Pöördumine

Saatja: "Kadi Palumaa" <[email protected]> Saaja: "SM Info" Teema: Esteetilised mittekirurgilised meditsiinilised protseduurid Kuupäev: 2024-06-25 08:27 Tere, Soovin täpsustada, kas minu eelmine kiri on teieni jõudnud. Vahepeal on samale kirjale juba reageerinud Terviseamet. Lisan siia neile saadetud vastuse, kus probleemi olemust rohkem selgitan. Lisan manuses dokumendi, mida soovime arutada. Antud teema oli Sotsiaalministeeriumiga teemaks ka kaks aastat tagasi. Terviseameti selgituste järgi võib kosmeetilisi protseduure teha ambulatoorse dermatoveneroloogia teenuse raames, täitesüste eelkõige ambulatoorse plastika - ja rekonstruktiivkirurgia teenuse ning ambulatoorse suu- , näo- ja lõualuukirurgia teenuse raames. Samasuguseid õigusi ei ole aga silmaarstidel. Sooviksime teada, mille alusel antud seisukoht on kujundatud. Kahetsusväärsel kombel pole terves dokumendis mainitudki silmaarste, kellel on antud valdkonnas kõige suuremad kogemused. Oma igapäevases praktikas teeme me kirurgilisi ja mittekirurgilisi protseduure terve pea ja kaela piirkonnas, tundes nende piirkondade anatoomiat ja ka riske. Oftalmoloogia residentuur kestab 4 aastat. <https://meditsiiniteadused.ut.ee/sites/default/files/2023-06/Oftalmoloogi a_residentuuriprogramm_4a_2023.pdf> https://meditsiiniteadused.ut.ee/sites/default/files/2023-06/Oftalmoloogia _residentuuriprogramm_4a_2023.pdf Juba esimesel aastal peab resident läbima neljakuulise tsükli "Erakorraliste haigete käsitlus". Mis peale teoreetilise ettevalmistuse nõuab ka praktilisi oskusi: 2. Praktilised oskused. 2.1. Ravimi manustamine. 2.1.1. Oskab manustada ravimeid subkonjunktivaalselt (silma limaskesta alla), subtenoni õõnde (silmalihase alla), parabulbaarselt (silmamuna alla), retrobulbaarselt (silmamuna taha), intrakameraalselt (silma sisse, eeskambrisse) ja intravitreaalselt (silma sisse tagakambrisse). 2.1.2. Teab ravimite manustamise näidustusi, vastunäidustusi, võimalikke kõrvaltoimeid ning tüsistusi. Need on väga spetsiifilised, keerukad ja õppimist nõudvad oskused. Kui vajalik, võime siia loetelusse lisada ka transkutaanse e. nahasisesi. Mis on kõikidest eelpoolnimetatud lokalisatsioonidest kõige lihtsam. Dermatoloogia residentuur kestab samuti 4 aastat ja juhendis on öeldud: <https://meditsiiniteadused.ut.ee/sites/default/files/2022-03/Dermatovener oloogia%20programm_2.pdf> https://meditsiiniteadused.ut.ee/sites/default/files/2022-03/Dermatovenero loogia%20programm_2.pdf • Teab ravimite ja meditsiiniseadmete transkutaanse manustamise põhimõtteid ja oskab ravimeid praktikas manustada. Silmaarstid, kes teostavad esteetilisi protseduure on läbinud vajalikud lisakoolitused lisaks residentuuri programmile ning tegutsevad ka ise koolitajatena, omades kogemust üle 10 aasta. Oftalmoloogia on kirurgiline eriala, erinevalt näiteks dermatoloogiast. Me leiame, et oftalmoloogid on pädevad esteetilist teenust osutama terve näo ja kaela piirkonnas ning et antud Terviseameti seisukoht ei ole õiglane ja piirab meie tööd. Soovime kohtuda Terviseameti ja Sotsiaalministeeriumi esindajatega, et arutada ja leida lahendust antud