Aruanne

2016. a uuritud raudteeliiklusõnnetuste aastaaruanne Tallinn 2017  Aastaaruanne 2016 Avalikud raudteed Eesti Vabariigis 2  Aastaaruanne 2016 Eessõna Eestis moodustati Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi raudteeõnnetuste uurimisüksus 31. märtsil 2004, et alustada Euroopa Parlamendi ja Nõukogu „Raudteede ohutuse direktiivi“ 2004/49/EÜ kohaselt raudteeliiklusõnnetuste ohutusjuurdluse läbiviimist. Multimodaalne Ohutusjuurdluse Keskus loodi samas ministeeriumis 1. jaanuaril 2012. Eestis kehtiv raudteeohutust mõjutavate juhtumite (õnnetusjuhtum, tõsine õnnetusjuhtum ja vahejuhtum) jaotus ühtib „Raudteede ohutuse direktiivi“ 2004/49/EÜ klassifikatsiooniga. Aruandlusaastal ei toimunud ühtegi tõsist õnnetusjuhtumit. Ohutusjuurdluse Keskus viib Raudteeseadusega sätestatud tingimustel kohustuslikus korras läbi juhtumi ohutusjuurdluse. Eesti Vabariigi õigusaktid sätestavad ohutusjuurdluse läbiviimiseks normid, mis on kooskõlas Euroopa Liidu liikmesriikidele ohutusdirektiivis kehtestatud nõuetega. Ohutusjuurdlus on sõltumatu teistest antud juhtumi uurimistest ja tema eesmärk on suunatud raudteeliiklusohutuse suurendamisele ning raudteeliiklusõnnetuste vähendamisele. Seoses järskude temperatuurimuutustega 2015/2016 aastavahetusel, toimus Eestis rida rööpamurde, mille asjaoludega Ohutusjuurdluse Keskus tutvus ja töötas välja oma arvamuse. Juhtumite kohta ohutusjuurdlust ei alustatud. Ohutusjuurdluse Keskuse raudteeõnnetuste uurija osaleb juba aastaid ohutusjuurdluste konsolideerimise ja uudsete võtete omandamise eesmärgil Kesk- Euroopa ja Põhjamaade regionaalsetes raudteeõnnetuste uurijate töögruppides. 3  Aastaaruanne 2016 Sisukord Avalikud raudteed Eesti Vabariigis 2 EESSÕNA 3 SISUKORD 4 1. SISSEJUHATUS OHUTUSJUURDLUSE ASUTUSE KOHTA 5 1.1 Õiguslik alus 5 1.2 Roll ja eesmärk 7 1.3 Organisatsioon 10 1.4 Organisatsiooniline struktuur 11 2. PROTSESSID OHUTUSJUURDLUSES 13 2.1 Uuritavad juhtumid 13 2.2 Ohutusjuurdlusse kaasatavad institutsioonid 13 2.3 Ohutusjuurdluse protsess ja uurimiskeskuse lähenemisviis 15 3. OHUTUSJUURDLUSED 17 3.1 Lõpetatud ohutusjuurdluste ülevaade 17 3.2 2016. aastal lõpetatud ja alustatud ohutusjuurdlused 17 3.3 2016. aastal lõpetatud ohutusuuringud 18 3.4 2016. aastal lõpetatud ohutusuuringu kokkuvõte 19 3.5 Ohutusjuurdluste kommentaarid 21 3.6 Viimase viie aasta jooksul uuritud õnnetused ja vahejuhtumid (2012-2016) 22 4. SOOVITUSED 23 4.1 Soovituste lühiülevaade ja esitlus 23 4  Aastaaruanne 2016 1. Sissejuhatus ohutusjuurdluse asutuse kohta 1.1 Õiguslik alus Raudteeõnnetuste uurimisüksuse loomise õiguslik alus Eestis loodi 31. märtsist 2004 kehtima hakanud „Raudteeseadusega“. Samal ajal jõustus Euroopa Liidu liikmesriikides Euroopa Parlamendi ja Nõukogu „Raudteede ohutuse direktiiv“ 2004/49/EÜ. Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumis loodud uurimisüksuse koostöö Euroopa Raudteeagentuuriga ei olnud sel hetkel piisavas ulatuses määratletud. Näiteks ei olnud ette nähtud uuritavate juhtumite kohta teabe ega uurimisaruannete edastamiskohustust agentuurile. Seadusemuudatusega 02. märtsist 2007 viidi uurimisüksuse ja Euroopa Raudteeagentuuri vaheline koostöö täielikult kooskõlla direktiivi mõttega. Enne 2012. a 1. jaanuari tegutsesid Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi kriisireguleerimise osakonnas moodustamise ajaloolises järjekorras lennuõnnetuste uurimisüksus, raudteeõnnetuste uurimisüksus ja laevaõnnetuste uurimisüksus. Kõigi kolme transpordiõnnetuste ohutusjuurdluste paremaks korraldamiseks ja töö koordineerimiseks tehti muudatused „Lennundusseaduses“, „Meresõiduohutuse seaduses“ ja „Raudteeseaduses“, mille tulemusena moodustati ministeeriumis uus struktuuriüksus - Ohutusjuurdluse Keskus (OJK). Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi struktuuriüksuse Ohutusjuurdluse Keskuse sõltumatus ja ohutusjuurdluse korraldamine täpsustati „Raudteeseaduse“ 01. aprilli 2014 redaktsiooniga. OJK korraldab seaduse § 42 lõike 1 kohaselt õnnetusjuhtumite, tõsiste õnnetusjuhtumite ja vahejuhtumite ohutusjuurdlust. Ohutusjuurdluse läbiviimisel on OJK sõltumatu ning lähtub üksnes seadusest ja muudest õigusaktidest ning Eestile kohustuslikest välislepingutest. OJK ohutusjuurdlusalase tegevuse üle teenistuslikku järelevalvet ei teostata. Ohutusjuurdluste korraldamise sõltumatus on tagatud ka organisatsiooniliste meetmetega. „Lennundusseaduse“ § 48 lõige 2 sätestab OJK juhataja ametisse nimetamise ja sealt vabastamise Vabariigi Valitsuse poolt valdkonna eest vastutava ministri ettepanekul. OJK ametnikud nimetab ametisse ja vabastab sealt OJK juhataja. Ohutusjuurdluse Keskus omab sõltumatut eelarvet, mis on Eesti Vabariigi Riigikogu poolt kehtestatud 2016. aasta riigieelarve seaduse objektikoodiga 20SE07004. OJK tegevust ja suhteid ministeeriumis sätestab „Ohutusjuurdluse Keskuse põhimäärus“, mille kohaselt on OJK tugiteenuste kasutamisel ministeeriumi kantsleri ja ministri ees aruandekohustuslik. Põhimääruse kohaselt puudub ministeeriumil õigus anda OJK-le korraldusi ja ülesandeid, mis seavad ohtu ohutusjuurdluse sõltumatuse. 5  Aastaaruanne 2016 Ohutusjuurdluse sõltumatust ja käimasolevaid ning tulevasi ohutusjuurdluseid kahjustavat teavet on ministeeriumil samuti keelatud OJK-lt nõuda. OJK juhindub tugiteenuste kasutamisel neid pakkuvate osakondade põhimäärustest ja tugiteenuseid reguleerivatest eeskirjadest. „Ohutusjuurdluse Keskuse põhimäärus“, mis on kinnitatud 2014. aastal majandus- ja kommunikatsiooniministri käskkirjaga, on üks osa raudteeõnnetuste ohutusjuurdluse läbiviimist mõjutavast seaduslikust raamistikust. Ohutusjuurdluse Keskus on eriõigustega alaliselt tegutsev ministeeriumi struktuuriüksus. Raudteeõnnetuste ohutusjuurdluse korraldamise eest vastutav ametnik täidab juurdluse läbiviimisel juhtivuurija ülesandeid. OJK on funktsionaalselt sõltumatu ohutusasutusest ja raudteid reguleerivast asutusest. Tema organisatsioon, õiguslik struktuur ja otsustamisprotsess ei sõltu raudteeinfrastruktuuri- ega veoettevõtjast, Maksuametist, jaotusasutusest ega teavitatud asutusest ega ühestki poolest, kelle huvid võiksid sattuda konflikti OJK-le usaldatud ülesannetega. Loetletud tingimuste täitmisega on tagatud OJK sõltumatus vastavalt „Raudteede ohutuse direktiivi“ 2004/49EÜ artiklis 21 sätestatuga. Vahejuhtumite ja raudteeõnnetuste ohutusjuurdluste korraldamine on sätestatud „Raudteeseaduse“ 4. peatükis „Raudteeliiklus ja ohutus“ ning seadusest lähtuvates õigusaktides. Kõige olulisemad ohutusjuurdluse õiguslikku olemust kirjeldavad paragrahvid on § 42 „Õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi ja vahejuhtumi ohutusjuurdlus“ ja § 43 „Ohutusjuurdlusega seonduvad aruanded“. Neile lisandub ohutusjuurdluse objekti määratlev § 40 „Raudteeohutust mõjutav juhtum“. Ohutusjuurdluse korraldamisega on otseselt seotud kaks määrust, milleks on „Ohutusjuurdluse kord“ ja „Õnnetusjuhtumist, tõsisest õnnetusjuhtumist ja vahejuhtumist teavitamise kord ning kirjaliku teate ja ettekande vorm“. Määruste kehtestamiseks on seaduses esitatud volitusnorm. „Raudteeseaduse“ § 42 lõige 3¹ kohustab raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjaid või muid raudteeinfrastruktuuri valdajaid ja raudteeveo-ettevõtjaid viivitamata Ohutusjuurdluse Keskust teavitama õnnetusjuhtumist, tõsisest õnnetusjuhtumist või vahejuhtumist. Juhtumitest Ohutusjuurdluse Keskuse teavitamine on täpsustatud majandus- ja kommunikatsiooniministri määrusega „Õnnetusjuhtumist, tõsisest õnnetusjuhtumist ja vahejuhtumist teavitamise kord ning kirjaliku teate ja ettekande vorm“. Määruse § 2 lõike 1 kohaselt edastab ettevõtja esmateate OJK-le avalikustatud sidevahendi kaudu. Vormikohase teate esitab sama ettevõtja OJK-le kolme tööpäeva jooksul. Vahejuhtumist teatavad ettevõtjad määruse § 2 lõike 2 kohaselt viivitamata e-posti aadressi kaudu. Kirjaliku ettekande vahejuhtumi kohta esitab ettevõtja kolme tööpäeva jooksul vaid OJK soovil täiendavat teavet saada. OJK-l on „Raudteeseaduse“ § 42 lõike 2 kohaselt kaasata eriteadmisi nõudvate asjaolude selgitamiseks eksperte ja moodustada komisjone. Ohutusjuurdlusse kaasatud eksperdid ja komisjonid osalevad ohutusjuurdluses seda teostava ametiisiku järelevalve all. Ohutusjuurdlusega seotud asutused ja kolmandad isikud on oma 6  Aastaaruanne 2016 pädevuse piires kohustatud osutama OJK-le vajalikku kaasabi ja väljastama nende käsutuses oleva juhtumiga seotud teabe. Ohutusjuurdluse Keskus võib juurdluse käigus teha ohuhoiatuse. Ohuhoiatus tehakse juhul, kui juhtumi uurimisest on ilmnenud faktid ja asjaolud, mis on olulised rohkem kui ühele raudteeinfrastruktuuri- või raudteeveoettevõtjale, ühele või enamale Euroopa Liidu liikmesriigile. Ohuhoiatus sisaldab vaid fakte ja kirjeldusi, kuid mitte soovitusi ega hinnanguid ja edastatakse asjaosalistele ning Euroopa Raudteeagentuurile. Ohuhoiatuse tegemine on õiguslikult sätestatud „Raudteeseaduse“ § 42 lõikega 11². Õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi ohutusjuurdlus tuleb Ohutusjuurdluse Keskusel viia läbi võimalikult lühikese aja jooksul, mille