Arvamus eelnõu kohta

Riina Sikkut Teie 27.06.2024 nr 1.2-2/69-1 Sotsiaalministeerium [email protected] Meie 19.07.2024 nr 1.2-1/24/6768-2 Suur-Ameerika 1 10122, Tallinn Terviseministri määruse „Iseseisva õendusabi osutamise tingimused ja kord ning õendusabi erialad“ eelnõu kooskõlastamine Lugupeetud minister Terviseamet tunnustab ja tunnistab vajadust luua õigusselgus mitmetes õendusabi hõlmavates küsimustes. Samuti vajadust ajakohastada õigusruumi kujunenud praktikate, kasvanud ootuste ning tervishoiu üldist tööjõupuudust silmas pidades. Siiski toome murelikult välja olukorra, kus väga kiire kooskõlastamisringi jooksul soovitakse ilma eelnevate aruteludega muuta kogu haldusõiguse rakendamise põhimõtteid tegevuslubade ja riikliku järelevalve osas. Lähiriikide tervishoiuvaldkonna kvaliteedipõhimõtteid aluseks võttes mõistame tahet liikuda süsteemi loomise poole, mis poleks vaid tegevuslubade ja riikliku järelevalve keskne, sest tavapäraselt on need tegevused vaid osa terviklikust kvaliteedisüsteemist. Olulised sambad on ka sisehindamine ning välishindamine ehk kokku lepitud kvaliteedi tagamise põhimõtted. Eestis, tervishoiuvaldkonnas, seda veel ei ole. Seega, enne kui ei ole selge, millised ühtsed kvaliteedipõhimõtted rakenduvad, ei ole mõistlik tervikuna loobuda sellest osast, mis on hetkel teenuse kvaliteeti tagav ainus instrument. Kehv haldusnorm on koormav bürokraatia, hea haldusnorm tagab võrdsed konkurentsitingimused teenuse osutajale, õdedele kindluse teenusega kaasnevatest õigustest ja kohustustest õendusabi osutamisel ning kõige olulisemana - patsiendile õiguse teenuse sisu ja kvaliteedi osas. Selleks, et patsiendil oleks õigused, peavad need olema kellegi kohustus tagada. Mastaapsete, õendusabi teenusest kogu tervishoiu sektorit mõjutavate kvaliteedipõhimõte langetamise taustal jätab Terviseamet käesolevaga eelnõu kooskõlastamata ning esitab eelnõu kohta järgmised tähelepanekud: 1. Eelnõu §-s 2 on toodud õe, eriõe ja iseseisva õendusabi terminid. Terviseameti hinnangul ei anna õigusnormid, mis on määruse kehtestamise aluseks, volitust kehtestada määrusega uusi või TTKS-sist erinevaid termineid. TTKS § 3 lg 1 kohaselt on tervishoiutöötajad TTKS-i tähenduses arst, hambaarst, õde ja ämmaemand, kui nad on registreeritud Terviseametis ning TTKS § 3 lg 2 kohaselt võib tervishoiutöötaja osutada tervishoiuteenuseid selle omandatud kutse või eriala piirides, mille Paldiski mnt 81, 10614 Tallinn telefon +372 794 3500 registrikood 70008799 Paju 2, 50603 Tartu e-post: [email protected] KMKN EE101339803 Akadeemia 2, 80011 Pärnu www.terviseamet.ee EE891010220034796011 Kalevi 10, 30322 Kohtla-Järve viitenumber 2800048574 alusel ta on registreeritud tervishoiukorralduse infosüsteemis. Seega puudub õe mõiste määruses täiendavalt defineerimiseks TTKS-is volitusnorm. Samuti ei ole TTKS-is volitusnormi eriõe mõiste defineerimiseks. Õendusabi mõiste sätestab TTKS § 24 lg 1. TTKS § 24 lg 2 kohaselt kehtestab valdkonna eest vastutav minister õendusabi erialade loetelu. TTKS § 24 lg 2 ega ükski teine TTKS-i norm ei anna ministrile volitust täiendada, täpsustada ega muuta TTKS-is toodud õendusabi mõistet. 