Vastus pöördumisele

Tartu Ülikooli Kliinikum SA Teie 17.08.2023 nr 6.6-1/5931/ [email protected] Meie 01.11.2023 nr 5.2-2/3114-2 L. Puusepa 1a 50406, Tartu Tartu maakond Riigihangete korraldamisest tervishoiusektoris Lugupeetud juhatuse esimees Pöördusite Sotsiaalministeeriumi poole ettepanekuga analüüsida ning leida võimalus tervishoiuteenuse osutajate koostööks ilma vormilisi riigihankemenetlusi korraldamata. Pöördumine oli ajendatud Riigikontrolli audititoimingute tulemusel tuvastatud mittevastavusest SA Tartu Ülikooli Kliinikum tegevuses – teistelt tervishoiuteenuste osutajatelt on tellitud teenuseid riigihanke menetlusi korraldamata. Soovisite lahendust peamiselt kahele olukorrale: 1) elundite siirdamine, kus seaduse tasandil on siirdamiskeskuseks nimetatud SA Tartu Ülikooli Kliinikum ning kellel on ainupädevus teha elunditega toiminguid nii oma kliinikus kui doonori asukoha haiglas; 2) ühe ravijuhtumi raames teiselt haiglalt tellitud tervishoiuteenused. Probleeme käsitleti ka riikliku siirdamisnõukogu 29.09.2023 koosolekul, kus osales ministeeriumite ühisosakonna õigustalituse juhataja Marju Lepmets ning mille käigus saime täpsustavat teavet alltoodud seisukoha kujundamiseks. Sotsiaalministeerium, olles konsulteerinud rahandusministeeriumi riigihangete ja riigiabi osakonnaga, asus tõstatatud küsimuste osas järgmisele seisukohale: 1. Elundite siirdamisega seotud tervishoiuteenuste puhul ei kohaldu RHS, sest tegevuse käigus osutatavaid teenuseid ei osuta ettevõtja. Riigihangete seaduse (edaspidi RHS) § 8 lg 1 kohaselt on hankeleping hankija ja ettevõtja vahel sõlmitud rahaliste huvidega seotud leping, mille esemeks on asjad, teenused või ehitustööd. Üheks hankelepingu mõiste elemendiks on lepingu sõlmimine ettevõtjaga. Ettevõtja riigihangete tähenduses on RHS § 4 p 4 järgi ettevõtja konkurentsiseaduse tähenduses, sealhulgas konkurentsiseaduse § 2 lõikes 2 nimetatud isik. Konkurentsiseaduse (edaspidi KonkS) § 2 lõigete 1 ja 2 kohaselt on ettevõtja äriühing, füüsilisest isikust ettevõtja või muu majandus- või kutsetegevuses osalev isik või juriidiliseks isikuks mitteolev ühendus või ettevõtja huvides tegutsev isik. Kui riik, kohaliku omavalitsuse üksus, avalik-õiguslik juriidiline isik või muu haldusülesandeid täitev isik osaleb kaubaturul, kohaldatakse talle ettevõtja kohta käivaid sätteid. Ehkki eelpool viidatud KonkS regulatsioonist lähtuvalt võib ettevõtjaks põhimõtteliselt olla ka avaliku sektori hankija, eeldab selle tingimuse täitmine, et konkreetse lepingu esemeks olevat teenust pakutakse turul (EK C-305/08 p 42). Suur-Ameerika 1 / 10122 Tallinn / 626 9301 / [email protected] / www.sm.ee / registrikood 70001952  2 Rakkude, kudede ja elundite hankimise, käitlemise ja siirdamise seaduse (edaspidi RKESS) § 3 kohaselt on rakkude, kudede ja elundite annetamine vabatahtlik ning annetamise eest tasu pakkumine ja ainelise kasu saamine on keelatud, välja arvatud kunstliku viljastamise ja embrüokaitse seaduses sätestatud juhtudel. Kuna elundite siirdamise eest on tasu pakkumine ja ainelise kasu saamine keelatud, ei saa kõnealuse tegevuse puhul rääkida ka turust või ettevõtjatest. Kuigi tasu, mis makstakse elundite hankimisel ja käitlemisel