tulemuste kohta koostab OJK „Raudteeseaduse“ § 43 „Ohutusjuurdlusega seonduvad aruanded“ lõike 1 kohaselt aruande. Aruanne avalikustatakse viivitamatult, kuid mitte hiljem kui 12 kuu möödudes juhtumi toimumisest. Aruanne edastatakse kõigile asjassepuutuvatele raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjatele, raudteeveo-ettevõtjatele, Euroopa Liidu teise liikmesriigi ohutusjuurdlusasutusele, kannatanutele ja nende sugulastele, kahjustatud vara omanikele ja tootjatele, Päästeametile, töötajate ja reisijate esindajatele ning Euroopa Raudteeagentuurile. Tehnilise Järelevalve Amet, asutused, ettevõtted ja organisatsioonid, kellele OJK soovitused olid suunatud, esitavad nende menetlemise seisust ja tulemustest OJK-le aruande järgmise aasta 1. aprilliks. Ohutusjuurdluse Keskuse kõigi kolme transpordivaldkonna kohta on 06.04.2014 kehtestatud ühine majandus- ja kommunikatsiooniministri määrus nr 72 „Ohutusjuurdluse kord“. Määrus sätestab ohutusjuurdluse eesmärgi, milleks on juhtumi põhjuste väljaselgitamine ja ohutusalaste soovituste tegemine sarnaste juhtumite vältimiseks tulevikus. Määrus täpsustab ohutusjuurdluse valdkonnad ja ohutusjuurdluse korraldaja, ohutusjuurdluse alustamise ja sellest teavitamise, ohutusjuurdluskomisjoni moodustamise ja töökorralduse, ohutusjuurdluse korraldamise, ohuhoiatuse tegemise, ohutusjuurdluse aruande vormistamise nõuded, samuti ohutusjuurdluse lõpetamise ja ohutusalaste soovituste ning ettepanekute menetlemise tingimused, korra ja vastava aruande vormi, ohutusjuurdluse taasavamise ja uuritavate juhtumite arvelevõtmise korra. Määruse raudteevaldkonna aruannete vorme sisaldavad lisad on kooskõlas „Raudteede ohutuse direktiivi“ 2004/49/EÜ lisaga 5 ja ERA juhendiga „Ohutussoovitused direktiivi 2004/49/EÜ artikli 25 alusel“. 1.2 Roll ja eesmärk Multimodaalse Ohutusjuurdluse Keskuse roll Eesti transpordisüsteemi ohutuse suurendamisel toimub eelkõige laeva- ja lennuõnnetuste ning intsidentide, samuti 7  Aastaaruanne 2016 raudteeliiklusõnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdluste korraldamise ja nende põhjal esitatud soovituste menetlemise kaudu asjaosaliste poolt. Õnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdluse eesmärgiks on välja selgitada nende toimumise põhjused ja asjaolud. Leitakse seoseid liiklusohutusega ja esitatakse soovitused liiklusohutuse suurendamiseks. Ohutusjuurdluse Keskuse ülesanne on osaleda oma tegevusvaldkondi reguleerivate õigusaktide väljatöötamisel ja vajadusel nende muutmiseks ettepanekute tegemisel. OJK osaleb oma tegevusvaldkondadesse puutuvate projektide, poliitikate, strateegiate, arengukavade ja rahvusvaheliste projektide väljatöötamisel ning elluviimisel. Ohutusjuurdluse Keskuse põhimääruses on sätestatud järgmised kohustused: 1) Täita temale pandud ülesanded tähtaegselt ja kvaliteetselt. 2) Tagada seaduses sätestatud juhtudel ametialase informatsiooni konfidentsiaalsus. 3) Kasutada tema kasutusse antud vara ja vahendeid sihipäraselt ja heaperemehelikult. 4) Arvestades, et see ei riku ohutusjuurdluse sõltumatuse ja konfidentsiaalsuse printsiipi, edastada ministeeriumi teistele struktuuriüksustele nende ülesannete täitmiseks vajalikku informatsiooni. Raudteeõnnetuste, tõsiste õnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdluse eesmärgiks on kindlaks teha nende põhjused ja esitada soovitused, et edaspidi sellist juhtumit vältida ning parandada raudteeohutust, mitte osutada süüle või vastutusele. Ohutusjuurdluse eesmärk on sätestatud „Raudteeseaduse“ § 42 lõikes 3 ja ministri määruses „Ohutusjuurdluse kord“ § 1. Rolli ja eesmärgi täitmiseks on Ohutusjuurdluse Keskusel õigus 1) Saada Ohutusjuurdluse Keskusele pandud ülesannete täitmiseks vajalikke dokumente ja informatsiooni ministritelt, kantslerilt ja asekantsleritelt, teistelt osakondadelt, ministeeriumi valitsemisala riigiasutustelt ja eraõiguslikelt juriidilistelt isikutelt, mille suhtes ministeerium teostab asutaja-, liikme-, aktsionäri- või osanikuõigusi. 2) Kaasata Ohutusjuurdluse Keskuse pädevusse kuuluvate küsimuste lahendamisele teiste osakondade ametnikke. 3) Saada ministeeriumi osakondadelt asjakohaseid tugiteenuseid. 4) Teha koostööd teiste valitsus- ja kohaliku omavalitsuse asutustega ning eraõiguslike juriidiliste isikutega ja teha ettepanekuid oma tegevusvaldkondades komisjonide ja töörühmade moodustamiseks. 5) Edastada oma pädevuse piires informatsiooni teistele asutustele ja isikutele. 6) Teha ettepanekuid oma ülesannete täitmiseks vajalike lepingute sõlmimiseks. 7) Saada Ohutusjuurdluse Keskuse ametnikele eri-, kutse- või ametialase taseme tõstmiseks täienduskoolitust. 8) Saada Ohutusjuurdluse Keskuse ülesannete täitmiseks vajalikku bürootehnikat, materjale ja kirjandust ning tehnilist abi. 8  Aastaaruanne 2016 9) Sõlmida koostöökokkuleppeid teiste ministeeriumidega, riigiasutustega ja ekspertidega. Ohutusjuurdluse Keskuse põhiülesandena määratletud rolli täitmise raames 1) Teeb koostööd teiste riigiasutuste, kohaliku omavalitsuse üksuste, sihtasutuste, mittetulundusühingute, ettevõtlus- ja tarbijaorganisatsioonide, ettevõtete, eraisikute ning teiste riikide vastavate asutuste ja rahvusvaheliste organisatsioonidega. 2) Esindab riiki oma tegevusvaldkondadega seonduvates rahvusvahelistes organisatsioonides. 3) Osaleb OJK tegevusvaldkondi puudutavatest välislepingutest tulenevate Eesti Vabariigi kohustuste täitmises. 4) Koostab OJK eelarve projekti ning eelmise aasta eelarve täitmise aruande. 5) Töötab välja ja viib ellu oma arengukava ja tööplaanid. 6) Jälgib, analüüsib ja hindab tegevusvaldkondades kujunenud olukorda ning informeerib oma järeldustest vastavaid ametkondi, ministeeriumi osakondi ja teisi asutusi ning ettevõtteid. 7) Korraldab uuritava juhtumi asjaolude selgitamiseks masinate, mootorite, seadmete, nende detailide ja sõlmede ning muude vahendite nõuetele vastavuse kontrollimiseks katsetusi ja ekspertiise. 8) Teeb ettepanekuid ja otsuseid vastavalt oma pädevusele seadustes sätestatud korras. 9) Tagab ohutusjuurdluse teostamisel teatavaks saanud äri- ja tehnikaalase ning isikuandmeid sisaldava teabe konfidentsiaalsuse, kui seadus ei näe ette selle avaldamist. 10) Rakendab meetmeid tunnistajakaitse korraldamiseks. 11) Täidab talle õigusaktidega pandud uuritud juhtumite andmekogu vastutava või volitatud töötleja ülesandeid. 12) Säilitab ja hoiustab kogu ohutusjuurdluse aja jooksul tema käsutuses olevad juhtumi põhjuste väljaselgitamiseks tähtsust omavad esemed, seadmed, sõlmed ja detailid. 13) Korraldab ohutusalaseid ja arendustegevuse valdkonna teabepäevi. 14) Valdab, kasutab ja käsutab Ohutusjuurdluse Keskuse valduses olevat riigivara õigusaktidega ettenähtud juhtudel ja korras. 15) Nõustab isikuid Ohutusjuurdluse Keskuse tegevusvaldkondadega seotud küsimustes. 16) Täidab muid talle õigusaktidega pandud ülesandeid. Ohutusjuurdluse Keskuse poolt määratud raudteeõnnetuse või intsidendi ohutusjuurdlust teostava ametiisiku võimupiirkonna piiritlemiseks on kehtestatud järgmised õigused: 9  Aastaaruanne 2016 1) Viivitamata juurde pääseda õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi või vahejuhtumiga seotud raudteeveeremile, raudteeinfrastruktuurile ning liikluskontrolli- ja signalisatsiooniseadmetele. 2) Nõuda kõrvaliste isikute ligipääsu piiramist õnnetuskohale ja keelata õnnetuskohal esemete teisaldamine, eemaldamine ja hävitamine. 3) Tagada tõendusmaterjalide loetelu viivitamatu koostamine ja rusude, raudteeveeremi, infrastruktuuriseadeldiste või komponentide kontrollitud eemaldamine uurimiseks või analüüsiks. 4) Viivitamata juurde pääseda pardaregistreerimise ja muude seadmete salvestitele ning nende salvestistele ja need enda kontrolli alla võtta. 5) Viivitamata saada enda käsutusse ohvrite surnukehade uurimistulemused ja ohvrite surnukehadest võetud proovide analüüsi tulemused. 6) Küsitleda tunnistajaid ja isikuid, kellel võib olla ohutusjuurdluse seisukohalt tähtsat teavet ning nõuda ohutusjuurdluseks vajaliku teabe kinnitamist või andmist. 7) Iseseisvalt või koostöös kriminaalasja kohtueelset menetlust toimetava uurimisasutusega juurde pääseda kogu asjassepuutuvale teabele ja dokumentidele. 8) Viivitamata juurde pääseda juhtumiga seotud inimeste ütlustele ja sellistelt inimestelt võetud proovide analüüsi tulemustele. 