2. Eelnõu § 3 lg 2 esimese lause kohaselt on õendusabiteenuste hulka kuuluvad tegevused toodud lisas 1. Kuigi lisa 1 peaks eelnõu § 3 lg 2 kohaselt sisaldama õendusabiteenuste hulka kuuluvaid tegevusi ehk siis konkreetseid tegevusi, mida osutatakse koolitervishoiuteenuse, koduõendusteenuse ja õe vastuvõtuteenuse käigus, sisaldab lisa patsiendile osutatavate tegevuste asemel loetelu üldistest põhimõtetest, millest võiks lähtuda oma töös iga õde, sh õde, kes osutab õendusabi koos pere-, eri- või hambaarstiga ning erinevatest oskustest, mis igal õel võiksid olla. Seega tuleb Terviseameti hinnangul lisa 1 oluliselt muuta ning tuua lisas selgelt välja tegevused, mida erinevate õendusabiteenuste raames tehakse. Tegevuste täpsustamine erinevate teenuste lõikes on oluline nii õendusteenuse osutaja, Terviseameti kui riikliku järelevalve teostaja kui ka patsiendi õiguste seisukohast. Arusaadavalt on tegevused, mida teostatakse erinevate õendusabi teenuste raames äärmiselt erinevad ning arusaamatuste ja vaidluste vältimiseks on oluline tegevused õigusakti tasandil loetleda. Terviseameti praktikas on näiteks tulnud ette olukordi, kus patsiendid ootavad koduõelt tegevusi, mille osutamine ei ole õe pädevuses või milleks õde kohustatud ei ole. Lisaks tuleks määruses või lisas 1 täpsustada, et koduõendusteenust osutatakse ainult arsti saatekirja alusel ning koduvisiidi käigus patsiendile tema elu- või viibimise kohas. Hetkel on viimati nimetatu toodud küll seletuskirjas, kuid tuleks selgelt sätestada määruses. Tegemist on praktikas äärmiselt olulist tähtsust omava täpsustusega, mis aitab vältida olukordi, kus koduõendusteenust pakutakse ilusalongides, kaubanduskeskustes, töökohal ja muudes kohtades. Täiendavalt teeb Terviseamet ettepaneku kasutada lisas 1 juhtudel, kus on silmas peetud inimest kui patsienti, õigusselguse eesmärgil sõna „inimene“ asemel mõistet „patsient“. TTKS § 31 kohaselt on patsient füüsiline isik, kes on avaldanud soovi või kes saab tervishoiuteenust. 3. Eelnõu § 3 lg 2 teise lause kohaselt kuuluvad eriõe teenuste hulka lisaks ka tegevused, mis on toodud lisas 2. Terviseameti hinnangul jääb nii eelnõust kui seletuskirjast selgusetuks, missugust teenust osutab eriõde või mis teenus on eriõe teenus. Selgus teenuse olemusest on vaja nii teenuse osutajal kui ka patsiendil. Eelnõu § 3 lg 1 sätestab üheselt ambulatoorselt osutatavad õendusabiteenused, milleks on koolitervishoiuteenus, koduõendusteenus ja õe vastuvõtuteenus. Eriõe teenust ei ole eraldiseisva õendusabiteenusena nimetatud. Seega on üheselt selge, et ka eriõde võib osutada iseseisvalt üksnes ühte kolmest nimetatud teenusest. Kuidas erineb eriõe poolt osutatav koduõendusteenus või koolitervishoiuteenus õe poolt osutatavast teenusest, määruse eelnõust ega seletuskirjast ei selgu. Lisa 2 sisaldab valdavalt hoopis tervishoiukorralduslikke tegevusi, mitte eriõe tegevusi õendusabi osutamisel. Segadust tekitavad lisa 2 punktis 1 ja punkti 2 alapunktis 7 toodud eriõe tegevustena nimetatud „tervishoiuteenuse osutamine“ ja „iseseisvalt tervishoiuteenuse pakkumine“, mis jätab eksliku mulje nagu oleks eriõel lubatud osutada või pakkuda ka muid tervishoiuteenuseid peale õendusabi. 4. Eelnõu § 3 lg 3 on vastuolus TTKS-is sätestatuga, mistõttu teeb Terviseamet ettepaneku säte eelnõust kustutada või TTKS-i vastavalt täiendada. 2(5)  TTKS § 25 lg 1 sätestab, et iseseisvalt võib õendusabi osutada sellekohase tegevusloaga äriühing, sihtasutus või füüsilisest isikust ettevõtja. Määrusega ei saa kehtestada seadusest erinevat regulatsiooni, mis piirab oluliselt ettevõtjate tegutsemisvabadust. Lisaks kaotaks sätte kehtestamisel õiguse teenust osutada terve rida FIE- dena tegutsevaid kodu- ja kooliõdesid ning äriühinguid, kelle vastutusel ja heaks ei tegutse ühtegi vähemalt rakendusliku kõrgharidusega või sellega võrdsustatud haridusega isikut. Segadust tekitav on ka eelnõu § 3 lõike 3 kohta seletuskirjas