teemale. Tahaksime täpsustada, millisest õigusaktist/määrusest on jutt, mis piirab meie tegevust, kuna viitasite hetkel kehtivale õigusruumile. Kohtumiseks pakume augusti viimast nädalat. Lugupidamisega, Kadi Palumaa | oftalmoloog - juhtivarst Eesti Oftalmoloogide Seltsi president AS Ida-Tallinna Keskhaigla | Ravi 18, 10138 Tallinn tel +372 5200602 <mailto:[email protected]> [email protected] <http://www.itk.ee/> www.itk.ee Teie 05.09.2023 nr Meie 12.12.2023 nr 7-4/231745/2306348 Esteetilised mittekirurgilised meditsiinilised protseduurid Lugupeetud avaldaja Pöördusite õiguskantsleri poole, sest Teie hinnangul ei ole põhjendatud, et teatud esteetilisi mittekirurgilisi meditsiinilisi protseduure, näiteks täitesüste, võib teha üksnes ettevõte, kellel on eriarsti tegevusluba. Seega ei saa õe haridusega tervishoiutöötaja iseseisvalt seda teenust osutada. Seejuures tohtivat neid protseduure teha ettevõte, kellele on antud eriarsti tegevusluba kas dermatoveneroloogia või plastilise kirurgia erialal. Esteetilisi mittekirurgilisi meditsiinilisi protseduure, nagu on näiteks täitesüsti tegemine, käsitatakse tervishoiuteenuse osutamisena. Tervishoiuteenuseid võib osutada üksnes kooskõlas seadusega. Õigusaktiga ei ole õele antud pädevust iseseisvalt täitesüstide tegemise üle otsustada. Sellist arusaama ei saa pidada põhjendamatuks arvestades selle protseduuri võimalikke tagajärgi inimese tervisele. Seadus ei sätesta, millise eriarsti tegevusluba peab olema ettevõttel, kes teeb esteetilisi mittekirurgilisi meditsiinilisi protseduure. Tegevusloa nõuded on kehtestatud erialade sisust ja eesmärgist lähtuvalt. Terviseameti selgituse järgi võib kosmeetilisi protseduure teha ambulatoorse dermatoveneroloogia teenuse raames, täitesüste eelkõige ambulatoorse plastika- ja rekonstruktiivkirurgia teenuse ning ambulatoorse suu-, näo- ja lõualuukirurgiateenuse raames (vt kodulehte). Terviseameti seisukohta pole põhjust meelevaldseks pidada. Kui leiate, et esteetiliste mittekirurgiliste meditsiiniliste protseduuride (näiteks täitesüstide) tegemise õigus on ka mõne teise eriala eriarstil, võite Teie ettevõtte suhtes tehtud Terviseameti otsuse vaidlustada vaidemenetluses ja/või halduskohtus. Täitesüsti tegemine kui tervishoiuteenus 1. Esteetilisi mittekirurgilisi meditsiinilisi protseduure on mitmesuguseid (vt info Terviseameti kodulehel). Teie puudutasite oma kirjas täitesüstide tegemist. Seetõttu selgitan just selle protseduuri tegemisele kehtestatud nõudeid. 2. Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (TTKS) § 2 lõike 1 järgi on tervishoiuteenus tervishoiutöötaja tegevus haiguse, vigastuse või mürgistuse ennetamiseks, diagnoosimiseks ja ravimiseks, mille eesmärk on leevendada inimese vaevusi, hoida ära tema terviseseisundi  2 halvenemist või haiguse ägenemist ning taastada tervist. Tervishoiuteenuste loetelu kehtestab valdkonna eest vastutav minister. 