1.3 Organisatsioon Ohutusjuurdluse Keskus on Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi koosseisus olev struktuuriüksus. OJK omab erilist staatust ja tänu sellele saab täita spetsiifilisi ülesandeid. Ministeeriumi kõik teised struktuuriüksused kannavad osakonna nime ja oma ülesannete täitmiseks ei ole nende suhtes reeglina rakendatud ainult nende kohta käivaid seadusega sätestatud õiguslikke norme. OJK kasutab oma töös ministeeriumi tugiteenuseid, kuid ohutusjuurdluse läbiviimisel ja sellega seonduvate otsuste tegemisel on ta sõltumatu. Koostööd ministeeriumi teiste struktuuriüksustega kajastab ministeeriumi tööplaan. Ohutusjuurdluse Keskuse kirjaplank, veebilehekülg, logo ja parlamendi poolt vastu võetud eelarve rõhutavad OJK organisatsiooni eripära. Igal OJK ametnikul on töötõend, mille esitamisel saab ametnik täita talle seadusega antud eriliste õiguste alusel oma tööülesandeid. Ohutusjuurdluse Keskuses töötas 2016. aastal neli ametnikku, kelleks olid keskuse juhataja, ekspert lennuõnnetuste uurimise alal, peaspetsialist laevaõnnetuste uurimise alal ja peaspetsialist raudteeõnnetuste uurimise alal. 10  Aastaaruanne 2016 Ohutusjuurdluse Keskus omab ainupädevust võtta vastu otsus õnnetus- või vahejuhtumi ohutusjuurdluse läbiviimiseks. Ohutusjuurdluse korraldamiseks on ette nähtud aeg 12 kuud, mille jooksul peab valmima uurimisaruanne. Ohutusjuurdluse aruanne allkirjastatakse juhtivuurija või uurimiskomisjoni olemasolul selle liikmete ja OJK juhataja poolt. Aruanne avaldatakse veebilehel ja edastatakse asjaosalistele. Ohutusjuurdluse kestmisel ettenähtust kauem avaldatakse 12 kuu möödudes vahearuanne. 1.4 Organisatsiooniline struktuur Ohutusjuurdluse Keskus on oma eriõigusi nõudvate ülesannete täitmise iseärasustest tingituna ministeeriumi osakondadest ja nende koosseisus olevatest talitustest rohkem eraldatum ja õiguslikult iseseisvam. Ohutusjuurdluse Keskuse tööd suunab ja juhib OJK juhataja. Struktuurilt moodustab OJK ühtse terviku. Kõik OJK ametnikud on koosseisulised ja igaüks neist vastutab talle pandud tööülesannete täpse, õiguspärase ja tähtaegse täitmise eest. Ohutusjuurdluse Keskuse iga ametnik vastutab vaid temale tööülesannetega määratud transpordiliigiga juhtuvate õnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdluse korraldamise eest. Oma valdkonnas toimunud transpordiõnnetuse ohutusjuurdluse läbiviimisel on seda korraldav ametnik iseseisev. Vajadusel kasutab ta teise transpordivaldkonna ametnikke oma juurdluses assistentidena. Ühe ametniku töölt eemaloleku ajal asendavad teda teatud piires teised. Ohutusjuurdluse Keskuses on korraldatud ööpäevane telefonivalve, milles ametnikud osalevad. Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium Ohutusjuurdluse Keskus Ministeeriumi Laevaõnnetuste Lennuõnnetuste Raudteeõnnetuste osakonnad ohutusjuurdlus ohutusjuurdlus ohutusjuurdlus Tehnilise Järelevalve Amet Joonis 1. Ohutusjuurdluse Keskus ministeeriumi struktuuris. 11  Aastaaruanne 2016 Laeva-, lennu- ja raudteeõnnetuste ohutusjuurdlusi korraldab Eestis vaid Ohutusjuurdluse Keskus. Ohutusjuurdluse Keskuse korraldatud ohutusjuurdlustega ei ole seotud ükskõik millised muud uurimised ja menetlusprotsessid õiguskaitse, järelevalve või muude organite ja institutsioonide poolt. Ajaliselt võivad need toimuda paralleelselt, kuid ohutusjuurdluse sisu ja tulemused ei ole sõltuvad nende sisust ja tulemustest. Tehnilise Järelevalve Amet (TJA) täidab Eestis nii raudteevaldkonna ohutusasutuse kui ka regulaatori ülesandeid. TJA on Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi haldusalas eraldi eelarve, struktuuri ja juhtkonnaga iseseisev riigiasutus. Kõik raudteeinfrastruktuuri- ja raudteeveoettevõtted ning muud raudteeinfrastruktuuri ja raudteeveeremit valdavad või omavad ettevõtted on tootmisettevõtetena eraldiseisvad juriidilised isikud. Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium on neist kolme raudtee-ettevõtte aktsiate hoidja. Nendeks on raudteeinfrastruktuuri-ettevõte AS Eesti Raudtee, raudteekaubaveo-ettevõte AS EVR Cargo ja raudteereisiveo- ettevõte AS Eesti Liinirongid (Elron). Ülejäänud infrastruktuuri- ja operaator-ettevõtete omanike seas Eesti riik ei osale. Ohutusjuurdluse Keskuse ja raudtee-ettevõtete vahelised suhted on reguleeritud seaduste ja määrustega. 12  Aastaaruanne 2016 2. Protsessid ohutusjuurdluses 2.1 Uuritavad juhtumid Ohutusjuurdluse Keskus lähtub ohutusjuurdluse alustamisel „Raudteeseaduses“ sätestatud uurimiskohustusest. Eestis on raudteeohutust mõjutavate juhtumite jaotus identne „Raudteede ohutusdirektiivis“ 2004/49/EÜ esitatud jaotusega, milleks on õnnetusjuhtum, tõsine õnnetusjuhtum ja vahejuhtum. Uurimiskohustus Eesti õigusruumis on identne ohutusdirektiivis sätestatuga. Eesti õigusaktid kasutavad raudteeohutuse kohta sama väljendusviisi, sõnavara ja norme kui ohutusdirektiiv. Ohutusjuurdluse alustamise kohustus on Ohutusjuurdluse Keskusel tõsise õnnetusjuhtumi korral. OJK –l on õigus alustada ohutusjuurdlust, kui õnnetus- või vahejuhtumi asjaolud tingisid või nendega sarnased asjaolud oleksid võinud tingida tõsise õnnetusjuhtumi, sealhulgas vähemalt viiele inimesele olulise tervisekahjustuse, vähemalt ühele inimesele surmajuhtumi, samuti üleeuroopalise tava- või kiirraudteesüsteemi allsüsteemi või koostalituse komponendi tehnilise rikke korral. Ohutusjuurdluse Keskus peab taolisel juhtumil arvesse võtma õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi tõsidust Eesti ja üleeuroopalisest seisukohast lähtudes ning teisi tähendust omavaid asjaolusid. Ohutusjuurdluse Keskuse otsus tugineb omandatud töökogemusel, kuid võtab juhtumi hindamisel arvesse ka teise Euroopa Liidu liikmesriigi ohutusjuurdluse asutuse, Tehnilise Järelevalve Ameti, raudteeinfrastruktuuri-ettevõtja ja raudteeveo-ettevõtja esitatud taotlusi. Ohutusjuurdluse Keskus töötas vaadeldaval aastal välja asutusesiseseks kasutamiseks „OJK käsiraamatu“ lisa, milles on loetletud raudteeõnnetuse ja vahejuhtumi tunnused ohutusjuurdluse alustamisotsuse vastuvõtmiseks või arvamuse kujundamiseks. OJK kujundab oma seisukoha sõltuvalt juhtumi kõrgele riskipotentsiaalile viitavate asjaolude ilmnemisel, hukkunute olemasolul raudtee- ettevõtte seadme rikkel, ilmsel eksimusel, või tähelepanematusel, samatüübiliste juhtumite asjaolude hindamisel, otsasõidul inimgrupile sõltuvalt vigastatute ja hukkunute arvust. 2.2 Ohutusjuurdlusse kaasatavad institutsioonid Ohutusjuurdlusse kaasamise põhimõtted on sätestatud raudteeseaduses ja määruses ohutusjuurdluse korra kohta. Kaasamise printsiibid on kohustuslikud kõigile osapooltele. Ohutusjuurdluse Keskusele peavad kaasabi osutama nii raudtee- ettevõtjad kui ka kolmandad isikud. OJK nõudmisel on nad kohustatud esitama nende valduses oleva asjassepuutuva teabe. OJK kutsel on isikul kohustus ilmuda ja anda 13  Aastaaruanne 2016 ütlusi talle teadaolevate asjaolude kohta. Juhtivuurija teeb vajadusel koostööd riigi- ja kohalike omavalitsuste asutustega, ettevõtjatega ning muude isikutega nende käsutuses oleva teabe ja materjali uurimisprotsessis kasutamiseks. Vajaduse korral võib Ohutusjuurdluse Keskus paluda teiste riikide ohutusjuurdluse asutuse ja Euroopa Raudteeagentuuri abi eriteadmiste osas, tehniliste kontrollide ja analüüside teostamiseks ja hinnangute andmiseks. 2015. aasta kevadel sõlmiti Politsei- ja Piirivalveameti, Riigiprokuratuuri, Päästeameti, Häirekeskuse ja Ohutusjuurdluse Keskuse vahel koostöökokkulepe. Kokkuleppe eesmärgiks on tagada erinevate ametkondade koordineeritud tegevus neile seadusega pandud ülesannete täitmisel. Kui õnnetuse või intsidendi uurimiseks alustatakse lisaks ohutusjuurdlusele ka kriminaalmenetlus, tagavad osapooled, et menetlused üksteist ei takista. Häirekeskus saadab SMS-i transpordiõnnetusest ööpäevaringselt OJK valvetelefonile. Politsei ja päästeamet pakuvad võimalusel oma võimekust sündmuspaiga turvalisuse tagamisel kui ka pärast päästetööde lõppemist uurimistoimingute läbiviimisel. Osapooled võimaldavad üksteisele juurdepääsu tõenditele ja faktilisele infole, välja arvatud olukorras, kus see on seadusega keelatud. Kriminaalmenetluses kogutud andmete väljastamise üle otsustab prokuratuur. Tõenditele juurdepääsu tagamine ja nende avaldamine ei tohi kahjustada ohutusjuurdluse ega kriminaalmenetluse kulgemist. Osapooled konsulteerivad vajadusel üksteisega ja vahetavad võimaluse piires oma vahel informatsiooni. Osapooled teevad küll koostööd, kuid hoiavad ohutusjuurdluse ja kriminaalmenetluse eraldi. Tuginedes kehtivatele õigusaktidele on kujunenud välja pragmaatiliselt toimivad koostöömeetodid Ohutusjuurdluse Keskuse ja erinevate ettevõtete, asutuste, institutsioonide ja eraisikutega. Näiteks ilmastikuolude väljaselgitamiseks saadakse teavet Eesti Meteoroloogia ja Hüdroloogia Instituudilt, vigastatute kohta haiglatelt jne. Ohutusjuurdluse Keskusel on sõlmitud koostöölepingud põhjanaabri Soome ja lõunanaabri Läti ohutusjuurdlusasutustega. Ohutusjuurdlusesse kaasamise korral jääb juhtivuurija ülesandeks kogutud teabe interpreteerimine ja selle tervikusse sünteesimine uurimisaruande koostamise ajal. Juhtivuurija kontakteerub kõigi asjaosalistega, kuulab ära nende seisukohad ja arvamused ning esitab enne juurdluse lõppu neile kokkuvõtte ohutusjuurdluse tulemustest. Kokkuvõte arutatakse läbi juhtumiga seotud asjaosaliste asutuste, ettevõtete, institutsioonide ja üksikisikutega. Kokkuvõtte arutelu tulemusena valmistab juhtivuurija uurimisaruande allkirjastamiseks ja seejärel avaldamiseks. Ohutusjuurdluse läbiviinud juhtivuurija ega uurimiskomisjoni liikmed ei ole kunagi osalenud politsei kriminaaluurimises, ettevõttesiseses juhtumi uurimises, Tehnilise Järelevalve Ameti väärteomenetluses ega üheski teises antud juhtumi uurimises. Samuti ei ole ükski nimetatud uurimistes osalenud isikutest osalenud ühegi juhtumi ohutusjuurdluses. 