osutatud tervishoiuteenuste eest, ei ole otseselt tasu elundite eest, on need tegevused omavahel vahetult seotud elundite siirdamisega ühelt isikult teisele. RKESS § 8 lg 1 järgi on siirdamiskeskus Sihtasutus Tartu Ülikooli Kliinikum (edaspidi TÜK) ning piirkondlikul ja keskhaiglal on kohustus välja selgitada ja teavitada siirdamiskeskust potentsiaalsest surnud doonorist (RKESS § 9). Kuna elundite siirdamiseks vajalik tegevus on nii TÜKil kui piirkondlikel ja keskhaiglatel õigusaktidest tulenev ülesanne, võiks järeldada, et sellega seotud erinevate tervishoiuteenuse osutajate tegevused ei ole samuti majandustegevus. Kokkuvõttes – elundite siirdamine ei ole majandustegevus ning teenuste osutajad ei ole järelikult ettevõtjad RHS-i tähenduses. Järelikult ei ole hankijate vahel sõlmitavad lepped hankelepingud ning teenused jäävad RHSi kohaldamisalast välja. Alternatiivselt võiks kohaldada hankijate vahelise koostöö erandit RHS § 12 lg 7 alusel RHS § 12 lg 7 järgi ei ole avaliku sektori hankija kohustatud RHS-i rakendama, kui ta sõlmib hankelepingu teise avaliku sektori hankija või teiste avaliku sektori hankijatega ja täidetud on kõik järgmised tingimused: 1) hankelepinguga sätestatakse osalevate avaliku sektori hankijate vahelise koostöö alused või selle elluviimise tingimused eesmärgiga tagada, et avaliku sektori hankijad osutavad oma ülesandeks olevaid avalikke teenuseid ühiste eesmärkide täitmiseks; 2) koostöö tegemisel juhindutakse üksnes avaliku huviga seotud kaalutlustest; 3) vähem kui 20 protsenti hankelepinguga hõlmatud tegevustest toimub avatud turul. RKESS § 8 lg 1 järgi on siirdamiskeskus Sihtasutus Tartu Ülikooli Kliinikum. Sama paragrahvi lõike 12 kohaselt täidab siirdamiskeskus ööpäevaringselt järgmisi ülesandeid: 1) korraldab elundite hankimise, käitlemise ja siirdamise jälgitavust ja biovalvsust; 2) peab elundite siirdamise ootelehti; 3) korraldab siiratavate elundite jaotamist ja rahvusvahelist vahetust ning sõlmib selleks lepinguid Euroopa Liidu ja kolmandate riikide asjaomaste organisatsioonidega; 4) korraldab rakkude, kudede ja elundite hankimis-, käitlemis- ja siirdamisalast teabevahetust hankijate, käitlejate, siirdajate ning Ravimiametiga. RKESS § 9 kohaselt on piirkondlikul ja keskhaiglal kohustus välja selgitada ja teavitada siirdamiskeskust potentsiaalsest surnud doonorist. EL riigihanke direktiivi 2014/24/EL põhjenduspunkt 33 sätestab, et koostöö võib hõlmata igasugust tegevust, mis on seotud osalevatele asutustele antud või nende poolt võetud teenuste osutamise ülesannete ja kohustuste täitmisega. Direktiivi põhjenduspunkt 33 ei määra, et koostöö eelduseks on ühiste eesmärkide täitmine, mis eeldaks, et hankijate ülesanded oleksid identsed, vaid need võivad olla ka üksteist täiendavad. Direktiivi põhjenduste kohaselt ei pea kõik lepinguosalised osalema peamiste lepinguliste kohustuste täitmisel, kuid oluline on, et kõik osapooled annavad panuse teenuse osutamisse. Ministeeriumi hinnangul on siirdamiskeskuse ning piirkondlike ja keskhaiglate tegevusel ühine eesmärk - tagada inimpäritolu rakkude, kudede ja elundite õiguspärane ning edukas  3 hankimine, käitlemine ja siirdamine. Igal haiglal on eesmärgi täitmisel oma roll ning