toodu. Seletuskirja põhjal kirjeldatakse määruse § 3 lõikes 3 nõudeid õele, kes osutab iseseisvalt ambulatoorset tervishoiuteenust, mitte ettevõtjale, nagu on toodud eelnõus. Seega tuleks eelnõu koostajatel läbi mõelda, mida konkreetse sättega tegelikult reguleerida soovitakse, säte vastavalt sõnastada ning eelnõu ja seletuskiri omavahel vastavusse viia. 5. Eelnõu § 3 lg 4 ja lg 5 on Terviseameti hinnangul kahjuks sisutühjad sätted ja Terviseamet teeb ettepaneku need kustutada või mõelda läbi, millist olukorda tegelikult soovitakse reguleerida. Seletuskirja kohaselt on sätted vajalikud põhjusel, et info oleks leitav ühest dokumendist. Terviseameti hinnangul võib erinevat infot koondada juhendmaterjalidesse vmt. Õigusakti eesmärk ei saa olla erineva info koondamine. 6. Eelnõu § 4 lg 2 kohaselt sätestab nõuded iseseisva õendusabi osutamise ruumidele, aparatuurile, töövahenditele ja ravimitele määruse lisa 3. Paraku ei sisaldu määruse lisas 3 nõudeid ei ruumidele, aparatuurile, töövahenditele ega ravimitele, mistõttu ei ole võimalik Terviseametil edaspidi enam õendusteenuse osutajatele tegevuslubasid väljastada ega riiklikku järelevalvet läbi viia. Tegevusloa väljastamine on haldusakt, mille aluseks on haldusnormid, mis kehtivad kõigile ühetaoliselt ja arusaadavalt. Haldusõiguse põhimõtete kohaselt ei saa nõudeid loominguliselt tõlgendada. Seda kinnitab ka rohke temaatiline kohtupraktika. Täpsemalt: TTKS § 42 lg 5 kohaselt on töötajate koosseis, ruumid, sisseseade, aparatuur, töövahendid ja ravimid ning õe pädevus iseseisva õendusabi tegevusloa kontrolliesemeks. Seega saab Terviseamet tegevuslubasid väljastada üksnes juhul, kui on kehtestatud nõuded, mille täitmist on võimalik kontrollida. Olukorras, kus TTKS-is sätestatud nõudeid ei ole määrusega kehtestatud, tuleb Terviseametil tegevuslubade väljastamine ilmselt peatada või alternatiivselt väljastada tegevusluba kõikidele taotluse esitajatele, mis ei ole kuidagi kooskõlas tegevuslubade väljastamise eesmärgiga – teostada enne, kui ettevõtja alustab tegevusega, tema suhtes eelkontrolli. Tegevusload on käesoleval hetkel ka üheks olulisemaks tervishoiuteenuste kvaliteedi tagamise meetmeks, sest muid kvaliteedimeetmeid ei ole tervishoius ühtselt rakendatud. Nõuete kaotamisel langeb ilmselgelt ka osutatavate teenuste kvaliteet. Õiguskantsler on rõhutanud, et riigil on tervishoiuteenuste osutamisel PS §-st 28 tulenev kohustus kaitsta patsienti kui eeldatavalt nõrgemat poolt suhetes teenusepakkujaga. Nii peaks tegevusloanõue ja riiklik järelevalve hoidma nõuetele mittevastavad teenusepakkujad turult eemal.1 Erinevate nõuete täieliku kaotamise tagajärjel ei ole võimalik Terviseametil õendusteenuse osutajate üle sisulist järelevalvet teha. Selleks, et Terviseamet saaks TTO-de üle riiklikku 1 Õiguskantsleri 28.11.2014 seisukoht „Soovitus õiguspärasuse ja hea halduse tava järgimiseks. Õendusabi rahastamise lepingute sõlmimine“ p 27. https://www.oiguskantsler.ee/sites/default/files/field_document2/6iguskantsleri_soovitus_oigusparasuse_ja_hea_hal duse_tava_jargimiseks_oendusabi_rahastamise_lepingute_solmimine.pdf 3(5) järelevalvet teha, peavad olema selged normid, mille täitmist on võimalik kontrollida ja mille mittetäitmist vajadusel võimalik ette heita. Terviseametilt riikliku järelevalve võimaluse võtmine mõjutab otseselt patsientide õigusi. Eriti abitusse olukorda võivad jääda statsionaarse õendusabi patsiendid, kellele ei pruugi TTO nõuete puudumisel tagada inimväärseid tingimusi (näit. funktsionaalsed voodid, piisava pindalaga palatid, pesemisvõimalused) ja kellelt Terviseamet seda edaspidi nõuda ei saa. Töövahendite olemasolu on ka oluline õdedele, sest nende olemasolust sõltub otselest teenuse kvaliteet patsiendile. Samuti võib tekkida terve rida nii patsiendi elule kui rahvatervisele ohtlikke olukordi, kui tegutseda võivad ettevõtjad, kellel puuduvad nõutavad vahendid ravimite säilitamiseks, meditsiiniseadmed patsientide raviks või eluohtlike olukordadega toimetulekuks. 