14  Aastaaruanne 2016 2.3 Ohutusjuurdluse protsess ja uurimiskeskuse lähenemisviis Ohutusjuurdluse Keskus saab raudteeõnnetustest ja vahejuhtumitest esmateate kahest allikast. Häirekeskus edastab ööpäevaringselt OJK meiliaadressil ja avalikustatud valvetelefonil teabe kõigist õhus, vees ja raudteel talle teada olevatest juhtumitest. Raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjad ja valdajad ja raudteeveo-ettevõtjad ning järelevalvetoimingute käigus teatavaks saanud juhul Tehnilise Järelevalve Amet teavitavad õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi toimumisest viivitamata Ohutusjuurdluse Keskust avalikustatud sidevahendi kaudu. Kolme tööpäeva jooksul esitab esmateate edastanud raudtee-ettevõtja OJK-le täiendavat teavet sisaldava kirjaliku teate õnnetusjuhtumi ja tõsise õnnetusjuhtumi kohta. Kui OJK küsib, siis esitab raudtee-ettevõtja talle ettekande vormis täiendatud teabe vahejuhtumi kohta samuti kolme tööpäeva jooksul. Kõik OJK-sse saabunud dokumendid säilitatakse digitaalses dokumendihalduse süsteemis. Tavaliselt jõuab raudtee-ettevõtja edastatav suuline esmateade juhtumist otse raudteeõnnetuste ohutusjuurdlusega tegelevale ametnikule. Muudel juhtudel edastatakse see talle teabe vastu võtnud kolleegi poolt. Suulise teate saabumise järel algab juhtumi menetlemine. Raudteeõnnetuste ohutusjuurdlustega tegelev ametnik täpsustab juhtumi asjaolud, vajadusel kogub täiendavat teavet. Annab esialgse hinnangu juhtumile raudteeseadusest ja ohutusjuurdluse käsiraamatust lähtuvalt ning teeb ettepaneku Ohutusjuurdluse Keskuse juhatajale ohutusjuurdluse alustamiseks või mittealustamiseks. Tõsiste õnnetusjuhtumite korral teatab ametnik raudteeõnnetuste alal juhatajat telefoni teel toimunust koheselt. Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja peab saadud ülevaadete kohta arvestust ja küsib vajadusel täiendavat teavet. Juhataja seisukoht ohutusjuurdluse alustamise või mittealustamise kohta on lõplik ja raudteeõnnetuste uurimisega tegelevale ametnikule kohustuslik. Ohutusjuurdluse Keskus peab kooskõlas „Raudteede ohutuse direktiivi“ 2004/49/EÜ ja Raudteeseaduse § 42 lõikega 8 otsustama ohutusjuurdluse alustamise hiljemalt üks nädal pärast õnnetusjuhtumit, tõsist õnnetusjuhtumit või vahejuhtumit käsitleva teate kättesaamist. Nädala jooksul pärast ohutusjuurdluse alustamisotsuse langetamist teavitab OJK sellest Euroopa Raudteeagentuuri, milleks sisestatakse vajalik vormikohane teave Euroopa Raudteeagentuuri andmebaasi. Ministri määrus „Ohutusjuurdluse kord“ sätestab ühtse multimodaalse lähenemisviisi laeva-, lennu- ja raudteeõnnetuste ohutusjuurdluse läbiviimiseks. Määruse alusel on OJK juhataja poolt kinnitatud ametnike koostatud töökorralduslik „Ohutusjuurdluse käsiraamat“. Käsiraamat koosneb üldisest ühisosast ja lisadest. Lisad üksikute täpsemini piiritletud tegevuste kohta on kas kõigile ühised või erinevatele transpordiliikidele eraldi. 15  Aastaaruanne 2016 Ohutusjuurdluse viib tavapäraselt läbi ametnik raudteeõnnetuste uurimise alal, kes täidab sel juhul juhtivuurija ülesandeid. Ohutusjuurdluse alustamisotsuse langetamise järel teavitab juhtivuurija sellest kõiki asjaosalisi ja visandab juurdluse läbiviimise kava ning alustab selle elluviimist. Juhtivuurija korraldab nii andmete ja asitõendite kogumise, säilitamise, analüüsimise ning ekspertiiside tellimise kui ka kõigi muude vajalike toimingute teostamise. Juhtivuurija kasutab nii füüsiliste kui ka juriidiliste isikutega suhtlemiseks erinevaid antud hetkel sobivamaid kommunikatsioonimeetodeid ja -vahendeid. Juhtumi põhjuste ja muude selgitavate asjaolude kindlaks tegemisel on juhtivuurija aktiivne pool koostöös kannatanute, riigi- ja omavalitsuse asutustega, ettevõtete ja organisatsioonidega. Suuliselt hangitud olulisem teave salvestatakse, kirjalik teave säilitatakse dokumendihaldussüsteemis. Raudtee-ettevõtjad säilitavad ohutusjuurdlusest teada saades kõik asitõendid ja esemete detailid, tehnilised sõlmed, dokumendid ja infosalvestusseadmete salvestised ning muu teabe, mis võib juhtumi põhjuste väljaselgitamisel oluliseks osutuda. Juhtivuurija nõudmisel need talle esitatakse. Ohutusjuurdluse käsiraamat sisaldab lisa, mis kirjeldab juhtumeid, millal tehakse ohutusjuurdluse käigus kindlaks otsesed põhjused, aluspõhjused või olemuslikud põhjused. Ohutusjuurdluses tehakse kindlaks vaid seda liiki põhjused, mis on uuritavas juhtumis aktuaalsed. Ohutusjuurdluse kohta väljastab teavet tavaliselt juhtivuurija, kuid kokkuleppel võib seda teha ka komisjoni liige või OJK juhataja. Püsivalt kõrge riski olemasolul tehakse Ohutusjuurdluse Keskuse nimel ohuhoiatus. Ohutusjuurdluse käsiraamatu lisa sisaldab juhendit, kuidas ohutusjuurdluse käigus tagada kõigi asjasse puutuvate isikute ja osapoolte ärakuulamine. Ohutusjuurdlus korraldatakse nii avalikult kui võimalik. Juhtivuurija pöördub asjaosaliste poole nende arvamuse teadasaamiseks ja soovi korral hoiakute, suhtumiste ning arusaamade väljendamiseks ohutusjuurdluse ja selle tulemuste kohta. Juhtivuurija võib ohutusjuurdlusega seotud asjaolusid avalikustada määrani, mis ei ohusta juhtumi põhjuste kindlakstegemist ja ohutuse suurendamiseks vajalike soovituste väljatöötamist. „Avaliku teabe seadusega“ kehtestatud juurdepääsupiiranguga teavet ei avalikustata ei juurdluse käigus ega hiljem. Raudteeliiklusohutuse seisukohalt on ohutusjuurdluse käigus oluline teha kindlaks seosed ettevõtte ohutusjuhtimise süsteemi ja uuritava juhtumi vahel. Raudtee- ettevõtte juhtimisega mitteseotud juhtumite korral antakse hinnang ohutusjuhtimise süsteemi põhimõtete vastavusele juhtumi väljaselgitamiseks ja ohutusalase tegevuse kaasamiseks. Neid põhimõtteid kajastab ohutusjuurdluse käsiraamatu vastav lisa. Ohutusjuurdluse aruande õigeaegse ja formaadikohase valmimise eest vastutab juhtivuurija. Aruandes esitatud soovitused kuuluvad adressaatide poolt menetlemisele ja menetlemistulemustest OJK-le aruande esitamisele. Ohutusjuurdluse käsiraamat sisaldab lisa, mis suunab juhtivuurija menetlejaga soovituse menetlemise käigus teabevahetusele. 16  Aastaaruanne 2016 3. Ohutusjuurdlused 3.1 Lõpetatud ohutusjuurdluste ülevaade Ohutusjuurdluse Keskusele laekus 2016. aasta jooksul 20 esmateadet õnnetusjuhtumitest, mis oli 6 võrra vähem kui eelneval aastal. Ohutusjuurdluse Keskus kuulas nende kohta ära erinevaid arvamusi, andis hinnangu toimunule. Kuivõrd ükski juhtum ei kvalifitseerunud oma tunnustega vajadusele alustada ohutusjuurdlust, siis OJK piirdus õnnetusega seotud materjali kogumisele raudtee-ettevõtetelt ja neis sisalduva teabega võrdlevale tutvumisele. Aasta jooksul edastati Ohutusjuurdluse Keskusele esmateave 13 vahejuhtumist, millest 10 olid rööpamurrud. Rööpamurdude esinemine Eesti raudteedel algas 2015. aasta lõpul, kui õhutemperatuur järsult langes. Ohutusjuurdluse Keskus ei alustanud nende kohta ohutusjuurdlust, kuivõrd ei tekkinud liiklusohtlikku olukorda. OJK teostas rööpamurdude kohta uuringu, mille tulemusena avaldas oma arvamuse. Kokkuvõte 2016. a. lõpetatud ohutusjuurdlustest Tabel 1 Uuritud Juhtumite Kannatanuid Ligi- Suundumus juhtumite arv Surmasaanuid Raskelt kaudsed võrreldes liigitus vigastatuid kahjud eelmise (EUR) aastaga Õnnetus- - - - - - juhtum Vahe- - - - - - juhtum Aruandlusaasta jooksul ei lõpetatud ühegi juhtumi ohutusjuurdlust. 3.2 2016. aastal lõpetatud ja alustatud ohutusjuurdlused Aruandlusaasta jooksul ei tekkinud olukorda, kus oleks eelmisel aastal toimunud õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi ohutusjuurdlus jäänud lõpetamata ning see oleks lõpetatud 2016. aastal. Aasta jooksul ei lõpetatud ega alustatud ühtegi ohutusjuurdlust. 17  Aastaaruanne 2016 2016. aastal lõpetatud ohutusjuurdlused Tabel 2 Toimumise Uuritava juhtumi nimetus Õiguslik alus Lõpetamise kuupäev (juhtumi liigitus ja asukoht) kuupäev - - i - Uurimise alus: i = vastavalt ohutusdirektiivile 2016. aastal alustatud ohutusjuurdlused Tabel 3 Toimumise kuupäev Uuritava juhtumi nimetus Õiguslik alus (juhtumi liigitus ja asukoht) - - i Uurimise alus: i = vastavalt ohutusdirektiivile 3.3 2016. aastal lõpetatud ohutusuuringud Eelnevatel aastatel olid olnud väikese temperatuurikõikumisega pehme ilmaga talved. Ööl vastu 28. detsembrit 2015 toimus järsk temperatuuri langus ja hommiku poole ööd toimus esimene rööpamurd. Vaid vana-aasta viimasel päeval ja uue aasta esimesel päeval rööpamurde ei esinenud. 05. jaanuari õhtuks 2016 oli AS Eesti Raudtee infrastruktuuril toimunud 7 rööpamurdu, neist 6 termiitkeevises. Liiklusohtlikku olukorda ei tekkinud, mistõttu ohutusjuurdlust ühegi juhtumi kohta ei alustatud. Ohutusjuurdluse Keskus teostas sellel ajavahemikul toimunud juhtumite kohta uuringu ja väljendas oma arvamuse, mille edastas AS Eesti Raudteele ja Tehnilise Järelevalve Ametile. 2016. aastal lõpetatud ohutusuuringud Tabel 4 Käivitamise aeg Uuringu nimetus Õiguslik alus Lõpetatud 02.01.2016 Rööpamurrud AS iii 28.01.2016 Eesti Raudtee infrastruktuuril aastavahetuse 2015/2016 paiku. OJK arvamus 18  Aastaaruanne 2016 Uuringu alus: iii = vabatahtlik – muud kriteeriumid (siseriiklikud eeskirjad, mis ei osuta Ohutusdirektiivile) Rööpamurde toimus lisaks AS Eesti Raudteele ka Edelaraudtee Infrastruktuuri AS taristul peale 05. jaanuari kuni ilmad stabiliseerusid. Detailset teavet uuringu jaoks koguti kuni 5. jaanuarini toimunud juhtumite kohta. 