3. Tervishoiuteenuste loetelu on kehtestatud sotsiaalministri 10.01.2002 määrusega (edaspidi: tervishoiuteenuste määrus) nr 13 „Tervishoiuteenuste loetelu kehtestamine“. Selle määruse § 1 järgi käsitatakse tervishoiuteenustena 1) rahvusvahelises haiguste ja tervisega seotud probleemide statistilise klassifikatsiooni kümnendas väljaandes (RHK-10) loetletud haiguste diagnoosimise ja ravimisega seotud tervishoiuteenuseid ning 2) Põhjamaade Meditsiinistatistika Komitee kirurgiliste protseduuride klassifikatsioonis loetletud kirurgilisi protseduure. Tervishoiuteenuste määruse § 2 kohaselt on määruse paragrahvis 1 nimetatud klassifikatsioonid aluseks riiklike tervishoiu statistiliste vaatluste ning tervishoiualase tegevuse rahastamise, kvaliteedikontrolli ja järelevalve korraldamisele. 4. Riigikohus analüüsis oma 29.06.2006 lahendis nr 3-1-1-46-06, milliseid tegevusi käsitatakse tervishoiuteenusena. Kohus leidis, et tervishoiuteenuseks kvalifitseerub üksnes selline „majandus- või kutsetegevuse raames haiguse ennetamisele, diagnoosimisele või ravimisele suunatud toiming, mille nõuetekohane tegemine eeldab vältimatult arstiteaduslikke teadmisi ja oskusi ning mille võimalik mõju organismile on sedavõrd intensiivne, et selle toimingu ebaõige läbiviimine võib tuua kaasa meditsiinilisi komplikatsioone“ (p 12). 5. Tallinna Halduskohus selgitas otsuses nr 3-19-2303 (p 12.2.; Tallinna Ringkonnakohus nõustus Tallinna Halduskohtu otsusega, vt ringkonnakohtu otsus nr 3-19-2303), et esteetilise meditsiini teenuste standardis (vt Eesti Standardimis- ja Akrediteerimiskeskuse kodulehel) on käsitletud muu hulgas täitesüste. Standardile tuginedes tõdes kohus, et ükski meditsiiniline protseduur ei ole ilma riskita ning sellega võib kaasneda oht, et tekivad püsivad armid, püsiv invaliidsus ja inimene võib isegi surra. Täpsemalt on standardis määratletud esteetiliste protseduuride riskitasemed järgmiselt: A – minimaalne risk (s.o kerged mööduvad nähud/sümptomid); B – kahjustus (s.o mõõdukad mööduvad nähud/sümptomid); C – invaliidsus (püsiv kahjustus talitluslike piiranguteta); D – puue (püsiv kahjustus talitluslike piirangutega) ja E – surm. Standardis toodud esteetiliste meditsiiniliste protseduuride tabelis, millest on välja jäetud riskitase E (surm), on määratud täitesüstide riskitasemeks D. Sellele tuginedes leidis kohus, et standardi järgi on see kõrge riskitasemega meditsiiniline protseduur. Peale selle viitab kohus oma otsuses muudele meditsiinieriala artiklitele, preparaatide infolehtedele ja muudele allikatele, milles selgitatakse samuti, et esteetilise meditsiini protseduuri (sh täitesüsti) tüsistustena võivad tekkida põletikulised ja/või allergilised reaktsioonid, tursed, verevalumid. Võimaliku komplikatsiooni kohta toodi ka näide, et kui süstimise käigus satub veresoonde suuremas koguses hüaluroonhapet, võib tekkida selles nahapiirkonnas verevarustuse häire ja naha nekroos. Kohus selgitas, et kuigi täitesüste ei kasutata kuigi sageli näiteks terviseseisundi ravimiseks, vaid neid tehakse kosmeetilistel eesmärkidel, et muuta enda väljanägemist meelepärasemaks, ei välista protseduuri otstarve võimalikke kõrvalmõjusid või komplikatsioone, mis võivad vajada meditsiinilist sekkumist ehk arstiabi. Kohus nõustus Terviseameti selgitusega, et patsiendil võib tekkida protseduuri käigus selline meditsiiniline