7. Täiendavalt märgib Terviseamet lisaga 3 seonduvalt järgmist: 7.1. Kui sätestada nõue, mille kohaselt peab õendusabi iseseisvalt osutamise ruumide pindala ja planeering vastama tavapäraselt tervishoiuteenuse osutamiseks vajalikele oodatavatele tingimustele, siis tuleb täpsustada, missugused on tavapärased oodatavad tingimused ning missuguse õigusaktiga need on kehtestatud. 7.2. Kui norm sätestab soovitusliku ruumi suuruse, siis ei ole tegemist kohustusega, vaid soovitusega ja tegelikkuses võib vastuvõturuum olla ükskõik missuguse suurusega, sh 1 m2 ning Terviseametil puudub õigus nõuda, et ruum oleks suurem. 7.3. Kui ruumid ja nende sisseseade peavad olema õendusteenuse iseseisvaks osutamiseks vastava funktsionaalse lahendusega, siis tuleb täpsustada, missugune on „vastav funktsionaalne lahendus“, et normi oleks võimalik üheselt mõista. Samuti tuleb täpsustada, missugust õhuvahetust saab lugeda piisavaks ja missugust valgustust küllaldaseks. Oluline on silmas pidada, et normid, mida on võimalik väga laialt tõlgendada ning erinevalt mõista, suurendavad oluliselt ettevõtjate halduskoormust, sh projekteerimisaega ja Terviseameti töökoormust. Seda kinnitab ka juba muutunud praktika näiteks haridusasutuste nõuete osas. 8. Eelnõu § 4 lg 3, mille kohaselt on Terviseametil õigus lisas 3 nimetatud nõuete sisustamiseks kehtestada tegevuskoha ruumidele ja sisseseadele kõrvaltingimusi kooskõlas haldusmenetluse seaduse §-ga 53, on Terviseameti hinnangul ebavajalik säte ja Terviseamet teeb ettepaneku see kustutada. MSÜS § 17 lg 4 kohaselt lisatakse tegevusloale selle andmisel või selle kehtimise ajal kõrvaltingimusi üksnes seaduses sätestatud juhul ja ulatuses. Kui kõrvaltingimuse lisamine on vajalik, saab Terviseamet teha seda HMS § 53 alusel ega vaja selleks täiendavat normi määruses. 9. Eelnõu § 5 lg 1, mille kohaselt võib iseseisvat statsionaarset õendusabi osutada õendushaiglas või haiglas, laiendab võrreldes kehtiva regulatsiooniga haiglate ringi, kus võib iseseisvat õendusabi osutada erihaiglaga. Seletuskirjast ei selgu, kas haiglate ringi laiendamine on taotluslik ja mis põhjusel seda tehakse. Sõnastus vajab täpsustamist. Seletuskirjas on ka TTKS § 251 lg-ga 1 vastuolus olev lause, mis kirjeldab, et õendushaigla võib asuda eraldi või olla haigla allosakond. TTKS § 251 lg 1 kohaselt on õendushaigla iseseisvalt osutada lubatud ambulatoorsete ja statsionaarsete õendusabiteenuste osutamiseks moodustatud majandusüksus. Seega ei saa õendushaigla olla haigla allosakond või asuda teise haigla sees. Kokkuvõtteks rõhutame, et muutused valdkonnas on vajalikud, eelkõige selged sammud terviklikuma tervishoiuvaldkonna kvaliteedi tagamise suunas. Haldusnormide kehtestamist ja täpsustamist ei pea pelgama, vaid tuleb leida aeg ühtse arusaama loomiseks: mis on see olukord, 4(5) mida soovime saavutada ning mis on see probleem, mida lahendame. Muutuste keskmeks peab jääma teenuse kvaliteedi tagamine ning patsiendi õiguste vaade. Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Birgit Lao peadirektor Agne Ojassaar 650 9852 [email protected] 5(5)