3.4 2016. aastal lõpetatud ohutusuuringu kokkuvõte Uuring „Rööpamurrud AS Eesti Raudtee infrastruktuuril aastavahetuse 2015/2016 paiku“ OJK arvamuse koostamiseks tehti vahejuhtumite kohta, mis toimusid 28.12.2015 kell 03:46 Kabala – Sonda jaamavahel, 29.12.2015 kell 23:00 Kohtla – Püssi jaamavahel, 30.12.2015 kell 05:40 Reola jaama 2. peateel, 30.12.2015 kell 07:26 Tallinn-Balti – Järve jaamavahe 1. peateel, 02.01.2016 kell 08:25 Tapa – Aegviidu jaamavahe 2. peateel, 02.01.2016 kell 15:25 Oru – Jõhvi jaamavahe 1. peateel ja 05.01.2016 kell 21:55 Veriora jaama 1. peateel. Vaadeldavatest juhtumitest 6 rööpamurdu olid toimunud termiitkeevises, millest 5 tehtud 2014. või 2015. aasta suvel või hilissügisel. Üks termiitkeevis oli teostatud 1998. aastal tee kapitaalremondi käigus. Ainuke kontaktkeevise purunemine oli teostatud 1987. aastal. Uuringu kokkuvõttena võis täheldada järgmist: Rööpamurrud esinesid tehnoloogilistest nõuetest kõrvalekaldumisel tekkinud termiitkeeviste poorsel struktuuril, kui keevise tavapärasele töökoormusele lisandus järsu ja ulatusliku õhutemperatuuri langusest tingitud mehaaniliste sisepingete kasv, mis viis keevise mõranemiseni ja purunemiseni. Rööbaste termiitkeeviste teostamisel või termiitsegu hoiustamisel ei ole peetud kinni selleks kehtestatud nõuetest, mille tulemusena keevis ei ole piisavalt vastupidav välismõjudele. Ettevõttel puuduvad seadmed ja vastav juhend keevise sisemise struktuuri normidele vastavuse kontrollimiseks ja selle kvaliteedile hinnangu andmiseks. Ettevõte on rakendanud meetmeid operatiivseks tegevuseks rööpamurdude ennetamisel, tuvastamisel ja likvideerimisel. Ettevõte töötab välja abinõud ja meetmed keevistööde parema kvaliteedi tagamiseks ja selle kontrolliks. Ohutusjuurdluse Keskus peab ettevõtte poolt rakendatud ja kavandatavate meetmete elluviimist piisavaks rööpamurdude tekkimise vähendamiseks ja ei pea vajalikuks ohutusjuurdluse alustamist ühegi kirjeldatud keevise purunemise kohta. 19  Aastaaruanne 2016 Esimesena purunes aastavahetusel termiitkeevis Kabala – Sonda jaamavahel, mis oli teostatud 08.06.2015. Seda ilmestab järgmine foto: Foto 1. Rööpamurd 28.12.2015 termiitkeevises Kabala – Sonda jaamavahel km 229 pk 6 20  Aastaaruanne 2016 3.5 Ohutusjuurdluste kommentaarid Viimastel aastatel on teostatud ohutusjuurdlusi juhtumite kohta, kus muude vastavate tingimuste olemasolul on kaasnenud vähemalt üks surmajuhtum. Statistiliselt ei saa usaldusväärseks pidada ühtegi tendentsi ohutusjuurdlusi teostatud juhtumites hukkunute arvu muutumise kohta. Seni on hukkunute arv ohutusjuurdluse kohta olnud üks või kaks isikut. Vigastatute ja hukkunute üldarv Tabel 5 Aasta Hukkunuid Vigastatuid Vigastatuid maanteesõidukis/ raudteeveeremis/ neist raskelt neist raskelt 2012 - - - 2013 1 - - 2014 2 - 12/- 2015 - - - 2016 - - - Kokku 3 - 12/- Vigastatute ja hukkunute arvu jaotust viimase viie aasta jooksul selgitab järgmine tabel: Vigastatuid ja hukkunuid personaalse jaotuse järgi Tabel 6 Personaalne jaotus Aasta, hulk 2012 2013 2014 2015 2016 Hukkunuid Reisijad - - 1 - - Personal - - - - Kolmandad - 1 1 - - isikud Kokku - 1 2 - - Vigastatuid Reisijad - - 12 - - Personal - - - - Kolmandad - - - - - isikud Kokku - - 12 - - 21  Aastaaruanne 2016 3.6 Viimase viie aasta jooksul uuritud õnnetused ja vahejuhtumid (2012 – 2016) Viimase viie aasta jooksul on uuritud ühte õnnetusjuhtumit ja ühte tõsist õnnetusjuhtumit, kus raudteeületuskohal maanteesõidukiga kokkupõrke tulemusena kaasnesid rongi rööbastelt mahaminekuga hukkunud. Aruandlusaasta jooksul toimunud õnnetuste ja vahejuhtumite asjaolude hindamisel ei ilmnenud olukorda, kus ohutusjuurdluse korraldamine oleks olnud kohustuslik. Uuritud juhtumid aastate lõikes Tabel 7 Juhtumi nimetus Aasta, uurimiste arv 2012 2013 2014 2015 2016 Kokku Art Rongide kokkupõrge - - - - - - 19.1,2 Rongi kokkupõrge - - - - - - takistusega Rongi rööbastelt - - - - - - mahaminek Õnnetus - - 1 - - 1 raudteeületuskohal Õnnetus inimesele - - - - - - liikuva rongi poolt Tulekahju rongis - - - - - - Õnnetus ohtlike - - - - - - veostega Art Rongide kokkupõrge - - - - - - 21.6 Rongi kokkupõrge - - - - - - takistusega Rongi rööbastelt - - - - - - mahaminek Õnnetus - 1 - - - 1 raudteeületuskohal Õnnetus inimesele - - - - - - liikuva rongi poolt Tulekahju rongis - - - - - - Õnnetus ohtlike - - - - - - veostega Vahejuhtum - - - - - - Kokku - 1 1 - - 2 22  Aastaaruanne 2016 4. Soovitused 4.1 Soovituste lühiülevaade ja esitlus Ohutusjuurdluse aruannetes on viimase viie aasta jooksul esitatud erinevatele adressaatidele erinevaid soovitusi. Kõigist soovitustest on informeeritud ohutusasutust, kuid menetlejaks ei ole ta alati olnud. Soovitused on välja töötatud ohutusjuurdluse käigus. Soovitused ohutuse suurendamiseks Tabel 8 Soovituse valdkond Aasta, soovituste arv 2012 2013 2014 2015 2016 Raudteeinfrastruktuuri - - - - - hooldamine ja korrashoid Raudteeveeremi - - - - - hooldus, korrashoid ja käitlemine Järelevalve - - - - - korraldamine Maanteede - 1 1 - - liikluskorraldus, liikluskorraldusvahendid Teede talihooldustööde - - - - - tegemine Liikluspropaganda, - - 1 - koolitus Muudatused - - - - - õigusaktides, korralduslikes eeskirjades Signalisatsiooniseadme - 1 2 - - te töö, raudteeliikluskorraldus Raudtee sidevahendite - - - - - töö korraldamine Infosalvestusseadmete - - - - - kasutamine Raudteelaste - - - - - kutsekvalifikatsioon Muud korralduslikud - - - - - meetmed Kokku - 2 4 - - 23  Aastaaruanne 2016 Järgmine tabel kajastab soovituste menetlemise tulemusi 2017. aasta 1. aprilli andmete põhjal. Soovituste menetlemine Tabel 9 Soovitused Soovituse seis Rakendatud Menetlemine Tagasilükatud Menetlemine jätkub katkestatud Aasta Hulk Hulk % Hulk % Hulk % Hulk % 2012 - - - - - - - - - 2013 2 2 100 - - - - - - 2014 4 4 100 - - - - - - 2015 - - - - - - - - - 2016 - - - - - - - - - Kokku 6 6 100 - - - - - - Soovituste menetlemine toimub adressaatide poolt seni, kuni menetlemisprotsess on lõpule viidud. Menetlemise kohta esitab soovituse adressaat kogu menetlemise aja jooksul iga-aastaselt vormikohase aruande Ohutusjuurdluse Keskusele. 24 -864235 -144145 0 0 delta_recipientName_1 \* MERGEFORMAT Tehnilise Järelevalve Amet delta_recipientEmail_1 \* MERGEFORMAT [email protected] delta_recipientStreetHouse_1 \* MERGEFORMAT Sõle 23A delta_recipientPostalCity_1 \* MERGEFORMAT 10614, Tallinn Meie delta_regDateTime \* MERGEFORMAT 06.09.2017 nr delta_regNumber \* MERGEFORMAT 27-5/2017/17-7383 delta_docName \* MERGEFORMAT 2016. a uuritud raudteeõnnetuste aastaaruanne Austatud daamid ja härrad Edastan Teile Ohutusjuurdluse Keskuses valminud aastaaruande 2016. aastal uuritud raudteeõnnetuste kohta. Lugupidamisega Jüri Olde Raudteeõnnetuste uurija Lisaadressaadid: delta_additionalRecipientName_1 \* MERGEFORMAT AS Eesti Raudtee delta_additionalRecipientName_2 \* MERGEFORMAT AS Eesti Liinirongid delta_additionalRecipientName_3 \* MERGEFORMAT Edelaraudtee Infrastruktuuri AS delta_ownerName \* MERGEFORMAT Jüri Olde delta_ownerPhone \* MERGEFORMAT 6397646 delta_ownerEmail \* MERGEFORMAT [email protected] Report of the railway accidents investigated in 2016 Tallinn 2017  Annual report 2016 Public railways in the Republic of Estonia 2  Annual report 2016 Preface to the report The railway accident investigation unit of the Ministry of Economic Affairs and Communications was established in Estonia on 31 March 2004 in order to begin conducting railway accident safety investigations pursuant to the European Parliament and Council Railway Safety Directive 2004/49/EC. A multimodal Safety Investigation Bureau was formed at the same ministry on 1 January 2012. The existing Estonian classification of cases affecting railway safety (accident, serious accident and incident) matches that of the Railway Safety Directive 2004/49/EC. There were no serious accidents in the reporting year. The Safety Investigation Bureau is obligated to conduct a safety investigation under the circumstances stated in the Railways Act. The legislation of the Republic of Estonia specifies the guidelines for conducting safety investigations which are in accordance with the requirements set out for European Union member states by the Safety Directive. Safety investigations are independent from other investigations of given cases and their aim is increasing railway safety and decreasing the number of railway accidents. Due to sudden temperature changes that took place at the end of 2015 / beginning of 2016 there were several track breakages; the Safety Investigation Bureau examined the circumstances of these and drew up their position. No safety investigation was launched about these cases. For several years now, the Safety Investigation Bureau’s investigator of railway accidents has been participating in Central European and Nordic regional railway accident investigation working groups. 