna
dokumendistandardile versioon 4
Juhendisse sisse viidud vastavalt standardile
2 30.07.2015 Katre Karik
väikesed täpsustused
Juhend koostatud vastavalt saatekirja vastuse
3 18.12.2015 Maris Kuusik
dokumendistandardile versioon 5
Täpsustatud, et otsuse andmeid täidetakse
4 12.02.2016 Egle Sepajõe
vajadusel
Viidud sisse järgmised täiendused:
• Uus koloskoopia andmeplokk;
• Laborianalüüside teostaja andmete
4.1 28.03.2016 Katre Karik esitamine ning proovinõu ID
andmevälja kasutuse täpsustus;
• Patoloogia uuringute ja
patomorfoloogilise diagnoosi täitmise
täpsustused
4.2 12.04.2016 Erin Vainsalu Lisatud e-konsultatsiooni otsuse andmeplokk
Publitseeritud vastavalt vastus saatekirjale
5 30.06.2016 Katre Karik dokumendistandardile v6.0
Täpsustatud radioloogilise uuringu kirjelduse
5.1 10.08.2016 Egle Sepajõe välja täitmist
Patoloogia uuringute plokis muudetud:
Uuringu alternatiivkood ja –nimetus EHK
5.2 18.01.2018 Krista Kärt järgi kohustuslikkust
Lisatud uus andmeväli Patoloogia
uuringu ID
Publitseeritud vastavalt vastus saatekirjale
6 20.06.2018 Erin Vainsalu dokumendistandardile v7.0
6.1 09.10.2018 Laura Keidong Laboratoorsete uuringute plokis lisandunud :
74
Ver. nr. Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus
Andmeväli „Analüüsi vastuse staatus“
Andmeväli „Analüüsi vastuste staatuse
märkus“
Analüüsi tulemuse märkimiseks
lisandunud kaks loendit „ABO veregrupp“
ja „RhD kuuluvus“.
Publitseeritud vastavalt vastus saatekirjale
7 16.05.2019 Erin Vainsalu dokumendistandardile v8.0
Muudatus laboratoorsete uuringute
andmeplokis:
7.1 17.07.2019 Gerli Eltermaa Analüüsi tulemuse märkimiseks on
lisandunud kaks loendit „Resistentsuse
ja virulentsuse mehhanismid“ ja
„Mikroobi kogus“.
Publitseeritud vastavalt vastus saatekirjale
dokumendistandardile v9.0
Laboratoorsete uuringute plokis lisandunud :
8 Gerli Eltermaa Andmeväli „Analüüsi märkus“
Patsiendi andmete plokis lisandunud :
Andmeväli „kontaktandmed“
Saatekirja vastus koostatakse reeglina saatekirja alusel isikule tehtud uuringute/ analüüside/
konsultatsiooni vastusena. Saatekirja vastuse struktuur on loodud selliselt, et see ühilduks ka
epikriisides kasutuses olevate andmete mallidega. Nimetatud võimaluse eesmärk on tagada
analüüside, uuringute jne tegijatele ühtne dokumenteerimine, sh võimalus kanda haigusloost
andmeid otse kesksüsteemi edastatavatele dokumentidele.
Saatekirja vastus koosneb järgnevatest andmetest:
1 Meditsiinidokumendi üldandmed .................................................................................. 77
2 Dokumendi koostaja andmed ....................................................................................... 77
3 Patsiendi andmed......................................................................................................... 78
4 Suunamise andmed ..................................................................................................... 79
5 Uuringute/protseduuride andmed ................................................................................. 79
6 Radioloogilise uuringu andmed .................................................................................... 80
7 Laboratoorsete uuringute andmed................................................................................ 82
75
8 Patoloogia uuringu andmed .......................................................................................... 84
9 Endoskoopia uuringu andmed ...................................................................................... 86
10 Otsuse andmed ........................................................................................................ 88
11 Märkused .................................................................................................................. 91
76
1 Meditsiinidokumendi üldandmed
Meditsiinidokumendi üldandmete osa sisaldab endas dokumendi üldisi andmeid, nagu
dokumendi kinnitamise aeg ja selle number. Samuti tuuakse selles osas välja dokumendile
määratud ligipääsuõigused ehk konfidentsiaalsus. Meditsiinidokumendi üldandmed on kõik
kohustuslikud, kuna ilma nendeta ei ole dokument TIS-is (tervise infosüsteemis) teistest
dokumentidest eristatav (erandiks on haigusjuhtumi number). Dokumendi edastamiseks
vajalikud andmeväljad on:
1) Dokumendi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt vastavalt iga
TTO dokumentide nummerdamise reeglitele. Dokumendi numbri OID näitab, millise
TTO-ga on tegemist ning seega tagab OID tervise infosüsteemi tasandil numbri
unikaalsuse, kui igas TTO-s on nummerdamisega unikaalsus tagatud.
2) Haigusjuhtumi number – täidetakse vajadusel TTO infosüsteemi poolt
automaatselt, vastavalt TTO haigusjuhtumite nummerdamise reeglitele;
3) Dokumendi konfidentsiaalsus – määratakse kas dokument on patsiendile sh tema
eestkostjale (HL7 standard: V - suletud, N – normaalne) (määrab arst), arstile
(määrab arst TTO infosüsteemis või patsient või tema eestkostja patsiendiportaalis)
(Konfidentsiaalsus arstile) ja/või patsiendi usaldusisikule (Patsiendi eestkostja ja
usaldusisiku konfidentsiaalsus) (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient
patsiendiportaalis) nähtav. Kui usaldusisikule või arstile määramata, siis võetakse
juurdepääs dokumendi eelmisest versioonist või eelmisest juurdepääsumuudatuse
tahteavaldusest. Kui dokumendi eelmine versioon puudub, siis on vaikimisi
dokument esindajale "avatud". Konfidentsiaalsus patsiendi eestkostjale ja
konfidentsiaalsus arstile määratakse alternatiivkoodidena ja need ei ole
kohustuslikud.
4) Dokumendi kinnitamise aeg – täidetakse üldjuhul TTO infosüsteemi poolt
automaatselt lähtuvalt dokumendi kinnitamise ajahetkest kujul PP.KK.AAAA
HH:MM:SS.
2 Dokumendi koostaja andmed
Dokumendi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja
ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab
olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad va tervishoiutöötaja
kontaktandmed, on täitmiseks kohustuslikud. Erandina ei ole kohustuslik
tervishoiutöötajast dokumendi koostaja andmed dokumendil siis, kui tegemist on
laborianalüüside saatekirja vastusega. Asutuse andmed on aga siiski kohustuslik esitada.
Sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist täidetakse dokumendi koostaja kohta tervishoiutöötaja
poolt või TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt järgnevad andmeväljad:
1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – dokumendi koostaja ees- ja
perekonnanimi;
2) Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – dokumendi koostaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number;
3) Tervishoiutöötaja eriala – dokumendi koostaja eriala või kutse kood ja nimetus
kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad);
77
4) Tervishoiutöötaja kontaktandmed – (vajadusel) dokumendi koostaja
kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber;
5) Tervishoiuasutuse nimi – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku nimetus;
6) Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – dokumendi koostaja TTO äriregistri number
või muu registrijärgne kood;
7) Tervishoiuasutuse tegevusloa number – dokumendi koostaja TTO Terviseametis
registreeritud tegevusloa number;
8) Tervishoiuasutuse kontaktandmed – dokumendi koostaja TTO kontakttelefoni
number, e-posti aadress ja/või faksinumber;
9) Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse/praksise tegevuskoha
aadress – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse
korpuse/praksise aadress järgneval kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla/vallasisese linna nimi
väikekoha nimi
tänava, küla nimi
maja number
EHAK kood
3 Patsiendi andmed
Patsiendi andmed koosnevad patsiendi nime, isikukoodi, sünniaja ja soo andmetest. Patsiendi
andmete andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju, mida võib täita
vastavalt võimalusele või vajadusele. Patsiendi kohta sisestatakse järgnevad andmed:
1) Isikukood või tundmatu isiku kood – (kohustuslik) patsiendi isikukood. Kui
isikukood ei ole teada ehk tegemist on nö tundmatu isikuga, siis sisestatakse iga TTO
enda poolt koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud
patsiendi umbkaudset sünniaega ja sugu. Välisriigist pärit patsiendi puhul
sisestatakse üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO infosüsteemist) kujul:
i. dokumendi, mille alusel isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3-kohaline kood
ning seejärel
ii. samal dokumendil olev isikut identifitseeriv kood.
2) Ees- ja perekonnanimi – (võimalusel) kui patsient on tuvastatav, siis sisestatakse
patsiendi ees- ja perekonnanimi. Tundmatu isiku korral võib andmevälja jätta
täitmata.
3) Sugu – (kohustuslik) patsiendi sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Sugu).
Üldjuhul N – naine või M – mees.
4) Sünniaeg – (vajadusel) kui sünniaeg on teada, sisestatakse see kujul PP.KK.AAAA.
5) Kontaktandmed – (vajadusel) patsiendi telefoninumber ja/või e-posti aadress.
78
4 Suunamise andmed
Kuna saatekirja vastus on üldjuhul vastus saatekirjale, siis tuuakse sellel välja ka andmed
suunaja ja saatekirja kohta. Suunamise andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui
andmeplokki täidetakse, on kohustuslikud teatud andmeväljad. Täidetavad andmeväljad on
järgnevad:
1) Saatekirja andmed – (vajadusel) sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse
tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt saatekirja
andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud:
i. Saatekirja number – saatekirja number, millega patsient ravile suunati;
ii. Dokumendi tüüp – saatekirja tüübi nimetus (Dokumendi tüüp).
2) Suunaja andmed – suunaja on tervishoiutöötaja, kes patsiendi epikriisi koostaja
(raviarsti) juurde ravile saatis. Kui suunajaks on Vähi Sõeluuringute Register (VSR),
siis suunaja andmeid ei täideta. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud. Patsiendi suunanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse
järgmised andmed:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) suunaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – (kohustuslik) suunaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – (kohustuslik) suunaja eriala kutse kood ja nimetus
kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse nimi – (kohustuslik) suunaja TTO juriidilise isiku nimetus;
v. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – (kohustuslik) suunaja TTO äriregistri
number või muu registrijärgne kood;
vi. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) suunaja TTO
kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber;
vii. Tervishoiuasutuse aadress – (vajadusel) suunaja TTO juriidilise isiku
tegevuskoha või konkreetse korpuse (praksise) aadress kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla/vallasisese linna nimi
väikekoha nimi
tänava, küla nimi
maja number
EHAK kood
5 Uuringute/protseduuride andmed
Uuringute ja protseduuride andmeplokis tuuakse välja patsiendil antud juhtumi käigus
teostatud uuringute ja protseduuride andmed, mis ei ole radioloogilised, patoloogilised,
laboratoorsed uuringud (neil juhtudel kirjeldatakse tulemus eraldi andmeplokis).
1) Uuringu kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu või
protseduuri kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa
hinnakiri). Lisaks on võimalik sisestada ka SNOMED CT järgne kood ja nimetus, mis
märgitakse sel juhul alternatiivkoodina.
79
2) Toimumise aeg – (kohustuslik) teostatud uuringu(te) või protseduuri(de) toimumise
aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS.
3) Uuringu kirjeldus – (vajadusel) teostatud uuringu või protseduuri käigu ja/või
tulemuse kirjeldus vabatekstiväljal. Juhul kui vastava uuringu kohta on olemas ka
tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Sel juhul
kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega seotut.
4) Uuringu tulemus – (vajadusel) vastavate uuringute hindamisel saadud tulemus
hetkel kehtiva klassifikaatori (Kolposkoopia uuringu vastus) alusel. Hetkel on
võimalik kasutada klassifikaatorit vaid kolposkoopia uuringu tulemuste
edastamiseks, teiste uuringu vastuste puhul seda välja ei kasutata.
5) Uuringu teostaja andmed – (vajadusel) uuringu(te) ja/või protseduuri(de) teostaja
andmed. Kui andmeplokki täidetakse, siis kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va
eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja ja –asutuse
kohta sisestatakse järgmised andmed:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu teostaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu teostaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti isikukood;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu teostaja eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu teostaja TTO juriidilise isiku nimi;
v. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – uuringu teostaja TTO äriregistri kood
või muu registrijärgne kood.
6 Radioloogilise uuringu andmed
Radioloogiliste uuringute andmeplokis edastatakse juhuga seotud ehk teostatud radioloogiliste
uuringute andmed. Andmeplokki täidetakse vaid juhul, kui vastuvõtu käigus teostati
radioloogilisi uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud:
1) Uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu
kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja (Haigekassa hinnakiri) alusel. Võimalik
lisada üks põhikood ning selle juurde lisakoode.
2) Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi
– (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu või protseduuri nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori järgi (Radioloogiline uuring).
3) Uuringu liik – (kohustuslik) lisatakse teostatud radioloogilise uuringu liik hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu liik).
4) Uuringu teostamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu teostamise
aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringu käigus tehakse mitu pilti, siis esimese
pildi tegemise aeg.
5) Kehapiirkond – (kohustuslik) kehapiirkond, mida uuriti, hetkel kehtiva klassifikaatori
järgi. Uuritavaid kehapiirkondi võib olla mitu. (Kehapiirkond);
6) Ülesvõtte andmed – sisestatakse ülesvõtte täpsemad andmed:
80
i. Accession Number – (võimalusel) lisatakse teostatud uuringu unikaalne
identifikaator ehk ligipääsunumber. Kui ülesvõte on konverteeritud DICOM
formaati, siis peab olema määratud kas Accession Number või SUID.
ii. SUID – (võimalusel) teostatud radioloogilise uuringu ülesvõtte või pildiseeria
unikaalne identifikaator, mis omistatakse igale radioloogilise uuringu käigus
tehtud üksikpildile ja/või pildiseeriale, mis ei ole uuringu raamistikus eraldi
käsitletavad. Kui ülesvõte on konverteeritud DICOM formaati, siis peab olema
määratud kas Accession Number või SUID.
iii. Kiirgusdoos – (võimalusel) patsiendile suunatud radioloogilise kiirgusdoosi
hulk ning ühik vabateksti väljale.
7) Uuringu teostaja andmed – (kohustuslik) kui andmeplokki täidetakse, siis kõik
andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud. Uuringu
teostajaid võib olla mitu. Uuringu teostanud tervishoiutöötaja või spetsialisti ning
asutuse kohta sisestatakse järgmised andmed:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu teostaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood – uuringu
teostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti
isikukood.
iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu teostaja eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad). Kui pildi teostaja ei ole
Terviseameti registri alusel tervishoiutöötaja, siis ei ole eriala lisamine
kohustuslik.
iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu teostaja TTO äriregistri kood
või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul).
v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu teostaja TTO juriidilise isiku nimi.
8) Uuringu hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu hindamise
aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringul oli mitu hindajat, siis lisatakse
hindamise aeg iga hindaja kohta.
9) Uuringu kirjeldus – (kohustuslik esimese kirjelduse korral) teostatud radioloogilise
uuringu käigu ning ülesvõtte kirjeldus vabatekstiväljal. Mitme hindaja korral on
kirjelduse lisamine kohustuslik vaid esimese hindaja puhul ning teine hindaja võib
esimesega nõustudes mitte lisada enda poolset kirjeldust. Juhul, kui vastava uuringu
kohta on olemas ka tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam
ei lisata. Sel juhul kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega
seotut. Uuringu tulemuse „normist kõrvalekallet ei esine“ korral on lubatud uuringu
kirjelduse väljale dubleerida tekst „normist kõrvalekallet ei esine“.
10) Uuringu tulemus – (võimalusel) uuringute hindamisel saadud tulemus on võimalik
anda hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu tulemus). Tulemusi
võib olla mitu, kui uuringul on rohkem kui üks hindaja. Sel juhul annab iga hindaja
oma tulemuse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik tulemus esimese hindaja poolt.
Uuringu tulemus on kohustuslik üksnes sõeluuringu patsiendi mammogrammi,
ultraheli ja MRT korral.
11) Uuringu hindaja andmed – (kohustuslik) radioloogilise uuringu hindajate andmed.
Hindajaid võib olla rohkem kui üks. Sel juhul annab iga hindaja oma tulemuse ning
vajadusel lisab ka enda poolse kirjelduse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik
81
tulemus esimese hindaja poolt. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu hindaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu hindaja
Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti
isikukood;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu hindaja eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu hindaja TTO äriregistri kood
või muu registrijärgne kood;
v. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu hindaja TTO juriidilise isiku nimi.
7 Laboratoorsete uuringute andmed
Laboratoorsete uuringute ehk analüüside andmeplokis tuuakse välja teostatud analüüside
andmed. Andmeplokk on kohustuslik, kui viidi läbi laboratoorseid uuringuid. Patoloogia
uuringud aga märgitakse eraldi andmeplokki. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud
andmeväljad kohustuslikud:
1) Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud analüüsi kood ja
nimetus LOINC-i järgi (kõige ajakohasem versioon klassifikaatorist asub:
https://elhr.digilugu.ee/data/algandmedList.html).
2) Analüüsi alternatiivkood ja –nimetus EHK järgi – (vajadusel) sisestatakse
teostatud analüüsi alternatiivkoodi ja -nimetust Haigekassa hinnakirja (Haigekassa
hinnakiri) järgi.
3) Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) kui analüüsil on
parameeter olemas, siis kirjeldatakse parameeter LOINC-i klassifikaatori alusel
(kõige ajakohasem versioon klassifikaatorist asub:
https://elhr.digilugu.ee/data/algandmedList.html). Kui parameeter puudub, lisatakse
välja vaikimisi tehniline kood „ANA“. Analüüsi parameeter esitatakse
kompleksuuringute korral ehk juhul, kui uuritakse enam kui ühte komponenti ühe
analüüsi puhul (näiteks analüüs: B-CBC; Parameetrid: B-WBC, B-RBC, B-HGB jne.)
4) Analüüsi märkus (vajadusel) - kompleksanalüüsi kui terviku tulemit iseloomustav
märkus. Kasutatakse näiteks erinevat tüüpi taluvustestide (glükoos, laktoos jms)
korral, sest nende testide korral tuleb kokkuvõtlik märkus kokku erinevate analüüside
põhjal.
5) Analüüsi vastuse staatus – (kohustuslik) tellitud analüüsi vastuse staatus, mis
määratakse vastavalt nelja staatuse seast (completed – tähistab
kinnitatud/valideeritud analüüsi; nullified – tähistab kinnitatud/valideeritud analüüsi
tühistamist; aborted – tähistab tellitud analüüsi katkestamist enne selle
kinnitamist/valideerimist, tuleb kasutada ka mitte-adekvaatse proovimaterjali korral;
active – tähistab tellitud analüüsi, mille tulemus ei ole veel selgunud).
6) Analüüsi vastuse aeg – (kohustuslik) kui analüüsi vastuse staatus on completed
ehk kinnitatud/valideeritud analüüs.
82
7) Proovimaterjali andmed – (kohustuslik) proovinõu, proovimaterjali ja proovi võtmise
andmed:
i. Proovinõu identifikaator – (kohustuslik) lisatakse proovinõu unikaalne
identifikaator, mis lisatakse ka proovinõule. Proovinõu identifikaatori all
mõeldakse proovinõule lisatavat asutuse siseselt unikaalset ID-d, mis on
enamasti kombinatsioon materjali ja analüüside numbritest ning koos
ribakoodiga.
TTO peab vajadusel registreerima proovinõu identifikaatori OID-i TEHIK poolt
hallatavas publitseerimiskeskuses oma OID-i puus ning vastavalt sobivale
asukohale selles puus, et tagada proovinõu ID unikaalsus üle TIS-i.
ii. Proovimaterjali tüüp – (kohustuslik) proovimaterjali tüüp hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Proovimaterjali tüüp meditsiinilaborites);
iii. Märkused – (vajadusel) lisatakse proovinõuga seotud lisainfo
vabatekstiväljale: nt proovinõus on dreenivedelik, operatsiooni käigus, enne või
pärast haava puhastamist võetud proov (või mitmes proov). Märkused väljas
on võimalik märkida ka näiteks uuringu paige, kui eelmises punktis toodud
loend selle märkimiseks ei ole sobiv.
iv. Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu
proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM;
v. Uuringu paige – (vajadusel) kehapiirkond, kust uuringu proovimaterjal võeti
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali uuringu paige).
vi. Proovimaterjali adekvaatsus – (vajadusel) laborianalüüside puhul
märgitaksegi saatekirja vastusele vaid materjali adekvaatsuse osas
mitteadekvaatsus ehk tagasilükkamise põhjus hetkel kehtiva klassifikaatori
(Proovimaterjali adekvaatsus) alusel. Ühest proovinõust pärit materjalist
tehakse mitu erinevat analüüsi, kuid adekvaatsuse hindamisel vaadeldakse
proovinõus oleva materjali vastavust sealt tellitud analüüside suhtes ja hinnang
antakse kõigile ühiselt.
8) Analüüsi tulemuse identifikaator – (vajadusel) võimalik analüüsi tulemuse juurde
märkida tulemust identifitseeriv kood. TTO peab vajadusel registreerima tulemuse
identifikaatori OID-i TEHIK poolt hallatavas publitseerimiskeskuses oma OID-i puus
ning vastavalt sobivale asukohale selles puus, et tagada tulemuse identifikaatori
unikaalsus üle TIS-i.
9) Analüüsi tulemuse märkus – (vajadusel) võimalik lisada vabatekstiline
märkus/lisainfo, mis on oluline saadud analüüsitulemuse korral välja tuua.
10) Analüüsi tulemus – (kohustuslik, kui proovimaterjal on adekvaatne) analüüsi
tulemus kas numbriliselt, tekstiliselt või vastava uuringu tulemuse hindamise hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Kvalitatiivse uuringu vastus, Mikrobioloogilise uuringu
vastus, Külviuuringu vastus, Antibiootikumtundlikkuse uuringu vastus, ABO
veregrupp, RhD kuuluvus, Resistentsuse ja virulentsuse mehhanismid või Mikroobi
kogus.
11) Analüüsi tulemuse tõlgendus – (vajadusel) võimalik lisada vabatekstiline
analüüsitulemuse tõlgendus. Kasutatakse üldjuhul numbrilise tulemusega
analüüsitulemuste täiendavaks selgitamiseks.
12) Analüüsi referentsväärtus – (vajadusel) igale parameetrile lisatakse kas
referentsväärtus või otsustuspiir.
83
i. Referentsväärtus – (vajadusel) kirjeldatakse maksimaalset üks konkreetne
väärtus, mis vastab antud patsiendi vanusele, soole jm seisunditele ja
näitajatele (nt proovi võtmise aeg, rasedus jne). Referentsväärtus kirjeldatakse
kas arvulise vahemikuna, tulemuses kasutatava loendiga või tekstilise
väärtusena (nt „korras“). Arvulisele vahemikule lisatakse ka mõõtühik.
ii. Referentsväärtuse tõlgendus - (vajadusel) vabatekstiline tõlgendus, mis on
analüüside tellimusele kaasa lisatud arsti poolt.
13) Analüüsi otsustuspiir – (vajadusel) igale parameetrile lisatakse kas
referentsväärtus või otsustuspiir.
i. Otsustuspiir – (vajadusel) kirjeldatakse riskide piirid. Näiteks: S-CRP-hs
otsustuspiirid on: <1,0 mg/L (madal kardiovaskulaarne risk), 1,0-3,0 mg/L
(keskmine risk) ja >3,0 mg/L (kõrge risk). Kirjeldatakse vaid otsustuspiir, mis
vastab antud analüüsi vastusele. Otsustuspiir kirjeldatakse arvulise vahemiku
või näitajaga, millele lisatakse ka mõõtühik.
ii. Otsustuspiiri kirjeldus – (vajadusel) vabatekstiline riski kirjeldus. Näiteks:
"madal kadriovaskulaarne risk" või "diabeedile diagnostiline"
14) Analüüsi vastuse staatuse märkused – (vajadusel) võimalik lisada vabatekstiline
selgitus vastuse staatuse muutmise täpsustamiseks. Kasutatakse ainult analüüsi
staatuste active, aborted, nullified korral.
15) Tulemuse hindaja andmed – (võimalusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad,
v.a eriala ja kontaktandmed, on täitmiseks kohustuslikud. Kui laboris puudub kindel
tulemuse hindaja isik (näiteks, kui hindab seade), siis hindaja andmeid ei ole vajalik
lisada:
i. Tulemuse hindamise aeg – teostatud laboratoorse uuringu hindamise ehk
tulemuse saamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kinnitamata analüüside
korral võib puududa.
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number või isikukood –
Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti
isikukood;
iii. Kontaktandmed – hindaja kontaktandmed.
iv. Tervishoiutöötaja eriala – eriala või kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Erialad);
v. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu tulemust hinnanud
tervishoiutöötaja või labori spetsialisti ees- ja perekonnanimi;
vi. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – TTO äriregistri kood või muu
registrijärgne kood;
vii. Tervishoiuasutuse nimi – TTO juriidilise isiku nimi.
8 Patoloogia uuringu andmed
Patoloogia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud uuringute andmed koos vastustega.
Andmeplokk on kohustuslik, kui viidi läbi patoloogia uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on
teatud andmeväljad kohustuslikud.
Sama uuringut võidakse teha mitu korda erinevast uuringu paikmest võetud proovimaterjali
kohta ning sellisel juhul kuvatakse uuringu nimetust mitu korda koos erineva uuringu paikme,
proovimaterjali ja teiste andmetega.
84
1) Uuringu kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud uuringu kood ja
nimetus LOINC-i järgi (http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/).
2) Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi – (võimalusel) teostatud uuringu
kood ja nimetus kehtiva Haigekassa hinnakirja järgi (Haigekassa hinnakiri). Uuringu
alternatiivkoode võib olla mitu.
3) Patoloogia uuringu ID – (kohustuslik) on uuringule lisatav identifikaator, mille
unikaalsuse tagab tervisehoiuteenuse osutaja. TTO-l on kohustus registreerida
TEHIK-u OID-i puus patoloogia uuringu identifikaatori OID, et tagada patoloogia
uuringu ID unikaalsus üle TIS-i.
4) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu
proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
5) Proovimaterjali tüüp – (kohustuslik) proovimaterjali tüüp hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Proovimaterjali tüüp meditsiinilaborites).
6) Proovimaterjali märkused – (vajadusel) märkused proovimaterjali kohta
vabatekstiväljal.
7) Uuringu paige – (vajadusel) kehapiirkond, kust uuringu proovimaterjal võeti hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali uuringu paige).
8) Proovimaterjali adekvaatsus – (vajadusel) märgitakse proovimaterjali adekvaatsus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali adekvaatsus).
Günekotsütoloogia ja tsütoloogia uuringute korral on kohustuslik määrata, kas
tegemist on adekvaatse või mitteadekvaatse proovimaterjaliga. Patohistoloogilise
uuringu korral (näiteks jämesoole skriiningu raames histoloogia tellimus) materjali
adekvaatsuse määramine kohustuslik ei ole.
Ühest proovinõust pärit materjalist on võimalik teha mitu erinevat analüüsi, kuid
adekvaatsuse hindamisel vaadeldakse proovinõus oleva materjali vastavust sealt
tellitud analüüside suhtes ja hinnang antakse kõigile ühiselt.
9) Uuringu hindamise aeg – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu hindamise aeg
kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringut hindas mitu hindajat, siis lisatakse
hindamise aeg iga hindaja kohta.
10) Patomorfoloogiline kirjeldus – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu tulemuse
kirjeldus vabatekstiväljal. Kui vastava uuringu põhjal määratud patomorfoloogilist
diagnoosi ei ole võimalik dokumenteerida vastavast klassifikaatorist ja esitada
diagnooside sektsioonis, siis on võimalik lisada see kirjelduse alla. Kuna uuringul
võib olla mitu hindajat, on iga uuringu kirjelduse juures viide hindaja identifikaatorile
(tervishoiutöötaja kood või isikukood).
11) Uuringu tulemus – (võimalusel) teatud uuringute hindamisel saadud tulemus hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos). Ühe uuringu
tulemuseks võib olla mitu vastust. Mitme hindaja puhul antakse vaid konsensuslik
tulemus. Samas proovimaterjali kirjeldusi võib olla rohkem.
Patoloogia uuringu sektsioonis dubleeritakse uuringu tulemust sellega, mis tuuakse
patomorfoloogilise diagnoosi sektsioonis (patomorfoloogiline lõppdiagnoos), et
siduda omavahel patoloogia uuringu ja uuringu tulemuse andmed.
85
12) Uuringu hindaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad, va
eriala, on täitmiseks kohustuslikud:
a. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringu hindaja ees- ja
perekonnanimi;
b. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringu hindaja
Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number või spetsialisti
isikukood;
c. Tervishoiutöötaja eriala – uuringu hindaja eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
d. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringu hindaja TTO äriregistri kood
või muu registrijärgne kood;
e. Tervishoiuasutuse nimi – uuringu hindaja TTO juriidilise isiku nimi.
9 Endoskoopia uuringu andmed
9.1. Koloskoopia uuringud
Koloskoopia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud koloskoopia uuringute andmed
koos vastustega. Andmeplokis on kohustuslik esitada andmed, kui viidi läbi koloskoopia
uuringuid. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Seoses
jämesoolevähi skriininguga kogub teatud andmeid sellest andmeplokist ka vähi sõeluuringute
register:
1) Uuringu nimetus ja kood EHK järgi - (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu
kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa hinnakiri).
2) Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (vajadusel) kui koloskoopia
uuringu raames viiakse läbi täiendavaid uuringuid või protseduure, mis on
Haigekassa hinnakirja loetelus kirjas eraldi teenustena, siis vajadusel on võimalik
lisada need Haigekassa hinnakirja koodidena. Näiteks, kui uuringu raames
eemaldatakse polüüpe, siis on võimalik sellel andmeväljal märkida vastavad
Haigekassa hinnakirjakoodid (näiteks 7596 – Endoskoopiline polüpektoomia)
(Haigekassa hinnakiri).
3) Ravimenetluste kirjeldus – (vajadusel) on võimalik lisada täiendav kirjeldus
vabateksti väljal seoses täiendavate läbiviidud uuringute või protseduuridega –
näiteks, kui hinnakirjas olev koodi nimi ei vasta tegelikule sisule, kui endoskoopiline
injektsioonravi võib olla kasutatud täiendavalt koos polüübi eemaldamisega
perforatsiooni riski vähendamiseks või verejooksu peatamiseks. Või kui uuringu
käigus viiakse läbi ravimenetlusi, millel täna kood puudub, siis on võimalik see
kirjeldada samuti ravimenetluste kirjelduse väljal (näiteks Ovesko klipsi asetamine
ristikäärsooles).
4) Teostamise kuupäev – (kohustuslik) teostatud koloskoopia uuringu teostamise
aeg kellaaja täpsuses kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
5) Uuringu ära jäämise või katkestamise põhjused – (vajadusel) juhul, kui uuringut
ei olnud võimalik läbi viia või uuring katkestati on vajalik märkida selle põhjus
vastavalt kehtivale klassifikaatorile (Teostamata koloskoopia põhjus). Näiteks juhul,
kui patsient tuli uuringu tegemiseks kohale, kuid otsustas siis ümber, et ikkagi ei
soovi uuringut, siis dokumenteeritakse see vastava väärtusega ülaltoodud
klassifikaatorist „patsient ei nõustunud koloskoopia uuringuga“.
Kui patsient tuli koloskoopia uuringu tegemiseks kohale, aga see jäi teostamata,
siis dokumenteeritakse saatekirja vastusel vähemalt (lisaks dokumendi
üldandmetele): uuringu kuupäev, uuringu kood ja nimetus Haigekassa hinnakirja
86
järgi, uuringu ära jäämise või katkestamise põhjus ning uuringu teostaja andmed
(juhul, kui need erinevad dokumendi autori andmetest).
6) Uuringu kvalitatiivsed näitajad – (võimalusel) läbi viidud uuringute puhul antakse
ülevaade järgmistest uuringu teostamise käigus hinnatavatest näitajatest (ei täideta
siis, kui koloskoopia jäi teostamata). Juhul, kui sektsioon täidetakse, on kõik väljad
täitmiseks kohustuslikud:
x. Soole ettevalmistuse kvaliteet – (kohustuslik) vastavalt kehtivale
klassifikaatorile määratakse, kas soole ettevalmistus uuringuks oli
suurepärane, hea, rahuldav või halb (Soole ettevalmistus)
xi. Umbsoolde jõudmine – (kohustuslik) antud väljal fikseeritakse
tõeväärtusena, kas uuringu käigus jõuti umbsoolde (jah või ei). Põhjus, miks
umbsoolde ei jõutud, pannakse kirja uuringu kirjeldusse.
xii. Koloskoobi väljatoomise aeg – (kohustuslik) märgitakse aeg minutites
täisarvuna, mis läks, et uuringu käigus koloskoopi välja tuua.
7) Koloskoopia uuringu tulemus (võimalusel) antakse andmed uuringu tulemuse
kohta. Koloskoopia tulemust ei saa anda siis, kui uuring jäi mingil põhjusel ära, mis
dokumenteeritakse vastavalt punktis 5 toodule. Koloskoopia uuringul võib olla mitu
tulemust/leidu erineva paikmega.
xvi. Uuringu leid – (kohustuslik) koloskoopia uuringu tulemus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel, näiteks „visuaalne vähkkasvaja kahtlus“ (Koloskoopia
uuringu leid).
xvii. Uuringu leiu täpsustus – (vajadusel) uuringu leiu täpsustus vabatekstina.
xviii. Leiu paige – (võimalusel) koloskoopia leiu paige vastavalt kehtivale
klassifikaatorile (Proovimaterjali uuringu paige).
xix. Leiu paikme kirjeldus – (vajadusel) määratud leiu paikme täpsustus
vabatekstina.
xx. Polüüp (vajadusel) sektsioon täidetakse juhul, kui uuringu leid on määratud
vastavalt klassifikaatorile "polüüp". Juhul, kui sektsioon täidetakse, on kõik
väljad täitmiseks kohustuslikud:
Polüübi suurus – polüübi suurust väljendav number millimeetrites
täisarvuna.
Polüübi kuju – polüübi kuju iseloomustav väärtus vastavalt
kehtivale klassifikaatorile, näiteks „pindmine“ (Polüübi kuju).
Polüübi koe endoskoopiline hinnang – polüübi koe hinnang
vastavalt kehtivale klassifikaatorile, näiteks „visuaalselt on kude
ebaselge“ (Polüübi koe hinnang).