ülesanne. Siirdamisele eelnevad toimingud tehakse haiglas, kuhu doonoriks sobiv isik on sattunud ning seejärel võtab siirdamiskeskus tegevuse üle. Koostöö tegemise ainus eesmärk on avalik huvi, sest protsessis osalevatele haiglatele on toimingute sooritamine kohustuslik. Erahuvi eeldab lepinguvabadust. Sellega on täidetud hankijatevahelise koostöö teine tingimus. Kuna elundite siirdamist avatud turul ei toimu, siis on täidetud ka RHS § 12 lg 7 kolmas tingimus. Kokkuvõtteks:  kui leiab kinnitust hüpotees, et elundite siirdamise toimingute tegemisel ei osale ettevõtjad, siis on tegemist olukorraga, mis asub väljaspool riigihangete seaduse kohaldamisala ning hankemenetluse läbiviimine ja hankelepingu sõlmimine ei ole vajalik;  Alternatiivselt on ministeeriumi hinnangul täidetud kõik RHS § 12 lg 7 kirjeldatud hankijatevahelise koostöö erandi tingimused. Hankijate – TÜ Kliinikum siirdamiskeskusena ning piirkondlikud ja keskhaiglad - vahel on vajalik elundite siirdamisel tehtavat koostööd reguleerivate (hanke)lepingute sõlmimine1. 2. Tehingud haiglavõrgu arengukava haiglate vahel (Tervisekassa rahastatavad tervishoiuteenused2)  Lühidalt tervishoiusüsteemi korraldusest Eestis Tervishoiuteenuse osutaja on tervishoiutöötaja või tervishoiuteenuseid osutav juriidiline isik, kes on taotlenud tervishoiuteenuste osutamiseks Terviseametilt tegevusloa. Tervishoidu rahastatakse peamiselt riigieelarvest: nii ravikindlustuse eelarve vahenditest Tervisekassa kaudu kui ka otseeraldistena3.  Haiglavõrk ja haiglavõrgu arengukavad Eriarstiabi tervishoiuteenuste ühtlase kättesaadavuse tagamiseks on kehtestatud haiglavõrgu kava ehk avalikule sektorile (riigile või omavalitsustele) kuuluvate haiglate loetelu4. Geograafiliselt on haiglavõrgu haiglad jaotatud nii, et igas maakonnas paikneb vähemalt üks haiglavõrgu haigla, suurema rahvaarvuga maakondades ka mitu. Funktsionaalselt on haiglad jagatud piirkondlikuks haiglaks, keskhaiglaks, üldhaiglaks, kohalikuks ja taastusravi haiglaks. Igale haigla liigile on tervise- ja tööministri määrusega 1 Ministeeriumile teadaolevat on siirdamiskeskuse ja haiglate vahel sõlmitud koostöölepingud, kuid seda enne kehtivate EL hankedirektiivide ja riigihangete seaduse jõustumist, mistõttu tuleks lepingud ajakohastada, et oleks tagatud nende vastavus kõigile hankijatevahelise koostöö erandi tingimustele 2 eristada tuleb tervishoiuteenuste osutamist väljaspool Tervisekassa rahastatavat süsteemi tasu eest, mida maksavad kas otse patsiendid või eratervisekindlustused. Tervisekassa rahastuseta tervishoiuteenuste osutamisel konkureerivad HVA haiglad erasektori tervishoiuasutustega. Vt ka Euroopa Komisjoni seisukohta riigiabi menetluses „Riigiabi SA.39324 (2018/NN) – Eesti. Väidetav abi Eesti haiglavõrgu arengukavas loetletud riiklikele haiglatele“ (Kättesaadav: https://ec.europa.eu/competition/state_aid/cases1/202047/275918_2210155_135_2.pdf 3 Info Tervisekassa veebilehelt https://www.tervisekassa.ee/kontaktpunkt/arstiabi-euroopa-liidu-kindlustatule- eestis/tervishoiususteemi-korraldus-eestis#tab-tervishoiuteenuste-rahastus 4 Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 55 lg 1 p 1;  4 „Haigla liikide nõuded“ kehtestatud nõuded