3  Annual report 2016 Contents Public railways in the Republic of Estonia 2 PREFACE 3 CONTENTS 4 1 INTRODUCTION TO THE INVESTIGATION BODY 5 1.1 Legal basis 5 1.2 Role and aim 8 1.3 Organisation 11 1.4 Organisational flow 11 2 INVESTIGATION PROCESSES 14 2.1 Cases to be investigated 14 2.2 Institutions involved in investigations 15 2.3 Investigation process and approach of the Investigation Body 16 3 SAFETY INVESTIGATIONS 19 3.1 Overview of completed investigations 19 3.2 Safety Investigations completed and commenced in 2016 20 3.3 Surveys completed in 2016 20 3.4 Summary of the safety surveys completed in 2016 21 3.5 Comments on investigations 24 3.6 Accidents and incidents investigated during the past five years (2012-2016) 25 4 RECOMMENDATIONS 27 4.1 Short review and presentation of recommendations 27 4  Annual report 2016 1. Introduction to the Investigation Body 1. Legal basis Legal basis for investigating railway accidents in Estonia was created by The Railways Act which came into force on 31 March 2004. At the same time, the European Parliament and Council Directive 2004/49/EC on Railway Safety came into force in the European Union member states. At this point the cooperation between the investigation unit created at the Ministry of Economic Affairs and Communications and the European Union Agency for Railways was not sufficiently defined. For example, there was no obligation to forward information or investigation reports about the cases investigated to the Agency. An amendment in legislation on 2 March 2007 aligned the cooperation between the investigation unit and the European Union Agency for Railways with the concept of the Directive. Before 1 January 2012, in chronological order of their formation, a Unit for Investigation of aviation accidents, a Unit for Investigations of railway accidents and a Unit for Investigation of maritime accidents were operating at the Crisis Regulation Department of the Ministry of Economic Affairs and Communications. In order to improve the management of safety investigations of all three modes of transport and coordinate the work, necessary amendments were made to the Aviation Act, Maritime Safety Act and Railways Act and as a result a new structural unit was formed - Estonian Safety Investigation Bureau (ESIB). The independence and procedures of the safety investigations of the Estonian Safety Investigation Bureau, which is a structural unit of the Ministry of Economic Affairs and Communications, have been specified by the 1 April 2014 wording of the Railways Act. According to Subsection 42 (1) of the Act, the ESIB conducts safety investigations of accidents, serious accidents and incidents. The ESIB is independent in conducting safety investigations and is guided only by law and other legislation and any international treaties that are binding in Estonia. There is no supervisory control of the ESIB’s investigative activities. Independence of the Safety Investigation Bureau is also ensured by organisational measures. Subsection 48 (2) of the Aviation Act provides that the director of the ESIB is appointed and relieved of its duties by the Government of the Republic on the recommendation of the relevant ministry. The ESIB officials are appointed and relieved of their duties by the director of ESIB. The Safety Investigation Bureau has an independent budget that has been approved by the Parliament of the Republic of Estonia in the State Budget Act of 2016 with item code 20SE07004. 5  Annual report 2016 The ESIB’s activities and connection with the ministry are specified by the Safety Investigation Bureau Statutes which require that the ESIB is accountable to the Secretary General and the Minister when using the Ministry’s ancillary services. The Statutes specify that the Ministry does not have the right to give orders or tasks to the ESIB which hinder the independence of safety investigation. Neither does the Ministry have the right to demand information from the ESIB that compromises the independence of safety investigation and may hinder any existing or future safety investigations. When using the Ministry’s ancillary services ESIB is guided by the statutes of the departments providing the ancillary services and the rules regulating the ancillary services. The Statutes of the Safety Investigation Bureau which were approved by the Ministry of Economic Affairs and Communications Directive in 2014 form one part of the legal framework affecting the safety investigations of railway accidents. The Safety Investigation Bureau is a permanent structural unit of the ministry with special rights. The tasks of the investigator-in-charge are performed by the official responsible for conducting railway safety investigations. The ESIB is functionally independent from the safety authority and the railways regulating authority. Its organisation, legal structure and decision making process are independent of any railway infrastructure managers, railway undertakings, tax collection authorities, distribution authorities and notified bodies or any other party whose interests might conflict with the tasks given to the ESIB. By fulfilling the aforementioned conditions, the ESIB has ensured that its independence is pursuant to Article 21 of the Directive on Railway Safety 2004/49/EC. The framework for the investigations of railway accidents and incidents is provided by Article 4 of the Railways Act “Railway traffic and safety” and related legislation. The most important sections covering the legal nature of safety investigations are Section 42 of the Railways Act “Safety investigations of accidents, serious accidents and incidents” and Section 43 “Safety Investigation Reports“. The subject of the safety investigation is specified by Section 40 “Cases affecting railway safety”. There are two regulations directly linked to the processes of safety investigation, these are “Safety investigation procedures” and “Procedures for providing written notification of accidents, serious accidents and incidents and format of written notifications and reports”. Legislation provides delegation authority for enforcing the directives. Subsection 42 (3¹) of the Railways Act provides that the railway infrastructure managers or railway infrastructure possessors and railway undertakings have the task of immediately notifying the Safety Investigation Bureau of an accident, serious accident or incident. Notifying the Safety Investigation Bureau of these occurrences has been specified by The Ministry of Economic Affairs and Communications “Procedures for notifying of accidents, serious accidents and incidents and the format of the written notices and reports”. Pursuant to Subsection 2 (1) of the Directive the immediate first notification of the occurrence will be made by the infrastructure 6  Annual report 2016 manager to the ESIB via means of public communication. The same infrastructure manager presents a notification to the ESIB within three working days of the occurrence in specified format. Pursuant to Subsection 2 (2) of the Directive the same infrastructure managers make an immediate notification of an incident via email. A written report of an incident must be presented within three working days only if the ESIB requests additional information. Subsection 42 (2) of the Railways Act provides the ESIB’s right to involve experts to clarify circumstances which require specialist knowledge and form committees. The experts involved in a safety investigation and the committee take part in the investigation under the supervision of the official conducting it. Authorities and third parties involved in a safety investigation are obliged to offer necessary assistance to ESIB within their competence and produce any information they hold related to the incident. The Safety Investigation Bureau may issue a safety alert during the investigation. A safety alert is issued when circumstances and facts come to light during the investigation of the incident that are important to more than one railway infrastructure manager or railway undertaking, one or more European Union member states. The safety alert includes only facts and descriptions but no recommendations or assessments and is issued to those concerned and the European Union Agency for Railways. Issuing a safety alert is legally provided by Subsection 42 (11²) of the Railways Act. The Safety Investigation Bureau must conduct the safety investigation of an accident, serious accident or an incident in the shortest possible time and publish a report of its results pursuant to Subsection 43 (1) of the Railways Act - “Safety Investigation Reports”. The investigation report is published without delay and no later than within 12 months of the occurrence. The report is forwarded to all those involved such as the railway infrastructure managers, railway undertakings, the safety investigation body of another European Union member state, victims and their families, owners and manufacturers of damaged