Polüübi eemaldamise täielikkus – polüübi eemaldamise seis
vastavalt kehtivale klassifikaatorile, kas „täielik eemaldamine“,
„eemaldamine mittetäielikult või tükkhaaval“ või „jäi eemaldamata“
(Polüübi eemaldamise täielikkus).
iv. Histoloogia tellimus – (vajadusel) dokumenteeritakse iga polüübi või
võetud koetüki kohta, kas selle kohta tehti histoloogia tellimus:
Histoloogia tellimuse olemasolu – (kohustuslik) tõeväärtus
(jah/ei), kas uuringu leiuga seoses tehti histoloogia tellimus.
8) Koloskoopia uuringu tüsistused – (vajadusel) kui koloskoopia uuringu käigus
tekkis tüsistusi, siis märgitakse need uuringu tüsistuste sektsioonis.
87
vii. Tüsistused – (kohustuslik) dokumenteeritakse tüsistuse nimetus vastavalt
kehtivale klassifikaatorile, näiteks verejooks (Koloskoopia uuringu
tüsistused). Tüsistusi on võimalik märkida vajadusel mitu.
viii. Tüsistuste kirjeldused – (vajadusel) on võimalik vajadusel anda
vabatekstiline täpsustus dokumenteeritud tüsistuste kohta.
9) Uuringu teostaja andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad
on täitmiseks kohustuslikud juhul, kui uuringu teostaja erineb dokumendi autorist:
xvi. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – uuringut teostanud töötaja
ees- ja perekonnanimi;
xvii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – uuringut teostanud
töötaja Terviseameti registri registreerimistõendi või spetsialisti isikukood;
xviii. Tervishoiutöötaja eriala – uuringut teostanud töötaja eriala või kutse kood
ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
xix. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – uuringut teostanud TTO äriregistri
kood või muu registrijärgne kood;
xx. Tervishoiuasutuse nimi – uuringut teostanud TTO juriidilise isiku nimi.
10 Otsuse andmed
Otsuse andmeplokis edastatakse vajadusel tellimuse, protseduuri või uuringu teostanud
tervishoiutöötaja poolne üldine tulemus kas vabatekstilise otsusena, kliinilise, lõpliku kliinilise
(kinnitatud) või patomorfoloogilise (patoloogiliste uuringute korral) diagnoosina. Kui
diagnoositakse pahaloomuline kasvaja, on võimalik edastada ka andmeid selle leviku
iseloomustamiseks. Kui tegemist on e-konsultatsiooni saatekirja vastusega, siis edastatakse
otsuse andmeplokis e-konsultatsiooni tulemus.
1) Otsuse kirjeldus – (vajadusel) kirjeldatakse uuringute, protseduuride, analüüside
jms üldine kokkuvõtlik tulemus (mitte ühe uuringu põhine) vabatekstiliselt ehk
antakse hinnang kõigi teostatud toimingute põhiselt.
2) Kliinilise diagnoosi andmed – (vajadusel) edastatakse eeldatava ehk kliinilise
diagnoosi andmed:
Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – patsiendi põhihaiguse
diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10);
Sõnaline (kliiniline) diagnoos – patsiendi põhihaiguse kliiniline diagnoos
vabatekstiväljal;
Diagnoosi statistiline liik – patsiendi põhihaiguse diagnoosi statistilise
liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi
statistiline liik).
3) Lõplik kliiniline diagnoos – (vajadusel) edastatakse kinnitatud ehk lõpliku kliinilise
diagnoosi andmed. Põhihaiguse ja kaasuva haiguse juurde on võimalik vajadusel
märkida pahaloomulise kasvaja andmed ning üle kanda ka patoloogi poolt määratud
patomorfoloogilise diagnoosi ning selle täiendavate täpsustuste andmed:
i. Põhihaigus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse andmed. Teatud
andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
88
Diagnoosi kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse
diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10);
Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse
kliiniline diagnoos vabatekstiväljal;
Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse diagnoosi
statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile
(Diagnoosi statistiline liik).
Patomorfoloogiline diagnoos – (vajadusel) patoloogi poolt määratud
patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK-
10 diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võib määrata kolme
klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos)
(Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia
tulemus);
a. Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud
hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Residuaaltuumori olemasolu);
Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on
põhihaigusena diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata
TNM klassifikatsiooni alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi
pahaloomulise kasvaja korral uuritavaid näitajaid, siis on võimalik
dokumenteerida järgmisi andmeid:
a. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel)
pahaloomulise kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik
(M) TNM (tumour-node-metastasis) klassifikatsiooni alusel
(Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi). Lisaks märgitakse
andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile (TNM määramise
prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel on levik
määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N)
levikul võivad olla erinevad prefiksid;
b. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel)
pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel
kehtivale klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium)
c. Histoloogiline diferentseerumise aste - (vajadusel) kasvaja
histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste);
d. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel)
täidetakse juhul, kui patoloogia uuringu alusel on tuvastatud
lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu.
ii. Põhihaiguse tüsistus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud põhihaiguse
tüsistus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – põhihaiguse tüsistuse
diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10);
Sõnaline (kliiniline) diagnoos – põhihaiguse tüsistuse kliiniline diagnoos
vabatekstiväljal;
iii. Kaasuv haigus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud kaasuv(ad) haigus(ed),
juhul kui need esinevad.
Diagnoosi kood ja nimetus – patsiendi põhihaiguse diagnoosi kood ja
nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10);
89
Sõnaline (kliiniline) diagnoos – patsiendi põhihaiguse kliiniline diagnoos
vabatekstiväljal;
Diagnoosi statistiline liik – patsiendi põhihaiguse diagnoosi statistilise
liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi
statistiline liik).
Patomorfoloogiline diagnoos – (vajadusel) patoloogi poolt määratud
patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK-
10 diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võib määrata kolme
klassifikaatori alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos)
(Günekotsütoloogilise uuringu tulemus), (Rinnanäärme histoloogia
tulemus);
a. Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud
hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Residuaaltuumori olemasolu);
Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on kaasuva
haigusena diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM
klassifikatsiooni alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise
kasvaja korral uuritavaid näitajaid, siis on võimalik dokumenteerida
järgmisi andmeid:
a. Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel)
pahaloomulise kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik
(M) TNM (tumour-node-metastasis) klassifikatsiooni alusel
(Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi). Lisaks märgitakse
andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile (TNM prefiks)
eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel on levik määratud.
Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N) levikul võivad
olla erinevad prefiksid;
b. Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel)
pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel
kehtivale klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium)
c. Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) kasvaja
histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Histoloogiline diferentseerumise aste);
d. Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel)
täidetakse juhul, kui patoloogia uuringu alusel on tuvastatud
lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu.
iv. Välispõhjus – (vajadusel) patsiendil haigusjuhtumi raames diagnoositud haiguse
välispõhjus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – välispõhjuse diagnoosi kood ja
nimetus vastavalt RHK-10-le.
4) Patomorfoloogiline diagnoos – (vajadusel) edastatakse patoloogi poolt määratud
patomorfoloogilise diagnoosi andmed patoloogia uuringust tulenevalt:
i. Uuringu paige – (kohustuslik) kehapiirkond, kust uuringu proovimaterjal võeti
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali uuringu paige).
Patomorfoloogilise diagnoosi andmed tuleb esitada paige-diagnoos paarina (ka
juhul, kui üks ja sama diagnoos on mitmes paikmes või ühe paikme kohta kehtib
mitu erinevat diagnoosi).
90
ii. Patomorfoloogiline diagnoos – (kohustuslik) patoloogi poolt määratud
patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK-10
diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võib määrata kolme klassifikaatori
alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos) (Günekotsütoloogilise uuringu
tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus). Juhul kui ei ole võimalik määrata
diagnoosi loendist (patomorfoloogilise lõppdiagnoosi loendi esimeses osas
publitseeritakse ainult jämesooleskriiningu diagnoosid), siis võib loenditest
valitava koodi jätta täitmata ning lisada info kirjelduse välja. Patomorfoloogilise
diagnoosi loend saab täies mahus valmis 2016. aasta lõpuks.
iii. Patomorfoloogiline kirjeldus – (vajadusel) patoloogi poolt antud
patomorfoloogiline kirjeldus vabatekstiväljal;
iv. Residuaaltuumori olemasolu - (vajadusel) patoloogi poolt antud hinnang
residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Residuaaltuumori olemasolu);
v. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) sisestatakse juhul, kui
haigusjuhtumi jooksul diagnoositi patsiendil pahaloomuline kasvaja. Patoloogil
on võimalik määrata pahaloomulise kasvaja levikut TNM-i järgi vastavalt selles
osas, mis on tema pädevuses (st ei ole eeldatud, et on määratud nii T, N kui ka
M).
Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise
kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour-
node-metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik
TNM järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale
klassifikaatorile (TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab,
missuguse leiu alusel on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel
(T) ja regionaalsel (N) levikul võivad olla erinevad prefiksid;
Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) kasvaja
histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Histoloogiline diferentseerumise aste).
Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) täidetakse
juhul, kui patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse
invasiooni olemasolu.
5) E-konsultatsiooni vastuse liik – (vajadusel) mis liiki tulemusega e-konsultatsioon
lõppes hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (E-konsultatsiooni vastuse liik). Näiteks, kas
anti e-konsultatsioon, võeti patsient üle, saatekirjaga saadetud info oli ebapiisav vms.
11 Märkused
Märkuste andmeplokis tuuakse vajadusel välja kommentaare või märkusi teostatud toimingute
kohta või antakse ka tellijale täiendavat tagasisidet.
Märkuste kirjeldus – (vajadusel) tuuakse vabatekstiväljal välja toestatud uuringute
protseduuridega seotud vajalikud märkused kas uuringute endi kohta või täiendavaid
kommentaare uuringu või protseduuri tellinud tervishoiutöötajale.
91
Sotsiaalministri määruse „Ministri määruste
muutmine seoses andmekoosseisude edastamisega tervise infosüsteemi“ eelnõu seletuskirja
lisa 5
Saatekiri ambulatoorsele vastuvõtule, saatekiri e-konsultatsioonile
täitmise juhend
Dokumendi ajalugu
Ver. nr. Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus
Juhend koostatud vastavalt „saatekiri
1.0 30.06.2016 Erin Vainsalu ambulatoorsele vastuvõtule“ ja „saatekiri e-
konsultatsioonile“ dokumendistandardile v3.0
Täpsustatud radioloogilise uuringu kirjelduse välja
1.1 10.08.2016 Egle Sepajõe
täitmist
Punktis 1 täpsustatud saatekirja kehtivuse
1.2 28.02.2017 Erin Vainsalu
määramist
Patoloogia uuringute plokis muudetud:
uuringu alternatiivkood ja –nimetus EHK
järgi kohustuslikkust
andmeploki struktuuri
Saatekirjale lisatud teadaolevate ohutegurite
andmed ning muudetud ravimiskeemi andmeploki
struktuuri.
1.3 04.10.2018 Erin Vainsalu
Lisaks on täpsustatud varasemate laboratoorsete
uuringute plokis kahe andmevälja täitmist :
referentsväärtuse andmetesse lisandunud
referentsväärtuse tekstiline tõlgendus,
analüüsi tulemuse märkimiseks lisandunud
2 uut loendit „ABO veregrupp“ ja „RhD
kuuluvus“.
Publitseeritud vastavalt saatekiri ambulatoorsele
2 16.05.2019 Erin Vainsalu vastuvõtule, saatekiri e-konsultatsioonile
dokumendistandardile v4.0
Publitseeritud vastavalt saatekiri ambulatoorsele
vastuvõtule ja saatekiri e-konsultatsioonile
3 30.09.2020 Gerli Eltermaa dokumendistandardile v5.0
92
Ver. nr. Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus
Laboratoorsete uuringute plokis lisandunud :
Andmeväli „Analüüsi märkus“
Saatekiri on Sotsiaalministri 18.09.2008.a määruse nr 56 „Tervishoiuteenuse osutamise
dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord“ (§ 29 lõige 1)
kohaselt tervishoiuteenuse osutamise käigus tervishoiutöötaja otsuse alusel vormistatav
dokument või andmete kogum, mis on aluseks patsiendi saatmisel uuringule, protseduurile,
lahangule või ambulatoorset või statsionaarset tervishoiuteenust saama ning patsiendilt
võetud proovimaterjali edastamisel uuringuks või analüüsiks ja patsiendi terviseandmete
edastamisel e-konsultatsiooniks.
Digisaatekiri (SK) on riiklikule saatekirja standardile vastav digitaalne dokument.
Digisaatekirja andmekoosseisu reguleerib Sotsiaalministri määrus nr 53 (17.09.2008).
Andmete tervise infosüsteemi edastamise kohustus tuleneb Tervishoiuteenuste korraldamise
seaduse § 592 lõikest 1.
Saatekiri koosneb järgnevatest andmetest:
1 Meditsiinidokumendi üldandmed .................................................................................. 94
2 Dokumendi koostaja andmed ....................................................................................... 94
3 Patsiendi andmed......................................................................................................... 95
4 Anamneesi andmed ..................................................................................................... 96
5 Objektiivse leiu andmed ............................................................................................... 98
6 Nakkushaiguste esinemise ja haigustega seotud ohutegurite andmed ....................... 103
7 Kliinilise diagnoosi andmed ........................................................................................ 103
8 Suunamise andmed ................................................................................................... 105
9 Varasemate uuringute/protseduuride andmed ............................................................ 106
10 Varasemate endoskoopia uuringute andmed .......................................................... 107
10.1 Koloskoopia uuringud .......................................................................................... 107
11 Varasemate radioloogiliste uuringute andmed ........................................................ 108
12 Varasemate patoloogia uuringute andmed.............................................................. 109
13 Varasemate laboratoorsete uuringute andmed ....................................................... 110
14 Varasemate operatsioonide andmed ...................................................................... 110
15 Märkused ................................................................................................................ 112
93
1 Meditsiinidokumendi üldandmed
Meditsiinidokumendi üldandmete osa sisaldab endas dokumendi üldisi andmeid, nagu
dokumendi kinnitamise aeg ja selle number. Üldandmed sisaldavad ka dokumendi kehtivuse
algus- ning lõpukuupäeva. Kehtivuse kuupäevade määramisel on oluline silmas pidada, et
vastuvõtuaja broneerimine peab toimuma saatekirja kehtivuse kuupäevade piires, visiit võib
aga toimuda ka peale dokumendi kehtivuse lõppkuupäeva. Samuti tuuakse üldandmetes välja
dokumendile määratud ligipääsuõigused ehk konfidentsiaalsus. Meditsiinidokumendi
üldandmed on kõik kohustuslikud. Dokumendi edastamiseks vajalikud andmeväljad on:
1) Dokumendi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt vastavalt iga
TTO dokumentide nummerdamise reeglitele. Dokumendi numbri OID näitab, millise
TTO-ga on tegemist ning seega tagab OID tervise infosüsteemi tasandil numbri
unikaalsuse, kui igas TTO-s on nummerdamisega unikaalsus tagatud.
2) Dokumendi konfidentsiaalsus – määratakse kas dokument on patsiendile sh tema
eestkostjale (HL7 standard: V - suletud, N – normaalne) (määrab arst), arstile
(määrab arst TTO infosüsteemis või patsient või tema eestkostja patsiendiportaalis)
(Konfidentsiaalsus arstile) ja/või patsiendi usaldusisikule (Patsiendi eestkostja ja
usaldusisiku konfidentsiaalsus) (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient
patsiendiportaalis) nähtav. Kui usaldusisikule või arstile määramata, siis võetakse
juurdepääs dokumendi eelmisest versioonist või eelmisest juurdepääsumuudatuse
tahteavaldusest. Kui dokumendi eelmine versioon puudub, siis on vaikimisi
dokument esindajale "avatud". Konfidentsiaalsus patsiendi eestkostjale ja
konfidentsiaalsus arstile määratakse alternatiivkoodidena ja need ei ole
kohustuslikud.
i. Saatekirja vastuse konfidentsiaalsus – võimaldab määrata, kas sulgeda
saatekirjale vastuseks saadetav dokument patsiendi eest. Määratakse vaid e-
konsultatsiooni saatekirja puhul. E-konsultatsiooni saatekirjal kohustuslik,
vaikimis väärtus „ei“ ehk saatekirja vastuseks saadetav dokument on
patsiendile avatud.
3) Dokumendi kinnitamise aeg – täidetakse üldjuhul TTO infosüsteemi poolt
automaatselt lähtuvalt dokumendi kinnitamise ajahetkest kujul PP.KK.AAAA
HH:MM:SS.
4) Dokumendi kehtivuse alguskuupäev – saatekirja kehtivuse alguskuupäev.
Saatekirja kehtivuse algus võib olla määratud ka tulevikku.
5) Dokumendi kehtivuse lõppkuupäev – saatekirja kehtivuse lõppkuupäev.
2 Dokumendi koostaja andmed
Dokumendi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja
ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab
olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad va tervishoiutöötaja
kontaktandmed, eriala ja asutuse tegevusloa kood, on täitmiseks kohustuslikud.
Sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist täidetakse dokumendi koostaja kohta tervishoiutöötaja
poolt või TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt järgnevad andmeväljad:
1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – dokumendi koostaja ees- ja
perekonnanimi;
94
2) Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – dokumendi koostaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number;
3) Tervishoiutöötaja eriala – (vajadusel) dokumendi koostaja eriala või kutse kood ja
nimetus kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad);
4) Tervishoiutöötaja kontaktandmed – (vajadusel) dokumendi koostaja
kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber;
5) Tervishoiuasutuse nimi – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku nimetus;
6) Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – dokumendi koostaja TTO äriregistri number
või muu registrijärgne kood;
7) Tervishoiuasutuse kontaktandmed – dokumendi koostaja TTO kontakttelefoni
number, e-posti aadress ja/või faksinumber;
8) Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse/praksise tegevuskoha
aadress – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse
korpuse/praksise aadress järgneval kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla/vallasisese linna nimi
väikekoha nimi
tänava, küla nimi
maja number
EHAK kood
3 Patsiendi andmed
Patsiendi andmed koosnevad patsiendi, eestkostja(te) ja kontaktisiku(-te) andmetest.
Patsiendi andmete andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju, mida võib
täita vastavalt vajadusele. Patsiendi kohta sisestatakse järgnevad andmed:
1) Isikukood või tundmatu isiku kood – (kohustuslik) patsiendi isikukood. Kui
isikukood ei ole teada ehk tegemist on nö tundmatu isikuga, siis sisestatakse iga TTO
enda poolt koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud
patsiendi umbkaudset sünniaega ja sugu. Välisriigist pärit patsiendi puhul
sisestatakse üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO infosüsteemist) dokumendi,
mille alusel isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3-kohaline kood ning seejärel samal
dokumendil olev isikut identifitseeriv kood.
2) Ees- ja perekonnanimi – (vajadusel) kui patsient on tuvastatav, siis sisestatakse
patsiendi ees- ja perekonnanimi. Tundmatu isiku korral võib andmevälja jätta
täitmata.
3) Sugu – (kohustuslik) patsiendi sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Sugu).
Üldjuhul N – naine või M – mees.
4) Sünniaeg – (vajadusel) kui sünniaeg on teada, sisestatakse see kujul PP.KK.AAAA.
95
5) Tegelik elukoht – (vajadusel) patsiendi elukoht ehk aadress, kus patsient üldjuhul
viibib. Välisriigi isiku puhul on kohustuslik sisestada riigi kood ja EHAK-kood, kuid
Eesti patsiendi puhul tuleb sisestada elukoha aadress kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla/vallasisese linna nimi
väikekoha nimi
tänava, küla nimi
maja number
EHAK kood
6) Kontaktandmed – (kohustuslik) patsiendi telefoninumber ja/või e-posti aadress.
7) Muude osaliste (eestkostja, lapsevanem) andmed – (vajadusel) patsiendile
määratud eestkostja, lapse korral tema vanema (ema või isa) või hooldaja andmed.
Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud:
i. Isikukood – muu osaleja isikukood;
ii. Ees- ja perekonnanimi – muu osaleja ees- ja perekonnanimi;
iii. Seos patsiendiga – patsiendi ja muu osaleja vahelise seose liik, hetkel kehtiva
klassifikaatori järgi (Osaluse liik).
8) Patsiendi kontaktisiku(-te) andmed – (vajadusel) patsiendi haigusjuhtumi
alustamisel tema kontaktisikuteks olevate isikute andmed. Vajadusel saab märkida
rohkem kui ühe kontaktisiku. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud:
i. Isikukood – (vajadusel) kontaktisiku isikukood;
ii. Ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) kontaktisiku ees- ja perekonnanimi;
iii. Seos patsiendiga – (kohustuslik) patsiendi ja kontaktisiku vahelise seose liik
hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Patsiendi kontaktisikute liigid).
iv. Kontaktandmed – (kohustuslik) patsiendi kontaktisiku kontaktandmed:
telefoninumber ja/või e-posti aadress.
4 Anamneesi andmed
Anamneesi andmed koosnevad patsiendi anamneesi, teadaolevate allergiate, ravimiskeemi
ning teadaolevate ravimite kõrvaltoimete andmetest. Anamneesi andmeplokk on täitmiseks
kohustuslik ning andmeplokki sisestatakse järgnevad andmed:
1) Anamnees – (kohustuslik) anamneesi kirjeldus vabatekstiväljal;
2) Teadaolevad allergiad – (vajadusel) patsiendi teadaolevate allergiate kirjeldus
vabatekstiväljal;
3) Ravimiskeem – (vajadusel) kui saatekirja koostaja leiab, et teenuse osutamise
seisukohalt on oluline saatekirjale lisada info patsiendi poolt tarvitatavate ravimite
kohta, siis saab selle info lisada ravimiskeemi andmeplokki. Ravimite andmete
sisestamisel on kohustuslik sisestada kas toimeaine(te) või ravimpreparaadi
andmed. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
i. ATC kood ja nimetus – (vajadusel) ravimi ATC kood ja nimetus (ATC).
Kohustuslik sisestada kas ATC kood ja nimetus või ravimpreparaat.
96
ii. Toimeaine – (vajadusel) ravimi toimeaine(te) andmed, kui ravim märgitakse
toimeainepõhiselt:
Toimeaine kood ja nimetus – (kohustuslik) ravimi toimeaine kood ja
nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Toimeained);
Toimeaine sisaldus – (kohustuslik) toimeaine sisaldus ravimis, kogus ja
ühik vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (ER_Ühikud_mahu-
_ja_massiühikud);
Toimeaine mahu sisaldus – (vajadusel) vedelate (ravimvorm on sel juhul
lahus, kreem, emulsioon, geel jne) ravimite puhul märgitakse toimeaine
mahu sisaldus ja ühik vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile
(ER_Ühikud_mahu-_ja_massiühikud) (näiteks ravim, mille ühes annuses
(väli “toimeaine mahu sisaldus”) sisaldub toimeainet 100 mikrogrammi).
iii. Ravimpreparaadi nimetus – (vajadusel) Ravimiregistri poolt väljastatav ravimi
pakendi nimetus, kui ravim märgitakse preparaadipõhiselt. Kohustuslik
sisestada kas ATC kood ja nimetus või ravimpreparaat.
iv. Ravimvorm – (vajadusel) ravimi ravimvormi kood ja nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Ravimvormid).
v. Annustamine – (vajadusel) ravimi annustamise andmed:
Ravikuuri tüüp – (kohustuslik) ravikuuri tüüp, mis iseloomustab ravimi
kasutamise ajalist kestust, vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile
(ER_Ravikuuritüüp);
Ravikuuri pikkus – (vajadusel) kogu ravikuuri pikkus päevades;
Ühekordne annus – (kohustuslik) ravimi kogus, mida tuleb kasutada ühe
kasutuskorra ajal, märgitakse ühekordne annus ja ühik vastavalt hetkel
kehtivale klassifikaatorile (ER_Ühikud_annustamine);
Manustamiskordade arv – (vajadusel) mitu korda intervallis tuleb ravimit
kasutada, märgitakse manustamiskordade arv ajaühikus ja ajaühik
vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (ER_Ühikud_aja);
Manustamise aeg – (vajadusel) kas ravimit manustatakse hommikul,
lõunal, õhtul või öösel;
Annustamisskeemi periood – (vajadusel) annustamisskeemi perioodi
pikkus päevades, kui skeem on ajaliselt piiratud.
vi. Selgitus – (vajadusel) dokumendi koostaja poolt lisatud täiendavad selgitused.
vii. Manustamisviis – (vajadusel) ravimi manustamise viis (näit. suukaudne,
intravenoosne) hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Ravimi manustamisviis).
viii. Manustamise periood – (vajadusel) periood, mille jooksul ravimit on
kasutatud.
4) Teadaolevad ravimite kõrvaltoimed – (vajadusel) kui on teada, et patsiendil on
varem ravimite osas kõrvaltoimeid esinenud, siis sisestatakse järgnevad andmed:
i. ATC kood ja nimetus – (vajadusel) ravimi ATC kood ja nimetus (ATC).
Täidetud peab olema kas toimeaine või ravimpreparaadi nimetus;
ii. Ravimpreparaadi nimetus – (vajadusel) ravimpreparaadi nimetus
Ravimiameti Koodikeskuses. Täidetud peab olema kas toimeaine või
ravimpreparaadi nimetus;
iii. Kõrvatoime avaldumise aeg – (kohustuslik) kuupäev, millal kõrvaltoime
avaldus;
iv. Avaldumisvorm – (kohustuslik) kõrvalnähu avaldumisvormi tekstiline
kirjeldus.
97
5 Objektiivse leiu andmed
Objektiivse leiu andmeplokis edastatakse tervishoiutöötaja poolt patsiendi antropomeetrilised
näitajad, komplemise (palpatsiooni), koputlemise (perkussiooni) või kuulatlemise
(auskultatsiooni) tulemusel fikseeritud objektiivne leid ja leiu kirjeldused organsüsteemide
kaupa ning patsiendi kehafunktsioonide hinnang. Objektiivse leiu kohta on võimalik esitada
järgnevad andmed:
1) Antropomeetrilised näitajad – (vajadusel) patsiendi pikkuse, kaalu,
vööümbermõõdu ja kehamassi indeksi hindamise tulemused koos teostamise
kuupäevadega.
i. Kaelaümbermõõt – (vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
Mõõtmise kuupäev – kaelaümbermõõdu mõõtmise kuupäev;
Tulemus – patsiendi kaelaümbermõõt reaalarvuna sentimeetrites.
ii. Pikkus – (vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks
kohustuslikud:
Mõõtmise kuupäev – pikkuse mõõtmise kuupäev;
Tulemus – patsiendi pikkus reaalarvuna sentimeetrites.
iii. Kehakaal – (vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks
kohustuslikud:
Mõõtmise kuupäev – kaalumise kuupäev;
Tulemus – patsiendi kehakaal reaalarvuna kilogrammides või grammides.
iv. Vööümbermõõt – (vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
Mõõtmise kuupäev – vööümbermõõdu mõõtmise kuupäev;
Tulemus – patsiendi vööümbermõõt reaalarvuna sentimeetrites.
v. Kehamassi indeks – (vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
Arvutamise kuupäev – kehamassiindeksi arvutamise kuupäev;
Tulemus – patsiendi kehamassiindeks (KMI) raalarvuna ühikutes kg/m2.
2) Organsüsteemide objektiivne hindamine – (vajadusel) edastatakse patsiendi
organsüsteemide, mida tervishoiutöötaja peab haigusjuhu käigus vajalikuks hinnata,
kaupa andmed objektiivse leiu olemasolu (normaalne või leid) kohta. Leiu olemasolul
sisestatakse ka leiu kirjeldus. Andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui
andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Kuna enamuse
organsüsteemide leidude sisestamine toimub sarnaselt, siis järgnevas loetelus on
nende sisestamise juhised ära toodud ühe andmeplokina nimega organsüsteem.
i. Hindamise kuupäev – (kohustuslik) patsiendi üldseisundi ja/või
organsüsteemi(de) hindamise kuupäev;
98
ii. Üldseisund – (vajadusel) sisestatakse hinnang patsiendi üldseisundile.
Seisundi kirjeldus – (kohustuslik) patsiendi üldseisundi kirjeldus
vabatekstiväljal;
iii. Organsüsteem – (vajadusel) sisestatakse leid ja hinnang ühe või mitme
organsüsteemi kohta järgmisest loetelust:
nahk,
limaskestad,
lümfisüsteem,
kõrva-, nina- ja neelusüsteem,
kilpnääre,
rinnanäärmete leid,
kuse- ja suguelundid.
Organsüsteemi kohta sisestatakse järgnevad andmed:
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas organsüsteemi hinnang on
normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse
valikvastused).
Leiu kirjeldus – (kohustuslik) organsüsteemi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal. Kirjelduse täitmine on kohustuslik vaid hinnangu „leid“
korral.
iv. Silma ja/või nägemise leid – (vajadusel) hinnatakse silma ja/või nägemise
leidu ja selle olemasolul kirjeldatakse leidu. Samuti on võimalik lisada hinnang
monokulaarne (üks silm avatud) ja binokulaarne (mõlemad silmad avatud)
nägemisteravus korrigeerimata ja korrigeeritult. Täidetavad andmeväljad on
järgnevad:
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas silma ja/või nägemise
hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid
(Läbivaatuse valikvastused).
Nägemise leiu tulemus – (vajadusel) nägemisteravuse tulemus
reaalarvuna. Edastatakse järgneval viisil:
a. Korrigeerimata nägemisteravus – korrigeerimata ehk ilma
abivahenditeta nägemisteravus (ehk visus) nii monokulaarselt kui
binokulaarselt:
i. Monokulaarne nägemisteravus – (vajadusel) patsiendi
korrigeerimata nägemisteravus üks silm avatult. Tulemus
edastatakse reaalarvuna nii parema kui vasaku silma kohta
dioptrites.
ii. Binokulaarne nägemine – (vajadusel) patsiendi
korrigeerimata nägemisteravus kaks silma avatult dioptrites.
b. Korrigeeritult nägemisteravus – korrigeeritult ehk abivahendeid
(nt prille, prooviklaase) kasutades nägemisteravus (ehk visus) nii
monokulaarselt kui binokulaarselt.
i. Monokulaarne nägemine – (vajadusel) patsiendi
nägemisteravus korrigeeritult üks silm avatult. Tulemus
edastatakse reaalarvuna nii parema kui vasaku silma kohta
dioptrites.
ii. Binokulaarne nägemine – (vajadusel) patsiendi
nägemisteravus korrigeeritult kaks silma avatult dioptrites.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu silma ja/või nägemise leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
99
Leiu hindaja andmed – (vajadusel) täidetakse juhul, kui uuringu läbiviija
erineb dokumendi autorist. Kui andmeplokki täidetakse, siis kõik
andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud.
Uuringu teostanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse
järgmised andmed:
a. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – hindaja ees- ja
perekonnanimi;
b. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – hindaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti
isikukood;
c. Tervishoiutöötaja eriala – hindaja eriala kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
d. Tervishoiuasutuse nimi – hindaja TTO juriidilise isiku nimetus;
e. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – hindaja TTO äriregistri
kood või muu registrijärgne kood.
v. Süda ja veresoonkond – (vajadusel) südame ja veresoonkonna leid ja
kirjeldus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas südame ja veresoonkonna
hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid
(Läbivaatuse valikvastused).
Pulss – (kohustuslik) patsiendi pulss täisarvuna ühikutes lööki/min.
Vererõhk – (kohustuslik) patsiendi vererõhu kohta sisestatakse järgmised
andmed:
a. Süstoolne vererõhk – (kohustuslik) patsiendi süstoolne vererõhk
ühikutes mmHg;
b. Diastoolne vererõhk – (kohustuslik) patsiendi diastoolne vererõhk
ühikutes mmHg;
c. Mõõtmiskoht – (kohustuslik) vererõhu mõõtmise koht: parem või
vasak käsi.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu südame ja veresoonkonna leiu
kirjeldus vabatekstiväljal.
vi. Hingamissüsteem – (vajadusel) täidetakse hingamissüsteemi puudutavad
leiud ja kirjeldus.
Vali norskamine – (vajadusel) märgitakse, kas patsient norskab valjult
(valjemini kui tavaline kõne, või tema norskamist on kosta kõrvalruumi ka
siis, kui magamistoa uks on suletud. JAH/EI väärtus.
Sage väsimus – (vajadusel) märgitakse, kas patsient tunneb end sageli
mitteväljapuhanuna, väsinuna või unisena päevasel ajal. JAH/EI väärtus.
Uneaegsed hingamisseisakud – (vajadusel) märgitakse, kas patsiendil
on täheldatud uneaegseid hingamisseisakuid. JAH/EI väärtus.
Visuaalne mandibulaarne retrognaatia – (vajadusel) hinnatakse välisel
visuaalsel vaatlusel, kas patsiendil on alalõua distaalne asetsus ehk
tagumise asetsusega alalõug. JAH/EI väärtus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas hingamissüsteemi hinnang
on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid
(Läbivaatuse valikvastused).
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu hingamissüsteemi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
100
vii. Seedesüsteem – (vajadusel) seedesüsteemi leid ja kirjeldus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas seedesüsteemi hinnang on
normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse
valikvastused).
Suu limaskesta/suuõõne kirjeldus – (vajadusel) suu
limaskesta/suuõõne kirjeldus vabatekstiväljal.
Hammaste kirjeldus – (vajadusel) hammaste kirjeldus vabatekstiväljal.
Kõhu palpatsiooni leid – (vajadusel) kõhu palpatsiooni leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu seedesüsteemi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
viii. Närvisüsteem – (vajadusel) närvisüsteemi leid ja kirjeldus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas närvisüsteemi hinnang on
normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse
valikvastused).
Teadvuse ja vaimsete võimete kirjeldus – (vajadusel) teadvuse ja
vaimsete võimete kirjeldus vabatekstiväljal.
Meningeaalsündroomi kirjeldus – (vajadusel) meningeaalsündroomi
kirjeldus vabatekstiväljal.
Motoorika kirjeldus – (vajadusel) motoorika kirjeldus vabatekstiväljal.
Naha tundlikkuse kirjeldus – (vajadusel) naha tundlikkuse kirjeldus
vabatekstiväljal.
Tasakaalu kirjeldus – (vajadusel) tasakaalu kirjeldus vabatekstiväljal.
Kraniaalnärvide kirjeldus – (vajadusel) kraniaalnärvide kirjeldus
vabatekstiväljal.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu närvisüsteemi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
ix. Luu-, liigese- ja lihassüsteem – (vajadusel) luu-, liigese- ja lihassüsteemi leid
ja kirjeldus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas luu-, liigese- ja
lihassüsteemi hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist
erinev leid (Läbivaatuse valikvastused).
Lihaste kirjeldus – (vajadusel) lihaste kirjeldus vabatekstiväljal.
Lihasjõu kirjeldus – (vajadusel) lihasjõu kirjeldus vabatekstiväljal.
Liigeste kirjeldus – (vajadusel) liigeste kirjeldus vabatekstiväljal.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu luu-, liigese- ja lihassüsteemi leiu
kirjeldus vabatekstiväljal.
x. Psüühiline seisund – (vajadusel) psüühilise seisundi leid ja kirjeldus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas psüühilise seisundi
hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid
(Läbivaatuse valikvastused).