tervishoiuteenuste pakkumiseks teatud tasemel ja teatud erialadel. Fikseeritud on ka ööpäevaringse valmisoleku nõuded. Haiglavõrgu haigla vastutab oma tõmbepiirkonna elanike tervisevajadustele vastamise ja ravi kättesaadavuse eest vastavalt talle esitatud nõuetele, tehes eesmärgi saavutamiseks koostööd paikkonna esmatasandi tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemiga ning teiste haiglavõrgu haiglatega.5  Tervishoiuteenuste rahastamise põhimõtted Ravikindlustuse seaduse § 32 kohaselt kehtestab valdkonna eest vastutav minister määrusega kindlustatud isikult Tervisekassa poolt tasu maksmise kohustuse ülevõtmise korra ja tervishoiuteenuse osutajatele makstava tasu arvutamise metoodika. Metoodika on kehtestatud sotsiaalministri 19.01.2007 määrusega nr 9 „Kindlustatud isikult tasu maksmise kohustuse Tervisekassa poolt ülevõtmise kord ja tervishoiuteenuse osutajatele makstava tasu arvutamise metoodika“ (Määrus nr 9). Määruse nr 9 järgi vormistatakse ravil viibivale haigele tehtud uuringud ja osutatud teenused raviarvel. Lisaks täpsustab määrus nr 9, et sama eriarsti või õe poolt haigele ühe haigusjuhu korral tehtud uuringud ja osutatud teenused ning nende poolt sama haigusjuhu korral teiselt tervishoiuteenuse osutajalt tellitud uuringud ja protseduurid vormistatakse ühel raviarvel. Sama nõue ehk ühe ravijuhtumi, kuid mitme teenuse osutaja korral ühe raviarve koostamine, kordub ka statsionaarse ravi ning teiste tervishoiuteenuste puhul (vt näiteks Määrus nr 9 § 13 lg 4). Nimetatud kord on kaasa toonud selle, et ravijuhtumi algatanud haigla peab alltöövõtule sarnaselt ostma teenust teiselt haiglalt. Just nende tehingute puhul on üles kerkinud riigihangete korraldamise küsimus. Eeltoodust selgub, et Eesti tervishoiusüsteemis osalevad erinevate funktsioonidega haiglad, kes osutavad tervishoiuteenuseid vastavalt oma pädevusele ning vajadusel teevad ravijuhtumi lahendamiseks omavahel koostööd ehk ravijuhtum on üks tervik, milles lähtutakse patsiendi vajadustest. Teenust rahastab riik, kuid rahastamine on korraldatud selliselt, et raha liigub ravijuhtumi avanud haigla kaudu teisele haiglale. Seejuures tuleb märkida, et Tervisekassa ning haigla vahelise otsearveldamise puhul riigihangete korraldamise küsimust ei tõusetu. Seega on õigustatud küsimus, kas pelgalt rahastuse vahendamise tõttu on riigihangete korraldamine kohustuslik ja vajalik. Eeltoodud asjaolusid arvestades võib kaaluda, kas haiglavõrgu haiglate vahel tehtud tehingute puhul on täidetud hankijatevahelise koostöö tingimused. Kui vastus on jaatav, ei kohaldu tehingutele riigihangete seadus. RHS § 12 lg 7 kohaselt on hankijate koostööga tegemist siis, kui täidetud on kõik järgmised tingimused: 1) hankelepinguga sätestatakse osalevate avaliku sektori hankijate vahelise koostöö alused või selle elluviimise tingimused eesmärgiga tagada, et avaliku sektori hankijad osutavad oma ülesandeks olevaid avalikke teenuseid ühiste eesmärkide täitmiseks; 2) koostöö tegemisel juhindutakse üksnes avaliku huviga seotud kaalutlustest; 3) vähem kui 20 protsenti hankelepinguga hõlmatud tegevustest toimub avatud turul. RHS § 12 lg 7 sätestab, et koostöölepingu alusel peavad hankijad osutama oma ülesandeks olevaid avalikke teenuseid „ühiste eesmärkide täitmiseks“, mis võivad olla ka üksteisest sõltuvuses olevad või eri sisuga, kuid üksteist täiendavad. 