property, Rescue Board, representatives of the employees and passengers and the European Union Agency for Railways. Estonian Technical Regulatory Authority, other authorities, businesses or organisations that were subject to the ESIB’s recommendations, submit a report to the ESIB on the status of the proceedings and results by the 1st April of the following year. A Ministry of Economic Affairs and Communications Directive No 72 “Safety Investigation Procedures” that came into force on 6 April 2014 covers the multimodal ESIB’s all three areas of transport. The Directive specifies the objective of a safety investigation which is to determine the causes of the occurrence and making safety recommendations to avoid similar occurrences in the future. The Directive 7  Annual report 2016 determines areas of a safety investigation and its coordinator, defines the start of a safety investigation and notification, formation of a safety investigation committee and its division of work, procedures for a safety investigation, issuing a safety alert, the conditions and format of the safety investigation report, closing the safety investigation, principles of the proceedings of the safety recommendations and proposals and the format of the report, reopening of the safety investigation and procedures for registration of the cases being investigated. The format of railway reports is specified in the annexes of the Directive is in accordance with the Railway Safety Directive 2004/49/EC annex 5 and the ERA “Guidance on Safety Recommendations in terms of Article 25 Directive 2004/49/EC”. 1.2 Role and aim The role of the multimodal Safety Investigation Bureau in increasing the safety of the Estonian transport system is primarily conducting safety investigations of maritime- and aviation accidents and incidents as well as railway accidents and incidents via the proceedings of the results of the investigations by those involved. The aim of the safety investigations of accidents and incidents is to determine their causes and circumstances. They discover any connections with traffic safety and make recommendations for increasing traffic safety. It is the task of the Safety Investigation Bureau to participate in formulation of legislation related to its areas of activity and if necessary, make recommendations for amending this legislation. The ESIB also participates in formulation and implementation of projects, policies, strategies and development plans related to its areas of activity, and participate in the preparation and implementation of international projects. The statute has defined the following obligations for the Safety Investigation Bureau: 1) Complete all its tasks in a timely manner and to a high standard. 2) Ensure the confidentiality of the professional information pursuant to legislation. 3) Utilize any assets and resources that it has been allocated purposefully and rationally. 4) Ensure it does not violate the principle of independence and confidentiality of the safety investigation, forward to other structural units of the Ministry information that is necessary for them to perform their tasks. The objective of the safety investigations of railway accidents, serious accidents and incidents is to determine the causes and make recommendations to prevent such occurrences in the future and not to appoint blame or liability. The objective of the 8  Annual report 2016 safety investigation has been provided by Subsection 42 (3) of the Railways Act and Section 1 of the Minister’s Directive “Safety Investigation Procedures”. In order to achieve its role and aim the ESIB has the right to 1) Access documents and information necessary for fulfilling the tasks assigned to the Safety Investigation Bureau from ministers, secretaries general and deputy secretaries general, other departments, government authorities within the jurisdiction of the Ministry and legal persons governed by private law which are subject to the Ministry’s founding, membership, stockholder or shareholder rights. 2) Engage employees of other departments in resolving issues within the Safety Investigation Bureau remit. 3) Receive relevant ancillary services from the Ministry’s departments. 4) Work in cooperation with other government and local authorities and legal persons governed by private law and make recommendations to form committees and working groups within its areas of activity. 5) Within limits of its competence, communicate information to other authorities and persons. 6) Make proposals for contracts required for fulfilling its tasks. 7) Get further training to improve the professional level of the Safety Investigation Bureau employees. 8) Receive necessary office equipment, resources and literature and technical and information support. 9) To enter into collaboration agreements with other ministries, government departments and experts. While fulfilling its main objective The Safety Investigation Bureau 1) Works in cooperation with other government departments, local government units, foundations, non-profit associations, business and consumer organisations, businesses, private persons and respective authorities of other countries and international organisations. 2) Represents the state in the international organisations related to its areas of activity. 3) Takes part in fulfilling any duties of the Republic of Estonia pursuant to the international agreements relating to the ESIB areas of activity. 4) Prepares the draft budget for ESIB and the report on the execution of the previous year's budget. 5) Develops and implements its development plan and work schedules. 6) Monitors, analyses and assesses the situation in its areas of activity and informs relevant bodies, Ministry’s departments and other authorities and businesses of its conclusions. 9  Annual report 2016 7) Performs tests and expert analysis on machinery, engines, equipment, its details and assemblies and other devices to assess their compliance with requirements to clarify the circumstances of a case under investigation. 8) Makes recommendations and takes decisions within its jurisdiction provided by law. 9) Ensures the confidentiality of information containing business and technical details and personal data if legislation does not provide that it should be published. 10) Implements measures for witness protection. 11) Performs the duties assigned by legislation as a chief or authorised administrator of the database of cases investigated. 12) Preserves the items, equipment, assemblies and details in its possession that are relevant to ascertaining the causes of the occurrence. 13) Organises information days about safety and development activities. 14) Possesses, uses and disposes of public property in its possession in cases provided by and in accordance with legislation. 15) Advises individuals in matters relating to the Safety Investigation Bureau’s areas of activity. 16) Performs other tasks assigned by legislation. The following rights have been established to define the jurisdiction of the official appointed by the Safety Investigation Bureau to conduct the safety investigation of a railway accident or incident: 1) Immediate access to the rolling stock, railway infrastructure and traffic control and signalling devices involved in an accident, serious accident or incident. 2) Restrict unauthorised access to the scene of the accident and prohibit handling, removing or destroying items from the scene of the accident. 3) Ensure immediate inventory of all evidence and controlled removal of the wreck, rolling stock, infrastructure equipment or components for investigation or analysis. 4) Immediate access to the on-board and other recording equipment and their recordings and to subject them to their control. 5) Immediately receive into their disposal autopsy reports of the casualties and the results of the analysis of any samples taken from the deceased. 6) Question witnesses and persons who might have important information regarding the safety investigation and demand confirmation or provision of information necessary for the safety investigation. 7) Access to all relevant information and documents independently or in cooperation with the authority conducting the preliminary criminal investigation. 8) Immediate access to the testimony of persons associated with the occurrence and to the analysis results of any samples taken from these persons. 