Orienteerituse kirjeldus – (vajadusel) orienteerituse kirjeldus
vabatekstiväljal.
Psüühika kirjeldus – (vajadusel) psüühika kirjeldus vabatekstiväljal.
101
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu psüühilise seisundi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
3) Funktsioonide hindamine – (vajadusel) alamplokis edastatakse patsiendi
nägemise, kuulmise, kõne, motoorika ja liikumise hindamise tulemused koos
abivahendite ning nende kasutamise vajaduse kirjeldusega. Andmeplokk ei ole
täitmiseks kohustuslik, kuid kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud.
i. Hindamise kuupäev – (kohustuslik) patsiendi funktsioonide hindamise
kuupäev.
ii. Nägemine – (vajadusel) patsiendi nägemise hindamisel sisestatakse
järgmised andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) nägemise hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) nägemise abivahend hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud).
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) nägemise
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
iii. Kuulmine – (vajadusel) patsiendi kuulmise hindamisel sisestatakse järgmised
andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) kuulmise hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) kuulmise abivahend hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud).
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) kuulmise
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
iv. Kõne – (vajadusel) patsiendi kõne hindamisel sisestatakse järgmised andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) kõne hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) kõne abivahend vabatekstiväljal.
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) kõne
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
v. Motoorika – (vajadusel) patsiendi motoorika hindamisel sisestatakse
järgmised andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) motoorika hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) motoorika abivahend hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel(Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud) .
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) motoorika
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
vi. Liikumine – (vajadusel) patsiendi liikumise hindamisel sisestatakse järgmised
andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) liikumise hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) liikumise abivahend hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud).
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) liikumise
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
102
vii. Hingamine – patsiendi hingamise hindamisel sisestatakse järgmised andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) hingamise hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) hingamise abivahend hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Abivahendid funktsioonide toetamiseks). Hingamise
abivahendid ei kajastu mootorsõidukijuhi tervisetõendi otsusel
meditsiiniliste piirangutena.
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) hingamise
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
6 Nakkushaiguste esinemise ja haigustega seotud ohutegurite andmed
Nakkushaiguste esinemise ja haigustega seotud ohutegurite andmeplokis edastatakse
andmed ohutegurite kohta, mis võivad mõjutada patsiendi või tema ümbritsevate isikute tervist
ja heaolu. Andmeplokk ning kõik selles sisalduvad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
1) MRSA kandlus – (kohustuslik) info, kas patsient on metitsilliinresistentse stafülokoki
(MRSA) kandja (jah/ei), et oleks võimalik tervishoiuteenuse osutaja juures rakendada
vastavaid abinõusid ning valida sobivaimad ravimeetodid.
2) ESBL kandlus – (kohustuslik) info, kas patsient on laiendatud toimega
beetalaktamaasi ehk ESBL-positiivse bakteri kandja (jah/ei), et oleks võimalik
tervishoiuteenuse osutaja juures rakendada vastavaid abinõusid ning valida
sobivaimad ravimeetodid.
7 Kliinilise diagnoosi andmed
Kliinilise diagnoosi andmeplokis edastatakse andmed patsiendil diagnoositud haiguste kohta.
Pahaloomulise kasvaja diagnoosimise korral ka selle diagnoosiga seotud andmed. On
võimalik edastada ka patoloogia uuringu alusel määratud patomorfoloogiline diagnoos ning
selle andmed. Andmeplokis on teatud andmeväljad täitmiseks kohustuslikud.
1) Põhihaigus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse andmed. Teatud andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – (kohustuslik) patsiendi
põhihaiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse kliiniline
diagnoos vabatekstiväljal;
iii. Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse diagnoosi
statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile
(Diagnoosi statistiline liik);
v. Patomorfoloogiline diagnoos – (vajadusel) patoloogi poolt määratud
patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK-10
diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võib määrata kolme klassifikaatori
alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos) (Günekotsütoloogilise uuringu
tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus);
Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud
hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Residuaaltuumori olemasolu);
iv. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on põhihaigusena
diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM klassifikatsiooni
103
alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise kasvaja korral
uuritavaid näitajaid, siis dokumenteeritakse järgmised andmed:
Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise
kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour-node-
metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM
järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile
(TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel
on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N)
levikul võivad olla erinevad prefiksid;
Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel)
pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium);
Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) kasvaja
histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Histoloogiline diferentseerumise aste);
Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) täidetakse juhul,
kui patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse invasiooni
olemasolu.
2) Põhihaiguse tüsistus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud põhihaiguse
tüsistus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – põhihaiguse tüsistuse diagnoosi
kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – põhihaiguse tüsistuse kliiniline diagnoos
vabatekstiväljal;
3) Kaasuv haigus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud kaasuv(ad) haigus(ed), juhul
kui need esinevad. Teatud andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud :
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – (kohustuslik) kaasuva haiguse
diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) kaasuva haiguse kliiniline
diagnoos vabatekstiväljal;
iii. Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi kaasuva haiguse
diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik);
iv. Patomorfoloogiline diagnoos – (vajadusel) patoloogi poolt määratud
patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK-10
diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võib määrata kolme klassifikaatori
alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos), (Günekotsütoloogilise uuringu
tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus);
Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud
hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Residuaaltuumori olemasolu);
v. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on kaasuva
haigusena diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM
klassifikatsiooni alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise
kasvaja korral uuritavaid näitajaid, siis on võimalik dokumenteerida järgmisi
andmeid:
Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise
kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour-node-
metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM
104
järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile
(TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel
on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N)
levikul võivad olla erinevad prefiksid;
Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel)
pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium);
Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) kasvaja
histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Histoloogiline diferentseerumise aste);
Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) täidetakse juhul,
kui patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse invasiooni
olemasolu.
4) Välispõhjus – (vajadusel) patsiendil haigusjuhtumi raames diagnoositud haiguse
välispõhjus(ed) juhul kui need esinevad. Välispõhjuse märkimine on kohustuslik
traumadiagnoosi korral. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks
kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – välispõhjuse diagnoosi kood ja
nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10).
8 Suunamise andmed
Suunamise andmeplokis edastatakse patsiendi vastuvõtule suunamiseks vajalikud andmed
sõltuvalt sellest, kas patsient suunatakse konkreetsesse tervishoiuasutusse/tervishoiutöötaja
vastuvõtule või suunatakse ta teise asutusse mingit konkreetset teenust saama. Suunamise
andmeplokk on täitmiseks kohustuslik. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
3) Tervishoiutöötaja – tervishoiutöötaja, kelle juurde patsienti suunata soovitakse.
Ambulatoorsele vastuvõtule suunamisel täidetakse juhul, kui soovitakse
patsient suunata ühe kindla tervishoiutöötaja vastuvõtule. Sel juhul täidetakse
järgmised andmeväljad:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) tervishoiutöötaja,
kelle juurde suunatakse, ees- ja perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – (vajadusel)
tervishoiutöötaja, kelle juurde suunatakse, Terviseameti registri
registreerimistõendi number;
iii. Tervishoiutöötaja kontaktandmed – (vajadusel) tervishoiutöötaja, kelle
juurde suunatakse, kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber.
E-konsultatsiooni saatekirjal on kohustuslik määrata eriala, kuhu patsient
suunatakse. Täidetakse järgmised andmeväljad:
i. Eriala – (kohustuslik) eriala, kuhu suunatakse vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Erialad).
4) Tervishoiuasutus – (ambulatoorsele vastuvõtule suunamisel täidetakse
vajadusel, e-konsultatsiooni saatekirjal kohustuslik) tervishoiuasutus, kuhu
patsienti suunata soovitakse. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud:
i. Tervishoiuasutuse nimi – (kohustuslik) tervishoiuasutuse, kuhu patsient
suunatakse, TTO juriidilise isiku nimetus;
ii. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – (ambulatoorsele vastuvõtule
suunamisel täidetakse vajadusel, e-konsultatsiooni saatekirjal
105
kohustuslik) tervishoiuasutuse, kuhu patsient suunatakse, TTO äriregistri
number või muu registrijärgne kood;
iii. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) tervishoiuasutuse, kuhu
patsient suunatakse, kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või
faksinumber;
iv. Tervishoiuasutuse aadress – (vajadusel) tervishoiuasutuse, kuhu patsient
suunatakse, juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse korpuse (praksise)
aadress kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla/vallasisese linna nimi
väikekoha nimi
tänava, küla nimi
maja number
EHAK kood
5) Teenuse kood ja nimetus – (kohustuslik) teenus, mida patsiendile tellitakse (näiteks
kardioloogi vastuvõtt). Ambulatoorsele vastuvõtule suunamisel määratakse
loendi Ambulatoorsed vastuvõtud alusel. E-konsultatsiooni saatekirjal määratakse
Haigekassa hinnakirja alusel teenuseks „3039 – E-konsultatsioon tervise
infosüsteemi vahendusel“.
6) Soovitused broneerimiseks – (vajadusel) saatekirja koostaja poolt antud
soovitused broneerimise aja, arsti või TTO kohta, kuhu pöörduda. Kasutatakse vaid
ambulatoorsele vastuvõtule suunamisel.
7) Suunamise eesmärk – (kohustuslik) selgitus, mis eesmärgil patsient
ambulatoorsele vastuvõtule suunatakse.
8) Suunamise tingimused – (kohustuslik) info suunamise kiiruse kohta.
i. Prioriteedi tunnus – (kohustuslik) kui patsiendi tervise seisundist tulenevalt
on oluline, et patsient pääseks vastuvõtule esimesel võimalusel, siis prioriteedi
tunnus CITO = jah. Vastasel juhul CITO = ei.
ii. Prioriteedi põhjendus – (vajadusel) prioriteedi tunnuse valiku põhjendus.
9 Varasemate uuringute/protseduuride andmed
Uuringute ja protseduuride andmeplokis tuuakse välja patsiendil teostatud oluliste uuringute ja
protseduuride andmed. Andmeplokk täidetakse vaid juhul kui teostati uuringuid või
protseduure, mis ei ole radioloogilised, patoloogilised, laboratoorsed uuringud ega
operatsioonidena kajastatavad.
1) Uuringu kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu või
protseduuri kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa
hinnakiri). Lisaks on võimalik sisestada ka SNOMED CT järgne kood ja nimetus, mis
märgitakse sel juhul alternatiivkoodina.
2) Teostamise kuupäev – (kohustuslik) teostatud uuringu(te) või protseduuri(de)
toimumise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS.
3) Uuringu kirjeldus – (vajadusel) teostatud uuringu või protseduuri käigu ja/või
tulemuse kirjeldus vabatekstiväljal. Juhul kui vastava uuringu kohta on olemas ka
106
tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Sel juhul
kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega seotut.
4) Uuringu tulemus – (vajadusel) vastavate uuringute hindamisel saadud tulemus
hetkel kehtiva klassifikaatori (Kolposkoopia uuringu vastus) alusel.
10 Varasemate endoskoopia uuringute andmed
10.1 Koloskoopia uuringud
Koloskoopia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud koloskoopia uuringute andmed
koos vastustega. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud:
1) Uuringu nimetus ja kood EHK järgi - (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu
kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa hinnakiri).
2) Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (vajadusel) kui koloskoopia
uuringu raames viiakse läbi täiendavaid uuringuid või protseduure, siis vajadusel on
võimalik lisada need Haigekassa hinnakirja koodidena. Näiteks, kui uuringu raames
eemaldatakse polüüpe, siis on võimalik sellel andmeväljal märkida vastavad
Haigekassa hinnakirjakoodid (näiteks 7596 – Endoskoopiline polüpektoomia)
(Haigekassa hinnakiri).
3) Ravimenetluste kirjeldus – vajadusel on võimalik lisada täiendav kirjeldus
vabateksti väljal seoses lisatud täiendavate läbiviidud uuringute või protseduuridega.
4) Teostamise kuupäev – (kohustuslik) teostatud koloskoopia uuringu teostamise aeg
kellaaja täpsuses kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
5) Uuringu ära jäämise või katkestamise põhjused – (vajadusel) juhul, kui uuringut
ei olnud võimalik läbi viia või uuring katkestati on vajalik märkida selle põhjus
vastavalt kehtivale klassifikaatorile (Teostamata koloskoopia põhjus). Näiteks juhul,
kui patsient tuli uuringu tegemiseks kohale, kuid otsustas siis ümber, et ikkagi ei soovi
uuringut, siis dokumenteeritakse see vastava väärtusega ülaltoodud klassifikaatorist
„patsient ei nõustunud koloskoopia uuringuga“.
6) Uuringu kvalitatiivsed näitajad – (võimalusel) läbi viidud uuringute puhul antakse
ülevaade järgmistest uuringu teostamise käigus hinnatavatest näitajatest. Juhul, kui
sektsioon täidetakse, on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud:
i. Soole ettevalmistuse kvaliteet – (kohustuslik) vastavalt kehtivale
klassifikaatorile määratakse, kas soole ettevalmistus uuringuks oli
suurepärane, hea, rahuldav või halb (Soole ettevalmistus).
ii. Umbsoolde jõudmine – (kohustuslik) antud väljal fikseeritakse tõeväärtusena,
kas uuringu käigus jõuti umbsoolde (jah või ei). Põhjus, miks umbsoolde ei
jõutud, pannakse kirja uuringu kirjeldusse.
iii. Koloskoobi väljatoomise aeg – (kohustuslik) märgitakse aeg minutites
täisarvuna, mis läks, et uuringu käigus koloskoopi välja tuua.
7) Koloskoopia uuringu leiu andmed – (võimalusel) antakse andmed uuringu
tulemuse kohta. Koloskoopia tulemust ei saa anda siis, kui uuring jäi mingil põhjusel
ära, mis dokumenteeritakse vastavalt punktis 3 toodule. Koloskoopia uuringul võib
olla uuringul mitu tulemust/leidu erineva paikmega.
107
i. Uuringu leid – (kohustuslik) koloskoopia uuringu tulemus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel, näiteks „visuaalne vähkkasvaja kahtlus“ (Koloskoopia
uuringu leid).
ii. Uuringu leiu täpsustus – (vajadusel) uuringu leiu täpsustus vabatekstina.
iii. Leiu paige – (võimalusel) koloskoopia leiu paige vastavalt kehtivale
klassifikaatorile (Proovimaterjali uuringu paige).
iv. Leiu paikme kirjeldus – (vajadusel) määratud leiu paikme täpsustus
vabatekstina.
v. Polüüp (vajadusel) sektsioon täidetakse juhul, kui uuringu leid on määratud
vastavalt klassifikaatorile "polüüp". Juhul, kui sektsioon täidetakse, on kõik
väljad täitmiseks kohustuslikud:
Polüübi suurus – polüübi suurust väljendav number millimeetrites
täisarvuna.
Polüübi kuju – polüübi kuju iseloomustav väärtus vastavalt kehtivale
klassifikaatorile, näiteks „pindmine“ (Polüübi kuju).
Polüübi koe endoskoopiline hinnang – polüübi koe hinnang vastavalt
kehtivale klassifikaatorile, näiteks „visuaalselt on kude ebaselge“ (Polüübi
koe hinnang).
Polüübi eemaldamise täielikkus – polüübi eemaldamise seis vastavalt
kehtivale klassifikaatorile, kas „täielik eemaldamine“, „eemaldamine
mittetäielikult või tükkhaaval“ või „jäi eemaldamata“ (Polüübi eemaldamise
täielikkus).
vi. Histoloogia tellimus – (vajadusel) dokumenteeritakse iga polüübi või võetud
koetüki kohta, kas selle kohta tehti histoloogia tellimus:
Histoloogia tellimuse olemasolu – (kohustuslik) tõeväärtus (jah/ei), kas
uuringu leiuga seoses tehti histoloogia tellimus.
8) Koloskoopia uuringu tüsistused – (vajadusel) kui koloskoopia uuringu käigus
tekkis tüsistusi, siis märgitakse need uuringu tüsistuste sektsioonis.
i. Tüsistused – (kohustuslik) dokumenteeritakse tüsistuse nimetus vastavalt
kehtivale klassifikaatorile, näiteks verejooks (Koloskoopia uuringu tüsistused).
Tüsistusi on võimalik märkida vajadusel mitu.
ii. Tüsistuste kirjeldused – (vajadusel) on võimalik vajadusel anda
vabatekstiline täpsustus dokumenteeritud tüsistuste kohta.
11 Varasemate radioloogiliste uuringute andmed
Radioloogiliste uuringute andmeplokis edastatakse uuringute andmed, mis on ravi kokkuvõtte
seisukohalt olulise tähtsusega. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud:
1) Uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu
kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja (Haigekassa hinnakiri) alusel. Võimalik
lisada üks põhikood ning selle juurde lisakoode.
2) Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi
– (võimalusel) teostatud radioloogilise uuringu või protseduuri nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori järgi (Radioloogiline uuring).
3) Uuringu liik – (võimalusel) lisatakse teostatud radioloogilise uuringu liik hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu liik).
108
4) Uuringu teostamise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu teostamise
aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringu käigus tehakse mitu pilti, siis esimese
pildi tegemise aeg.
5) Kehapiirkond – (võimalusel) kehapiirkond, mida uuriti, hetkel kehtiva klassifikaatori
järgi. Uuritavaid kehapiirkondi võib olla mitu (Kehapiirkond);
6) Ülesvõtte andmed – sisestatakse ülesvõtte täpsemad andmed:
i. Ligipääsunumber (Accession Number) – (võimalusel) lisatakse teostatud
uuringu unikaalne identifikaator ehk ligipääsunumber. Kui ülesvõte on
konverteeritud DICOM formaati, siis peab olema määratud kas Accession
Number või SUID.
ii. SUID – (võimalusel) teostatud radioloogilise uuringu ülesvõtte või pildiseeria
unikaalne identifikaator, mis omistatakse igale radioloogilise uuringu käigus
tehtud üksikpildile ja/või pildiseeriale, mis ei ole uuringu raamistikus eraldi
käsitletavad. Kui ülesvõte on konverteeritud DICOM formaati, siis peab olema
määratud kas Accession Number või SUID.
iii. Kiirgusdoos – (võimalusel) patsiendile suunatud radioloogilise kiirgusdoosi
hulk ning ühik vabateksti väljale.
7) Uuringu kirjeldus – (kohustuslik esimese kirjelduse korral) teostatud radioloogilise
uuringu käigu ning ülesvõtte kirjeldus vabatekstiväljal. Mitme hindaja korral on
kirjelduse lisamine kohustuslik vaid esimese hindaja puhul ning teine hindaja võib
esimesega nõustudes mitte lisada enda poolset kirjeldust. Juhul, kui vastava uuringu
kohta on olemas ka tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam
ei lisata. Sel juhul kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega
seotut. Uuringu tulemuse „normist kõrvalekallet ei esine“ korral on lubatud uuringu
kirjelduse väljale dubleerida tekst „normist kõrvalekallet ei esine“.
8) Uuringu tulemus – (võimalusel) uuringute hindamisel saadud tulemus on võimalik
anda hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu tulemus). Tulemusi
võib olla mitu, kui uuringul on rohkem kui üks hindaja. Sel juhul annab iga hindaja
oma tulemuse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik tulemus esimese hindaja poolt.
Uuringu tulemus on kohustuslik üksnes sõeluuringu patsiendi mammogrammi,
ultraheli ja MRT korral.
12 Varasemate patoloogia uuringute andmed
Patoloogia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud uuringute andmed koos vastustega.
Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud:
1) Uuringu kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud uuringu kood ja
nimetus LOINC-i järgi (http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/).
2) Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi – (võimalusel) teostatud uuringu
kood ja nimetus kehtiva Haigekassa hinnakirja järgi (Haigekassa hinnakiri). Uuringu
alternatiivkoode võib olla mitu.
3) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu
proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
4) Proovimaterjali tüüp – (kohustuslik) proovimaterjali tüüp hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Proovimaterjali tüüp meditsiinilaborites).
109
5) Uuringu paige – (kohustuslik) kehapiirkond, kust uuringu proovimaterjal võeti hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali uuringu paige).
6) Märkused – (vajadusel) märkused proovimaterjali kohta vabatekstiväljal.
7) Patomorfoloogiline kirjeldus – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu tulemuse
kirjeldus vabatekstiväljal. Juhul kui vastava uuringu põhjal määratud
patomorfoloogilist diagnoosi saab dokumenteerida vastavast klassifikaatorist, siis
esitatakse see diagnooside sektsioonis ning eraldi kirjelduse alla enam ei lisata.
Kuna uuringul võib olla mitu hindajat, on iga uuringu kirjelduse juures viide hindaja
identifikaatorile (tervishoiutöötaja kood või isikukood).
13 Varasemate laboratoorsete uuringute andmed
Laboratoorsete uuringute ehk analüüside andmeplokis tuuakse välja antud ravijuhtumi vaatest
olulisemate teostatud analüüside andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud:
1) Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud analüüsi kood ja
nimetus LOINC-i järgi (http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/).
2) Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) kui analüüsil on
parameeter olemas, siis kirjeldatakse parameeter LOINC-i klassifikaatori alusel
(http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). Kui parameeter puudub, lisatakse välja
vaikimisi tehniline kood „ANA“. Analüüsi parameeter esitatakse kompleksuuringute
korral ehk juhul, kui uuritakse enam kui ühte komponenti ühe analüüsi puhul (näiteks
analüüs: BCBC; Parameetrid: B-WBC, B-RBC, B-HGB jne).
3) Analüüsi märkus (vajadusel) - kompleksanalüüsi kui terviku tulemit iseloomustav
märkus. Kasutatakse näiteks erinevat tüüpi taluvustestide (glükoos, laktoos jms)
korral, sest nende testide korral tuleb kokkuvõtlik märkus kokku erinevate analüüside
põhjal.
4) Analüüsi vastuse staatus – (kohustuslik) tellitud analüüsi vastuse staatus, mis
saatekirjadel on alati staatusega completed – tähistab kinnitatud/valideeritud
analüüsi
5) Analüüsi vastuse aeg – (kohustuslik) kinnitatud/valideeritud ehk completed
staatusega analüüsi vastuse aeg.
6) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu
proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM;
7) Analüüsi tulemuse identifikaator – (vajadusel) võimalik analüüsi tulemuse juurde
märkida tulemust identifitseeriv kood. TTO peab vajadusel registreerima tulemuse
identifikaatori OID-i TEHIK poolt hallatavas publitseerimiskeskuses oma OID-i puus
ning vastavalt sobivale asukohale selles puus, et tagada tulemuse identifikaatori
unikaalsus üle TIS-i.
8) Analüüsi tulemus – (kohustuslik) analüüsi tulemus kas numbriliselt, tekstiliselt või
vastava uuringu tulemuse hindamise hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Kvalitatiivse uuringu vastus, Mikrobioloogilise uuringu vastus, Külviuuringu vastus,
Antibiootikumtundlikkuse uuringu vastus, ABO veregrupp, RhD kuuluvus,
Resistentsuse ja virulentsuse mehhanismid või Mikroobi kogus).
110
9) Analüüsi tulemuse märkus – (vajadusel) võimalik lisada vabatekstiline
märkus/lisainfo, mis on oluline saadud analüüsitulemuse korral välja tuua.
10) Analüüsi tulemuse tõlgendus – (vajadusel) võimalik lisada vabatekstiline
analüüsitulemuse tõlgendus. Kasutatakse üldjuhul numbrilise tulemusega
analüüsitulemuste täiendavaks selgitamiseks.
11) Analüüsi referentsväärtus – (vajadusel) igale analüüsile lisatakse kas
referentsväärtus või otsustuspiir.
i. Referentsväärtus – (vajadusel) kirjeldatakse maksimaalset üks konkreetne
väärtus, mis vastab antud patsiendi vanusele, soole jm seisunditele ja
näitajatele (nt proovi võtmise aeg, rasedus jne). Referentsväärtus kirjeldatakse
kas arvulise vahemikuna, tulemuses kasutatava loendiga või tekstilise
väärtusena (nt „korras“). Arvulisele vahemikule lisatakse ka mõõtühik.
ii. Referentsväärtuse tõlgendus - (vajadusel) vabatekstiline tõlgendus, mis on
analüüside tellimusele kaasa lisatud arsti poolt.
12) Analüüsi otsustuspiir – (vajadusel) igale analüüsile lisatakse kas referentsväärtus
või otsustuspiir.
i. Otsustuspiir – (vajadusel) kirjeldatakse riskide piirid. Näiteks: S-CRP-hs
otsustuspiirid on: <1,0 mg/L (madal kardiovaskulaarne risk), 1,0-3,0 mg/L
(keskmine risk) ja >3,0 mg/L (kõrge risk). Kirjeldatakse vaid otsustuspiir, mis
vastab antud analüüsi vastusele. Otsustuspiir kirjeldatakse arvulise vahemiku
või näitajaga, millele lisatakse ka mõõtühik.
ii. Otsustuspiiri kirjeldus – (vajadusel) vabatekstiline riski kirjeldus. Näiteks:
"madal kadriovaskulaarne risk" või "diabeedile diagnostiline"
14 Varasemate operatsioonide andmed
Operatsioonide andmeplokis tuuakse välja patsiendil teostatud operatsioonide andmed. Kui
andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud:
1) Operatsiooni kood ja nimetus – (kohustuslik) operatsiooni kood ja nimetus
NOMESCO kirurgiliste protseduuride klassifikatsiooni (NCSP) alusel (NCSP);
2) Operatsiooni lisakood – (vajadusel) lisaks NCSP põhikoodile on võimalik juurde
lisada täpsustavaid koode Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa hinnakiri);
3) Operatsiooni kirjeldus – (kohustuslik) operatsiooni käigu ja tegevuste kirjeldus
vabatekstiväljal;
4) Toimumise kuupäev – (kohustuslik) operatsiooni läbiviimise kuupäev kujul
PP.KK.AAAA;
5) Anesteesia liik – (vajadusel) anesteesia liigi kood ja nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Anesteesia liigid);
6) Operatsiooni lisavahendid – (vajadusel) operatsiooni käigus kasutatud
lisavahendi(te) Haigekassa hinnakirja kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori
111
alusel juhul, kui operatsiooni käigus lisavahendeid kasutati (EHK 2008a. hinnakirja
meditsiiniseadmed);
15 Märkused
Märkuste andmeplokis tuuakse vajadusel välja kommentaare või märkusi teostatud toimingute
kohta või antakse saatekirja saajale täiendavat informatsiooni.
1) Märkuste kirjeldus – (vajadusel) tuuakse vabatekstiväljal välja teostatud uuringute
protseduuridega seotud vajalikud märkused kas uuringute endi kohta või täiendavat
infot, mis võib saatekirja vastuvõtjale vajalikuks osutuda. Võimaldab ka lisada
juhised patsiendile: soovitusliku pöördumise aja, kuidas enne vastuvõtule minekut
ennast ette valmistada jms.
112
Sotsiaalministri määruse „Ministri määruste
muutmine seoses andmekoosseisude edastamisega tervise infosüsteemi“ eelnõu seletuskirja
lisa 6
Iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse
saatekirja täitmise juhend
Dokumendi ajalugu
Ver. nr. Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus
0.1 21.02.2017 Terje Lasn Esialgne versioon
Täiendatud vastavalt dokumendistandardile
0.2 02.10.2018 Erin Vainsalu
v1.0
Publitseeritud vastavalt saatekiri
1 16.05.2019 Erin Vainsalu õendusabiteenusele dokumendistandardile
v3.0
Lisatud muudatused:
Patsiendi andmete alla lisatud väli
„Suhtluskeel“
Patsiendi seisundi ülevaate
andmeplokis tervisekäitumise malli all
2 21.08.2020 Taivi Tee muudetud sõnastust suitsetamine ->
tubakatoodete tarvitamine
Lisatud objektiivse leiu andmeplokk
Laboratoorsete uuringute andmete alla
lisatud „Analüüsi alternatiivkood ja
nimetus EHK järgi“ ja „Analüüsi
märkus“.
Saatekiri on Sotsiaalministri 18.09.2008.a määruse nr 56 „Tervishoiuteenuse osutamise
dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord“ (§ 29 lõige 1)
kohaselt tervishoiuteenuse osutamise käigus tervishoiutöötaja otsuse alusel vormistatav
dokument või andmete kogum, mis on aluseks patsiendi saatmisel uuringule, protseduurile,
lahangule või ambulatoorset või statsionaarset tervishoiuteenust saama ning patsiendilt
võetud proovimaterjali edastamisel uuringuks või analüüsiks ja patsiendi terviseandmete
edastamisel e-konsultatsiooniks.
Digisaatekiri (SK) on riiklikule saatekirja standardile vastav digitaalne dokument.
Digisaatekirja andmekoosseisu reguleerib Sotsiaalministri määrus nr 53 (17.09.2008).
Andmete tervise infosüsteemi edastamise kohustus tuleneb Tervishoiuteenuste korraldamise
seaduse § 592 lõikest 1.
113
Saatekiri õendusabiteenusele koosneb järgnevatest andmetest:
1 Meditsiinidokumendi üldandmed ................................................................................ 115
2 Dokumendi koostaja andmed ..................................................................................... 115
3 Patsiendi andmed....................................................................................................... 116
4 Anamneesi andmed ................................................................................................... 117
5 Patsiendi terviseseisundi ülevaade ............................................................................. 118
6 Kliinilise diagnoosi andmed ........................................................................................ 120
7 Suunamise andmed ................................................................................................... 121
8 Õendusabiteenuse vajaduse hindamise andmed ....................................................... 122
9 Varasemate uuringute/protseduuride andmed ............................................................ 122
10 Varasemate radioloogiliste uuringute andmed ........................................................ 123
11 Varasemate laboratoorsete uuringute andmed ....................................................... 124
12 Objektiivse leiu andmed .......................................................................................... 125
13 Märkused ................................................................................................................ 130
114
1 Meditsiinidokumendi üldandmed
Meditsiinidokumendi üldandmete osa sisaldab endas dokumendi üldisi andmeid, nagu
dokumendi kinnitamise aeg ja selle number. Samuti tuuakse selles osas välja dokumendile
määratud ligipääsuõigused ehk konfidentsiaalsus. Meditsiinidokumendi üldandmed on kõik
kohustuslikud. Dokumendi edastamiseks vajalikud andmeväljad on:
1) Dokumendi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt vastavalt iga
TTO dokumentide nummerdamise reeglitele. Dokumendi numbri OID näitab, millise
TTO-ga on tegemist ning seega tagab OID tervise infosüsteemi tasandil numbri
unikaalsuse, kui igas TTO-s on nummerdamisega unikaalsus tagatud.
2) Dokumendi konfidentsiaalsus – määratakse kas dokument on patsiendile sh tema
eestkostjale (HL7 standard: V - suletud, N – normaalne) (määrab arst), arstile
(määrab arst TTO infosüsteemis või patsient või tema eestkostja patsiendiportaalis)
(Konfidentsiaalsus arstile) ja/või patsiendi usaldusisikule (Patsiendi eestkostja ja
usaldusisiku konfidentsiaalsus) (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient
patsiendiportaalis) nähtav. Kui usaldusisikule või arstile määramata, siis võetakse
juurdepääs dokumendi eelmisest versioonist või eelmisest juurdepääsumuudatuse
tahteavaldusest. Kui dokumendi eelmine versioon puudub, siis on vaikimisi
dokument esindajale "avatud". Konfidentsiaalsus patsiendi eestkostjale ja
konfidentsiaalsus arstile määratakse alternatiivkoodidena ja need ei ole
kohustuslikud.
3) Dokumendi kinnitamise aeg – täidetakse üldjuhul TTO infosüsteemi poolt
automaatselt lähtuvalt dokumendi kinnitamise ajahetkest kujul PP.KK.AAAA
HH:MM:SS.
4) Dokumendi kehtivuse alguskuupäev – saatekirja kehtivuse alguskuupäev, mille
määrab arst, kes patsiendi teenusele suunab. Saatekirja kehtivuse algus võib olla
määratud ka tulevikku.
5) Dokumendi kehtivuse lõppkuupäev – saatekirja kehtivuse lõppkuupäev, mille
määrab arst, kes patsiendi teenusele suunab. Vaikimisi loetakse
õendusabiteenusele suunamise saatekirja kehtivusajaks koduõendusteenusele
suunamisel 30 päeva ning iseseisvale statsionaarsele õendusabiteenusele
suunamisel 3 kuud.
2 Dokumendi koostaja andmed
Dokumendi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja
ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab
olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad va tervishoiutöötaja
kontaktandmed, on täitmiseks kohustuslikud.
Sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist täidetakse dokumendi koostaja kohta tervishoiutöötaja
poolt või TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt järgnevad andmeväljad:
1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – dokumendi koostaja ees- ja
perekonnanimi;
2) Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – dokumendi koostaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number;
115
3) Tervishoiutöötaja eriala –dokumendi koostaja eriala või kutse kood ja nimetus
kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad);
4) Tervishoiutöötaja kontaktandmed – (vajadusel) dokumendi koostaja
kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber;
5) Tervishoiuasutuse nimi – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku nimetus;
6) Tervishoiuasutuse äriregistri kood – dokumendi koostaja TTO äriregistri
number või muu registrijärgne kood;
7) Tervishoiuasutuse kontaktandmed – dokumendi koostaja TTO
kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber;
8) Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse/praksise tegevuskoha
aadress – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse
korpuse/praksise aadress järgneval kujul:
• riigi 3-kohaline kood
• maakonna nimi
• linna/valla/vallasisese linna nimi
• väikekoha nimi
• tänava, küla nimi
• maja number
• EHAK kood
3 Patsiendi andmed
Patsiendi andmed koosnevad patsiendi, eestkostja(te) ja kontaktisiku(-te) andmetest.
Patsiendi andmete andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju,
mida võib täita vastavalt vajadusele. Patsiendi kohta esitatakse järgnevad andmed:
1) Isikukood või tundmatu isiku kood – (kohustuslik) patsiendi isikukood. Kui
isikukood ei ole teada ehk tegemist on nö tundmatu isikuga, siis sisestatakse iga TTO
enda poolt koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud
patsiendi umbkaudset sünniaega ja sugu. Välisriigist pärit patsiendi puhul
sisestatakse üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO infosüsteemist) dokumendi,
mille alusel isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3-kohaline kood ning seejärel samal
dokumendil olev isikut identifitseeriv kood.
2) Ees- ja perekonnanimi – (vajadusel) kui patsient on tuvastatav, siis
sisestatakse patsiendi ees- ja perekonnanimi. Tundmatu isiku korral võib andmevälja
jätta täitmata.
3) Sugu – (kohustuslik) patsiendi sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Sugu).
4) Sünniaeg – (vajadusel) kui sünniaeg on teada, sisestatakse see kujul
PP.KK.AAAA.