5 Sotsiaalministeeriumi veebileht https://www.sm.ee/haiglavork-ja-haiglavorgu-arengukavad  5 Antud juhul osutavad haiglavõrgu haiglad sarnast teenust (tervishoiuteenus) ühise eesmärgi – laiemalt Eesti elanikele tervishoiuteenuse tagamine või kitsamalt ühe ravijuhtumi raames patsiendile vajaliku tervishoiuteenuse osutamine – täitmiseks. Viimast tõendab sama teenuse tarbija (patsient), teenuse sama rahastaja ning samad teenuse rahastamise alused ning hinnad. Samuti haiglate osalemine samas teenuseosutajate võrgustikus. Teenuse osutamisel ei ole oluline missuguse tervishoiuteenuse osutaja juurde patsient esimesena satub, tähtis on, et meditsiiniliselt näidustatud teenused ühes ravijuhtumis saaksid osutatud sõltumata sellest, mitu teenuse osutajat ravis osaleb. RHS kommenteeritud väljaande § 12 lg 7 kommentaaris 31 selgitatakse, et haiglate koostöövormid on liikmesriikides levinud. Koostöölepingute taga peitub põhimõte, et EL riigihankereeglite kohaldamisala ei peaks sõltuma sellest, kas riikide organisatsioonilistest iseärasustest lähtudes täidab ülesannet üks üksus või teevad ülesande täitmisel koostööd ühe asutuse osakonnad, mitu asutust või koguni mitu juriidilist isikut. Näiteks kohtuasjas C‑552/13, milles Baskimaa valitsuse tervishoiuosakond kuulutas välja Biskaia tervishoiupiirkonnas avaliku kirurgiateenuse korraldamise hanke, kuid eksis hankereeglite vastu, märkis kohtujurist, et „Liidu õigus ei takista Departamento de Sanidadil kasutamast mõnes teises provintsi omavalitsusüksuses asuvat haiglat. Ametiasutus võib avalike huvidega seotud ülesandeid täita omaenda vahenditega, ilma et ta oleks kohustatud pöörduma selliste üksuste poole, kes ei ole tema teenistuses, samuti võib ta täita neid ülesandeid koostöös teiste ametiasutustega“ RHS § 12 lg 7 p 2 tingimus on täidetud, kui teenuse osutamisel ei taotle haiglavõrgu haigla kasumi teenimist. Ministeeriumil puuduvad andmed, millest võiks järeldada teenuste osutamist kasumi teenimiseks. Lisaks on tervishoiuteenuste piirhinnad määratud õigusakti tasandil, mitte vaba turu konkurentsis. RHS § 12 lg 7 p-s 3 nimetatud tingimus lubab koostööpartneritel nende lepinguga seonduval tegevusalal tegutseda avatud turul kuni 20% mahus. Selle kriteeriumi täitmist peavad hindama haiglad. Kokkuvõtteks:  RHS § 12 lg 7 kohaldamiseks, eeldusel, et kõik sättes nimetatud kolm tingimust on täidetud, peavad haiglavõrgu haiglad sõlmima hankijate vahel (raam)hankelepingu, milles lepitakse kokku koostöö alused;  Alternatiivselt võib ministeeriumi hinnangul kaaluda ka tervishoiuteenuste rahastamist puudutavate õigusaktide muutmist selliselt, et Tervisekassa tasub otse igale ravijuhtumi raames tervishoiuteenust pakkunud haiglale. Loodame, et eelpool toodud selgitused on teile abiks koostöö tegemisel teiste haiglatega tervishoiuteenuste osutamisel. Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Maarjo Mändmaa kantsler /* (allkirjastatud digitaalselt)  6 Lisa: /*Lisaadressaadid: Tervisekassa Heli Paluste +372 5160802 [email protected] Marju Lepmets +372 5884 1437 [email protected]