komplikatsioon, mille puhul peab protseduuri tegija olema kohe valmis  3 adekvaatselt reageerima, näiteks manustama patsiendile retseptiravimit, mis on aga kättesaadav üksnes tervishoiuteenuse osutamise tegevusloaga ettevõtetele. Kohus on kindlaks teinud, et täitesüst on RHK-10 klassifikatsioonis sätestatud implantaatseadme kohanduskäitlus (Z45). Hüaluroonhappel põhinev täiteaine on (bio)implantaat, mis sisestatakse süstlaga läbi naha patsiendi kehasse ning see jääb sinna umbes 6–12 kuuks1. 6. Seega saab eeltoodu põhjal öelda, et täitesüsti nõuetekohane tegemine eeldab tingimata arstiteaduslikke teadmisi ja oskusi ning see võib mõjutada organismi sedavõrd tugevalt, et kui seda toimingut tehakse valesti, võib see kaasa tuua meditsiinilisi komplikatsioone. Seega saab täitesüsti tegemist käsitada tervishoiuteenusena. Tervishoiuteenuse osutamise tingimused 7. TTKS § 3 lõike 2 järgi võib tervishoiutöötaja osutada tervishoiuteenuseid selle omandatud kutse või eriala piirides, mille alusel ta on registreeritud tervishoiutöötajate riiklikus registris. 8. Õde võib iseseisvalt osutada õendusabiteenuseid, mis on loetletud sotsiaalministri 13.08.2010 määruses nr 55 „Iseseisvalt osutada lubatud ambulatoorsete õendusabiteenuste loetelu ja nende hulka kuuluvad tegevused ning õendusabiteenuste osutamise tingimused“ (TTKS § 25 lg 3). Selle määruse § 1 lõike 3 järgi võib õde iseseisvalt osutada koolitervishoiuteenust, koduõendusteenust ja õe vastuvõtuteenust. Vastuvõtuteenuse raames võib õde teha arsti määratud raviprotseduure ja uuringuid (määruse § 62 lg 2 p 3). Samuti võib õde arsti otsuse alusel vastuvõtuteenuse osutamisel viia ellu iseseisvalt raviplaani, sealhulgas manustada ravimeid (määruse § 62 lg 5). 9. Niisiis ei ole õel õigust iseseisvalt otsustada esteetilise meditsiini protseduuride, näiteks täitesüstide tegemise üle. Arvestades eespool toodud selgitust (punktid 4–6), et täitesüstide tegemine on tervishoiuteenus, mis võib kaasa tuua ka üsna suuri terviseriske, ei saa pidada ilmselgelt põhjendamatuks, et õdedele pole antud õigust iseseisvalt protseduuri tegemise üle otsustada. 10. Terviseamet on selgitanud, et kosmeetilisi protseduure võib teha ambulatoorse dermatoveneroloogia teenuse raames, täitesüste eelkõige ambulatoorse plastika- ja rekonstruktiivkirurgia teenuse ning ambulatoorse suu-, näo-ja lõualuukirurgiateenuse raames (vt kodulehte). Seega peab riigi hinnangul olema ettevõttel täitesüsti tegemiseks eriarsti tegevusluba eelkõige eespool nimetatud erialal (TTKS § 20 lg 1 ja lg 2, TTKS § 40 lg 1). 11. TTKS § 20 lõike 2 kohaselt kehtestab eriarstiabi erialade ja erialade lisapädevuste loetelu valdkonna eest vastutav minister määrusega. Sotsiaalministri 28.11.2001 määrus nr 110 „Eriarstiabi erialade ja erialade lisapädevuste loetelu“ (edaspidi: eriarstide määrus) nimetab küll eriarsti erialad ja lisapädevused, kuid seda, millised tegevused ja protseduurid ühe või teise eriala alla kuuluvad, määrus ega ükski muu õigusakt ei kehtesta. Võlaõigusseaduse § 762 sätestab vaid üldiselt, et tervishoiuteenus peab vastama vähemalt arstiteaduse üldisele tasemele teenuse 