5) Tegelik elukoht – (kohustuslik) patsiendi elukoht ehk aadress, kus patsient
üldjuhul viibib. Välisriigi isiku puhul on kohustuslik sisestada riigi kood ja EHAK-kood,
kuid Eesti patsiendi puhul tuleb sisestada elukoha aadress kujul:
116
• riigi 3-kohaline kood
• maakonna nimi
• linna/valla/vallasisese linna nimi
• väikekoha nimi
• tänava, küla nimi
• maja number
• EHAK kood
6) Kontaktandmed – (kohustuslik) patsiendi telefoninumber ja/või e-posti
aadress.
7) Suhtluskeel- – (kohustuslik) patsiendiga suhtlemisel kasutatav keel hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (KK).
8) Muude osaliste (eestkostja, lapsevanem) andmed – (vajadusel) patsiendile
määratud eestkostja, lapse korral tema vanema (ema või isa) või hooldaja andmed.
Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud:
i. Isikukood – muu osaleja isikukood;
ii. Ees- ja perekonnanimi – muu osaleja ees- ja perekonnanimi;
iii. Seos patsiendiga – patsiendi ja muu osaleja vahelise seose liik, hetkel
kehtiva klassifikaatori järgi (Osaluse liik).
9) Patsiendi kontaktisiku(-te) andmed – (kohustuslik) patsiendi haigusjuhtumi
alustamisel tema kontaktisikuteks olevate isikute andmed. Vajadusel saab märkida
rohkem kui ühe kontaktisiku. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud:
i. Isikukood – (vajadusel) kontaktisiku isikukood;
ii. Ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) kontaktisiku ees- ja perekonnanimi;
iii. Seos patsiendiga – (kohustuslik) patsiendi ja kontaktisiku vahelise seose liik
hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Patsiendi kontaktisikute liigid);
iv. Kontaktandmed – (kohustuslik) patsiendi kontaktisiku kontaktandmed:
telefoninumber ja/või e-posti aadress.
4 Anamneesi andmed
Anamneesi andmed koosnevad patsiendi anamneesi, teadaolevate või ka patsiendi ütluste
põhiselt märgitud allergiate ning ravimiskeemi andmetest. Anamneesi andmeplokk on
täitmiseks kohustuslik ning andmeplokki sisestatakse järgnevad andmed:
1) Anamnees – (kohustuslik) anamneesi kirjeldus vabatekstiväljal;
2) Teadaolevad allergiad – (vajadusel) patsiendi teadaolevate allergiate kirjeldus
vabatekstiväljal;
3) Ravimiskeem – (vajadusel) kui saatekirja koostaja leiab, et teenuse osutamise
seisukohalt on oluline saatekirjale lisada info patsiendi poolt tarvitatavate ravimite
kohta, siis saab selle info lisada ravimiskeemi andmeplokki. Lisaks märgitakse
sellesse andmeplokki andmed ravimite kohta, mida tuleb õendusabiteenuse
osutamise käigus patsiendile manustada. Seda tüüpi ravimite andmed tähistatakse
vastava tunnusega. Ravimite andmete sisestamisel on kohustuslik sisestada kas
toimeaine(te) või ravimipreparaadi andmed. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
117
i. ATC kood ja nimetus – (vajadusel) ravimi ATC kood ja nimetus (ATC).
Kohustuslik sisestada kas ATC kood ja nimetus või ravimpreparaat.
ii. Toimeaine – (vajadusel) ravimi toimeaine(te) andmed, kui ravim märgitakse
toimeainepõhiselt:
Toimeaine kood ja nimetus – (kohustuslik) ravimi toimeaine kood ja
nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Toimeained);
Toimeaine sisaldus – (kohustuslik) toimeaine sisaldus ravimis, kogus ja
ühik vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (ER_Ühikud_mahu-
_ja_massiühikud);
Toimeaine mahu sisaldus – (vajadusel) vedelate (ravimvorm on sel juhul
lahus, kreem, emulsioon, geel jne) ravimite puhul märgitakse toimeaine
mahu sisaldus ja ühik vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile
(ER_Ühikud_mahu-_ja_massiühikud) (näiteks ravim, mille ühes annuses
(väli “toimeaine mahu sisaldus”) sisaldub toimeainet 100 mikrogrammi).
iii. Ravimpreparaadi nimetus – (vajadusel) Ravimiregistri poolt väljastatav ravimi
pakendi nimetus, kui ravim märgitakse preparaadipõhiselt. Kohustuslik
sisestada kas ATC kood ja nimetus või ravimpreparaat.
iv. Ravimvorm – (vajadusel) ravimi ravimvormi kood ja nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Ravimvormid).
v. Annustamine – (vajadusel) ravimi annustamise andmed:
Ravikuuri tüüp – (kohustuslik) ravikuuri tüüp, mis iseloomustab ravimi
kasutamise ajalist kestust, vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile
(ER_Ravikuuritüüp);
Ravikuuri pikkus – (vajadusel) kogu ravikuuri pikkus päevades;
Ühekordne annus – (kohustuslik) ravimi kogus, mida tuleb kasutada ühe
kasutuskorra ajal, märgitakse ühekordne annus ja ühik vastavalt hetkel
kehtivale klassifikaatorile (ER_Ühikud_annustamine);
Manustamiskordade arv – (vajadusel) mitu korda intervallis tuleb ravimit
kasutada, märgitakse manustamiskordade arv ajaühikus ja ajaühik
vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (ER_Ühikud_aja);
Manustamise aeg – (vajadusel) kas ravimit manustatakse hommikul,
lõunal, õhtul või öösel;
Annustamisskeemi periood – (vajadusel) annustamisskeemi perioodi
pikkus päevades, kui skeem on ajaliselt piiratud.
vi. Selgitus – (vajadusel) dokumendi koostaja poolt lisatud täiendavad selgitused.
vii. Manustamisviis – (vajadusel) ravimi manustamise viis (näit. suukaudne,
intravenoosne) hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Ravimi manustamisviis).
viii. Manustamise periood – (vajadusel) periood, mille jooksul ravimit on
kasutatud.
5 Patsiendi terviseseisundi ülevaade
Patsiendi terviseseisundi andmeplokis edastatakse andmed tervisekäitumise kohta,
teadaolevad suuõõne ja eritamise probleemid, info teadaolevate ohutegurite kohta (MRSA ja
ESBL kandlus) ning patsiendile paigaldatud invasiivsete vahendite andmed. Andmeplokk on
täitmiseks kohustuslik ning andmeplokki sisestatakse järgnevad andmed:
1) MRSA kandlus – (kohustusik) info, kas patsient on metitsilliinresistentse stafülokoki
(MRSA) kandja (jah/ei), et oleks võimalik tervishoiuteenuse osutaja juures rakendada
vastavaid abinõusid ning valida sobivaimad ravimeetodid.
118
2) ESBL kandlus – (kohustuslik) info, kas patsient on laiendatud toimega
beetalaktamaasi ehk ESBL-positiivse bakteri kandja (jah/ei), et oleks võimalik
tervishoiuteenuse osutaja juures rakendada vastavaid abinõusid ning valida
sobivaimad ravimeetodid.
3) Suuõõne probleemid – (kohustuslik) info, kas patsiendil esineb suuõõne
probleeme, valik jah/ei. Valiku "jah" puhul kirjeldada täpsemalt patsiendil esinevaid
suuõõne probleeme, sh märkida andmed proteeside kohta.
4) Kasutatavad abivahendid, meditsiiniseadmed – (vajadusel) patsiendi poolt
kasutatavad abivahendid ja/või meditsiiniseadmed kehtiva klassifikaatori alusel
(Abivahendid ja meditsiiniseadmed).
5) Tervisekäitumine – (kohustuslik) patsiendi tervisekäitumise hindamise tulemused.
Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
i. Tubakatoodete tarvitamine – (kohustuslik) patsiendi suitsetamisharjumused
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel – kas tegemist on mittesuitsetajaga,
suitsetajaga või on patsient suitsetamisest loobunud (Suitsetamisharjumused).
ii. Alkoholi tarvitamine – (kohustuslik) hinnang alkoholi tarvitamisele, AUDIT
testi numbriline skoor. Skooride selgitus:
• 0 - 7: riskitase I - madala riskiga tarvitamine,
• 8 - 15: riskitase II, võib olla nii a - tervist ohustav tarvitamine kui b - tervist
kahjustav tarvitamine,
• 16 - 19: riskitase III - tervist kahjustav tarvitamine,
• ≥20: riskitase IV - võimalik alkoholisõltuvus.
AUDIT testi kirjeldus on leitav dokumendist „AUDIT testi ülevaade“.
iii. Narkootiliste ja/või psühhotroopsete ainete tarvitamine – (kohustuslik)
hinnang, kas patsient tarvitab narkootilisi/psühhotroopseid aineid - jah/ei.
iv. Märkused – (vajadusel) lisainfo patsiendi tervisekäitumise kohta. Näiteks kui
patsient on suitsetaja, siis võimalik täpsustada mitu sigaretti/pakki päevas
suitsetab.
6) Eritamine – (vajadusel) hinnang soole- ja urotrakti probleemidele. Täidetavad
andmeväljad on järgnevad:
i. Urotrakti probleemid – (kohustuslik) hinnang, kas patsiendil esineb urotrakti
probleeme vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Urotrakti leid). Kui
esineb probleeme uriinipidamatusega, siis võimalik täpsustada kui sageli
probleemid esinevad.
ii. Sooletrakti probleemid – (kohustuslik) hinnang, kas patsiendil esineb
sooletrakti probleeme vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Sooletrakti
leid). Kui esineb probleeme soolepidamatusega, siis võimalik täpsustada kui
sageli probleemid esinevad.
iii. Iste sagedus – (vajadusel) edastatakse iste sagedus ajaühikus, näiteks 4
korda nädalas.
iv. Märkused – (vajadusel) lisainfo eritamise kohta.
7) Invasiivsete vahendite andmed – (vajadusel) kõigi patsiendile paigaldatud
invasiivsete vahendite andmed. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
119
i. Invasiivse vahendi tüüp – (kohustuslik) invasiivse vahendi tüüp vastavalt
hetkel kehtivale klassifikaatorile (Invasiivse vahendi tüüp).
ii. Paigaldamise kuupäev – (kohustuslik) invasiivse vahendi paigaldamise
kuupäev formaadis PP.KK.AAAA.
iii. Eemaldamise kuupäev – (võimalusel) kui invasiivne vahend on eemaldatud
ning edasise teenuse osutamise valguses on oluline teada vahendi
eemaldamise kuupäeva, siis märgitakse see formaadis PP.KK.AAAA.
Kohustuslik märkida eemaldatud kusepõie püsikateetri ja perifeerse
veenikanüüli andmete märkimisel.
iv. Eemaldamise põhjus – (võimalusel) invasiivse vahendi eemaldamise põhjus
vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Eemaldamise põhjus). Kohustuslik
märkida eemaldatud kusepõie püsikateetri ja perifeerse veenikanüüli andmete
märkimisel.
v. Viimane korrastamise kuupäev ja kellaaeg – (võimalusel) viimane
korrastamise kuupäev ja kellaaeg formaadis PP.KK.AAAA tt.mm.ss.
Andmeväljale märgitakse:
• viimane trahheakanüüli puhastamise kuupäev,
• stoomi ümbruse korrastamise kuupäev ja kellaaeg,
• viimane stoomikoti vahetamise kuupäev ja kellaaeg,
• sondi korrastamise kuupäev.
vi. Materjal – (võimalusel) invasiivse vahendi materjal vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Materjal). Täidetakse ainult kusepõie püsikateetri ja
epitsüstostoomi korral.
vii. Suurus – (võimalusel) invasiivse vahendi suurus. Täidetakse ainult kusepõie
püsikateetri, perifeerse veenikanüüli ja trahheakanüüli puhul.
viii. Ümbruse kirjeldus – (võimalusel) invasiivset vahendit ümbritseva naha
vabatekstiline kirjeldus. Täidetakse ainult stoomide ja dreeni puhul.
ix. Märkused – (vajadusel) täiendavad märkused, kuhu saab lisada infot
aspiratsiooni sageduse, niisutamisvajaduse, eritise koguse, dreeni asukoha,
kasutatavate abivahendite jms kohta.
6 Kliinilise diagnoosi andmed
Kliinilise diagnoosi andmeplokis edastatakse andmed patsiendil diagnoositud haiguste kohta.
Diagnoosijaks on alati arst. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik. Andmeplokis on teatud
andmeväljad täitmiseks kohustuslikud.
1) Põhihaigus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse andmed. Õendusabiteenusele
suunamisel tuleb põhihaiguse diagnoosiks määrata nö juhtiv diagnoos, mille tõttu
patsient õendusabiteenusele suunatakse. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – (kohustuslik) patsiendi
põhihaiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse kliiniline
diagnoos vabatekstiväljal;
iii. Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse diagnoosi
statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile
(Diagnoosi statistiline liik);
2) Põhihaiguse tüsistus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud põhihaiguse
tüsistus(ed), juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
120
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – põhihaiguse tüsistuse diagnoosi
kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – põhihaiguse tüsistuse kliiniline diagnoos
vabatekstiväljal;
3) Kaasuv haigus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud kaasuv(ad) haigus(ed), juhul
kui need esinevad. Teatud andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – (kohustuslik) kaasuva haiguse
diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) kaasuva haiguse kliiniline
diagnoos vabatekstiväljal;
iii. Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi kaasuva haiguse
diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik);
4) Välispõhjus – (vajadusel) patsiendil haigusjuhtumi raames diagnoositud haiguse
välispõhjus(ed), juhul kui need esinevad. Välispõhjuse märkimine on kohustuslik
traumadiagnoosi korral. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks
kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – välispõhjuse diagnoosi kood ja
nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10).
7 Suunamise andmed
Suunamise andmeplokis edastatakse patsiendi suunamiseks vajalikud andmed. Suunamise
andmeplokk on täitmiseks kohustuslik. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Tervishoiuasutus – (vajadusel) tervishoiuasutus, kuhu patsienti suunata
soovitakse. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud:
i. Tervishoiuasutuse nimi – (kohustuslik) tervishoiuasutuse, kuhu patsient
suunatakse, TTO juriidilise isiku nimetus;
ii. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – (vajadusel) tervishoiuasutuse, kuhu
patsient suunatakse, TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood;
iii. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) tervishoiuasutuse, kuhu
patsient suunatakse, kontakttelefoni number ja/või e-posti aadress;
iv. Tervishoiuasutuse aadress – (vajadusel) tervishoiuasutuse, kuhu patsient
suunatakse, juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse korpuse (praksise)
aadress kujul:
• riigi 3-kohaline kood
• maakonna nimi
• linna/valla/vallasisese linna nimi
• väikekoha nimi
• tänava, küla nimi
• maja number
• EHAK kood
2) Teenuse kood ja nimetus – (kohustuslik) teenus, kuhu patsient suunatakse – kas
koduõendusteenus või iseseisev statsionaarne õendusabiteenus vastavalt hetkel
kehtivale klassifikaatorile (Õendusabi teenused).
121
3) Soovituslik õendusabiteenuse alustamise kuupäev – (kohustuslik) saatekirja
koostaja poolt määratud soovituslik aeg, millal teenuse osutamist alustada.
4) Suunamise tingimused – (kohustuslik) info suunamise kiiruse kohta.
i. Prioriteedi tunnus – (kohustuslik) kui patsiendi tervise seisundist tulenevalt
on oluline, et patsient pääseks vastuvõtule esimesel võimalusel, siis prioriteedi
tunnus CITO = jah. Vastasel juhul CITO = ei.
ii. Prioriteedi põhjendus – (vajadusel) prioriteedi tunnuse valiku põhjendus.
8 Õendusabiteenuse vajaduse hindamise andmed
Õendusabiteenuse vajaduse hindamise andmeplokis tuuakse välja patsiendi terviseseisundi
hindamise käigus tuvastatud toimingud, mida patsiendiga õendusabiteenuse osutamise käigus
teha tuleb. Õendusabiteenuse vajaduse hindamise andmeplokk on täitmiseks kohustuslik.
Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Hindamise kuupäev – (kohustuslik) õendusabiteenuse vajaduse hindamise aeg
kuupäeva täpsusega formaadis PP.KK.AAAA.
2) InterRAI dokumendi number – (võimalusel) juhul, kui saatekirja koostamisel on
teostatud hindamine interRAI instrumendi abil, siis lisatakse saatekirjale täidetud
hindamise vormi number. Dokument ei asu tervise infosüsteemis.
3) Õendusabiteenuse tegevused – (kohustuslik) vajalikud õendusabi tegevused, mis
tuleb teostada teenuse osutamise käigus. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
i. Tegevus – (kohustuslik) toimingud, mis tuleb õendusabiteenuse osutamise
käigus teostada vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Õendusabiteenuse
tegevused);
ii. Sagedus – (võimalusel) õendusabiteenuse tegevuse teostamise sagedus
ajaühikus (nr + ühik);
iii. Täpsustav kirjeldus – (vajadusel) lisainfo valitud tegevuse juurde.
4) Õendusabi vajaduse hindaja andmed – (võimalusel) tervishoiutöötaja, kes hindas
õendusabi vajaduse, andmed:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) tervishoiutöötaja,
kes hindamise teostas, ees- ja perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – (kohustuslik)
tervishoiutöötaja, kes hindamise teostas, Terviseameti registri
registreerimistõendi number;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – (kohustuslik) tervishoiutöötaja, kes hindamise
teostas, eriala või kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad);
iv. Tervishoiutöötaja kontaktandmed – (võimalusel) tervishoiutöötaja, kes
hindamise teostas, kontakttelefoni number ja/või e-posti aadress.
9 Varasemate uuringute/protseduuride andmed
Uuringute ja protseduuride andmeplokis tuuakse välja patsiendil teostatud oluliste uuringute ja
protseduuride andmed, mis on edasise teenuse osutamise seisukohalt olulised. Andmeplokk
täidetakse vaid juhul, kui teostati uuringuid või protseduure, mis ei ole radioloogilised,
122
patoloogilised, laboratoorsed uuringud ega operatsioonidena kajastatavad. Kui andmeplokki
täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud:
1) Uuringu kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu või
protseduuri kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa
hinnakiri). Lisaks on võimalik sisestada ka SNOMED CT järgne kood ja nimetus, mis
märgitakse sel juhul alternatiivkoodina.
2) Uuringu kuupäev – (kohustuslik) teostatud uuringu(te) või protseduuri(de)
toimumise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS.
3) Uuringu kirjeldus – (vajadusel) teostatud uuringu või protseduuri käigu ja/või
tulemuse kirjeldus vabatekstiväljal. Juhul kui vastava uuringu kohta on olemas ka
tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Sel juhul
kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega seotut.
4) Uuringu tulemus – (vajadusel) vastavate uuringute hindamisel saadud tulemus
hetkel kehtiva klassifikaatori (Kolposkoopia uuringu vastus) alusel.
10 Varasemate radioloogiliste uuringute andmed
Radioloogiliste uuringute andmeplokis edastatakse uuringute andmed, mis on edasise
teenuse osutamise seisukohalt olulised. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud:
1) Uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu
kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja (Haigekassa hinnakiri) alusel. Võimalik
lisada üks põhikood ning selle juurde lisakoode.
2) Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi
– (võimalusel) teostatud radioloogilise uuringu või protseduuri nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori järgi (Radioloogiline uuring).
3) Uuringu liik – (võimalusel) lisatakse teostatud radioloogilise uuringu liik hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu liik).
4) Uuringu tegemise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu teostamise
aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringu käigus tehakse mitu pilti, siis esimese
pildi tegemise aeg.
5) Kehapiirkond – (võimalusel) kehapiirkond, mida uuriti, hetkel kehtiva klassifikaatori
järgi. Uuritavaid kehapiirkondi võib olla mitu (Kehapiirkond).
6) Ülesvõtte andmed – sisestatakse ülesvõtte täpsemad andmed:
i. Ligipääsunumber (Accession Number) – (võimalusel) lisatakse teostatud
uuringu unikaalne identifikaator ehk ligipääsunumber. Kui ülesvõte on
konverteeritud DICOM formaati, siis peab olema määratud kas Accession
Number või SUID.
ii. SUID – (võimalusel) teostatud radioloogilise uuringu ülesvõtte või pildiseeria
unikaalne identifikaator, mis omistatakse igale radioloogilise uuringu käigus
tehtud üksikpildile ja/või pildiseeriale, mis ei ole uuringu raamistikus eraldi
123
käsitletavad. Kui ülesvõte on konverteeritud DICOM formaati, siis peab olema
määratud kas Accession Number või SUID.
iii. Kiirgusdoos – (võimalusel) patsiendile suunatud radioloogilise kiirgusdoosi
hulk ning ühik vabateksti väljale.
7) Uuringu kirjeldus – (kohustuslik esimese kirjelduse korral) teostatud radioloogilise
uuringu käigu ning ülesvõtte kirjeldus vabatekstiväljal. Mitme hindaja korral on
kirjelduse lisamine kohustuslik vaid esimese hindaja puhul ning teine hindaja võib
esimesega nõustudes mitte lisada enda poolset kirjeldust. Juhul, kui vastava uuringu
kohta on olemas ka tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam
ei lisata. Sel juhul kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega
seotut. Uuringu tulemuse „normist kõrvalekallet ei esine“ korral on lubatud uuringu
kirjelduse väljale dubleerida tekst „normist kõrvalekallet ei esine“.
8) Uuringu tulemus – (võimalusel) uuringute hindamisel saadud tulemus on võimalik
anda hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu tulemus). Tulemusi
võib olla mitu, kui uuringul on rohkem kui üks hindaja. Sel juhul annab iga hindaja
oma tulemuse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik tulemus esimese hindaja poolt.
Uuringu tulemus on kohustuslik üksnes sõeluuringu patsiendi mammogrammi,
ultraheli ja MRT korral.
11 Varasemate laboratoorsete uuringute andmed
Laboratoorsete uuringute ehk analüüside andmeplokis edastatakse analüüside andmed, mis
on edasise teenuse osutamise seisukohalt olulised. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud
andmeväljad kohustuslikud:
1) Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud analüüsi kood ja
nimetus LOINC-i järgi (http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/).
2) Analüüsi alternatiivkood ja nimetus EHK järgi – (vajadusel) teostatud analüüsi
kood ja nimetus Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste hinnakirja järgi (http://pub.e-
tervis.ee/classifications/Haigekassa%20hinnakiri)
3) Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) kui analüüsil on
parameeter olemas, siis kirjeldatakse parameeter LOINC-i klassifikaatori alusel
(http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). Kui parameeter puudub, lisatakse välja
vaikimisi tehniline kood „ANA“. Analüüsi parameeter esitatakse kompleksuuringute
korral ehk juhul, kui uuritakse enam kui ühte komponenti ühe analüüsi puhul (näiteks
analüüs: BCBC; Parameetrid: B-WBC, B-RBC, B-HGB jne).
4) Analüüsi märkus (vajadusel) - kompleksanalüüsi kui tervik tulemit iseloomustavat
märkus. See vajadus esineb näiteks erinevat tüüpi taluvustestide (glükoos, laktoos
jms) korral, sest nende testide korral tuleb kokkuvõtlik märkus kokku erinevate
analüüside vastuste põhjal.
5) Referentsväärtus – (vajadusel) igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või
otsustuspiir. Analüüsi referentsväärtuste all kirjeldatakse maksimaalset üks
konkreetne väärtus, mis vastab antud patsiendi vanusele, soole jm seisunditele ja
näitajatele (nt proovi võtmise aeg, rasedus jne). Referentsväärtus kirjeldatakse kas
arvulise vahemikuna, tulemuses kasutatava loendiga või tekstilise väärtusena (nt
„korras“). Arvulisele vahemikule lisatakse ka mõõtühik. Lisaks on võimalik üle kanda
referentsväärtuse tõlgendus, mis on analüüside tellimusele kaasa lisatud arsti poolt,
elemendis „Referentsväärtuse tõlgendus“.
124
6) Otsustuspiir – (vajadusel) igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või
otsustuspiir. Analüüsi otsustuspiiri all kirjeldatakse riskide piirid. Näiteks: S-CRP-hs
otsustuspiirid on: <1,0 mg/L (madal kardiovaskulaarne risk), 1,0-3,0 mg/L (keskmine
risk) ja >3,0 mg/L (kõrge risk). Kirjeldatakse vaid otsustuspiir, mis vastab antud
analüüsi vastusele. Otsustuspiir kirjeldatakse arvulise vahemiku või näitajaga, millele
lisatakse ka mõõtühik.
7) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu
proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
8) Analüüsi tulemus – (kohustuslik) analüüsi tulemus kas numbriliselt, tekstiliselt või
vastava uuringu tulemuse hindamise hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Kvalitatiivse uuringu vastus, Külviuuringu vastus, Mikrobioloogilise uuringu vastus,
Antibiootikumtundlikkuse uuringu vastus, ABO veregrupp või RhD kuuluvus).
12 Objektiivse leiu andmed
Objektiivse leiu andmeplokis edastatakse patsiendi antropomeetrilised näitajad, komplemise
(palpatsiooni), koputlemise (perkussiooni) või kuulatlemise (auskultatsiooni) tulemusel
fikseeritud objektiivne leid ja leiu kirjeldused organsüsteemide kaupa ning patsiendi
kehafunktsioonide hinnang. Objektiivse leiu kohta on võimalik esitada järgnevad andmed:
1) Antropomeetrilised näitajad – (vajadusel) patsiendi pikkuse, kaalu,
vööümbermõõdu ja kehamassi indeksi hindamise tulemused koos teostamise
kuupäevadega.
i. Kaelaümbermõõt – (vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
Mõõtmise kuupäev – kaelaümbermõõdu mõõtmise kuupäev;
Tulemus – patsiendi kaelaümbermõõt reaalarvuna sentimeetrites.
ii. Pikkus – (vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks
kohustuslikud:
Mõõtmise kuupäev – pikkuse mõõtmise kuupäev;
Tulemus – patsiendi pikkus reaalarvuna sentimeetrites.
iii. Kehakaal – (vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks
kohustuslikud:
Mõõtmise kuupäev – kaalumise kuupäev;
Tulemus – patsiendi kehakaal reaalarvuna kilogrammides või grammides.
iv. Vööümbermõõt – (vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
Mõõtmise kuupäev – vööümbermõõdu mõõtmise kuupäev;
Tulemus – patsiendi vööümbermõõt reaalarvuna sentimeetrites.
v. Kehamassi indeks – (vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
125
Arvutamise kuupäev – kehamassiindeksi arvutamise kuupäev;
Tulemus – patsiendi kehamassiindeks (KMI) raalarvuna ühikutes kg/m2.
2) Organsüsteemide objektiivne hindamine – (vajadusel) edastatakse patsiendi
organsüsteemide, mida tervishoiutöötaja peab haigusjuhu käigus vajalikuks hinnata,
kaupa andmed objektiivse leiu olemasolu (normaalne või leid) kohta. Leiu olemasolul
sisestatakse ka leiu kirjeldus. Andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui
andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Kuna enamuse
organsüsteemide leidude sisestamine toimub sarnaselt, siis järgnevas loetelus on
nende sisestamise juhised ära toodud ühe andmeplokina nimega organsüsteem.
i. Hindamise kuupäev – (kohustuslik) patsiendi üldseisundi ja/või
organsüsteemi(de) hindamise kuupäev;
ii. Üldseisund – (vajadusel) sisestatakse hinnang patsiendi üldseisundile.
Seisundi kirjeldus – (kohustuslik) patsiendi üldseisundi kirjeldus
vabatekstiväljal;
iii. Organsüsteem – (vajadusel) sisestatakse leid ja hinnang ühe või mitme
organsüsteemi kohta järgmisest loetelust:
nahk,
limaskestad,
lümfisüsteem,
kõrva-, nina- ja neelusüsteem,
kilpnääre,
rinnanäärmete leid,
kuse- ja suguelundid.
Organsüsteemi kohta sisestatakse järgnevad andmed:
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas organsüsteemi hinnang on
normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse
valikvastused).
Leiu kirjeldus – (kohustuslik) organsüsteemi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal. Kirjelduse täitmine on kohustuslik vaid hinnangu „leid“
korral.
iv. Silma ja/või nägemise leid – (vajadusel) hinnatakse silma ja/või nägemise
leidu ja selle olemasolul kirjeldatakse leidu. Samuti on võimalik lisada hinnang
monokulaarne (üks silm avatud) ja binokulaarne (mõlemad silmad avatud)
nägemisteravus korrigeerimata ja korrigeeritult. Täidetavad andmeväljad on
järgnevad:
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas silma ja/või nägemise
hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid
(Läbivaatuse valikvastused).
Nägemise leiu tulemus – (vajadusel) nägemisteravuse tulemus
reaalarvuna. Edastatakse järgneval viisil:
126
a. Korrigeerimata nägemisteravus – korrigeerimata ehk ilma
abivahenditeta nägemisteravus (ehk visus) nii monokulaarselt kui
binokulaarselt:
i. Monokulaarne nägemisteravus – (vajadusel) patsiendi
korrigeerimata nägemisteravus üks silm avatult. Tulemus
edastatakse reaalarvuna nii parema kui vasaku silma kohta
dioptrites.
ii. Binokulaarne nägemine – (vajadusel) patsiendi
korrigeerimata nägemisteravus kaks silma avatult dioptrites.
b. Korrigeeritult nägemisteravus – korrigeeritult ehk abivahendeid
(nt prille, prooviklaase) kasutades nägemisteravus (ehk visus) nii
monokulaarselt kui binokulaarselt.
i. Monokulaarne nägemine – (vajadusel) patsiendi
nägemisteravus korrigeeritult üks silm avatult. Tulemus
edastatakse reaalarvuna nii parema kui vasaku silma kohta
dioptrites.
ii. Binokulaarne nägemine – (vajadusel) patsiendi
nägemisteravus korrigeeritult kaks silma avatult dioptrites.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu silma ja/või nägemise leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Leiu hindaja andmed – (vajadusel) täidetakse juhul, kui uuringu läbiviija
erineb dokumendi autorist. Kui andmeplokki täidetakse, siis kõik
andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud.
Uuringu teostanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse
järgmised andmed:
a. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – hindaja ees- ja
perekonnanimi;
b. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – hindaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti
isikukood;
c. Tervishoiutöötaja eriala – hindaja eriala kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
d. Tervishoiuasutuse nimi – hindaja TTO juriidilise isiku nimetus;
e. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – hindaja TTO äriregistri
kood või muu registrijärgne kood.
v. Süda ja veresoonkond – (vajadusel) südame ja veresoonkonna leid ja
kirjeldus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas südame ja veresoonkonna
hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid
(Läbivaatuse valikvastused).
Pulss – (kohustuslik) patsiendi pulss täisarvuna ühikutes lööki/min.
Vererõhk – (kohustuslik) patsiendi vererõhu kohta sisestatakse järgmised
andmed:
a. Süstoolne vererõhk – (kohustuslik) patsiendi süstoolne vererõhk
ühikutes mmHg;
b. Diastoolne vererõhk – (kohustuslik) patsiendi diastoolne vererõhk
ühikutes mmHg;
c. Mõõtmiskoht – (kohustuslik) vererõhu mõõtmise koht: parem või
vasak käsi.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu südame ja veresoonkonna leiu
kirjeldus vabatekstiväljal.
127
vi. Hingamissüsteem – (vajadusel) täidetakse hingamissüsteemi puudutavad
leiud ja kirjeldus.
Vali norskamine – (vajadusel) märgitakse, kas patsient norskab valjult
(valjemini kui tavaline kõne, või tema norskamist on kosta kõrvalruumi ka
siis, kui magamistoa uks on suletud. JAH/EI väärtus.
Sage väsimus – (vajadusel) märgitakse, kas patsient tunneb end sageli
mitteväljapuhanuna, väsinuna või unisena päevasel ajal. JAH/EI väärtus.
Uneaegsed hingamisseisakud – (vajadusel) märgitakse, kas patsiendil
on täheldatud uneaegseid hingamisseisakuid. JAH/EI väärtus.
Visuaalne mandibulaarne retrognaatia – (vajadusel) hinnatakse välisel
visuaalsel vaatlusel, kas patsiendil on alalõua distaalne asetsus ehk
tagumise asetsusega alalõug. JAH/EI väärtus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas hingamissüsteemi hinnang
on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid
(Läbivaatuse valikvastused).
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu hingamissüsteemi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
vii. Seedesüsteem – (vajadusel) seedesüsteemi leid ja kirjeldus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas seedesüsteemi hinnang on
normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse
valikvastused).
Suu limaskesta/suuõõne kirjeldus – (vajadusel) suu
limaskesta/suuõõne kirjeldus vabatekstiväljal.
Hammaste kirjeldus – (vajadusel) hammaste kirjeldus vabatekstiväljal.
Kõhu palpatsiooni leid – (vajadusel) kõhu palpatsiooni leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu seedesüsteemi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
viii. Närvisüsteem – (vajadusel) närvisüsteemi leid ja kirjeldus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas närvisüsteemi hinnang on
normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse
valikvastused).
Teadvuse ja vaimsete võimete kirjeldus – (vajadusel) teadvuse ja
vaimsete võimete kirjeldus vabatekstiväljal.
Meningeaalsündroomi kirjeldus – (vajadusel) meningeaalsündroomi
kirjeldus vabatekstiväljal.
Motoorika kirjeldus – (vajadusel) motoorika kirjeldus vabatekstiväljal.
Naha tundlikkuse kirjeldus – (vajadusel) naha tundlikkuse kirjeldus
vabatekstiväljal.
Tasakaalu kirjeldus – (vajadusel) tasakaalu kirjeldus vabatekstiväljal.
Kraniaalnärvide kirjeldus – (vajadusel) kraniaalnärvide kirjeldus
vabatekstiväljal.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu närvisüsteemi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
ix. Luu-, liigese- ja lihassüsteem – (vajadusel) luu-, liigese- ja lihassüsteemi leid
ja kirjeldus.
128
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas luu-, liigese- ja
lihassüsteemi hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist
erinev leid (Läbivaatuse valikvastused).
Lihaste kirjeldus – (vajadusel) lihaste kirjeldus vabatekstiväljal.
Lihasjõu kirjeldus – (vajadusel) lihasjõu kirjeldus vabatekstiväljal.
Liigeste kirjeldus – (vajadusel) liigeste kirjeldus vabatekstiväljal.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu luu-, liigese- ja lihassüsteemi leiu
kirjeldus vabatekstiväljal.
x. Psüühiline seisund – (vajadusel) psüühilise seisundi leid ja kirjeldus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas psüühilise seisundi
hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid
(Läbivaatuse valikvastused).
Orienteerituse kirjeldus – (vajadusel) orienteerituse kirjeldus
vabatekstiväljal.
