Arvamus eelnõu kohta

Saatja: Katrin Rehemaa / Eesti Arstide Liit <[email protected]> Saadetud: 12.09.2023 22:10 Adressaat: <"Riina Sikkut"> Koopia: <"Mari Amos">; <"SM Info"> Teema: EAL arvamus ravimite väljakirjutamise määruse muutmisele Pr Riina Sikkut terviseminister Sotsiaalministeerium 12.09.2023 Eesti Arstide Liidu arvamus Sotsiaalministri 18. veebruari 2005. a määruse nr 30 „Ravimite väljakirjutamine ja väljastamine ning retsepti vorm“ muutmise määruse eelnõu kohta Ravimite väljakirjutamise regulatsioonil on tervishoius oluline rolli: tagada ühelt poolt retseptiravimite kättesaadavus patsiendile ja teiselt poolt piisav kontroll nende väljakirjutamisel, mis aitaks piirata väärkasutamist (s.h illegaalset müüki) ja ebaotstarbekat kasutamist – kasutamist juhtudel, kus on olemas ohutumaid alternatiivseid ravisekkumisi. Eesti Arstide Liit jääb eriarvamusele muudatuste suhtes, mis sätestatakse määruse §2 lõikes 6² ja §2 lõikes 94. Ravimite väljakirjutamist reguleerivad ka rahvusvahelised piirangud, mis valdavalt keskenduvad narkootilistele ja psühhotroopsetele ravimitele. Järgitakse põhimõtet, et mida ohtlikum ja suurema väärkasutamise riskiga ravim, seda rangemad piirangud. Bensodiasepiinid ja nn Z-ravimid on vaieldamatult ühed enim probleeme põhjustavad ravimid paljudes riikides, sealhulgas Eestis. Kontrollimatul kasutamisel võivad nad tekitada ravimisõltuvust ja sageli neid ka väärkasutatakse, näiteks joobe saavutamiseks. Neil on oma koht ka kriminaalses maailmas – illegaalne ravimimüük ja teadlik kasutamine mittemeditsiinilisel eesmärgil (näiteks flunitrazepam (Rochypnol) on kasutusel nn vägistamisdroogina. Ravimipoliitika seisukohast on alati oluline kaaluda, milline on kõige otstarbekam lähenemine ülalkirjeldatud probleemide vältimisel. Tegemist on ju ikkagi ravimitega, mille väljakirjutamine toimub igati teaduspõhiselt – eeskätt ärevuse, unetuse aga ka näiteks alkoholivõõrutuse ravis. Kindlasti ei saa ka nõus olla seletuskirjas toodud väitega nagu kaasneks nende pikaaegse kasutamisega alati sõltuvuse teke. On patsiente, kes kasutavad neid ravimeid aastaid haigussümptomite leevendamiseks ja igapäevase toimetuleku parandamiseks, ilma et sõltuvus (psühhiaatrilise diagnoosi mõttes) välja kujuneks. Seletuskiri keskendub muudatuste põhjendamisel kahetsusväärselt vaid ühele uuringule, mis pole kaalukate ravimipoliitiliste otsuste tegemiseks piisav. Näiteks võiks siinjuures juhtida tähelepanu Eestit ja naaberriike hõlmavale uuringule Comparison of psychotropic medication use in the Baltic countries; J.Harro et al, NJP 2019. Võrdlus naaberriikidega on oluline, sest sageli kaasneb piirangute karmistamisele ravimite transiitkaubandus naaberriikidest, mille kontrollimine on keeruline ja ressursimahukas. Kahjuks ei ole eelnõu seletuskirjas sellele probleemile kuigi veenvat analüüsi lisatud, nagu ka mitte illegaalse ravimituru olukorrale Eestis. Politsei andmetel on just viimasel ajal kasvanud ebaseaduslikult hangitud rahustite ja uinutite osakaal. Ravimeid ostetakse enamasti posti teel (ka kolmanda maailma riikidest) või tuuakse üle piiri. On oht, et retseptide väljakirjutamise piirangud võivad neid mittesoovitavaid trende süvendada ja see risk vajaks eraldi hindamist. Meditsiinis kehtib üldtunnustatud põhimõte, et arst on oma otsustes ja määrangutes sõltumatu, see on osa arstlikust autonoomiast. Bürokraatlikud piirangud, mis arsti otsuste tegemisel suunavad, peaksid tulema kasutusele vaid siis, kuid muud võimalused on ammendatud. Piirangute asemel tuleks panustada arstide koolitamisse ja heade ravipraktikate juurutamisse. Määrus keelab näiteks klonasepaami kasutamise väljaspool neuroloogilisi diagnoose – millel farmako-füsioloogiliselt puudub sisuline põhjendus – samas kui endiselt võimaldatakse kasutada flunitrazepaami, millel kriminaalmaailmas on võrdlemisi halb kuulsus. Määrus on ebakindel olukordade suhtes, mil arstlikus vaates on oluline pikemaaegsem või suuremas annuses bensodiasepiinide kasutamine. See justkui ei ole lubatud, samas „võimaldatakse“ kasutada e-konsultatsiooni perearst – psühhiaater või eriarst – eriarst. On raske leida sisulist mõtet e-konsultatsioonile olukorras, kus arst ka ise leiab, et ravimit ei peaks sedavõrd pikalt või nii suures annuses kasutama. Eestis praktiliselt puuduvad võimalused statsionaarseks võõrutusraviks, mis bensodiasepiinide korral kestab päris kaua. Madala motivatsiooniga patsient, erinevate ainete segakasutamine, isiksushäired – põhjusi miks bensodiasepiinide kasutamise piiramine ei õnnestu, on erinevaid. Ka raske kehalise haigusega või kõrges vanuses patsientidel on võõrutamine raskendatud või eetilisest aspektist küsitav. Seega ei saa kõiki probleemseid juhte lahendada regulatsiooniga, määravaks peab ikkagi jääma arsti teadlik otsus ühe või teise strateegia valimisel. Sõltuvust tekitavate ravimite kasutamise piiramisel tuuakse sageli ettekäändeks juhtumid, kus toimub teadlik retseptide väärkasutus kasusaamise eesmärgil. Selliste juhtumitega tegelemine on õiguskaitseorganite pädevuses, väärtegude ennetamiseks ei pea kannatama neid ravimeid vajavad patsiendid ja bürokraatiareeglid ei tohi üle koormata arste. Arstide liit ei toeta eelnõus kavandatavaid muudatusi bensodiasepiinide ja nn Z-ravimite väljakirjutamisel. Sõltuvust tekitavate ravimite väärkasutamise ohjamiseks tuleb panustada arstide koolitusse ja patsientide harimisse. See peab olema osa riiklikust ravimipoliitikast, mida ei asenda ükski regulatsioon ega karistus. Sellesuunaline organiseeritud tegevus on meil minimaalne, ka koolitused toimuvad suures osas tänu üksikutele entusiastidele. Arstkonnas puudub konsensus, mida ja millisel määral sõltuvust tekitavate ravimite reguleerimisel muuta. Leiame, et küsitava sisuga bürokraatlikud ja arstide töökoormust suurendavad piirangud ei pruugi probleeme lahendada ja soovitame panustada hea ravimikasutuse praktikate koolitusse, patsientide harimisse ning ühiskonna hoiakute kujundamisse. Lugupidamisega allkirjastatud digitaalselt Katrin Rehemaa Eesti Arstide Liidu peasekretär