1 Vt meditsiiniseadme kohta lähemalt Euroopa Parlamendi ja nõukogu määruse (EL) 2017/745 artiklist 2 ja ka selle määruse kohta koostatud selgitusest, lk 15, ning määruste (EU) 2017/745 ja (EU) 2017/746 kohta koostatud meditsiiniseadmete manuaalist, lk 14-15; Terviseameti kodulehel on esitatud täitesüsti (nt Juvederm VOLUX, Restylane Eyelight – süstitav hüaluroonhappe implantaat) liigitus meditsiiniseadmete andmekogus)  4 osutamise ajal ja seda tuleb osutada tervishoiuteenuse osutajalt tavaliselt oodatava hoolega. Peale selle on võlaõigusseaduse § 763 lõikes 1 öeldud, et üldtunnustamata ennetus-, diagnostilist või ravimeetodit võib kasutada üksnes juhul, kui tavapärased meetodid lubavad väiksemat edu, kui patsienti on meetodi olemusest ja selle võimalikest tagajärgedest teavitatud ning ta on andnud oma nõusoleku meetodi kasutamiseks. Niisiis leidmaks vastust küsimusele, mis eriarsti pädevusse kuulub täitesüsti tegemine, tuleb vaadata eriarstide tegevust sisuliselt. 12. Eriarstide määruse § 3 punkti 22 kohaselt on plastika- ja rekonstruktiivkirurgia üks eriarsti eriala. Eesti Plastika -ja Rekonstruktiivkirurgia Seltsi kodulehel on selgitatud, et Euroopa Meditsiinispetsialistide Ühenduse plastikakirurgiasektsiooni definitsiooni järgi on plastikakirurgia kirurgilise meditsiini osa, mis tegeleb inimkeha nähtavate osade deformatsioonide ja vaegmoodustiste morfoloogilise ja funktsionaalse rekonstruktsiooni, reparatsiooni ja korrigeerimisega ning kasutab selleks kudede taastamise, ümberpaigutamise ja siirdamise meetodeid. Esteetiline kirurgia ehk teiste sõnadega ilukirurgia, kosmeetiline kirurgia või välimuskirurgia on plastikakirurgia osa. Ilukirurgia operatsioone ja protseduure tehakse üldjuhul ilma meditsiinilise näidustuseta. Ka täitesüstide tegemine kuulub seltsi selgituste järgi esteetilise kirurgia protseduuride hulka (vt seltsi kodulehte ja ka Põhja-Eesti Regionaalhaigla kodulehte, Tartu Ülikooli residentuuri programmi plastika- ja rekonstruktiivkirugia erialal, p 20). 13. Ilmselt pole ka kahtlust, et suu-, näo- ja lõualuukirurgia eriala (eriarstide määruse § 3 p 34, vt nt Põhja-Eesti Regionaalhaigla koduleht; Tartu Ülikooli residentuuri programm suu- ja näo- lõualuukirurgia erialal, p 20) või ka dermatoveneroloogia eriala (eriarstide määruse § 3 p 2; Põhja-Eesti Regionaalhaigla koduleht, vt Tartu Ülikooli residentuuri programm dermatoveneroloogia erialal, p 20) arstid võiksid olla pädevad täitesüstide tegemiseks. Terviseameti kodulehe andmete (kasutatakse sõna „eelkõige“) ja ka õiguskantsleri nõunikule antud selgituste kohaselt ei saa välistada, et peale eespool nimetatud erialade eriarstide rakendavad esteetilisi mittekirurgilisi meditsiinilisi protseduure ka mõne muu eriala eriarstid. Seega tuleks ettevõtjal, kes soovib neid protseduure pakkuda mõne muu eriarsti tegevuse raames, rääkida läbi Terviseametiga. Vaidluse korral saab oma õigusi kaitsta kas vaidemenetluses või pöörduda kohtusse. Lugupidamisega /allkirjastatud digitaalselt/ Ülle Madise Teadmiseks (avaldaja isikuandmeteta): Terviseamet, Sotsiaalministeerium Aigi Kivioja 6938428 [email protected]