Psüühika kirjeldus – (vajadusel) psüühika kirjeldus vabatekstiväljal.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu psüühilise seisundi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
3) Funktsioonide hindamine – (vajadusel) alamplokis edastatakse patsiendi
nägemise, kuulmise, kõne, motoorika ja liikumise hindamise tulemused koos
abivahendite ning nende kasutamise vajaduse kirjeldusega. Andmeplokk ei ole
täitmiseks kohustuslik, kuid kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud.
i. Hindamise kuupäev – (kohustuslik) patsiendi funktsioonide hindamise
kuupäev.
ii. Nägemine – (vajadusel) patsiendi nägemise hindamisel sisestatakse
järgmised andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) nägemise hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) nägemise abivahend hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud).
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) nägemise
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
iii. Kuulmine – (vajadusel) patsiendi kuulmise hindamisel sisestatakse järgmised
andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) kuulmise hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) kuulmise abivahend hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud).
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) kuulmise
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
iv. Kõne – (vajadusel) patsiendi kõne hindamisel sisestatakse järgmised andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) kõne hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) kõne abivahend vabatekstiväljal.
129
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) kõne
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
v. Motoorika – (vajadusel) patsiendi motoorika hindamisel sisestatakse
järgmised andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) motoorika hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) motoorika abivahend hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel(Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud) .
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) motoorika
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
vi. Liikumine – (vajadusel) patsiendi liikumise hindamisel sisestatakse järgmised
andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) liikumise hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) liikumise abivahend hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud).
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) liikumise
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
vii. Hingamine – patsiendi hingamise hindamisel sisestatakse järgmised andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) hingamise hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) hingamise abivahend hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Abivahendid funktsioonide toetamiseks). Hingamise
abivahendid ei kajastu mootorsõidukijuhi tervisetõendi otsusel
meditsiiniliste piirangutena.
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) hingamise
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
13 Märkused
Märkuste andmeplokis tuuakse vajadusel välja kommentaare või märkusi teostatud toimingute
kohta või antakse saatekirja saajale täiendavat informatsiooni.
1) Märkuste kirjeldus – (vajadusel) tuuakse vabatekstiväljal välja teostatud uuringute
protseduuridega seotud vajalikud märkused kas uuringute endi kohta või täiendavat
infot, mis võib saatekirja vastuvõtjale vajalikuks osutuda. Võimaldab ka lisada juhised
patsiendile: kuidas enne teenusele minekut ennast ette valmistada jms.
130
Sotsiaalministri määruse „Ministri määruste
muutmine seoses andmekoosseisude edastamisega tervise infosüsteemi“ eelnõu seletuskirja
lisa 7
Saatekiri haiglaravile
täitmise juhend
Dokumendi ajalugu
Ver. nr. Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus
Koostatud vastavalt dokumendistandardile
0.1 03.10.2018 Erin Vainsalu
v1.0
Publitseeritud vastavalt saatekiri haiglaravile
1 16.05.2019 Erin Vainsalu
dokumendistandardile v3.0
Publitseeritud vastavalt saatekiri haiglaravile
dokumendistandardile v4.0
2 30.09.2020 Gerli Eltermaa
Laboratoorsete uuringute plokis lisandunud :
Andmeväli „Analüüsi märkus“
Saatekiri on Sotsiaalministri 18.09.2008.a määruse nr 56 „Tervishoiuteenuse osutamise
dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord“ (§ 29 lõige 1)
kohaselt tervishoiuteenuse osutamise käigus tervishoiutöötaja otsuse alusel vormistatav
dokument või andmete kogum, mis on aluseks patsiendi saatmisel uuringule, protseduurile,
lahangule või ambulatoorset või statsionaarset tervishoiuteenust saama ning patsiendilt
võetud proovimaterjali edastamisel uuringuks või analüüsiks ja patsiendi terviseandmete
edastamisel e-konsultatsiooniks.
Digisaatekiri (SK) on riiklikule saatekirja standardile vastav digitaalne dokument.
Digisaatekirja andmekoosseisu reguleerib Sotsiaalministri määrus nr 53 (17.09.2008).
Andmete tervise infosüsteemi edastamise kohustus tuleneb Tervishoiuteenuste korraldamise
seaduse § 592 lõikest 1.
131
Saatekiri haiglaravile koosneb järgnevatest andmetest:
1 Meditsiinidokumendi üldandmed ................................................................................ 133
2 Dokumendi koostaja andmed ..................................................................................... 133
3 Patsiendi andmed....................................................................................................... 134
4 Anamneesi andmed ................................................................................................... 135
5 Objektiivse leiu andmed ............................................................................................. 137
6 Nakkushaiguste esinemise ja haigustega seotud ohutegurite andmed ....................... 142
7 Kliinilise diagnoosi andmed ........................................................................................ 142
8 Suunamise andmed ................................................................................................... 144
9 Varasemate uuringute/protseduuride andmed ............................................................ 145
10 Varasemate endoskoopia uuringute andmed .......................................................... 146
10.1 Koloskoopia uuringud .......................................................................................... 146
11 Varasemate radioloogiliste uuringute andmed ........................................................ 147
12 Varasemate patoloogia uuringute andmed.............................................................. 148
13 Varasemate laboratoorsete uuringute andmed ....................................................... 149
14 Varasemate operatsioonide andmed ...................................................................... 150
15 Märkused ................................................................................................................ 151
132
1 Meditsiinidokumendi üldandmed
Meditsiinidokumendi üldandmete osa sisaldab endas dokumendi üldisi andmeid, nagu
dokumendi kinnitamise aeg ja selle number. Samuti tuuakse selles osas välja dokumendile
määratud ligipääsuõigused ehk konfidentsiaalsus. Meditsiinidokumendi üldandmed on kõik
kohustuslikud. Dokumendi edastamiseks vajalikud andmeväljad on:
1) Dokumendi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt vastavalt iga
TTO dokumentide nummerdamise reeglitele. Dokumendi numbri OID näitab, millise
TTO-ga on tegemist ning seega tagab OID tervise infosüsteemi tasandil numbri
unikaalsuse, kui igas TTO-s on nummerdamisega unikaalsus tagatud.
2) Dokumendi konfidentsiaalsus – määratakse kas dokument on patsiendile sh tema
eestkostjale (HL7 standard: V - suletud, N – normaalne) (määrab arst), arstile
(määrab arst TTO infosüsteemis või patsient või tema eestkostja patsiendiportaalis)
(Konfidentsiaalsus arstile) ja/või patsiendi usaldusisikule (Patsiendi eestkostja ja
usaldusisiku konfidentsiaalsus) (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient
patsiendiportaalis) nähtav. Kui usaldusisikule või arstile määramata, siis võetakse
juurdepääs dokumendi eelmisest versioonist või eelmisest juurdepääsumuudatuse
tahteavaldusest. Kui dokumendi eelmine versioon puudub, siis on vaikimisi
dokument esindajale "avatud". Konfidentsiaalsus patsiendi eestkostjale ja
konfidentsiaalsus arstile määratakse alternatiivkoodidena ja need ei ole
kohustuslikud.
3) Dokumendi kinnitamise aeg – täidetakse üldjuhul TTO infosüsteemi poolt
automaatselt lähtuvalt dokumendi kinnitamise ajahetkest kujul PP.KK.AAAA
HH:MM:SS.
4) Dokumendi kehtivuse alguskuupäev – saatekirja kehtivuse alguskuupäev, mille
määrab arst, kes patsiendi teenusele suunab. Saatekirja kehtivuse algus võib olla
määratud ka tulevikku.
5) Dokumendi kehtivuse lõppkuupäev – saatekirja kehtivuse lõppkuupäev, mille
määrab arst, kes patsiendi teenusele suunab.
2 Dokumendi koostaja andmed
Dokumendi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja
ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab
olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad va tervishoiutöötaja
kontaktandmed, on täitmiseks kohustuslikud.
Sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist täidetakse dokumendi koostaja kohta tervishoiutöötaja
poolt või TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt järgnevad andmeväljad:
1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – dokumendi koostaja ees- ja
perekonnanimi;
2) Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – dokumendi koostaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number;
3) Tervishoiutöötaja eriala –dokumendi koostaja eriala või kutse kood ja nimetus
kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad);
133
4) Tervishoiutöötaja kontaktandmed – (vajadusel) dokumendi koostaja
kontakttelefoni number, e-posti aadress ja/või faksinumber;
5) Tervishoiuasutuse nimi – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku nimetus;
6) Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – dokumendi koostaja TTO äriregistri number
või muu registrijärgne kood;
7) Tervishoiuasutuse kontaktandmed – dokumendi koostaja TTO kontakttelefoni
number, e-posti aadress ja/või faksinumber;
8) Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse/praksise tegevuskoha
aadress – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse
korpuse/praksise aadress järgneval kujul:
• riigi 3-kohaline kood
• maakonna nimi
• linna/valla/vallasisese linna nimi
• väikekoha nimi
• tänava, küla nimi
• maja number
• EHAK kood
3 Patsiendi andmed
Patsiendi andmed koosnevad patsiendi, eestkostja(te) ja kontaktisiku(-te) andmetest.
Patsiendi andmete andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab
andmevälju, mida võib täita vastavalt vajadusele. Patsiendi kohta esitatakse järgnevad
andmed:
1) Isikukood või tundmatu isiku kood – (kohustuslik) patsiendi isikukood. Kui
isikukood ei ole teada ehk tegemist on nö tundmatu isikuga, siis sisestatakse
iga TTO enda poolt koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul
on arvestatud patsiendi umbkaudset sünniaega ja sugu. Välisriigist pärit
patsiendi puhul sisestatakse üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO
infosüsteemist) dokumendi, mille alusel isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3-
kohaline kood ning seejärel samal dokumendil olev isikut identifitseeriv kood.
2) Ees- ja perekonnanimi – (vajadusel) kui patsient on tuvastatav, siis
sisestatakse patsiendi ees- ja perekonnanimi. Tundmatu isiku korral võib
andmevälja jätta täitmata.
3) Sugu – (kohustuslik) patsiendi sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Sugu).
4) Sünniaeg – (vajadusel) kui sünniaeg on teada, sisestatakse see kujul
PP.KK.AAAA.
5) Tegelik elukoht – (kohustuslik) patsiendi elukoht ehk aadress, kus patsient
üldjuhul viibib. Välisriigi isiku puhul on kohustuslik sisestada riigi kood ja
EHAK-kood, kuid Eesti patsiendi puhul tuleb sisestada elukoha aadress kujul:
• riigi 3-kohaline kood
134
• maakonna nimi
• linna/valla/vallasisese linna nimi
• väikekoha nimi
• tänava, küla nimi
• maja number
• EHAK kood
6) Kontaktandmed – (kohustuslik) patsiendi telefoninumber ja/või e-posti
aadress.
7) Muude osaliste (eestkostja, lapsevanem) andmed – (vajadusel)
patsiendile määratud eestkostja, lapse korral tema vanema (ema või isa) või
hooldaja andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad
kohustuslikud:
iv. Isikukood – muu osaleja isikukood;
v. Ees- ja perekonnanimi – muu osaleja ees- ja perekonnanimi;
vi. Seos patsiendiga – patsiendi ja muu osaleja vahelise seose liik, hetkel
kehtiva klassifikaatori järgi (Osaluse liik).
8) Patsiendi kontaktisiku(-te) andmed – (kohustuslik) patsiendi haigusjuhtumi
alustamisel tema kontaktisikuteks olevate isikute andmed. Vajadusel saab
märkida rohkem kui ühe kontaktisiku. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud
andmeväljad kohustuslikud:
v. Isikukood – (vajadusel) kontaktisiku isikukood;
vi. Ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) kontaktisiku ees- ja
perekonnanimi;
vii. Seos patsiendiga – (kohustuslik) patsiendi ja kontaktisiku vahelise
seose liik hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Patsiendi kontaktisikute liigid);
viii. Kontaktandmed – (kohustuslik) patsiendi kontaktisiku
kontaktandmed: telefoninumber ja/või e-posti aadress.
4 Anamneesi andmed
Anamneesi andmed koosnevad patsiendi anamneesi, teadaolevate või ka patsiendi ütluste
põhiselt märgitud allergiate ning ravimiskeemi andmetest. Anamneesi andmeplokk on
täitmiseks kohustuslik ning andmeplokki sisestatakse järgnevad andmed:
1) Anamnees – (kohustuslik) anamneesi kirjeldus vabatekstiväljal;
2) Teadaolevad allergiad – (vajadusel) patsiendi teadaolevate allergiate kirjeldus
vabatekstiväljal;
3) Ravimiskeem – (vajadusel) kui saatekirja koostaja leiab, et teenuse osutamise
seisukohalt on oluline saatekirjale lisada info patsiendi poolt tarvitatavate ravimite
kohta, siis saab selle info lisada ravimiskeemi andmeplokki. Ravimite andmete
sisestamisel on kohustuslik sisestada kas toimeaine(te) või ravimipreparaadi
andmed. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
135
i. ATC kood ja nimetus – (vajadusel) ravimi ATC kood ja nimetus (ATC).
Kohustuslik sisestada kas ATC kood ja nimetus või ravimpreparaat.
ii. Toimeaine – (vajadusel) ravimi toimeaine(te) andmed, kui ravim märgitakse
toimeainepõhiselt:
Toimeaine kood ja nimetus – (kohustuslik) ravimi toimeaine kood ja
nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Toimeained);
Toimeaine sisaldus – (kohustuslik) toimeaine sisaldus ravimis, kogus ja
ühik vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (ER_Ühikud_mahu-
_ja_massiühikud);
Toimeaine mahu sisaldus – (vajadusel) vedelate (ravimvorm on sel juhul
lahus, kreem, emulsioon, geel jne) ravimite puhul märgitakse toimeaine
mahu sisaldus ja ühik vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile
(ER_Ühikud_mahu-_ja_massiühikud) (näiteks ravim, mille ühes annuses
(väli “toimeaine mahu sisaldus”) sisaldub toimeainet 100 mikrogrammi).
iii. Ravimpreparaadi nimetus – (vajadusel) Ravimiregistri poolt väljastatav ravimi
pakendi nimetus, kui ravim märgitakse preparaadipõhiselt. Kohustuslik
sisestada kas ATC kood ja nimetus või ravimpreparaat.
iv. Ravimvorm – (vajadusel) ravimi ravimvormi kood ja nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Ravimvormid).
v. Annustamine – (vajadusel) ravimi annustamise andmed:
Ravikuuri tüüp – (kohustuslik) ravikuuri tüüp, mis iseloomustab ravimi
kasutamise ajalist kestust, vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile
(ER_Ravikuuritüüp);
Ravikuuri pikkus – (vajadusel) kogu ravikuuri pikkus päevades;
Ühekordne annus – (kohustuslik) ravimi kogus, mida tuleb kasutada ühe
kasutuskorra ajal, märgitakse ühekordne annus ja ühik vastavalt hetkel
kehtivale klassifikaatorile (ER_Ühikud_annustamine);
Manustamiskordade arv – (vajadusel) mitu korda intervallis tuleb ravimit
kasutada, märgitakse manustamiskordade arv ajaühikus ja ajaühik
vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (ER_Ühikud_aja);
Manustamise aeg – (vajadusel) kas ravimit manustatakse hommikul,
lõunal, õhtul või öösel;
Annustamisskeemi periood – (vajadusel) annustamisskeemi perioodi
pikkus päevades, kui skeem on ajaliselt piiratud.
vi. Selgitus – (vajadusel) dokumendi koostaja poolt lisatud täiendavad selgitused.
vii. Manustamisviis – (vajadusel) ravimi manustamise viis (näit. suukaudne,
intravenoosne) hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Ravimi manustamisviis).
viii. Manustamise periood – (vajadusel) periood, mille jooksul ravimit on
kasutatud.
4) Teadaolevad ravimite kõrvaltoimed – (vajadusel) kui on teada, et patsiendil on
varem ravimite osas kõrvaltoimeid esinenud, siis sisestatakse järgnevad andmed:
i. ATC kood ja nimetus – (vajadusel) ravimi ATC kood ja nimetus (ATC).
Täidetud peab olema kas toimeaine või ravimpreparaadi nimetus;
ii. Ravimpreparaadi nimetus – (vajadusel) ravimpreparaadi nimetus
Ravimiameti Koodikeskuses. Täidetud peab olema kas toimeaine või
ravimpreparaadi nimetus;
iii. Kõrvatoime avaldumise aeg – (kohustuslik) kuupäev, millal kõrvaltoime
avaldus;
iv. Avaldumisvorm – (kohustuslik) kõrvalnähu avaldumisvormi tekstiline
kirjeldus.
136
5 Objektiivse leiu andmed
Objektiivse leiu andmeplokis edastatakse patsiendi antropomeetrilised näitajad, komplemise
(palpatsiooni), koputlemise (perkussiooni) või kuulatlemise (auskultatsiooni) tulemusel
fikseeritud objektiivne leid ja leiu kirjeldused organsüsteemide kaupa ning patsiendi
kehafunktsioonide hinnang. Objektiivse leiu kohta on võimalik esitada järgnevad andmed:
1) Antropomeetrilised näitajad – (vajadusel) patsiendi pikkuse, kaalu,
vööümbermõõdu ja kehamassi indeksi hindamise tulemused koos teostamise
kuupäevadega.
i. Kaelaümbermõõt – (vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
Mõõtmise kuupäev – kaelaümbermõõdu mõõtmise kuupäev;
Tulemus – patsiendi kaelaümbermõõt reaalarvuna sentimeetrites.
ii. Pikkus – (vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks
kohustuslikud:
Mõõtmise kuupäev – pikkuse mõõtmise kuupäev;
Tulemus – patsiendi pikkus reaalarvuna sentimeetrites.
iii. Kehakaal – (vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks
kohustuslikud:
Mõõtmise kuupäev – kaalumise kuupäev;
Tulemus – patsiendi kehakaal reaalarvuna kilogrammides või grammides.
iv. Vööümbermõõt – (vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
Mõõtmise kuupäev – vööümbermõõdu mõõtmise kuupäev;
Tulemus – patsiendi vööümbermõõt reaalarvuna sentimeetrites.
v. Kehamassi indeks – (vajadusel) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
Arvutamise kuupäev – kehamassiindeksi arvutamise kuupäev;
Tulemus – patsiendi kehamassiindeks (KMI) raalarvuna ühikutes kg/m2.
2) Organsüsteemide objektiivne hindamine – (vajadusel) edastatakse patsiendi
organsüsteemide, mida tervishoiutöötaja peab haigusjuhu käigus vajalikuks hinnata,
kaupa andmed objektiivse leiu olemasolu (normaalne või leid) kohta. Leiu olemasolul
sisestatakse ka leiu kirjeldus. Andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui
andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud. Kuna enamuse
organsüsteemide leidude sisestamine toimub sarnaselt, siis järgnevas loetelus on
nende sisestamise juhised ära toodud ühe andmeplokina nimega organsüsteem.
i. Hindamise kuupäev – (kohustuslik) patsiendi üldseisundi ja/või
organsüsteemi(de) hindamise kuupäev;
ii. Üldseisund – (vajadusel) sisestatakse hinnang patsiendi üldseisundile.
137
Seisundi kirjeldus – (kohustuslik) patsiendi üldseisundi kirjeldus
vabatekstiväljal;
iii. Organsüsteem – (vajadusel) sisestatakse leid ja hinnang ühe või mitme
organsüsteemi kohta järgmisest loetelust:
nahk,
limaskestad,
lümfisüsteem,
kõrva-, nina- ja neelusüsteem,
kilpnääre,
rinnanäärmete leid,
kuse- ja suguelundid.
Organsüsteemi kohta sisestatakse järgnevad andmed:
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas organsüsteemi hinnang on
normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse
valikvastused).
Leiu kirjeldus – (kohustuslik) organsüsteemi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal. Kirjelduse täitmine on kohustuslik vaid hinnangu „leid“
korral.
iv. Silma ja/või nägemise leid – (vajadusel) hinnatakse silma ja/või nägemise
leidu ja selle olemasolul kirjeldatakse leidu. Samuti on võimalik lisada hinnang
monokulaarne (üks silm avatud) ja binokulaarne (mõlemad silmad avatud)
nägemisteravus korrigeerimata ja korrigeeritult. Täidetavad andmeväljad on
järgnevad:
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas silma ja/või nägemise
hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid
(Läbivaatuse valikvastused).
Nägemise leiu tulemus – (vajadusel) nägemisteravuse tulemus
reaalarvuna. Edastatakse järgneval viisil:
a. Korrigeerimata nägemisteravus – korrigeerimata ehk ilma
abivahenditeta nägemisteravus (ehk visus) nii monokulaarselt kui
binokulaarselt:
i. Monokulaarne nägemisteravus – (vajadusel) patsiendi
korrigeerimata nägemisteravus üks silm avatult. Tulemus
edastatakse reaalarvuna nii parema kui vasaku silma kohta
dioptrites.
ii. Binokulaarne nägemine – (vajadusel) patsiendi
korrigeerimata nägemisteravus kaks silma avatult dioptrites.
b. Korrigeeritult nägemisteravus – korrigeeritult ehk abivahendeid
(nt prille, prooviklaase) kasutades nägemisteravus (ehk visus) nii
monokulaarselt kui binokulaarselt.
i. Monokulaarne nägemine – (vajadusel) patsiendi
nägemisteravus korrigeeritult üks silm avatult. Tulemus
edastatakse reaalarvuna nii parema kui vasaku silma kohta
dioptrites.
ii. Binokulaarne nägemine – (vajadusel) patsiendi
nägemisteravus korrigeeritult kaks silma avatult dioptrites.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu silma ja/või nägemise leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
138
Leiu hindaja andmed – (vajadusel) täidetakse juhul, kui uuringu läbiviija
erineb dokumendi autorist. Kui andmeplokki täidetakse, siis kõik
andmeplokis olevad andmeväljad, va eriala, on täitmiseks kohustuslikud.
Uuringu teostanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta sisestatakse
järgmised andmed:
a. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – hindaja ees- ja
perekonnanimi;
b. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – hindaja
Terviseameti registri registreerimistõendi number või spetsialisti
isikukood;
c. Tervishoiutöötaja eriala – hindaja eriala kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
d. Tervishoiuasutuse nimi – hindaja TTO juriidilise isiku nimetus;
e. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – hindaja TTO äriregistri
kood või muu registrijärgne kood.
v. Süda ja veresoonkond – (vajadusel) südame ja veresoonkonna leid ja
kirjeldus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas südame ja veresoonkonna
hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid
(Läbivaatuse valikvastused).
Pulss – (kohustuslik) patsiendi pulss täisarvuna ühikutes lööki/min.
Vererõhk – (kohustuslik) patsiendi vererõhu kohta sisestatakse järgmised
andmed:
a. Süstoolne vererõhk – (kohustuslik) patsiendi süstoolne vererõhk
ühikutes mmHg;
b. Diastoolne vererõhk – (kohustuslik) patsiendi diastoolne vererõhk
ühikutes mmHg;
c. Mõõtmiskoht – (kohustuslik) vererõhu mõõtmise koht: parem või
vasak käsi.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu südame ja veresoonkonna leiu
kirjeldus vabatekstiväljal.
vi. Hingamissüsteem – (vajadusel) täidetakse hingamissüsteemi puudutavad
leiud ja kirjeldus.
Vali norskamine – (vajadusel) märgitakse, kas patsient norskab valjult
(valjemini kui tavaline kõne, või tema norskamist on kosta kõrvalruumi ka
siis, kui magamistoa uks on suletud. JAH/EI väärtus.
Sage väsimus – (vajadusel) märgitakse, kas patsient tunneb end sageli
mitteväljapuhanuna, väsinuna või unisena päevasel ajal. JAH/EI väärtus.
Uneaegsed hingamisseisakud – (vajadusel) märgitakse, kas patsiendil
on täheldatud uneaegseid hingamisseisakuid. JAH/EI väärtus.
Visuaalne mandibulaarne retrognaatia – (vajadusel) hinnatakse välisel
visuaalsel vaatlusel, kas patsiendil on alalõua distaalne asetsus ehk
tagumise asetsusega alalõug. JAH/EI väärtus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas hingamissüsteemi hinnang
on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid
(Läbivaatuse valikvastused).
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu hingamissüsteemi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
vii. Seedesüsteem – (vajadusel) seedesüsteemi leid ja kirjeldus.
139
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas seedesüsteemi hinnang on
normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse
valikvastused).
Suu limaskesta/suuõõne kirjeldus – (vajadusel) suu
limaskesta/suuõõne kirjeldus vabatekstiväljal.
Hammaste kirjeldus – (vajadusel) hammaste kirjeldus vabatekstiväljal.
Kõhu palpatsiooni leid – (vajadusel) kõhu palpatsiooni leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu seedesüsteemi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
viii. Närvisüsteem – (vajadusel) närvisüsteemi leid ja kirjeldus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas närvisüsteemi hinnang on
normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid (Läbivaatuse
valikvastused).
Teadvuse ja vaimsete võimete kirjeldus – (vajadusel) teadvuse ja
vaimsete võimete kirjeldus vabatekstiväljal.
Meningeaalsündroomi kirjeldus – (vajadusel) meningeaalsündroomi
kirjeldus vabatekstiväljal.
Motoorika kirjeldus – (vajadusel) motoorika kirjeldus vabatekstiväljal.
Naha tundlikkuse kirjeldus – (vajadusel) naha tundlikkuse kirjeldus
vabatekstiväljal.
Tasakaalu kirjeldus – (vajadusel) tasakaalu kirjeldus vabatekstiväljal.
Kraniaalnärvide kirjeldus – (vajadusel) kraniaalnärvide kirjeldus
vabatekstiväljal.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu närvisüsteemi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
ix. Luu-, liigese- ja lihassüsteem – (vajadusel) luu-, liigese- ja lihassüsteemi leid
ja kirjeldus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas luu-, liigese- ja
lihassüsteemi hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist
erinev leid (Läbivaatuse valikvastused).
Lihaste kirjeldus – (vajadusel) lihaste kirjeldus vabatekstiväljal.
Lihasjõu kirjeldus – (vajadusel) lihasjõu kirjeldus vabatekstiväljal.
Liigeste kirjeldus – (vajadusel) liigeste kirjeldus vabatekstiväljal.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu luu-, liigese- ja lihassüsteemi leiu
kirjeldus vabatekstiväljal.
x. Psüühiline seisund – (vajadusel) psüühilise seisundi leid ja kirjeldus.
Leiu hinnang – (kohustuslik) määratakse, kas psüühilise seisundi
hinnang on normaalne ehk leidu ei ole või esines normaalist erinev leid
(Läbivaatuse valikvastused).
Orienteerituse kirjeldus – (vajadusel) orienteerituse kirjeldus
vabatekstiväljal.
Psüühika kirjeldus – (vajadusel) psüühika kirjeldus vabatekstiväljal.
Muu leiu kirjeldus – (vajadusel) muu psüühilise seisundi leiu kirjeldus
vabatekstiväljal.
3) Funktsioonide hindamine – (vajadusel) alamplokis edastatakse patsiendi
nägemise, kuulmise, kõne, motoorika ja liikumise hindamise tulemused koos
abivahendite ning nende kasutamise vajaduse kirjeldusega. Andmeplokk ei ole
140
täitmiseks kohustuslik, kuid kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud.
i. Hindamise kuupäev – (kohustuslik) patsiendi funktsioonide hindamise
kuupäev.
ii. Nägemine – (vajadusel) patsiendi nägemise hindamisel sisestatakse
järgmised andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) nägemise hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) nägemise abivahend hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud).
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) nägemise
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
iii. Kuulmine – (vajadusel) patsiendi kuulmise hindamisel sisestatakse järgmised
andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) kuulmise hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) kuulmise abivahend hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud).
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) kuulmise
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
iv. Kõne – (vajadusel) patsiendi kõne hindamisel sisestatakse järgmised andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) kõne hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) kõne abivahend vabatekstiväljal.
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) kõne
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
v. Motoorika – (vajadusel) patsiendi motoorika hindamisel sisestatakse
järgmised andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) motoorika hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) motoorika abivahend hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel(Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud) .
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) motoorika
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
vi. Liikumine – (vajadusel) patsiendi liikumise hindamisel sisestatakse järgmised
andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) liikumise hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) liikumise abivahend hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Mootorsõidukijuhi meditsiinilised piirangud).
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) liikumise
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
vii. Hingamine – patsiendi hingamise hindamisel sisestatakse järgmised andmed:
Hinnangu kirjeldus – (kohustuslik) hingamise hinnangu kirjeldus
vabatekstiväljal.
Abivahend – (vajadusel) hingamise abivahend hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Abivahendid funktsioonide toetamiseks). Hingamise
141
abivahendid ei kajastu mootorsõidukijuhi tervisetõendi otsusel
meditsiiniliste piirangutena.
Abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus – (vajadusel) hingamise
abivahendi kasutamise vajaduse kirjeldus vabatekstiväljal.
6 Nakkushaiguste esinemise ja haigustega seotud ohutegurite andmed
Nakkushaiguste esinemise ja haigustega seotud ohutegurite andmeplokis edastatakse
andmed ohutegurite kohta, mis võivad mõjutada patsiendi või tema ümbritsevate isikute tervist
ja heaolu. Andmeplokk ning kõik selles sisalduvad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
1) MRSA kandlus – (kohustuslik) info, kas patsient on metitsilliinresistentse stafülokoki
(MRSA) kandja (jah/ei), et oleks võimalik tervishoiuteenuse osutaja juures rakendada
vastavaid abinõusid ning valida sobivaimad ravimeetodid.
2) ESBL kandlus – (kohustuslik) info, kas patsient on laiendatud toimega
beetalaktamaasi ehk ESBL-positiivse bakteri kandja (jah/ei), et oleks võimalik
tervishoiuteenuse osutaja juures rakendada vastavaid abinõusid ning valida
sobivaimad ravimeetodid.
7 Kliinilise diagnoosi andmed
Kliinilise diagnoosi andmeplokis edastatakse andmed patsiendil diagnoositud haiguste kohta.
Diagnoosijaks on alati arst. Kui patsiendil on diagnoositud pahaloomuline kasvaja, siis on
võimalik edastada ka selle diagnoosiga seotud andmed. Lisaks on võimalik edastada ka
patoloogia uuringu alusel määratud patomorfoloogiline diagnoos ning selle andmed.
Andmeplokis on teatud andmeväljad täitmiseks kohustuslikud.
1) Põhihaigus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse andmed. Teatud andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – (kohustuslik) patsiendi
põhihaiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse kliiniline
diagnoos vabatekstiväljal;
iii. Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse diagnoosi
statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile
(Diagnoosi statistiline liik);
iv. Patomorfoloogiline diagnoos – (vajadusel) patoloogi poolt määratud
patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK-10
diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võib määrata kolme klassifikaatori
alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos), (Günekotsütoloogilise uuringu
tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus);
Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud
hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Residuaaltuumori olemasolu);
v. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on põhihaigusena
diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM klassifikatsiooni
alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise kasvaja korral
uuritavaid näitajaid, siis dokumenteeritakse järgmised andmed:
142
Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise
kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour-node-
metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM
järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile
(TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel
on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N)
levikul võivad olla erinevad prefiksid;
Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel)
pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium);
Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) kasvaja
histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Histoloogiline diferentseerumise aste);
Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) täidetakse juhul,
kui patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse invasiooni
olemasolu.
2) Põhihaiguse tüsistus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud põhihaiguse
tüsistus(ed), juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – (kohustuslik) põhihaiguse
tüsistuse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) põhihaiguse tüsistuse kliiniline
diagnoos vabatekstiväljal;
3) Kaasuv haigus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud kaasuv(ad) haigus(ed), juhul
kui need esinevad. Teatud andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – (kohustuslik) kaasuva haiguse
diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) kaasuva haiguse kliiniline
diagnoos vabatekstiväljal;
iii. Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi kaasuva haiguse
diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik);
iv. Patomorfoloogiline diagnoos – (vajadusel) patoloogi poolt määratud
patomorfoloogiline diagnoos. Patomorfoloogilisi diagnoose võib ühe RHK-10
diagnoosi kohta esineda mitu ning neid võib määrata kolme klassifikaatori
alusel (Patomorfoloogiline lõppdiagnoos), (Günekotsütoloogilise uuringu
tulemus), (Rinnanäärme histoloogia tulemus);
Residuaaltuumori olemasolu – (vajadusel) patoloogi poolt antud
hinnang residuaaltuumori olemasolu kohta hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Residuaaltuumori olemasolu);
v. Pahaloomulise kasvaja levik – (vajadusel) kui patsiendil on põhihaigusena
diagnoositud pahaloomuline kasvaja, mida saab hinnata TNM klassifikatsiooni
alusel ja /või mille korral saab hinnata teisi pahaloomulise kasvaja korral
uuritavaid näitajaid, siis dokumenteeritakse järgmised andmed:
Pahaloomulise kasvaja levik TNM järgi – (vajadusel) pahaloomulise
kasvaja lokaalne (T), regionaalne (N) ja kauglevik (M) TNM (tumour-node-
metastasis) klassifikatsiooni alusel (Pahaloomulise kasvaja levik TNM
143
järgi). Lisaks märgitakse andmeväljal vastavalt kehtivale klassifikaatorile
(TNM määramise prefiksid) eesliide, mis tähistab, missuguse leiu alusel
on levik määratud. Sealjuures näiteks lokaalsel (T) ja regionaalsel (N)
levikul võivad olla erinevad prefiksid;
Pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi – (vajadusel)
pahaloomulise kasvaja staadium TNM järgi vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Pahaloomulise kasvaja staadium);
Histoloogiline diferentseerumise aste – (vajadusel) kasvaja
histoloogiline diferentseerumisaste hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Histoloogiline diferentseerumise aste);
Lümfovaskulaarse invasiooni olemasolu – (vajadusel) täidetakse juhul,
kui patoloogia uuringu alusel on tuvastatud lümfovaskulaarse invasiooni
olemasolu.
4) Välispõhjus – (vajadusel) patsiendil haigusjuhtumi raames diagnoositud haiguse
välispõhjus(ed), juhul kui need esinevad. Välispõhjuse märkimine on kohustuslik
traumadiagnoosi korral. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks
kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – (kohustuslik) välispõhjuse
diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10).
8 Suunamise andmed
Suunamise andmeplokis edastatakse patsiendi suunamiseks vajalikud andmed. Suunamise
andmeplokk on täitmiseks kohustuslik. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Tervishoiutöötaja – (vajadusel) tervishoiutöötaja, kelle juurde suunatakse, andmed:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) tervishoiutöötaja,
kelle juurde suunatakse, ees- ja perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registreerimistõendi number – (vajadusel)
tervishoiutöötaja, kelle juurde suunatakse, Terviseameti registri
registreerimistõendi number;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – (vajadusel) tervishoiutöötaja, kelle juurde
suunatakse, eriala või kutse kood ja nimetus kehtiva klassifikaatori järgi
(Erialad);
iv. Tervishoiutöötaja kontaktandmed – (vajadusel) tervishoiutöötaja, kelle
juurde suunatakse, kontakttelefoni number ja/või e-posti aadress.
2) Tervishoiuasutus – (kohustuslik) tervishoiuasutuse, kuhu patsient teenusele
suunatakse, andmed:
i. Tervishoiuasutuse nimi – (kohustuslik) tervishoiuasutuse, kuhu patsient
suunatakse, TTO juriidilise isiku nimetus;
ii. Tervishoiuasutuse (äri)registri kood – (kohustuslik) tervishoiuasutuse, kuhu
patsient suunatakse, TTO äriregistri number või muu registrijärgne kood;
iii. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) tervishoiuasutuse, kuhu
patsient suunatakse, kontakttelefoni number ja/või e-posti aadress;
iv. Tervishoiuasutuse aadress – (vajadusel) tervishoiuasutuse, kuhu patsient
suunatakse, juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse korpuse (praksise)
aadress kujul:
• riigi 3-kohaline kood
• maakonna nimi
• linna/valla/vallasisese linna nimi
144
• väikekoha nimi
• tänava, küla nimi
• maja number
• EHAK kood
3) Teenuse kood ja nimetus – (kohustuslik) teenus, kuhu patsient suunatakse
vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Statsionaarsed ja päevaravi teenused).
4) Suunamise eesmärk – (kohustuslik) selgitus, mis eesmärgil patsient haiglaravile
suunatakse.
5) Haiglaravile saabumise aeg – (vajadusel) kuupäev, millal patsient peab haiglasse
saabuma, vajadusel ka kellaaeg.
6) Planeeritav operatsioon – (vajadusel) kui patsient suunatakse operatsioonile, siis
märgitakse saatekirjale planeeritava operatsiooni andmed. Kõik andmeplokis olevad
andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
i. Planeeritava operatsiooni kood ja nimetus – (kohustuslik) operatsiooni kood
ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Planeeritav operatsioon),
kusjuures valitud operatsiooni nimetus sisaldab ka viidet opereeritavale
kehapaikmele;
ii. Lateraalsus – (kohustuslik) opereeritava kehapaikme suunatäpsustus
vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Kehapaikme suunatäpsustused).
7) Suunamise tingimused – (kohustuslik) info suunamise kiiruse kohta.
iii. Prioriteedi tunnus – (kohustuslik) kui patsiendi tervise seisundist tulenevalt
on oluline, et patsient pääseks vastuvõtule esimesel võimalusel, siis prioriteedi
tunnus CITO = jah. Vastasel juhul CITO = ei.
iv. Prioriteedi põhjendus – (vajadusel) prioriteedi tunnuse valiku põhjendus.
9 Varasemate uuringute/protseduuride andmed
Uuringute ja protseduuride andmeplokis tuuakse välja patsiendil teostatud oluliste uuringute ja
protseduuride andmed, mis on edasise teenuse osutamise seisukohalt olulised. Andmeplokk
täidetakse vaid juhul, kui teostati uuringuid või protseduure, mis ei ole radioloogilised,
patoloogilised, laboratoorsed uuringud ega operatsioonidena kajastatavad. Kui andmeplokki
täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud:
1) Uuringu kood ja nimetus – (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu või
protseduuri kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa
hinnakiri). Lisaks on võimalik sisestada ka SNOMED CT järgne kood ja nimetus, mis
märgitakse sel juhul alternatiivkoodina.
2) Uuringu kuupäev – (kohustuslik) teostatud uuringu(te) või protseduuri(de)
toimumise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM:SS.
3) Uuringu kirjeldus – (vajadusel) teostatud uuringu või protseduuri käigu ja/või
tulemuse kirjeldus vabatekstiväljal. Juhul kui vastava uuringu kohta on olemas ka
tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam ei lisata. Sel juhul
kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega seotut.
4) Uuringu tulemus – (vajadusel) vastavate uuringute hindamisel saadud tulemus
hetkel kehtiva klassifikaatori (Kolposkoopia uuringu vastus) alusel.
145
10 Varasemate endoskoopia uuringute andmed
10.1 Koloskoopia uuringud
Koloskoopia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud koloskoopia uuringute andmed,
mis on edasise teenuse osutamise seisukohalt olulised, koos vastustega. Kui andmeplokki
täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud:
1) Uuringu nimetus ja kood EHK järgi - (kohustuslik) patsiendil teostatud uuringu
kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa hinnakiri).
2) Ravimenetluse uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (vajadusel) kui koloskoopia
uuringu raames viiakse läbi täiendavaid uuringuid või protseduure, siis vajadusel on
võimalik lisada need Haigekassa hinnakirja koodidena. Näiteks, kui uuringu raames
eemaldatakse polüüpe, siis on võimalik sellel andmeväljal märkida vastavad
Haigekassa hinnakirjakoodid (näiteks 7596 – Endoskoopiline polüpektoomia)
(Haigekassa hinnakiri).
3) Ravimenetluste kirjeldus – vajadusel on võimalik lisada täiendav kirjeldus
vabateksti väljal seoses lisatud täiendavate läbiviidud uuringute või protseduuridega.
4) Uuringu tegemise kuupäev – (kohustuslik) teostatud koloskoopia uuringu
teostamise aeg kellaaja täpsuses kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
5) Uuringu ära jäämise või katkestamise põhjused – (vajadusel) juhul, kui uuringut
ei olnud võimalik läbi viia või uuring katkestati on vajalik märkida selle põhjus
vastavalt kehtivale klassifikaatorile (Teostamata koloskoopia põhjus). Näiteks juhul,
kui patsient tuli uuringu tegemiseks kohale, kuid otsustas siis ümber, et ikkagi ei soovi
uuringut, siis dokumenteeritakse see vastava väärtusega ülaltoodud klassifikaatorist
„patsient ei nõustunud koloskoopia uuringuga“.
6) Uuringu kvalitatiivsed näitajad – (võimalusel) läbi viidud uuringute puhul antakse
ülevaade järgmistest uuringu teostamise käigus hinnatavatest näitajatest. Juhul, kui
sektsioon täidetakse, on kõik väljad täitmiseks kohustuslikud:
i. Soole ettevalmistuse kvaliteet – (kohustuslik) vastavalt kehtivale
klassifikaatorile määratakse, kas soole ettevalmistus uuringuks oli
suurepärane, hea, rahuldav või halb (Soole ettevalmistus).
ii. Umbsoolde jõudmine – (kohustuslik) antud väljal fikseeritakse tõeväärtusena,
kas uuringu käigus jõuti umbsoolde (jah või ei). Põhjus, miks umbsoolde ei
jõutud, pannakse kirja uuringu kirjeldusse.
iii. Koloskoobi väljatoomise aeg – (kohustuslik) märgitakse aeg minutites
täisarvuna, mis läks, et uuringu käigus koloskoopi välja tuua.
7) Koloskoopia uuringu leiu andmed – (võimalusel) antakse andmed uuringu
tulemuse kohta. Koloskoopia tulemust ei saa anda siis, kui uuring jäi mingil põhjusel
ära, mis dokumenteeritakse vastavalt punktis 3 toodule. Koloskoopia uuringul võib
olla uuringul mitu tulemust/leidu erineva paikmega.
i. Uuringu leid – (kohustuslik) koloskoopia uuringu tulemus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel, näiteks „visuaalne vähkkasvaja kahtlus“ (Koloskoopia
uuringu leid).
ii. Uuringu leiu täpsustus – (vajadusel) uuringu leiu täpsustus vabatekstina.
iii. Leiu paige – (võimalusel) koloskoopia leiu paige vastavalt kehtivale
klassifikaatorile (Proovimaterjali uuringu paige).
146
iv. Leiu paikme kirjeldus – (vajadusel) määratud leiu paikme täpsustus
vabatekstina.
v. Polüüp (vajadusel) sektsioon täidetakse juhul, kui uuringu leid on määratud
vastavalt klassifikaatorile "polüüp". Juhul, kui sektsioon täidetakse, on kõik
väljad täitmiseks kohustuslikud:
Polüübi suurus – polüübi suurust väljendav number millimeetrites
täisarvuna.
Polüübi kuju – polüübi kuju iseloomustav väärtus vastavalt kehtivale
klassifikaatorile, näiteks „pindmine“ (Polüübi kuju).
Polüübi koe endoskoopiline hinnang – polüübi koe hinnang vastavalt
kehtivale klassifikaatorile, näiteks „visuaalselt on kude ebaselge“ (Polüübi
koe hinnang).
Polüübi eemaldamise täielikkus – polüübi eemaldamise seis vastavalt
kehtivale klassifikaatorile, kas „täielik eemaldamine“, „eemaldamine
mittetäielikult või tükkhaaval“ või „jäi eemaldamata“ (Polüübi eemaldamise
täielikkus).
vi. Histoloogia tellimus – (vajadusel) dokumenteeritakse iga polüübi või võetud
koetüki kohta, kas selle kohta tehti histoloogia tellimus:
Histoloogia tellimuse olemasolu – (kohustuslik) tõeväärtus (jah/ei), kas
uuringu leiuga seoses tehti histoloogia tellimus.
8) Koloskoopia uuringu tüsistused – (vajadusel) kui koloskoopia uuringu käigus
tekkis tüsistusi, siis märgitakse need uuringu tüsistuste sektsioonis.
i. Tüsistused – (kohustuslik) dokumenteeritakse tüsistuse nimetus vastavalt
kehtivale klassifikaatorile, näiteks verejooks (Koloskoopia uuringu tüsistused).
Tüsistusi on võimalik märkida vajadusel mitu.
ii. Tüsistuste kirjeldused – (vajadusel) on võimalik vajadusel anda
vabatekstiline täpsustus dokumenteeritud tüsistuste kohta.
11 Varasemate radioloogiliste uuringute andmed
Radioloogiliste uuringute andmeplokis edastatakse uuringute andmed, mis on edasise
teenuse osutamise seisukohalt olulised. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud:
1) Uuringu kood ja nimetus EHK järgi – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu
kood koos nimetusega Haigekassa hinnakirja (Haigekassa hinnakiri) alusel. Võimalik
lisada üks põhikood ning selle juurde lisakoode.
2) Uuring meditsiiniradioloogia ja nukleaarmeditsiini protseduuride loetelu järgi
– (võimalusel) teostatud radioloogilise uuringu või protseduuri nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori järgi (Radioloogiline uuring).
3) Uuringu liik – (võimalusel) lisatakse teostatud radioloogilise uuringu liik hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu liik).
4) Uuringu tegemise aeg – (kohustuslik) teostatud radioloogilise uuringu teostamise
aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM. Kui uuringu käigus tehakse mitu pilti, siis esimese
pildi tegemise aeg.
5) Kehapiirkond – (võimalusel) kehapiirkond, mida uuriti, hetkel kehtiva klassifikaatori
järgi. Uuritavaid kehapiirkondi võib olla mitu (Kehapiirkond).
147
6) Ülesvõtte andmed – sisestatakse ülesvõtte täpsemad andmed:
i. Ligipääsunumber (Accession Number) – (võimalusel) lisatakse teostatud
uuringu unikaalne identifikaator ehk ligipääsunumber. Kui ülesvõte on
konverteeritud DICOM formaati, siis peab olema määratud kas Accession
Number või SUID.
ii. SUID – (võimalusel) teostatud radioloogilise uuringu ülesvõtte või pildiseeria
unikaalne identifikaator, mis omistatakse igale radioloogilise uuringu käigus
tehtud üksikpildile ja/või pildiseeriale, mis ei ole uuringu raamistikus eraldi
käsitletavad. Kui ülesvõte on konverteeritud DICOM formaati, siis peab olema
määratud kas Accession Number või SUID.
iii. Kiirgusdoos – (võimalusel) patsiendile suunatud radioloogilise kiirgusdoosi
hulk ning ühik vabateksti väljale.
7) Uuringu kirjeldus – (kohustuslik esimese kirjelduse korral) teostatud radioloogilise
uuringu käigu ning ülesvõtte kirjeldus vabatekstiväljal. Mitme hindaja korral on
kirjelduse lisamine kohustuslik vaid esimese hindaja puhul ning teine hindaja võib
esimesega nõustudes mitte lisada enda poolset kirjeldust. Juhul, kui vastava uuringu
kohta on olemas ka tulemuse hindamiseks loend, tulemust eraldi kirjelduse alla enam
ei lisata. Sel juhul kirjeldatakse vaid uuringu käiku ja muud uuringu hindamisega
seotut. Uuringu tulemuse „normist kõrvalekallet ei esine“ korral on lubatud uuringu
kirjelduse väljale dubleerida tekst „normist kõrvalekallet ei esine“.
8) Uuringu tulemus – (võimalusel) uuringute hindamisel saadud tulemus on võimalik
anda hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Radioloogilise uuringu tulemus). Tulemusi
võib olla mitu, kui uuringul on rohkem kui üks hindaja. Sel juhul annab iga hindaja
oma tulemuse, aga lõplikult antakse ka konsensuslik tulemus esimese hindaja poolt.
Uuringu tulemus on kohustuslik üksnes sõeluuringu patsiendi mammogrammi,
ultraheli ja MRT korral.
12 Varasemate patoloogia uuringute andmed
Patoloogia uuringute andmeplokis tuuakse välja teostatud uuringute andmed koos vastustega,
mis on edasise teenuse osutamise seisukohalt olulised. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud
andmeväljad kohustuslikud:
1) Uuringu kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud uuringu kood ja
nimetus LOINC-i järgi (http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/).
2) Uuringu alternatiivkood ja -nimetus EHK järgi – (vajadusel) teostatud uuringu
kood ja nimetus kehtiva Haigekassa hinnakirja järgi (Haigekassa hinnakiri). Uuringu
alternatiivkoode võib olla mitu.
3) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu
proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
4) Proovimaterjali tüüp – (kohustuslik) proovimaterjali tüüp hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Proovimaterjali tüüp meditsiinilaborites).
5) Uuringu paige – (kohustuslik) kehapiirkond, kust uuringu proovimaterjal võeti hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Proovimaterjali uuringu paige).
6) Märkused – (vajadusel) märkused proovimaterjali kohta vabatekstiväljal.
148
7) Patomorfoloogiline kirjeldus – (kohustuslik) teostatud patoloogia uuringu tulemuse
kirjeldus vabatekstiväljal. Juhul kui vastava uuringu põhjal määratud
patomorfoloogilist diagnoosi saab dokumenteerida vastavast klassifikaatorist, siis
esitatakse see diagnooside sektsioonis ning eraldi kirjelduse alla enam ei lisata.
Kuna uuringul võib olla mitu hindajat, on iga uuringu kirjelduse juures viide hindaja
identifikaatorile (tervishoiutöötaja kood või isikukood).
13 Varasemate laboratoorsete uuringute andmed
Laboratoorsete uuringute ehk analüüside andmeplokis tuuakse välja antud ravijuhtumi vaatest
olulisemate teostatud analüüside andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud:
1) Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) teostatud analüüsi kood ja
nimetus LOINC-i järgi (http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/).
2) Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi – (kohustuslik) kui analüüsil on
parameeter olemas, siis kirjeldatakse parameeter LOINC-i klassifikaatori alusel
(http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/labor/). Kui parameeter puudub, lisatakse välja
vaikimisi tehniline kood „ANA“. Analüüsi parameeter esitatakse kompleksuuringute
korral ehk juhul, kui uuritakse enam kui ühte komponenti ühe analüüsi puhul (näiteks
analüüs: BCBC; Parameetrid: B-WBC, B-RBC, B-HGB jne).
3) Analüüsi märkus (vajadusel) - kompleksanalüüsi kui terviku tulemit iseloomustav
märkus. Kasutatakse näiteks erinevat tüüpi taluvustestide (glükoos, laktoos jms)
korral, sest nende testide korral tuleb kokkuvõtlik märkus kokku erinevate analüüside
põhjal.
4) Analüüsi vastuse staatus – (kohustuslik) tellitud analüüsi vastuse staatus, mis
saatekirjadel on alati staatusega completed – tähistab kinnitatud/valideeritud
analüüsi.
5) Analüüsi vastuse aeg – (kohustuslik) kinnitatud/valideeritud ehk completed
staatusega analüüsi vastuse aeg.
6) Proovimaterjali võtmise aeg – (kohustuslik) teostatud laboratoorse uuringu
proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM
7) Analüüsi tulemuse identifikaator – (vajadusel) võimalik analüüsi tulemuse juurde
märkida tulemust identifitseeriv kood. TTO peab vajadusel registreerima tulemuse
identifikaatori OID-i TEHIK poolt hallatavas publitseerimiskeskuses oma OID-i puus
ning vastavalt sobivale asukohale selles puus, et tagada tulemuse identifikaatori
unikaalsus üle TIS-i.
8) Analüüsi tulemus – (kohustuslik) analüüsi tulemus kas numbriliselt, tekstiliselt või
vastava uuringu tulemuse hindamise hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Kvalitatiivse uuringu vastus, Mikrobioloogilise uuringu vastus, Külviuuringu vastus,
Antibiootikumtundlikkuse uuringu vastus, ABO veregrupp, RhD kuuluvus,
Resistentsuse ja virulentsuse mehhanismid või Mikroobi kogus).
9) Analüüsi tulemuse märkus – (vajadusel) võimalik lisada vabatekstiline
märkus/lisainfo, mis on oluline saadud analüüsitulemuse korral välja tuua.
149
10) Analüüsi tulemuse tõlgendus – (vajadusel) võimalik lisada vabatekstiline
analüüsitulemuse tõlgendus. Kasutatakse üldjuhul numbrilise tulemusega
analüüsitulemuste täiendavaks selgitamiseks.
11) Analüüsi referentsväärtus – (vajadusel) igale analüüsile lisatakse kas
referentsväärtus või otsustuspiir.
i. Referentsväärtus – (vajadusel) kirjeldatakse maksimaalset üks konkreetne
väärtus, mis vastab antud patsiendi vanusele, soole jm seisunditele ja
näitajatele (nt proovi võtmise aeg, rasedus jne). Referentsväärtus kirjeldatakse
kas arvulise vahemikuna, tulemuses kasutatava loendiga või tekstilise
väärtusena (nt „korras“). Arvulisele vahemikule lisatakse ka mõõtühik.
ii. Referentsväärtuse tõlgendus - (vajadusel) vabatekstiline tõlgendus, mis on
analüüside tellimusele kaasa lisatud arsti poolt.
12) Analüüsi otsustuspiir – (vajadusel) igale analüüsile lisatakse kas referentsväärtus
või otsustuspiir.
i. Otsustuspiir – (vajadusel) kirjeldatakse riskide piirid. Näiteks: S-CRP-hs
otsustuspiirid on: <1,0 mg/L (madal kardiovaskulaarne risk), 1,0-3,0 mg/L
(keskmine risk) ja >3,0 mg/L (kõrge risk). Kirjeldatakse vaid otsustuspiir, mis
vastab antud analüüsi vastusele. Otsustuspiir kirjeldatakse arvulise vahemiku
või näitajaga, millele lisatakse ka mõõtühik.
ii. Otsustuspiiri kirjeldus – (vajadusel) vabatekstiline riski kirjeldus. Näiteks:
"madal kadriovaskulaarne risk" või "diabeedile diagnostiline".
14 Varasemate operatsioonide andmed
Operatsioonide andmeplokis tuuakse välja patsiendil teostatud operatsioonide andmed, mis
on edasise teenuse osutamise seisukohalt olulised. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud
andmeväljad kohustuslikud:
1) Operatsiooni kood ja nimetus – (kohustuslik) operatsiooni kood ja nimetus
NOMESCO kirurgiliste protseduuride klassifikatsiooni (NCSP) alusel (NCSP);
2) Operatsiooni lisakood – (vajadusel) lisaks NCSP põhikoodile on võimalik juurde
lisada täpsustavaid koode Haigekassa hinnakirja alusel (Haigekassa hinnakiri);
3) Operatsiooni kirjeldus – (kohustuslik) operatsiooni käigu ja tegevuste kirjeldus
vabatekstiväljal;
4) Toimumise kuupäev – (kohustuslik) operatsiooni läbiviimise kuupäev kujul
PP.KK.AAAA;
5) Anesteesia liik – (vajadusel) anesteesia liigi kood ja nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Anesteesia liigid);
6) Operatsiooni lisavahendid – (vajadusel) operatsiooni käigus kasutatud
lisavahendi(te) Haigekassa hinnakirja kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel juhul, kui operatsiooni käigus lisavahendeid kasutati (EHK 2008a. hinnakirja
meditsiiniseadmed).
150
15 Märkused
Märkuste andmeplokis tuuakse vajadusel välja kommentaare või märkusi teostatud toimingute
kohta või antakse saatekirja saajale täiendavat informatsiooni.
1) Märkuste kirjeldus – (vajadusel) tuuakse vabatekstiväljal välja teostatud uuringute
protseduuridega seotud vajalikud märkused kas uuringute endi kohta või täiendavat
infot, mis võib saatekirja vastuvõtjale vajalikuks osutuda. Võimaldab ka lisada juhised
patsiendile: kuidas enne teenusele minekut ennast ette valmistada jms.
151
Sotsiaalministri määruse „Ministri määruste
muutmine seoses andmekoosseisude edastamisega tervise infosüsteemi“ eelnõu seletuskirja
lisa 8
Iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse
õendusepikriisi täitmise juhend
Dokumendi ajalugu
Ver.
Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus
nr.
Juhend koostatud vastavalt kodu- ja iseseisva
0.1 19.09.2018 Erin Vainsalu statsionaarse õenduse epikriisi dokumendistandardile
v1.0
Publitseeritud vastavalt kodu- ja iseseisva
1 16.05.2019 Erin Vainsalu statsionaarse õenduse epikriisi dokumendistandardile
v1.0
Tehtud muudatused:
Tervisekäitumise andmeploki all muudetud
sõnastust: suitsetamine -> tubakatoodete
tarvitamine
Kahjustusega lõppenud kukkumise andmete
andmeplokis kahjustuse raskusastme alla
lisatud vabatekstiväli – „märkused“.
2 21.08.2020 Taivi Tee Eemaldatud andmeplokk „Õendusabi
osutamise ajal tekkinud lamatise andmed“
Patsiendi terviseseisundi ülevaate
andmeplokis naha seisundi all malli „lamatis“
alla lisatud kaks uut andmevälja – „lamatis
teenusele saabumisel“ ja „tekkimise aeg“
Lisatud uus andmeplokk – „Seisund juhu
lõpetamisel“
Õendusabi on tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (09.05.2001) § 24 lõike 1 kohaselt
ambulatoorne või statsionaarne tervishoiuteenus, mida osutavad õde ja ämmaemand koos
pere-, eri- või hambaarstiga või iseseisvalt.
Koduõendusteenus on mõeldud patsiendile, kes ei vaja haiglaravi, kuid kelle terviseseisund
siiski vajab õendusabi (näiteks haavaravi vajavad patsiendid, piiratud liikumisvõimega
patsiendid jt). Teenust osutatakse nii kodus kui hooldusasutuses, kuhu suunamine toimub
saatekirjaga, mille vormistab eriarst või perearst koos õega.
Iseseisev statsionaarne õendusabiteenus ehk õendusabi on teenus patsiendile, kes on
stabiilses seisundis ning ei vaja pidevat arstiabi, kuid vajab õendusabi suuremas mahus kui
152
seda võimaldaks koduõendusteenus. Teenusele suunamine toimub saatekirjaga, mille
vormistab perearst või eriarst kas ise või koos õega.
Epikriis on kokkuvõtlik väljavõte haigusloost, milles kajastub kõnealuse haigusjuhu
dünaamika. Kodu- ja iseseisva statsionaarse õenduse epikriisi vormistab õde lähtudes
tema käsutuses olevast teabest. Kodu- ja iseseisva statsionaarse õenduse epikriis sisaldab
kokkuvõtet õendusloost ja soovitusi edasiseks. Kodu- ja iseseisva statsionaarse õenduse
epikriis vormistatakse õendusabi osutamise lõppemisel, sh patsiendi suunamisel teise
tervishoiu- või hoolekandeteenuse osutaja juurde või patsiendi surma korral.
153
Iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse õendusepikriis
koosneb järgnevatest andmetest:
1 Meditsiinidokumendi andmed ..................................................................................... 155
2 Dokumendi koostaja andmed ..................................................................................... 155
3 Patsiendi andmed....................................................................................................... 156
4 Suunamise andmed ................................................................................................... 157
5 Haigusjuhtumi andmed ............................................................................................... 157
6 Diagnoosi andmed ..................................................................................................... 158
7 Nakkushaiguste esinemise ja haigustega seotud ohutegurid...................................... 159
8 Antropomeetriliste näitajate andmed .......................................................................... 159
9 Tervisekäitumise andmed........................................................................................... 159
10 Kahjustusega lõppenud kukkumise andmed ........................................................... 160
11 Ohutusmeetme kasutamise andmed....................................................................... 160
12 Invasiivse vahendi andmed ..................................................................................... 161
13 Ravimiskeemi andmed............................................................................................ 161
14 Patsiendi terviseseisundi ülevaade ......................................................................... 162
15 Ülevaade antud konsultatsioonidest ja tehtud koduvisiitidest .................................. 167
16 Patsiendile osutatud õendusabi tegevused ............................................................. 167
17 Seisund juhu lõpetamisel ........................................................................................ 168
18 Tähelepanekud ja soovitused edaspidiseks ............................................................ 168
154
1 Meditsiinidokumendi andmed
Meditsiinidokumendi üldandmete osa sisaldab endas dokumendi üldisi andmeid, nagu
dokumendi kinnitamise aeg ja selle number. Samuti tuuakse selles osas välja dokumendile
määratud ligipääsuõigused ehk konfidentsiaalsus. Meditsiinidokumendi üldandmed on kõik
kohustuslikud, kuna ilma nendeta ei ole dokument TIS-is (tervise infosüsteemis) teistest
dokumentidest eristatav. Dokumendi edastamiseks vajalikud andmeväljad on:
1) Dokumendi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt vastavalt iga
TTO dokumentide nummerdamise reeglitele. Dokumendi numbri OID näitab, millise
TTO-ga on tegemist ning seega tagab OID tervise infosüsteemi tasandil numbri
unikaalsuse, kui igas TTO-s on nummerdamisega unikaalsus tagatud.
2) Dokumendi konfidentsiaalsus – määratakse kas dokument on patsiendile sh tema
eestkostjale (HL7 standard: V – suletud, N – avatud) (määrab arst), arstile (määrab
arst TTO infosüsteemis või patsient või tema eestkostja patsiendiportaalis)
(Konfidentsiaalsus arstile) ja/või patsiendi usaldusisikule (Patsiendi eestkostja ja
usaldusisiku konfidentsiaalsus) (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient
patsiendiportaalis) nähtav. Kui usaldusisikule või arstile määramata, siis võetakse
juurdepääs dokumendi eelmisest versioonist või eelmisest juurdepääsumuudatuse
tahteavaldusest. Kui dokumendi eelmine versioon puudub, siis on vaikimisi
dokument esindajale "avatud". Konfidentsiaalsus patsiendi eestkostjale ja
konfidentsiaalsus arstile määratakse alternatiivkoodidena ja need ei ole
kohustuslikud.
3) Dokumendi kinnitamise aeg – täidetakse üldjuhul TTO infosüsteemi poolt
automaatselt lähtuvalt dokumendi kinnitamise ajahetkest kujul PP.KK.AAAA
HH:MM:SS.
2 Dokumendi koostaja andmed
Dokumendi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja
ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab
olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad va tervishoiutöötaja ja
tervishoiuasutuse kontaktandmed, on täitmiseks kohustuslikud.
Sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist täidetakse dokumendi koostaja kohta tervishoiutöötaja
poolt või TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt järgnevad andmeväljad:
9) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – dokumendi koostaja ees- ja
perekonnanimi;
10) Tervishoiutöötaja registrikood – dokumendi koostaja Terviseameti registri
registreerimistõendi number;
11) Tervishoiutöötaja eriala –dokumendi koostaja eriala või kutse kood ja nimetus
kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad);
12) Tervishoiutöötaja kontaktandmed – (vajadusel) dokumendi koostaja
kontakttelefoni number ja/või e-posti aadress;
13) Tervishoiuasutuse nimi – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku nimetus;
155
14) Tervishoiuasutuse äriregistri kood – dokumendi koostaja TTO äriregistri
number või muu registrijärgne kood;
15) Tervishoiuasutuse kontaktandmed – dokumendi koostaja TTO
kontakttelefoni number ja/või e-posti aadress;
16) Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse/praksise tegevuskoha
aadress – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse
korpuse/praksise aadress järgneval kujul:
• riigi 3-kohaline kood
• maakonna nimi
• linna/valla/vallasisese linna nimi
• väikekoha nimi
• tänava, küla nimi
• maja number
• EHAK kood
3 Patsiendi andmed
Patsiendi andmed koosnevad patsiendi, eestkostja(te) ja kontaktisiku(-te) andmetest.
Patsiendi andmete andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju,
mida võib täita vastavalt vajadusele. Patsiendi kohta esitatakse järgnevad andmed:
10) Isikukood või tundmatu isiku kood – (kohustuslik) patsiendi isikukood. Kui
isikukood ei ole teada ehk tegemist on nö tundmatu isikuga, siis sisestatakse iga TTO
enda poolt koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud
patsiendi umbkaudset sünniaega ja sugu. Välisriigist pärit patsiendi puhul
sisestatakse üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO infosüsteemist) dokumendi,
mille alusel isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3-kohaline kood ning seejärel samal
dokumendil olev isikut identifitseeriv kood.
11) Ees- ja perekonnanimi – (vajadusel) kui patsient on tuvastatav, siis
sisestatakse patsiendi ees- ja perekonnanimi. Tundmatu isiku korral võib andmevälja
jätta täitmata.
12) Sugu – (kohustuslik) patsiendi sugu hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Sugu).
13) Sünniaeg – (vajadusel) kui sünniaeg on teada, sisestatakse see kujul
PP.KK.AAAA.
14) Tegelik elukoht – (vajadusel) patsiendi elukoht ehk aadress, kus patsient
üldjuhul viibib. Välisriigi isiku puhul on kohustuslik sisestada riigi kood ja EHAK-kood,
kuid Eesti patsiendi puhul tuleb sisestada elukoha aadress kujul:
• riigi 3-kohaline kood
• maakonna nimi
• linna/valla/vallasisese linna nimi
• väikekoha nimi
• tänava, küla nimi
• maja number
• EHAK kood
156
15) Koduõendusteenuse osutamise koht – (vajadusel) täidetakse
koduõendusteenuse osutamise puhul juhul, kui teenuse osutamise koht erineb
tegelikust elukohast. Märgitakse aadress tänava ja asula täpsusega.
16) Kontaktandmed – (vajadusel) patsiendi telefoninumber ja/või e-posti aadress.
17) Suhtluskeel – (kohustuslik) patsiendiga suhtlemisel kasutatav keel hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (KK).
18) Vanus – (vajadusel) patsiendi vanus aastates.
19) Muude osaliste (eestkostja, lapsevanem) andmed – (vajadusel) patsiendile
määratud eestkostja, lapse korral tema vanema (ema või isa) või hooldaja andmed.
Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud:
vii. Isikukood – (kohustuslik) muu osaleja isikukood;
viii. Ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) muu osaleja ees- ja
perekonnanimi;
ix. Seos patsiendiga – (kohustuslik) patsiendi ja muu osaleja vahelise
seose liik, hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Osaluse liik).
20) Patsiendi kontaktisiku(te) andmed – (kohustuslik) patsiendi haigusjuhtumi
alustamisel tema kontaktisikuteks olevate isikute andmed. Vajadusel saab märkida
rohkem kui ühe kontaktisiku. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud andmeväljad
kohustuslikud:
ix. Isikukood – (vajadusel) kontaktisiku isikukood;
x. Ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) kontaktisiku ees- ja perekonnanimi;
xi. Seos patsiendiga – (kohustuslik) patsiendi ja kontaktisiku vahelise seose liik
hetkel kehtiva klassifikaatori järgi (Patsiendi kontaktisikute liigid);
xii. Kontaktandmed – (kohustuslik) patsiendi kontaktisiku kontaktandmed:
telefoninumber ja/või e-posti aadress.
4 Suunamise andmed
Juhul kui patsient pöördus õendusabiteenusele suunamise teel ehk saatekirjaga, täidetakse
andmed suunaja ja saatekirja kohta. Suunamise andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik.
Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Saatekirja andmed – (vajadusel) sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse
tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt saatekirja
andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad täitmiseks kohustuslikud:
i. Saatekirja number – (kohustuslik) saatekirja, millega patsient teenusele
suunati, number;
ii. Dokumendi tüüp – (kohustuslik) saatekirja tüübi nimetus vastavalt hetkel
kehtivale klassifikaatorile (Dokumendi tüüp).
5 Haigusjuhtumi andmed
Haigusjuhtumi andmeplokis edastatakse haigusjuhtumi üldandmed ning õendusabi osutamise
alguse ja lõpuaeg. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik ning kõigi andmeväljade
täitmine on kohustuslik:
1) Haigusjuhtumi number – (kohustuslik) täidetakse TTO infosüsteemi poolt
automaatselt, vastavalt TTO haigusjuhtumite nummerdamise reeglitele.
157
2) Haigusjuhtumi liik – (kohustuslik) määratakse, kas tegemist on iseseisva
statsionaarse õendusabiteenuse või koduõendusteenusega hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Haigusjuhu tüüp).
3) Õendusabi osutamise alguse aeg – (kohustuslik) õendusabiteenuse osutamise
alguse aeg kellaaja täpsusega formaadis PP.KK.AAAA tt.mm.ss.
4) Õendusabi osutamise lõpuaeg – (kohustuslik) õendusabiteenuse osutamise
lõpuaeg kellaaja täpsusega formaadis PP.KK.AAAA tt.mm.ss. Ei täideta
vahekokkuvõtte edastamisel.
6 Diagnoosi andmed
Diagnoosi andmeplokis edastatakse andmed patsiendil diagnoositud haiguste kohta.
Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
5) Põhihaigus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse, mis on seotud käesoleva
teenusega, andmed. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks
kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – (kohustuslik) patsiendi
põhihaiguse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse kliiniline
diagnoos vabatekstiväljal;
iii. Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse diagnoosi
statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile
(Diagnoosi statistiline liik);
6) Põhihaiguse tüsistus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud põhihaiguse
tüsistus(ed), juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – (kohustuslik) põhihaiguse
tüsistuse diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) põhihaiguse tüsistuse kliiniline
diagnoos vabatekstiväljal;
7) Kaasuv haigus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud kaasuv(ad) haigus(ed), juhul
kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks
kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – (kohustuslik) kaasuva haiguse
diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – (kohustuslik) kaasuva haiguse kliiniline
diagnoos vabatekstiväljal;
iii. Diagnoosi statistiline liik – (kohustuslik) patsiendi kaasuva haiguse
diagnoosi statistilise liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Diagnoosi statistiline liik);
8) Välispõhjus – (vajadusel) patsiendil haigusjuhtumi raames diagnoositud haiguse
välispõhjus(ed), juhul kui need esinevad. Välispõhjuse märkimine on kohustuslik
traumadiagnoosi korral. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks
kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – (kohustuslik) välispõhjuse
diagnoosi kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10).
158
7 Nakkushaiguste esinemise ja haigustega seotud ohutegurid
Nakkushaiguste esinemise ja haigustega seotud ohutegurite andmeplokis edastatakse
andmed patsiendi või teda ümbritsevate isikute tervist ja heaolu mõjutavate ohutegurite kohta
ning teadaolevate allergiate info. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik ning andmeplokki
sisestatakse järgnevad andmed:
1) Teadaolevad allergiad – (vajadusel) patsiendi teadaolevate allergiate kirjeldus
vabatekstiväljal.
2) MRSA kandlus – (kohustuslik) info, kas patsient on metitsilliinresistentse
stafülokoki (MRSA) kandja (jah/ei), et tervishoiuteenuse osutaja juures oleks võimalik
rakendada vastavaid abinõusid ning valida sobivaimad ravimeetodid.
3) ESBL kandlus – (kohustuslik) info, kas patsient on laiendatud toimega
beetalaktamaasi ehk ESBL-positiivse bakteri kandja (jah/ei), et tervishoiuteenuse
osutaja juures oleks võimalik rakendada vastavaid abinõusid ning valida sobivaimad
ravimeetodid.
8 Antropomeetriliste näitajate andmed
Antropomeetriliste näitajate andmeplokis edastatakse õendusteenuse osutamise käigus
teostatud patsiendi keha ja selle osade mõõtmiste tulemused. Andmeplokk on täitmiseks
mittekohustuslik. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Pikkus – (vajadusel) patsiendi pikkuse mõõtmise tulemus. Kõik andmeplokis olevad
andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
i. Mõõtmise kuupäev – pikkuse mõõtmise kuupäev;
ii. Tulemus – patsiendi pikkus reaalarvuna sentimeetrites.
2) Kehakaal – (vajadusel) patsiendi kehakaalu mõõtmise tulemus. Kõik andmeplokis
olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
i. Mõõtmise kuupäev – kaalumise kuupäev;
ii. Tulemus – patsiendi kehakaal reaalarvuna kilogrammides või grammides.
3) Vööümbermõõt – (vajadusel) patsiendi vööümbermõõdu mõõtmise tulemus. Kõik
andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
i. Mõõtmise kuupäev – vööümbermõõdu mõõtmise kuupäev;
ii. Tulemus – patsiendi vööümbermõõt reaalarvuna sentimeetrites.
4) Kehamassiindeks – (vajadusel) patsiendi kehamassiindeksi arvutamise tulemus.
Arvutatakse automaatselt pikkuse ja kaalu alusel. Kõik andmeplokis olevad
andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
i. Arvutamise kuupäev – kehamassiindeksi arvutamise kuupäev;
ii. Tulemus – patsiendi kehamassiindeks (KMI) raalarvuna ühikutes kg/m2.
9 Tervisekäitumise andmed
Tervisekäitumise andmeplokis edastatakse patsiendi tervisekäitumise hindamise tulemused.
Andmeplokk on täitmiseks mittekohustuslik. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
159
8) Tubakatoodete tarvitamine – (kohustuslik) patsiendi suitsetamisharjumused hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel – kas tegemist on mittesuitsetajaga, suitsetajaga või on
patsient suitsetamisest loobunud (Suitsetamisharjumused).
9) Alkoholi tarvitamine – (kohustuslik) hinnang alkoholi tarvitamisele, AUDIT testi
numbriline skoor. Vajadusel võimalus lisada ka skoori selgitus vabatekstina.
Skooride selgitus:
• 0 - 7: riskitase I - madala riskiga tarvitamine,
• 8 - 15: riskitase II, võib olla nii a - tervist ohustav tarvitamine kui b - tervist
kahjustav tarvitamine,
• 16 - 19: riskitase III - tervist kahjustav tarvitamine,
• ≥20: riskitase IV - võimalik alkoholisõltuvus.
AUDIT testi kirjeldus on leitav dokumendist „AUDIT testi ülevaade“.
10) Narkootiliste ja/või psühhotroopsete ainete tarvitamine – (kohustuslik) hinnang,
kas patsient tarvitab narkootilisi/psühhotroopseid aineid - jah/ei.
11) Märkused – (vajadusel) lisainfo patsiendi tervisekäitumise kohta. Näiteks kui
patsient on suitsetaja, siis võimalik täpsustada mitu sigaretti/pakki päevas suitsetab.
10 Kahjustusega lõppenud kukkumise andmed
Andmeplokis edastatakse info teenuse käigus toimunud viimase kukkumise, mis lõppes
kahjustusega, kohta. Andmeplokk on täitmiseks mittekohustuslik – kui patsient ei kukkunud
teenuse käigus või kukkumine ei lõppenud kahjustusega, siis andmeplokki ei täideta.
Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Kukkumise aeg – (kohustuslik) viimase teenusel viibimisel aset leidnud
kahjustusega lõppenud kukkumise kuupäev formaadis PP.KK.AAAA.
2) Kahjustuse raskus – (kohustuslik) viimase teenusel viibimisel aset leidnud
kahjustusega lõppenud kukkumise tagajärjel tekkinud kahjustuse raskusaste
vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Kahjustuse raskusaste).
i. Märkused – (vajadusel) kahjustuse raskusastme lisainfo vabatekstiväljal.
3) Kukkumise põhjus – (vajadusel) viimase teenusel viibimisel aset leidnud
kahjustusega lõppenud kukkumise põhjus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile
(Kukkumise põhjus).
4) Kukkumist täpsustavad andmed – (vajadusel) viimase teenusel viibimisel aset
leidnud kahjustusega lõppenud kukkumise koht vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Kukkumist täpsustavad andmed).
11 Ohutusmeetme kasutamise andmed
Andmeplokis edastatakse tervishoiuteenuse osutamise käigus rakendatud ohutusmeetmete
andmed. Ohutusmeede on patsiendi poolt endale põhjustatud tahtmatu tervisekahjustuse
ennetamise ja/või leevendamise meede, mida rakendatakse olukorras, kus alternatiivsed
meetmed on osutunud ja/või osutuvad ebapiisavaks. Andmeplokk on täitmiseks
mittekohustuslik. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad täitmiseks kohustuslikud:
1) Ohutusmeetme tüüp – (kohustuslik) kasutatud ohutusmeetme tüüp vastavalt hetkel
kehtivale klassifikaatorile (Ohutusmeetme tüüp).
160
2) Kasutamiskordade arv – (kohustuslik) ohutusmeetme kasutamise kordade arv
teenuse osutamise vältel.
3) Kasutamise kestus – (kohustuslik) ohutusmeetme kasutamise ajaline kestus kogu
teenuse vältel kokku – tt.mm.ss.
12 Invasiivse vahendi andmed
Andmeplokis edastatakse kõigi patsiendile paigaldatud invasiivsete vahendite (perifeerne
veenikanüül, kusepõie püsikateeter, erinevat liiki stoomid, trahheakanüül, dreen, sond)
andmed. Andmeplokk on täitmiseks mittekohustuslik. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Paigaldamise kuupäev – (kohustuslik) invasiivse vahendi paigaldamise kuupäev
formaadis PP.KK.AAAA.
2) Eemaldamise kuupäev – (võimalusel) kui invasiivne vahend on eemaldatud ning
edasise teenuse osutamise valguses on oluline teada vahendi eemaldamise
kuupäeva, siis märgitakse see formaadis PP.KK.AAAA. Kohustuslik märkida
eemaldatud kusepõie püsikateetri ja perifeerse veenikanüüli andmete märkimisel.
3) Eemaldamise põhjus – (võimalusel) invasiivse vahendi eemaldamise põhjus
vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Eemaldamise põhjus). Kohustuslik
märkida eemaldatud kusepõie püsikateetri ja perifeerse veenikanüüli andmete
märkimisel.
12) Vahendi viimase korrastamise kuupäev ja kellaaeg – (võimalusel) viimase
korrastamise kuupäev ja kellaaeg formaadis PP.KK.AAAA tt.mm.ss. Andmeväljale
märgitakse:
• viimane trahheakanüüli puhastamise kuupäev,
• stoomi ümbruse korrastamise kuupäev ja kellaaeg,
• viimane stoomikoti vahetamise kuupäev ja kellaaeg,
• sondi korrastamise kuupäev.
4) Materjal – (võimalusel) invasiivse vahendi materjal vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Materjal). Täidetakse ainult kusepõie püsikateetri ja epitsüstostoomi
korral.
5) Suurus – (võimalusel) invasiivse vahendi suurus. Täidetakse ainult kusepõie
püsikateetri, perifeerse veenikanüüli ja trahheakanüüli puhul.
6) Ümbruse kirjeldus – (võimalusel) invasiivset vahendit ümbritseva naha
vabatekstiline kirjeldus. Täidetakse ainult stoomide ja dreeni puhul.
7) Märkused – (vajadusel) täiendavad märkused, kuhu saab lisada infot aspiratsiooni
sageduse, niisutamisvajaduse, eritise koguse, dreeni asukoha, kasutatavate
abivahendite jms kohta.
13 Ravimiskeemi andmed
Ravimiskeemi andmeplokis edastatakse õendusabiteenuse viimasel päeval manustatud
ravimid. Ravimite andmete sisestamisel on kohustuslik sisestada kas toimeaine(te) või
ravimipreparaadi andmed. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
161
4) ATC kood ja nimetus – (vajadusel) ravimi ATC kood ja nimetus (ATC). Kohustuslik
sisestada kas ATC kood ja nimetus või ravimpreparaat.
5) Toimeaine – (vajadusel) ravimi toimeaine(te) andmed, kui ravim märgitakse
toimeainepõhiselt:
i. Toimeaine kood ja nimetus – (kohustuslik) ravimi toimeaine kood ja nimetus
vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Toimeained);
ii. Toimeaine sisaldus – (kohustuslik) toimeaine sisaldus ravimis, kogus ja ühik
vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (ER_Ühikud_mahu-
_ja_massiühikud);
iii. Toimeaine mahu sisaldus – (vajadusel) vedelate (ravimvorm on sel juhul
lahus, kreem, emulsioon, geel jne) ravimite puhul märgitakse toimeaine mahu
sisaldus ja ühik vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (ER_Ühikud_mahu-
_ja_massiühikud) (näiteks ravim, mille ühes annuses (väli “toimeaine mahu
sisaldus”) sisaldub toimeainet 100 mikrogrammi).
6) Ravimpreparaadi nimetus – (vajadusel) Ravimiregistri poolt väljastatav ravimi
pakendi nimetus, kui ravim märgitakse preparaadipõhiselt. Kohustuslik sisestada kas
ATC kood ja nimetus või ravimpreparaat.
7) Ravimvorm – (vajadusel) ravimi ravimvormi kood ja nimetus hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Ravimvormid).
8) Annustamine – (vajadusel) ravimi annustamise andmed:
i. Ravikuuri tüüp – (kohustuslik) ravikuuri tüüp, mis iseloomustab ravimi
kasutamise ajalist kestust, vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile
(ER_Ravikuuritüüp);
ii. Ravikuuri pikkus – (vajadusel) kogu ravikuuri pikkus päevades;
iii. Ühekordne annus – (kohustuslik) ravimi kogus, mida tuleb kasutada ühe
kasutuskorra ajal, märgitakse ühekordne annus ja ühik vastavalt hetkel
kehtivale klassifikaatorile (ER_Ühikud_annustamine);
iv. Manustamiskordade arv – (vajadusel) mitu korda intervallis tuleb ravimit
kasutada, märgitakse manustamiskordade arv ajaühikus ja ajaühik vastavalt
hetkel kehtivale klassifikaatorile (ER_Ühikud_aja);
v. Manustamise aeg – (vajadusel) kas ravimit manustatakse hommikul, lõunal,
õhtul või öösel;
vi. Annustamisskeemi periood – (vajadusel) annustamisskeemi perioodi pikkus
päevades, kui skeem on ajaliselt piiratud.
9) Selgitus – (vajadusel) dokumendi koostaja poolt lisatud täiendavad selgitused.
10) Manustamisviis – (vajadusel) ravimi manustamise viis (näit. suukaudne,
intravenoosne) hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Ravimi manustamisviis).
11) Manustamise periood – (vajadusel) periood, mille jooksul ravimit on kasutatud.
14 Patsiendi terviseseisundi ülevaade
Patsiendi terviseseisundi andmeplokis edastatakse andmed patsiendi terviseseisundi kohta.
Terviseseisundi hindamine viiakse läbi teenusele saabumisel ning teenuselt lahkumisel, et
oleks võimalik hinnata terviseseisundi muutust. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik ning
andmeplokki sisestatakse järgnevad andmed:
1) Terviseseisundi hindamise kuupäev – (kohustuslik) kuupäev, millal
terviseseisundi hindamine teostati.
2) Suhtlemine, kuulmine, nägemine – (kohustuslik) hinnang patsiendi kuulmisele,
nägemisele ning võimele suhelda. Teatud andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
162
i. Eneseväljendamine – (kohustuslik) hinnang informatsiooni sisu
väljendamisele ükskõik milliste vahenditega hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Hinnang eneseväljendusele);
ii. Võime teistest aru saada – (kohustuslik) hinnang võimele saada aru
sõnalisest informatsioonist hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Hinnang
võimele teistest aru saada);
iii. Kuulmine – (kohustuslik) hinnang kuulmisele koos kuulmisvahendiga, kui
kasutab seda, hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Hinnang kuulmisele);
iv. Nägemine – (kohustuslik) hinnang võimele näha piisavas valguses, ka
prillidega või muude abivahenditega, hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Hinnang nägemisele);
v. Kasutatavad abivahendid, meditsiiniseadmed – (vajadusel) patsiendi poolt
kasutatavad suhtlemist, kuulmist, nägemist toetavad abivahendid ja/või
meditsiiniseadmed hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Abivahendid ja
meditsiiniseadmed);
vi. Märkused – (vajadusel) suhtlemise, kuulmise, nägemisega seotud täiendavad
märkused.
3) Südametegevus, kehatemperatuur, hingamine, valu – (kohustuslik) hinnang
patsiendi südametegevusele, kehatemperatuurile, hingamisele, valule. Täidetavad
andmeväljad on järgnevad:
i. Südame ja veresoonkonna seisund – (kohustuslik) vererõhu, pulsi ja
kehatemperatuuri mõõtmise tulemused, lisaks info tursete esinemise kohta:
Pulss – (kohustuslik) patsiendi pulss täisarvuna ühikutes lööki/min;
Kehatemperatuur – (kohustuslik) patsiendi kehatemperatuuri mõõtmise
tulemus kraadides, täpsusega 0,1;
Vererõhk – (kohustuslik) vererõhu mõõtmise tulemus, patsiendi vererõhu
kohta sisestatakse järgmised andmed:
a. Süstoolne vererõhk – (kohustuslik) patsiendi süstoolne vererõhk
ühikutes mmHg;
b. Diastoolne vererõhk – (kohustuslik) patsiendi diastoolne vererõhk
ühikutes mmHg;
c. Mõõtmise koht – (kohustuslik) vererõhu mõõtmise koht: parem või
vasak käsi.
Tursed – (kohustuslik) patsiendil esinevate tursete kirjeldus:
a. Esineb turseid – (kohustuslik) hinnang, kas patsiendil esineb
turseid - valik jah/ei;
b. Asukoht – (vajadusel) kui eelmises punktis märgitud, et patsiendil
esineb turseid – jah, siis kohustuslik märkida tursete asukoha
vabatekstiline kirjeldus.
ii. Hingamiselundkonna seisund – (kohustuslik) hingamissageduse, SpO2
mõõtmise tulemused, info hapnikravi kasutamise kohta:
Hingamissagedus – (kohustuslik) patsiendi hingamissagedus x minutis;
SpO2 – (kohustuslik) hapniku saturatsiooni mõõtmise tulemus
protsentides (%);
Kasutab hapnikravi – (kohustuslik) kas patsient kasutab hapnikravi –
valik jah/ei;
Hapniku manustamise kogus – (vajadusel) kui eelmises punktis
märgitud, et patsient kasutab hapnikravi – jah, siis kohustuslik märkida
hapniku manustamise kogus kujul: number + ühik l/min (näiteks 12 l/min).
iii. Valu hinnang – (kohustuslik) hinnang, kas patsiendil esineb valu ning valu
esinemise korral valu täpsustavad andmed:
163
Valuskaala – (kohustuslik) valu hinnang skaalal 0-10. Kui hinnang > 0, siis
märgitakse täpsustavad andmed valu kohta. Kui hinnang = 0, siis teisi
andmeväljasid valu andmeplokist ei täideta;
Valu sagedus – (vajadusel) valu esinemise sagedus vastavalt hetkel
kehtivale klassifikaatorile (Valu esinemise sagedus);
Valu liik – (vajadusel) valu liik vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile
(Valu liik);
Valu täpsustav kirjeldus – (vajadusel) täpsustavad andmed valu
esinemise kohta, näiteks valu asukoht, valu esinemise aeg vms;
Esile kutsuv faktor – (vajadusel) märgitakse milline tegur valu esile
kutsub vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Valu esile kutsuv tegur).
Kui valu esile kutsuvaks faktoriks on klassifikaatorist valitud „muu“, siis
lisatakse ka valu esile kutsuva faktori vabatekstiline kirjeldus;
Valu leevendamise võtted – (vajadusel) valu leevendamiseks
kasutatavad võtted vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Valu
leevendusvõtted). Kui valu leevendusvõtteks on klassifikaatorist valitud
„muu“, siis lisatakse ka valu leevendusvõtete vabatekstiline kirjeldus.
iv. Kasutatavad abivahendid, meditsiiniseadmed – (vajadusel) patsiendi poolt
kasutatavad abivahendid ja/või meditsiiniseadmed hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Abivahendid ja meditsiiniseadmed);
v. Märkused – (vajadusel) südametegevuse, kehatemperatuuri, hingamise ja
valuga seotud täiendavad märkused.
4) Igapäevatoimingute hindamine – (kohustuslik) hinnang patsiendi tegelikule
toimingute sooritamisele hindamisele eelnenud viimase 7 päeva jooksul.
Määratakse, mida isik tegi enese jaoks ja/või kui palju abi sai ta teistelt
igapäevatoimingute sooritamisel. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
i. Üle keha pesemine – (vajadusel) kuidas patsient peseb ennast üle kogu keha
vannis, saunas, duši all või käsnaga, kuidas iga kehapiirkond saab pestud.
Märgitakse vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Kõrvalise abi vajadus);
ii. Isiklik hügieen – (vajadusel) kuidas patsient kammib juukseid, peseb
hambaid, ajab habet, meigib, peseb/kuivatab nägu ja käsi vastavalt hetkel
kehtivale klassifikaatorile (Kõrvalise abi vajadus);
iii. Ülakeha riietamine – (vajadusel) kuidas patsient paneb riidesse ja riietub lahti
vööst kõrgemal (üleriided, pesu), sh paneb proteesid, ortoosid,
kinnitusvahendid, pulloverid jne. Märgitakse vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Kõrvalise abi vajadus);
iv. Alakeha riietamine – (vajadusel) kuidas patsient paneb riidesse ja riietub lahti
vööst allpool (üleriided, pesu), sh paneb proteesid, ortoosid, vööd, püksid,
seelikud, kingad, kinnitusvahendid jne. Märgitakse vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Kõrvalise abi vajadus);
v. Kõndimine – (vajadusel) kuidas patsient kõnnib ühest kohast teise, sama
korruse piires vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Kõrvalise abi
vajadus);
vi. Liikumine – (vajadusel) kuidas patsient liigub ühest kohast teise samal
korrusel (jalgsi või ratastooliga). Kui liigub ratastooliga, siis kui iseseisev on
patsient sellega liikumisel. Märgitakse vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Kõrvalise abi vajadus);
vii. Liikuvus voodis – (vajadusel) kuidas patsient tõuseb istuma ja heidab
lamama, keerab küljele ja muudab kehaasendit voodis vastavalt hetkel
kehtivale klassifikaatorile (Kõrvalise abi vajadus);
viii. Kukkumise risk – (kohustuslik) hinnang kukkumise riskile vastavalt
hetkel kehtivale klassifikaatorile (Hinnang kukkumise riskile);
164
ix. Eritamine – (vajadusel) hinnang tualeti kasutamisele ning soole- ja urotrakti
probleemidele:
Tualetti siirdumise abivajaduse hindamine – (vajadusel) kuidas
patsient liigub tualettruumi või potitoolile ja sealt tagasi hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Kõrvalise abi vajadus);
Tualeti kasutamise abivajaduse hindamine – (vajadusel) kuidas
patsient kasutab tualettruumi, potitooli, siibrit, uriinipudelit, liigub
tualetipotile ja sealt ära, puhastab ennast pärast tualeti kasutamist (kaasa
arvatud puhastamine pärast inkontinentsiepisoodi), kasutab spetsiaalseid
abivahendeid (stoom, kateeter), korrastab riideid. Märgitakse vastavalt
hetkel kehtivale klassifikaatorile (Kõrvalise abi vajadus);
Urotrakti probleemide hindamine – (kohustuslik) hinnang, kas ja
milliseid urotrakti probleeme esineb, vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Urotrakti leid);
Sooletrakti probleemide hindamine – (kohustuslik) hinnang, kas ja
milliseid sooletrakti probleeme esineb, vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Sooletrakti leid);
Iste sagedus – (vajadusel) iste sagedus täisarvuna ajaühikus (nädalas,
päevas).
x. Söömise ja joomise hindamine – (vajadusel) hinnang suuõõne probleemide
esinemisele, hammaste seisundile ja toitumisele:
Söömise ja joomisega toimetuleku hindamine – (vajadusel) kuidas
patsient sööb ükskõik mil viisil, kaasa arvatud sondiga. Märgitakse
vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Kõrvalise abi vajadus);
Suuõõne probleemid – (kohustuslik) kas patsiendil esineb suuõõne
probleeme – valik jah/ei. Kui märgitud suuõõne probleemid – jah, siis
kirjeldada vabatekstina täpsemalt patsiendil esinevaid suuõõne
probleeme, sh märkida andmed proteeside kohta;
Toitumise hindamine – (vajadusel) hinnang, kas patsient tuleb toime
söömisega või kas esineb näiteks kaalukaotus, vedelikupuudus.
Märgitakse vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Hinnang
toitumisele). Kui toitumise klassifikaatorist on valitud väärtus „toitumise
piirangud“, siis lisatakse ka toitumise piirangute vabatekstiline kirjeldus.
xi. Kasutatavad abivahendid, meditsiiniseadmed – (vajadusel) patsiendi poolt
kasutatavad abivahendid ja/või meditsiiniseadmed hetkel kehtiva
klassifikaatori alusel (Abivahendid ja meditsiiniseadmed);
xii. Märkused – (vajadusel) igapäevatoimingutega seotud täiendavad märkused.
5) Kognitiivse ja vaimse tervise seisund – (vajadusel) hinnang vaimsete,
emotsionaalsete ja kognitiivsete probleemide esinemisele. Teatud alamjaotuste
puhul edastatakse emotsionaalse enesetunde küsimustiku (EEK-2) skoor. EEK-2
küsimustiku kirjeldus on leitav dokumendist „EEK-2 küsimustiku ülevaade“.
Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
i. Mälu – (kohustuslik) hinnang, kas patsiendi mälu on korras või esineb
probleeme. Märgitakse vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Hinnang
mälule);
ii. Depressiivsuse hindamise skoor – (vajadusel) emotsionaalse enesetunde
küsimustiku EEK-2 skoor depressiivsuse alamskaalal, vajadusel võimalus
lisada skoori vabatekstiline kirjeldus;
iii. Üldise ärevuse hindamise skoor – (vajadusel) emotsionaalse enesetunde
küsimustiku EEK-2 skoor üldise ärevuse alamskaalal, vajadusel võimalus
lisada skoori vabatekstiline kirjeldus;
165
iv. Agorafoobia-paanika hindamise skoor – (vajadusel) emotsionaalse
enesetunde küsimustiku EEK-2 skoor agorafooba-paanika alamskaalal,
vajadusel võimalus lisada skoori vabatekstiline kirjeldus;
v. Sotsiaalärevuse hindamise skoor – (vajadusel) emotsionaalse enesetunde
küsimustiku EEK-2 skoor sotsiaalärevuse alamskaalal, vajadusel võimalus
lisada skoori vabatekstiline kirjeldus;
vi. Asteenia hindamise skoor – (vajadusel) emotsionaalse enesetunde
küsimustiku EEK-2 skoor asteenia alamskaalal, vajadusel võimalus lisada
skoori vabatekstiline kirjeldus;
vii. Insomnia hindamise skoor – (vajadusel) emotsionaalse enesetunde
küsimustiku EEK-2 skoor insomnia alamskaalal, vajadusel võimalus lisada
skoori vabatekstiline kirjeldus;
viii. Käitumine – (vajadusel) dementsusega ja psüühiliste probleemidega
patsientide puhul hinnang käitumisele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Hinnang käitumisele);
ix. Märkused – (vajadusel) kognitiivse ja vaimse tervise seisundiga seotud
täiendavad märkused.
6) Magamine – (vajadusel) hinnang patsiendi une kvaliteedile. Täidetavad
andmeväljad on järgnevad:
i. Une kvaliteedi hindamine – (kohustuslik) hinnang magamisega seotud
probleemide esinemisele hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Hinnang unele);
ii. Une kestus ööpäevas – (kohustuslik) kui palju patsient ööpäevas kokku
magab, märgitakse tundides;
iii. Märkused – (vajadusel) magamise ja unega seotud täiendavad märkused.
7) Naha seisund – (vajadusel) hinnang naha ja limaskestade seisundile. Täidetavad
andmeväljad on järgnevad:
i. Haav/haavand – (vajadusel) patsiendil esinevate haavade/haavandite
andmed. Infektsiooni puhul on haavade/haavandite andmete märkimine
kohustuslik. Haava/haavandi kohta märgitakse järgnevad andmed:
Asukoht – (kohustuslik) haava/haavandi asukoha vabatekstiline kirjeldus;
Pikkus – (kohustuslik) haava/haavandi pikkus koos ühikuga (cm või mm);
Laius – (kohustuslik) haava/haavandi laius koos ühikuga (cm või mm);
Sügavus – (vajadusel) haava/haavandi sügavus koos ühikuga (cm või
mm), kui on võimalik mõõta;
Põhi – (kohustuslik) haava/haavandi põhja tüüp vastavalt hetkel kehtivale
klassifikaatorile (Haava või haavandi põhi);
Viimase hoolduse kuupäev – (kohustuslik) haava/haavandi viimane
hoolduse kuupäev formaadis PP.KK.AAAA;
Hooldusel kasutatud vahendid – (kohustuslik) haava/haavandi
hooldamisel kasutatud vahendite (plaastrid, haavaliimid jm) kirjeldus;
Kirjeldus – (vajadusel) täiendav info haava/haavandi kohta, vajadusel
saab märkida haava/ haavandi ümbruse kirjeldust, niitide/klambrite
olemasolu, eritise kirjeldust, haava/ haavandi tekkepõhjust jm.
ii. Lamatis – (vajadusel) patsiendil esinevate lamatiste andmed. Lamatise kohta
märgitakse järgnevad andmed:
Lamatis olnud teenusele saabumisel – (kohustuslik) fakt, kas lamatis on
tekkinud enne teenusele saabumist või teenuse käigus tekkinud;
Tekkimise aeg – lamatise tekkimise aeg;
Lamatise tekke riski hindamise skoor – (kohustuslik) lamatise tekkeriski
hindamise skoor Bradeni skaala alusel. Hinnatakse neljapunktilisel skaalal
naha tundlikkust, niiskusastet, patsiendi aktiivsust ja liikumisvõimet,
166
hõõrdumist ning toitumust. Mida väiksem skoor, seda kõrgem risk
lamatiste tekkeks, mida suurem skoor, seda madalam tekkerisk. Vajadusel
võimalik lisada skoori vabatekstiline kirjeldus. Bradeni skaala kirjeldus on
leitav dokumendist „Bradeni skaala ülevaade“;
Asukoht – (kohustuslik) lamatise asukoha vabatekstiline kirjeldus;
Pikkus – (kohustuslik) lamatise pikkus koos ühikuga (cm või mm);
Laius – (kohustuslik) lamatise laius koos ühikuga (cm või mm);
Aste – (kohustuslik) lamatise aste EPUAP/NPUAP klassifikatsiooni alusel
(Lamatise aste);
Viimase hoolduse kuupäev – (kohustuslik) lamatise viimane hoolduse
kuupäev formaadis PP.KK.AAAA;
Hooldusel kasutatud vahendid – (kohustuslik) lamatise hooldamisel
kasutatud vahendite (plaastrid, haavaliimid jm) kirjeldus;
Kirjeldus – (vajadusel) täiendav info lamatise kohta, vajadusel saab
märkida lamatise sügavust, põhja, ümbruse, haavaeritise kirjeldust jm.
iii. Märkused – (vajadusel) naha seisundiga seotud täiendavad märkused.
15 Ülevaade antud konsultatsioonidest ja tehtud koduvisiitidest
Andmeplokis edastatakse info teenuse käigus osutatud konsultatsioonide ja koduvisiitide
kohta. Osutatud konsultatsioonide ja koduvisiitide ülevaate andmeplokk ei ole täitmiseks
kohustuslik. Andmeplokki sisestatakse järgnevad andmed:
1) Tehtud koduvisiitide arv – (vajadusel) teenuse jooksul teostatud koduvisiitide arv.
2) Konsultatsioonid – (vajadusel) ülevaade teenuse käigus teostatud
konsultatsioonidest. Andmeploki täitmisel on kõik andmeväljad täitmiseks
kohustuslikud:
i. Kuupäev – (kohustuslik) konsultatsiooni teostamise kuupäev formaadis
PP.KK.AAAA;
ii. Eesmärk/põhjus – (kohustuslik) konsultatsiooni eesmärgi/põhjuse
vabatekstiline kirjeldus;
iii. Konsultatsiooni andja eriala/kutse – (kohustuslik) konsultatsiooni teostanud
isiku eriala/kutse vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Ametite
Klassifikaator);
iv. Konsultatsiooni andja ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) konsultatsiooni
teostanud isiku ees- ja perekonnanimi;
v. Tervishoiutöötaja registrikood/ tervishoiuteenuse osutamisel osaleja
kood/isikukood – (kohustuslik) tervishoiutöötaja puhul konsultatsiooni
teostaja Terviseameti registri registreerimistõendi number,
mittetervishoiutöötaja (füsioterapeut, tegevusjuhendaja jne) puhul isikukood;
vi. Otsus/tulemus – (kohustuslik) konsultatsiooni tulemuse vabatekstiline
kirjeldus.
16 Patsiendile osutatud õendusabi tegevused
Teostatud tegevuste andmeplokis tuuakse välja õendusabiteenuse osutamise käigus
patsiendiga teostatud toimingud. Osutatud õendusabiteenuse tegevuste andmeplokk on
täitmiseks kohustuslik. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Tegevus – (kohustuslik) toimingud, mis teostati õendusabiteenuse osutamise
käigus, vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Õendusabiteenuse tegevused);
167
2) Sagedus – (võimalusel) õendusabiteenuse tegevuse teostamise sagedus ajaühikus
(number + ühik);
3) Kirjeldus – (vajadusel) lisainfo sooritatud õendusabiteenuse tegevuse juurde.
17 Seisund juhu lõpetamisel
Andmeplokis edastatakse info patsiendi seisundi kohta haigusloo lõpetamisel ning
andmeplokk on täitmiseks kohustuslik. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks
kohustuslikud:
1) Patsiendi seisund – patsiendi seisundi kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Patsiendi seisund haiglast väljakirjutamisel);
2) Seisundi kirjeldus – patsiendi seisundi kirjeldus vabatekstiväljal.
18 Tähelepanekud ja soovitused edaspidiseks
Andmeplokis edastatakse tähelepanekud ja soovitused perearstile ning patsiendile/patsiendi
lähedastele edasiste tegevuste osas ning info edasise teenuse vajaduse osas. Andmeplokk
on täitmiseks kohustuslik. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Soovitused perearstile – (vajadusel) soovitused perearstile õendusabiteenuse
lõppemisele järgnevate tegevuste osas.
2) Soovitused patsiendile/lähedastele – (vajadusel) soovitused
patsiendile/lähedastele õendusabiteenuse lõppemisele järgnevate tegevuste osas.
3) Vajadus järgneva tervishoiuteenuse järele – (kohustuslik) hinnang, kas patsient
vajab peale õendusabiteenuse lõppemist edasist tervishoiuteenust, valik jah/ei.
4) Vajadus järgneva sotsiaalhoolekandeteenuse järele – (kohustuslik) hinnang, kas
patsient vajab peale õendusabiteenuse lõppemist sotsiaalhoolekandeteenust, valik
jah/ei.
168
Sotsiaalministri määruse „Ministri määruste
muutmine seoses andmekoosseisude edastamisega tervise infosüsteemi“ eelnõu seletuskirja
lisa 9
Sünniepikriisi täitmise juhend
Dokumendi ajalugu
Ver. nr. Ver. kuup Autor Muudatuste kirjeldus
Juhend koostatud vastavalt sünniepikriisi
1 30.09.2020 Elisabeth Eller
dokumendistandardile v6.0.
Sünniepikriis on kokkuvõte vastsündinu arenguloost, milles kajastuvad ema raseduse ja
sünnituse kulg, vastsündinu terviseseisundi andmed ja vastsündinu perioodi arengu
dünaamika. Sünniepikriis vormistatakse iga elusalt sündinud vastsündinu kohta.
Epikriis on kokkuvõtlik väljavõte patsiendi haigusjuhtumist, milles kajastatakse antud
haigusjuhtumi dünaamika, lähtudes arsti käsutuses olevast sellekohasest teabest.
169
Sünniepikriis koosneb järgnevatest andmetest:
1 Meditsiinidokumendi üldandmed ................................................................................ 171
2 Dokumendi koostaja andmed ..................................................................................... 171
3 Vastsündinu andmed.................................................................................................. 172
4 Ema andmed .............................................................................................................. 173
5 Suunamise andmed ................................................................................................... 174
6 Haigusjuhtumi andmed ............................................................................................... 174
7 Edasi suunamise andmed .......................................................................................... 175
8 Raseduse ja sünnituse andmed ................................................................................. 175
9 Vastsündinu sünniandmed ......................................................................................... 176
10 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed ......................................................................... 176
11 Vastsündinu tervisliku seisundi hinnang .................................................................. 177
12 Ema laboratoorsete uuringute andmed ................................................................... 177
13 Vastsündinu laboratoorsete uuringute andmed ....................................................... 178
14 Immuniseerimise andmed ....................................................................................... 180
15 Patsiendi ravi kokkuvõte ......................................................................................... 181
16 Seisund haiglast väljakirjutamisel ........................................................................... 181
17 Erikorraldused ........................................................................................................ 182
18 Väljastatud dokumendid.......................................................................................... 182
170
1 Meditsiinidokumendi üldandmed
Meditsiinidokumendi üldandmete osa sisaldab endas dokumendi üldisi andmeid, nagu
dokumendi kinnitamise aeg ja selle number. Samuti tuuakse selles osas välja dokumendile
määratud ligipääsuõigused ehk konfidentsiaalsus. Meditsiinidokumendi üldandmed on kõik
kohustuslikud, kuna ilma nendeta ei ole dokument TIS-is (tervise infosüsteemis) teistest
dokumentidest eristatav. Dokumendi edastamiseks vajalikud andmeväljad on:
1) Dokumendi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt vastavalt iga
TTO dokumentide nummerdamise reeglitele. Dokumendi numbri OID näitab, millise
TTO-ga on tegemist ning seega tagab OID tervise infosüsteemi tasandil numbri
unikaalsuse, kui igas TTO-s on nummerdamisega unikaalsus tagatud.
2) Dokumendi kinnitamise aeg – täidetakse üldjuhul TTO infosüsteemi poolt
automaatselt lähtuvalt dokumendi kinnitamise ajahetkest kujul PP.KK.AAAA
HH:MM:SS.
3) Dokumendi konfidentsiaalsus – määratakse kas dokument on patsiendile sh tema
eestkostjale (HL7 standard: V - suletud, N – normaalne) (määrab arst), arstile
(määrab arst TTO infosüsteemis või patsient või tema eestkostja patsiendiportaalis)
(Konfidentsiaalsus arstile) ja/või patsiendi usaldusisikule (Patsiendi eestkostja ja
usaldusisiku konfidentsiaalsus) (määrab arst TTO infosüsteemis või patsient
patsiendiportaalis) nähtav. Kui usaldusisikule või arstile määramata, siis võetakse
juurdepääs dokumendi eelmisest versioonist või eelmisest juurdepääsumuudatuse
tahteavaldusest. Kui dokumendi eelmine versioon puudub, siis on vaikimisi
dokument esindajale "avatud". Konfidentsiaalsus patsiendi eestkostjale ja
konfidentsiaalsus arstile määratakse alternatiivkoodidena ja need ei ole
kohustuslikud.
2 Dokumendi koostaja andmed
Dokumendi koostaja andmed koosnevad dokumendi koostanud ja kinnitanud tervishoiutöötaja
ning tervishoiuteenuse osutaja (TTO) andmetest. Dokumendi koostaja andmete plokk peab
olema iga dokumendi korral täidetud ning kõik andmeväljad va tervishoiutöötaja
kontaktandmed, on täitmiseks kohustuslikud.
Sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist täidetakse dokumendi koostaja kohta tervishoiutöötaja
poolt või TTO infosüsteemi andmete alusel automaatselt järgnevad andmeväljad:
1) Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – dokumendi koostaja ees- ja
perekonnanimi;
2) Tervishoiutöötaja registrikood – dokumendi koostaja Terviseameti registri
registreerimistõendi number;
3) Tervishoiutöötaja eriala – dokumendi koostaja eriala või kutse kood ja nimetus
kehtiva klassifikaatori järgi (Erialad);
4) Tervishoiutöötaja kontaktandmed – (vajadusel) dokumendi koostaja
kontakttelefoni number, e-posti aadress;
5) Tervishoiuasutuse nimi – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku nimetus;
171
6) Tervishoiuasutuse äriregistri kood – dokumendi koostaja TTO äriregistri number
või muu registrijärgne kood;
7) Tervishoiuasutuse tegevusloa number – dokumendi koostaja TTO Terviseametis
registreeritud tegevusloa number;
8) Tervishoiuasutuse kontaktandmed – dokumendi koostaja TTO kontakttelefoni
number, e-posti aadress;
9) Tervishoiuasutuse aadress või konkreetse korpuse/praksise tegevuskoha
aadress – dokumendi koostaja TTO juriidilise isiku tegevuskoha või konkreetse
korpuse/praksise aadress järgneval kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla/vallasisese linna nimi
väikekoha nimi
tänava, küla nimi
maja number
EHAK kood
3 Vastsündinu andmed
Vastsündinu andmed koosnevad vastsündinu isiklikest, tema perearsti, ja eestkostja(-te)
andmetest. Vastsündinu andmete andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab
andmevälju mida võib täita vastavalt vajadusele. Täpsem kohustuslikkuse määratlus on
toodud iga andmevälja juures. Vastsündinu kohta sisestatakse järgnevad andmed:
9) Isikukood või tundmatu isiku kood – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu
isikukood. Välisriigist pärit patsiendi korral sisestatakse iga TTO enda poolt koostatud
reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud patsiendi umbkaudset
sünniaega ja sugu.
10) Ees- ja perekonnanimi – sisestatakse ema ütluspõhiselt vastsündinu ees- ja
perekonnanimi. Nime puudumisel sisestatakse vastsündinu soole vastavalt kas
tütarlaps või poeglaps.
11) Sugu – (kohustuslik) sisestatakse vastsündinu sugu hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Sugu). Üldjuhul N – naine või M – mees.
12) Sünniaeg – (vajadusel) kui sünniaeg on teada, sisestatakse see kujul PP.KK.AAAA.
13) Tegelik elukoht – (vajadusel) vastsündinu elukoht, milleks on üldjuhul tema ema
elukoht. Välisriigi isiku puhul on kohustuslik sisestada riigi kood ja EHAK-kood, kuid
Eesti patsiendi puhul tuleb sisestada elukoha aadress kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla/vallasisese linna nimi
väikekoha nimi
tänava, küla nimi
maja number
EHAK kood
172
14) Vastsündinu perearsti andmed – (vajadusel) on võimalik sisestada vastsündinu
perearsti andmed, mis on samad ema perearsti andmetega. Kui andmeplokki
täidetakse, on teatud andmeväljad kohustuslikud:
i. Perearsti ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) perearsti ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registrikood – (kohustuslik) perearsti registreerimiskood
Terviseameti registri järgi;
iii. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – (kohustuslik) perearsti asutuse
äriregistrikood;
iv. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) perearsti praksise
telefoninumber ja/või e-posti aadress;
v. Tervishoiuasutuse aadress – (kohustuslik) perearsti praksise tegevuskoha(-
kohtade) aadress(-id).
15) Muude osaliste (eestkostja, lapsevanem) andmed – (vajadusel) patsiendile
määratud eestkostja, lapse korral tema vanema (ema või isa) või hooldaja andmed.
Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud:
i. Isikukood – muu osaleja isikukood;
ii. Ees- ja perekonnanimi – muu osaleja ees- ja perekonnanimi;
iii. Seos patsiendiga – patsiendi ja muu osaleja vahelise seose liik, hetkel kehtiva
klassifikaatori järgi (Osaluse liik).
4 Ema andmed
Ema andmete andmeplokk koosneb vastsündinu ema andmetest. Andmeplokk on
täitmiseks kohustuslik, kuid sisaldab andmevälju mida võib täita vastavalt vajadusele.
1) Isikukood – sisestatakse (kohustuslik) ema isikukood. Kui isikukood ei ole teada
ehk tegemist on nö tundmatu isikuga, siis sisestatakse iga TTO enda poolt
koostatud reegli järgi tundmatu isiku kood, kus üldjuhul on arvestatud patsiendi
umbkaudset sünniaega ja sugu. Välisriigist pärit patsiendi korral sisestatakse
üldjuhul (võimalik, et erineb sõltuvalt TTO infosüsteemist) dokumendi, mille alusel
isik tuvastatakse, välja andnud riigi 3-kohaline kood ning seejärel samal
dokumendil olev isikut identifitseeriv kood.
2) Ees- ja perekonnanimi – sisestatakse vastsündinu ema ees- ja perekonnanimi.
3) Sünniaeg – kui vastsündinu ema sünniaeg on teada, sisestatakse see kujul
PP.KK.AAAA.
4) Tegelik elukoht – (vajadusel) sisestatakse vastsündinu ema elukoht ehk aadress,
kus vastsündinu ema üldjuhul viibib. Välisriigi isiku puhul on kohustuslik sisestada
riigi kood ja EHAK-kood, kuid Eesti patsiendi puhul tuleb sisestada elukoha
aadress kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla/vallasisene linna nimi
väikekoha nimi
tänava, küla nimi
maja number
EHAK kood
173
5 Suunamise andmed
Juhul kui patsient pöördus vastuvõtule suunamise teel ehk saatekirjaga, täidetakse andmed
suunaja ja saatekirja kohta. Suunamise andmeplokk ei ole täitmiseks kohustuslik, kuid kui
andmeplokki täidetakse, on kohustuslikud teatud andmeväljad. Täidetavad andmeväljad on
järgnevad:
9) Saatekirja andmed – (vajadusel) sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist sisestatakse
tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt saatekirja
andmed. Kui andmeplokki täidetakse, on kõik andmeväljad kohustuslikud:
i. Saatekirja number – saatekirja number, millega patsient ravile suunati;
ii. Dokumendi tüüp – saatekirja tüübi nimetus (Dokumendi tüüp).
10) Suunaja andmed – (vajadusel) suunaja on tervishoiutöötaja, kes patsiendi epikriisi
koostaja (raviarsti) juurde ravile saatis. Kui andmeplokki täidetakse, on teatud
andmeväljad kohustuslikud. Patsiendi suunanud tervishoiutöötaja ja –asutuse kohta
sisestatakse järgmised andmed:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – (kohustuslik) suunaja ees- ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registrikood – (kohustuslik) suunaja Terviseameti registri
registreerimistõendi number;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – (kohustuslik) suunaja eriala kutse kood ja nimetus
kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad);
iv. Tervishoiuasutuse nimi – (kohustuslik) suunaja TTO juriidilise isiku nimetus;
v. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – (kohustuslik) suunaja TTO äriregistri
number või muu registrijärgne kood;
vi. Tervishoiuasutuse kontaktandmed – (vajadusel) suunaja TTO
kontakttelefoni number, e-posti aadress;
vii. Tervishoiuasutuse aadress – (vajadusel) suunaja TTO juriidilise isiku
tegevuskoha või konkreetse korpuse (praksise) aadress kujul:
riigi 3-kohaline kood
maakonna nimi
linna/valla/vallasisese linna nimi
väikekoha nimi
tänava, küla nimi
maja number
EHAK kood
6 Haigusjuhtumi andmed
Haigusjuhtumi andmete all kajastatakse haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg, tervishoiu teenusele
saabumise ja lahkumise viis. Haigusjuhtumi andmete andmeplokis on kõik väljad täitmiseks
kohustuslikud.
6) Haigusjuhtumi number – täidetakse TTO infosüsteemi poolt automaatselt,
vastavalt TTO haigusjuhtumite nummerdamise reeglitele;
7) Haigusjuhtumi algus- ja lõpuaeg – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist,
sisestatakse haigusjuhtumi alguse- ja lõpukuupäev koos kellaajaga kujul
PP.KK.AAAA HH:MM:SS tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO infosüsteemi
poolt automaatselt;
174
8) Saabumise viis – vastuvõtule pöördumise viis hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Patsiendi pöördumise viis);
9) Voodipäevade arv – sisestatakse tervishoiutöötaja poolt patsiendi külastuste ehk
voodipäevade arv. Päevaravi haigusjuhtumi korral on see väärtus reeglina 1;
10) Haiglast lahkumise viis – sisestatakse hetkel kehtiva klassifikaatori alusel, kas
patsient on väljakirjutatud, üleviidud teise haiglasse või surnud.
11) Aadress, kuhu vastsündinu viiakse – sisestatakse aadress, kuhu vastsündinu
haiglast lahkumise järel viiakse.
12) Surma kuupäev ja kellaeg – (vajadusel) surmaaeg täidetakse juhul, kui patsiendi
surma põhjused on/võivad olla seotud antud statsionaarse haigusjuhtumiga.
Märgitakse surma kuupäev ning vajadusel kellaaeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
Kellaaja täpsusega on kohustuslik märkida perinataalsurmade (0-6 elupäeva) korral,
teistel juhtudel märgitakse surma kellaaeg vaid juhtudel, kui see on täpselt teada. Kui
täpset surmaaega ei ole teada, tuleb seda alati hinnata vähemalt kuu täpsusega ning
märkida sellisel juhul kuupäevaks kuu esimene päev.
7 Edasi suunamise andmed
Edasi suunamise andmeplokk täidetakse ainult juhul kui vastsündinu suunatakse (viiakse üle)
edasi teise tervishoiuasutusse. Edasi suunamise andmete andmeplokis on kõik väljad
täitmiseks kohustuslikud.
3) Tervishoiuasutuse nimi – sisestatakse TTO juriidilise isiku nimetus, kuhu patsient
edasi suunati.
4) Tervishoiuasutuse äriregistri kood – sisestatakse TTO äriregistri number või muu
registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul), kuhu patsient edasi suunati.
8 Raseduse ja sünnituse andmed
Raseduse ja sünnituse andmeplokis kirjeldatakse vastsündinu ema raseduse ning
sünnitusega seotud andmed. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik ning täidetavad
andmeväljad on järgmised:
1) Mitmes sünnitus – andmeväljale märgitakse (kohustuslik) mitmenda sünnitusega
on vastsündinu ema puhul tegemist.
2) Mitmes rasedus – andmeväljale märgitakse (kohustuslik) mitmenda rasedusega
on vastsündinu ema puhul tegemist.
3) Gestatsiooniaeg nädalates – andmeväljale märgitakse (kohustuslik) täisarvuna
raseduse gestatsiooniaeg nädalates.
4) Loote- ning sünnikahjustuse riskitegurid – kirjeldatakse vabatekstiväljale loote-
ning sünnikahjustuse riskitegurid juhul, kui neid esineb.
175
9 Vastsündinu sünniandmed
Vastsündinu sünniandmete andmeplokis edastatakse vastsündinu sünni järel tema seisundi
hindamise tulemusel saadud andmeid. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik ning
kohustuslikud on ka kõik järgnevad andmeväljad:
1) Vastsündinu ajalisus – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu ajalisus hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Vastsündinu ajalisus).
2) Rinnaümbermõõt – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu rinnaümbermõõt
sentimeetrites sündimise hetkel.
i. Mõõtmise kuupäev – sisestatakse (kohustuslik) rinnaümbermõõdu
mõõtmise kuupäev.
3) Peaümbermõõt – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu peaümbermõõt
sentimeetrites sündimise hetkel.
i. Mõõtmise kuupäev – sisestatakse (kohustuslik) peaümbermõõdu
mõõtmise kuupäev.
4) Pikkus – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu pikkus sentimeetrites sündimise
hetkel.
i. Mõõtmise kuupäev – sisestatakse (kohustuslik) pikkuse mõõtmise
kuupäev.
5) Kaal – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu sünnikaal grammides. Alla 1kg kaaluva
vastsündinu puhul märgitakse kehakaal grammilise täpsusega.
i. Mõõtmise kuupäev – sisestatakse (kohustuslik) kaalumise kuupäev.
6) Apgar 1.minutil – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu apgari tulemus mõõdetuna
esimesel minutil pärast sündimist hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Apgari
komponendid).
7) Apgar 5. minutil – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu apgari tulemus mõõdetuna
viiendal minutil pärast sündimist hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Apgari
komponendid).
10 Lõpliku kliinilise diagnoosi andmed
Lõpliku kliinilise diagnoosi andmeplokis edastatakse andmed haigusjuhtumi käigus
vastsündinul diagnoositud haiguste kohta. Andmeplokis on kohustuslik täita põhihaiguse
diagnoosi andmeväli, teised väljad täidetakse vaid nende diagnooside esinemise korral.
5) Põhihaigus – (kohustuslik) patsiendi põhihaiguse andmed. Kõik andmeplokis olevad
andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus – patsiendi põhihaiguse diagnoosi kood ja
nimetus vastavalt RHK 10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – patsiendi põhihaiguse kliiniline diagnoos
vabatekstiväljal;
iii. Diagnoosi statistiline liik – patsiendi põhihaiguse diagnoosi statistilise liigi
kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi
statistiline liik).
176
6) Põhihaiguse tüsistus – (vajadusel) patsiendil diagnoositud põhihaiguse
tüsistus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – põhihaiguse tüsistuse diagnoosi
kood ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – põhihaiguse tüsistuse kliiniline diagnoos
vabatekstiväljal;
7) Kaasuv haigus – (vajadusel) patsiendil haigusjuhtumi raames diagnoositud
kaasuv(ad) haigus(ed) juhul kui need esinevad. Kõik andmeplokis olevad
andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
i. Diagnoosi kood ja nimetus RHK-10 järgi – kaasuva haiguse diagnoosi kood
ja nimetus vastavalt RHK-10-le (RHK-10);
ii. Sõnaline (kliiniline) diagnoos – kaasuva haiguse kliiniline diagnoos
vabatekstiväljal;
iii. Diagnoosi statistiline liik – patsiendi kaasuva haiguse diagnoosi statistilise
liigi kood ja nimetus vastavalt hetkel kehtivale klassifikaatorile (Diagnoosi
statistiline liik);
11 Vastsündinu tervisliku seisundi hinnang
Vastsündinu tervisliku seisundi andmeplokis edastatakse tervishoiutöötaja hinnang
vastsündinu tervislikule seisundile. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik ning täidetakse
järgnev andmeväli:
1) Tervisliku seisundi hinnang – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu tervisliku
seisundi hinnangu kirjeldus vabatekstiväljale.
12 Ema laboratoorsete uuringute andmed
Ema analüüside andmeplokis edastatakse vastsündinu ema laboratoorsete uuringute ehk
analüüside andmed koos vastustega. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kui viidi läbi
laboratoorseid uuringuid. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi – sisestatakse (kohustuslik) teostatud
analüüsi kood ja nimetus LOINC-i järgi.
2) Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi – kui analüüsil on parameeter olemas,
siis kirjeldatakse parameeter LOINC-i klassifikaatori alusel. Kui parameeter
puudub, lisatakse välja vaikimisi tehniline kood „ANA“.
3) Analüüsi märkus (vajadusel) - kompleksanalüüsi kui terviku tulemit iseloomustav
märkus. Kasutatakse näiteks erinevat tüüpi taluvustestide (glükoos, laktoos jms)
korral, sest nende testide korral tuleb kokkuvõtlik märkus kokku erinevate
analüüside põhjal.
4) Referentsväärtus – igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või
otsustuspiir. Analüüsi referentsväärtuste all kirjeldatakse maksimaalset üks
konkreetne väärtus, mis vastab antud patsiendi vanusele, soole jm seisunditele ja
näitajatele (nt proovi võtmise aeg, rasedus jne). Referentsväärtus kirjeldatakse kas
177
arvulise vahemikuna või tekstilise väärtusena (nt „negatiivne“). Arvulisele
vahemikule lisatakse ka mõõtühik.
5) Otsustuspiir – igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või otsustuspiir.
Analüüsi otsustuspiiri all kirjeldatakse riskide piirid. Näiteks: S-CRP-hs
otsustuspiirid on: <1,0 mg/L (madal kardiovaskulaarne risk), 1,0-3,0 mg/L
(keskmine risk) ja >3,0 mg/L (kõrge risk). Kirjeldatakse vaid otsustuspiir, mis
vastab antud analüüsi vastusele. Otsustuspiir kirjeldatakse arvulise vahemiku või
näitajaga, millele lisatakse ka mõõtühik.
6) Proovimaterjali võtmise aeg – sisestatakse (kohustuslik) teostatud laboratoorse
uuringu proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
7) Analüüsi tulemus – sisestatakse analüüsi tulemus kas numbriliselt, tekstiliselt või
vastava uuringu tulemuse hindamise hetkel kehtiva klassifikaatori alusel.
8) Tulemuse hindamise aeg – sisestatakse teostatud laboratoorse uuringu
hindamise ehk tulemuse saamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
9) Tulemuse hindaja andmed – sisestatakse järgnevad laboratoorse uuringu
hindaja andmed:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – sõltuvalt kasutatavast
infosüsteemist sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või
täidetakse TTO infosüsteemi poolt uuringu tulemust hinnanud
tervishoiutöötaja või labori spetsialisti ees- ja perekonnanimi.
ii. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood – sõltuvalt kasutatavast
infosüsteemist sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või
täidetakse TTO infosüsteemi poolt uuringu tulemust hinnanud
tervishoiutöötaja Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number.
Kui hindaja ei ole kantud registrisse ehk ei ole Terviseameti järgi
tervishoiutöötaja, lisatakse töötaja isikukood.
iii. Tervishoiutöötaja eriala – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist
sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO
infosüsteemi poolt uuringu tulemust hinnanud tervishoiutöötaja eriala või
kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Kui hindaja ei
ole kantud registrisse ehk ei ole Terviseameti järgi tervishoiutöötaja, ei ole
vastav väli kohustuslik.
iv. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – sõltuvalt kasutatavast
infosüsteemist sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või
täidetakse TTO infosüsteemi poolt uuringu teostanud TTO äriregistri kood
või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul).
v. Tervishoiuasutuse nimi – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist
sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO
infosüsteemi poolt uuringu teostanud TTO juriidilise isiku nimi.
13 Vastsündinu laboratoorsete uuringute andmed
Vastsündinu analüüside andmeplokis edastatakse vastsündinu laboratoorsete uuringute ehk
analüüside andmed koos vastustega. Andmeplokk on täitmiseks kohustuslik, kui viidi läbi
laboratoorseid uuringuid. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
178
1) Analüüsi kood ja nimetus LOINC järgi – sisestatakse (kohustuslik) teostatud
analüüsi kood ja nimetus LOINC-i järgi.
2) Parameetri kood ja nimetus LOINC järgi – kui analüüsil on parameeter olemas,
siis kirjeldatakse parameeter LOINC-i klassifikaatori alusel. Kui parameeter
puudub, lisatakse välja vaikimisi tehniline kood „ANA“.
3) Analüüsi märkus (vajadusel) - kompleksanalüüsi kui terviku tulemit iseloomustav
märkus. Kasutatakse näiteks erinevat tüüpi taluvustestide (glükoos, laktoos jms)
korral, sest nende testide korral tuleb kokkuvõtlik märkus kokku erinevate
analüüside põhjal.
4) Referentsväärtus – igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või
otsustuspiir. Analüüsi referentsväärtuste all kirjeldatakse maksimaalset üks
konkreetne väärtus, mis vastab antud patsiendi vanusele, soole jm seisunditele ja
näitajatele (nt proovi võtmise aeg, rasedus jne). Referentsväärtus kirjeldatakse kas
arvulise vahemikuna või tekstilise väärtusena (nt „negatiivne“). Arvulisele
vahemikule lisatakse ka mõõtühik.
5) Otsustuspiir – igale parameetrile lisatakse kas referentsväärtus või otsustuspiir.
Analüüsi otsustuspiiri all kirjeldatakse riskide piirid. Näiteks: S-CRP-hs
otsustuspiirid on: <1,0 mg/L (madal kardiovaskulaarne risk), 1,0-3,0 mg/L
(keskmine risk) ja >3,0 mg/L (kõrge risk). Kirjeldatakse vaid otsustuspiir, mis vastab
antud analüüsi vastusele. Otsustuspiir kirjeldatakse arvulise vahemiku või
näitajaga, millele lisatakse ka mõõtühik.
6) Proovimaterjali võtmise aeg – sisestatakse (kohustuslik) teostatud laboratoorse
uuringu proovimaterjali võtmise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
7) Analüüsi tulemus – sisestatakse analüüsi tulemus kas numbriliselt, tekstiliselt või
vastava uuringu tulemuse hindamise hetkel kehtiva klassifikaatori alusel.
8) Tulemuse hindamise aeg – sisestatakse teostatud laboratoorse uuringu
hindamise ehk tulemuse saamise aeg kujul PP.KK.AAAA HH:MM.
9) Tulemuse hindaja andmed – sisestatakse järgnevad laboratoorse uuringu
hindaja andmed:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – sõltuvalt kasutatavast
infosüsteemist sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või
täidetakse TTO infosüsteemi poolt uuringu tulemust hinnanud
tervishoiutöötaja või labori spetsialisti ees- ja perekonnanimi.
ii. Tervishoiutöötaja registrikood või isikukood – sõltuvalt kasutatavast
infosüsteemist sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või
täidetakse TTO infosüsteemi poolt uuringu tulemust hinnanud
tervishoiutöötaja Terviseameti registri järgne registreerimistõendi number.
Kui hindaja ei ole kantud registrisse ehk ei ole Terviseameti järgi
tervishoiutöötaja, lisatakse töötaja isikukood.
iii. Tervishoiutöötaja eriala – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist
sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO
infosüsteemi poolt uuringu tulemust hinnanud tervishoiutöötaja eriala või
179
kutse kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel. Kui hindaja ei ole
kantud registrisse ehk ei ole Terviseameti järgi tervishoiutöötaja, ei ole
vastav väli kohustuslik.
iv. Tervishoiuasutuse äriregistri kood – sõltuvalt kasutatavast
infosüsteemist sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või
täidetakse TTO infosüsteemi poolt uuringu teostanud TTO äriregistri kood
või muu registrijärgne kood (mittetulundusühingu puhul).
v. Tervishoiuasutuse nimi – sõltuvalt kasutatavast infosüsteemist
sisestatakse (kohustuslik) tervishoiutöötaja poolt või täidetakse TTO
infosüsteemi poolt uuringu teostanud TTO juriidilise isiku nimi.
14 Immuniseerimise andmed
Immuniseerimise andmeplokis tuuakse välja haiglas teostatud vastsündinu immuniseerimiste
andmed ning immuniseerimise kõrvalnähtude andmed nende ilmnemisel. Andmeplokk on
kohustuslik immuniseerimise teostamise korral ning täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Immuniseerimise kuupäev – (kohustuslik) immuniseerimise teostamise kuupäev.
2) Mille vastu immuniseeriti – (kohustuslik) nakkushaiguse nimetus ja kood, mille
suhtes immuniseeriti, hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Immuniseerimise kava ja
programm). Mitmevalentse vaktsiini korral määratakse kõikide haiguste koodid, mille
suhtes immuniseeriti.
3) Immuniseerimisel manustatud annus ja preparaat
i. Immuunpreparaadi ATC kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) – (kohustuslik)
tervishoiutöötaja poolt immuniseerimiseks kasutatud immuunpreparaadi ATC
kood ja toimeaine(te) nimetus(ed) hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (ATC).
ii. Immuunpreparaadi nimetus – (kohustuslik) immuniseerimiseks kasutatud
immuunpreparaadi nimetus Ravimiregistris.
iii. Partii number – (kohustuslik) immuunpreparaadi partii number
vabatekstiväljal.
iv. Manustatud annus – (kohustuslik) immuunpreparaadi manustatud annus
koos ühikuga.
v. Manustamise kordsus – (kohustuslik) immunpreparaatide puhul, mida on
immuunsuse tekkimiseks vajalik korduvalt manustada, on kohustuslik märkida
mitmes doos immuniseerimise kuurist patsiendile manustati.
4) Järgmise immuniseerimise kuupäev – (kohustuslik) soovituslik järgmise
immuniseerimise kuupäev. Juhul, kui kava või programmi kohaselt immuniseerimist
ei järgne, siis järgmise immuniseerimise kuupäeva asemel lisatakse märge
„immuniseerimine lõpetatud“.
5) Immuniseerija andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad andmeväljad on
täitmiseks kohustuslikud:
i. Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – immuniseerija ees-ja
perekonnanimi;
ii. Tervishoiutöötaja registrikood – immuniseerija Terviseameti registri
registreerimistõendi number;
iii. Tervishoiutöötaja eriala – immuniseerija eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad).
180
6) Kõrvalnähtude andmed – (vajadusel) täidetakse immuniseerimise kõrvalnähtude
esinemise korral ning täidetavad andmeväljad on järgnevad:
i. Kõrvalnähtude ilmnemise kuupäev – (kohustuslik) kõrvalnähu tekkimise
kuupäev;
ii. Kõrvalnähu diagnoos RHK-10 järgi – (kohustuslik) kõrvalnähu kood ja
nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori (Immuniseerimise kõrvalnähud) või RHK-
10 alusel (RHK-10);
iii. Kõrvalnähu diagnoosija andmed – (kohustuslik) kõik andmeplokis olevad
andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
Tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi – diagnoosija ees- ja
perekonnanimi;
Tervishoiutöötaja registrikood – diagnoosija Terviseameti registri
registreerimistõendi number;
Tervishoiutöötaja eriala – diagnoosija eriala või kutse kood ja nimetus
hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Erialad).
15 Patsiendi ravi kokkuvõte
Patsiendi ravi kokkuvõtte andmeplokis kajastatakse struktureeritud kokkuvõte vastsündinu
sünniseisundist, haiglas manustatud ravimitest ja teostatud raviprotseduuridest. Andmeplokk
on täitmiseks kohustuslik ning täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Kokkuvõte ravist – (kohustuslik) patsiendi ravi kokkuvõtte kirjeldus vabatekstiväljal.
2) Haiglas manustatud ravimite andmed – (vajadusel) manustatud ravimite kirjeldus
vabatekstiväljal.
3) Teostatud raviprotseduuride andmed – (vajadusel) vabatekstiväljale sisestatav
protseduuride kirjeldus, mida ei ole välja toodud protseduuride andmeplokis.
16 Seisund haiglast väljakirjutamisel
Andmeplokis edastatakse vastsündinu tervisliku seisundi kirjeldus, seisundi hindamise
tulemused elundkonniti ning vastsündinu toitumisega seonduvad andmed. Andmeplokk ei ole
täitmiseks kohustuslik, kuid kui andmeplokki täidetakse, on kohustuslikud kõik andmeväljad
välja arvatud testiste laskumine. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Vastsündinu/ imiku üldseisund – (kohustuslik) vastsündinu/imiku seisundi kood ja
nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Vastsündinu või imiku üldseisund);
i. Hindamise kuupäev –(kohustuslik) seisundi hindamise kuupäev.
2) Toitmine – (kohustuslik) sisestatakse vastsündinu toitmisega seonduvad järgmised
andmed:
i. Hindamise kuupäev – sisestatakse (kohustuslik) toitmise hindamise
kuupäev.
ii. Rinnapiima söömise viis – sisestatakse rinnapiima söömise viisile
vastav kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Rinnapima
söötmise viisid).
iii. Vastsündinu/ imiku toit – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu toidule
vastav kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel (Vastsündinu
ja imiku toit).
181
3) Nahk – (kohustuslik) vastsündinu naha ja limaskestade seisundi kohta sisestatakse
järgnevad andmed:
i. Hindamise kuupäev – sisestatakse (kohustuslik) naha ja limaskestade
seisundi hindamise kuupäev.
ii. Vastsündinu naha seisund – sisestatakse (kohustuslik) vastsündinu naha
seisundile vastav kood ja seisundi nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Vastsündinu naha seisund).
iii. Vastsündinu naha ja limaskestade värvus – sisestatakse (kohustuslik)
vastsündinu naha ja limaskestade värvusele vastav kood ja nimetus hetkel
kehtiva klassifikaatori alusel (Vastsündinu naha ja limaskestade värvus).
4) Kaal – (kohustuslik) sisestatakse vastsündinu kehakaal grammides. Alla 1kg kaaluva
vastsündinu puhul märgitakse kehakaal grammilise täpsusega.
i. Mõõtmise kuupäev – (kohustuslik) sisestatakse kaalumise kuupäev.
5) Testiste laskumise fakt – sisestatakse „jah“ või „ei“ vastavalt testiste laskumise
hindamise tulemusele.
i. Hindamise kuupäev – (kohustuslik) sisestatakse testiste laskumise hindamise
kuupäev.
6) Peaümbermõõt – (kohustuslik) sisestatakse vastsündinu peaümbermõõt
sentimeetrites.
i. Mõõtmise kuupäev – sisestatakse (kohustuslik) peaümbermõõdu mõõtmise
kuupäev.
7) Nabaväädi köndi seisund –(kohustuslik) sisestatakse vastsündinu nabaväädi köndi
seisundit iseloomustav seisundi kood ja nimetus hetkel kehtiva klassifikaatori alusel
(Naba seisund lahkumisel).
i. Hindamise kuupäev – sisestatakse (kohustuslik) nabaväädi köndi seisundi
hindamise kuupäev.
17 Erikorraldused
Erikorralduste andmeplokis edastatakse vastsündinule haigusjuhuga seonduvalt antud
erikorralduste andmed. Andmeplokki täidetakse juhul, kui on antud erikorraldusi.
1) Erikorralduste kirjeldus – sisestatakse vabatekstiväljale erikorralduste kirjeldus.
18 Väljastatud dokumendid
Väljastatud dokumentide andmeplokis kajastatakse haigusjuhtumi käigus patsiendile
väljastatud teatiste, töövõimetuslehtede või terviseseisundi kirjelduse andmed. Andmeplokki
täidetakse juhul, kui eeltoodud dokumente väljastati. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
1) Töövõimetuslehe andmed – (vajadusel) täidetakse töövõimetuslehe väljastamise
korral ning võib sisaldada rohkem kui ühe töövõimetuslehe andmeid. Kõik
andmeplokis olevad andmeväljad on täitmiseks kohustuslikud:
i. Töövõimetuslehe number;
ii. Töövõimetuslehe liik – töövõimetuslehe liik hetkel kehtiva klassifikaatori
alusel (Töövõimetuslehe liik)
iii. Vabastamise periood – töövõimetuslehe algus- ja lõpukuupäev ehk
ajavahemik mille jooksul töövõimetusleht kehtib.
182
2) Teatise andmed – (vajadusel) täidetakse teatise väljastamise korral ning võib
sisaldada rohkem kui ühe teatise andmeid. Kõik andmeplokis olevad andmeväljad
on täitmiseks kohustuslikud:
i. Teatise kuupäev – teatise loomise kuupäev kujul PP.KK.AAAA;
ii. Teatise number;
iii. Teatise nimetus – teatise nimetus vabatekstiväljal;
iv. Teatise saaja – patsiendi ütluspõhiselt asutuse nimetus, kellele antud
dokument väljastatakse (nt. teatis koolile, lasteaiale, liiklusõnnetusest,
tööõnnetusest, teatis nakkushaiguse kohta jne).
3) Terviseseisundi kirjeldus – (vajadusel) alamplokk täidetakse patsiendile
terviseseisundi kirjelduse koostamise korral. Täidetavad andmeväljad on järgnevad:
i. Terviseseisundi kirjeldus – (kohustuslik) terviseseisundi kirjeldus
vabatekstiväljal.
183