10  Annual report 2016 1.3 Organisation The Safety Investigation Bureau is a structural unit of the Ministry of Economic Affairs and Communications. The ESIB has a special organisational status and can therefore perform specific tasks. All other structural units of the Ministry are called departments and as a rule, do not have any legislative provisions specific to their work alone. For its work, the ESIB utilizes the Ministry’s ancillary services but is independent in conducting safety investigations and making any decisions associated with these. Cooperation with other structural units of the Ministry is in accordance with the Ministry’s work schedule. The letterhead, website, logo and a budget that has been approved by the Parliament all reflect the ESIB’s distinctive organisational nature. Every ESIB official has a certificate of employment; by presenting this the officials can carry out the tasks based on the special rights granted to them by legislation. In 2016 four officials worked at the Safety Investigation Bureau - a director, an aviation accident investigation expert, a chief specialist in marine accident investigation and a chief specialist in railway accident investigation. Only the Safety Investigation Bureau has jurisdiction to make the decision whether to begin or not a safety investigation of an accident or an incident. The time allowed for a safety investigation is 12 months during which an investigation report must be completed. The report is signed by the investigator-in-charge or the members of the committee, if there is one, and the director of the ESIB. The report is published on the ESIB website and forwarded to those concerned. Should the safety investigation last longer than expected an interim report is published after 12 months. 1.4 Organisational flow Due to singularity of its tasks which require special rights the Safety Investigation Bureau is more separate and legally independent than the other departments of the Ministry and any units they incorporate. The Safety Investigation Bureau’s work is directed and supervised by the Director of the ESIB. Structurally the ESIB forms a single unit. All ESIB officials are permanent staff members and each one is responsible for the accurate, lawful and timely completion of the duties assigned to them. Each of the Safety Investigation Bureau officials is responsible for conducting safety investigations of accidents and incidents of only the transport sector that has been assigned to them. An official conducting safety investigations of accidents within their area is independent in their activities. If necessary, they will use the officials of other 11  Annual report 2016 areas of transport as assistants in their investigation. If one of the officials is away the others will cover his work to a certain extent. The Safety Investigation Bureau has a 24-hour telephone service in which the officials are involved in. Ministry of Economic Affairs and Communications Safety Investigation Bureau Investigation of Investigation of Investigation of Department marine accidents aviation railway accidents of Ministry accidents Estonian Technical Regulatory Authority Figure 1 The Safety Investigation Bureau in the organisational structure of the Ministry Safety investigations of marine-, aviation- and railway accidents in Estonia are conducted only by the Safety Investigation Bureau. Other investigations and proceedings related to the accidents and incidents that are being conducted by law enforcement, surveillance authorities or other authorities, institutions or undertakings are not related to the safety investigations conducted by the Safety Investigation Bureau. The timings for these might coincide but the content and results of the safety investigation do not depend on the content or results of the other investigations. Estonian Technical Regulatory Authority performs the function of the railway safety authority as well as regulatory tasks in Estonia. Estonian Technical Regulatory Authority is an independent in the administration area of the Ministry of Economic Affairs and Communications with a separate budget, structure and management. All railway infrastructure managers and rail operators and other undertakings that manage or own other railway infrastructure or rolling stock are independent manufacturing enterprises acting as legal persons. The Ministry of Economic Affairs and Communications is a shareholder for three of them. These are the railway infrastructure manager Estonian Railways Ltd, railway undertakings AS EVR Cargo and AS Eesti Liinirongid (Elron). The Estonian state does not participate in the ownership of the rest of the infrastructure and freight companies. The relationship 12  Annual report 2016 between the Safety Investigation Bureau and railway undertakings is regulated by legal acts and directives. 13  Annual report 2016 2 Investigation processes 2.1 Cases to be investigated In launching a safety investigation, the Safety Investigation Bureau is guided by the obligation to investigate as provided by the Railways Act. In Estonia, the classification of occurrences affecting railway safety is identical to that presented in the Railway Safety Directive 2004/49/EC; these are an accident, a serious accident and an incident. Obligation to investigate in the Estonian judicial area is identical to that provided by the Safety Directive. Estonian legislation uses the same phraseology, terminology and standards as the Safety Directive. The Safety Investigation Bureau is obligated to begin a safety investigation in case of a serious accident. The ESIB has a right to begin a safety investigation if the circumstances of an accident or incident or similar circumstances might have caused a serious accident, including significant physical harm to five or more people, at least one death, also technical failure in the subsystem of the Trans-European conventional or high-speed rail system or interoperability constituent. In such cases the Safety Investigation Bureau considers the severity of the case, including from the pan-European perspective and other important circumstances. The decision of the Safety Investigation Bureau is based on its previous experience but in its assessment of a case it also considers applications submitted by a safety investigation body of another European Union member states, the Technical Regulatory Authority and infrastructure managers and railway undertakings. During the reporting year, the Safety Investigation Bureau developed an internal appendix to The Safety Investigation Manual “ESIB handbook” which lists the characteristics of a railway accident or incident for making the decision to begin a safety investigation or formulating an opinion. The ESIB formulates its opinion depending on whether circumstances come to light which indicate a high potential of risk of the occurrence, presence of fatalities, breakdown of railway infrastructure manager equipment, obvious mistake or oversight, when assessing the circumstances of similar cases, collision with a group of people, depending on the number of injuries and fatalities. 14  Annual report 2016 2.2 Institutions involved in investigations Principles of involvement in safety investigations are specified in the Railways Act and the Directive about the procedures for safety investigations. The principles of involvement are compulsory to all parties. Infrastructure managers as well as third parties are obliged to provide assistance to the Safety Investigation Bureau. They are obliged to present any relevant information in their possession if requested by the ESIB. If invited by the ESIB, a person is obliged to appear and give testimony about circumstances known to them. If necessary, the investigator-in-charge works in cooperation with state and local authorities, undertakings and other persons to utilise any information or materials they hold in the process of the investigation. If necessary, the Safety Investigation Bureau may request help from a safety investigation authority of another country or the European Union Agency for Railways for their expert knowledge, to perform technical inspections and analysis and give assessments. In the spring of 2015, a cooperation agreement was signed between the Police and Border Guard Board, the Office of the Prosecutor General, the Rescue Board, the Emergency Centre, and the Safety Investigation Bureau. The purpose of the agreement was to ensure the coordinated activities of the various authorities when fulfilling the duties assigned to them by legislation. If criminal proceedings are initiated in addition to a safety investigation in relation to an accident or an incident, all parties ensure that the proceedings do not hinder each other. The Emergency Centre sends a SMS to the Safety Investigation Bureau’s 24-hour helpline. Whenever possible, the police and the Rescue Board offer their skills in ensuring safety at the scene as well as conducting investigations after the rescue operations have finished. All parties allow access to evidence and factual information, except where it is forbidden by law. It is the decision of the prosecutor’s office whether to share data collected as part of criminal proceedings. Ensuring access and disclosure of evidence shall not hinder the safety investigation or criminal proceedings. If necessary, the parties consult each other and where possible, exchange information. The parties work in cooperation but the safety investigation and criminal proceedings are kept separate. Supported by current legislation, pragmatic cooperation methods have evolved between the Safety Investigation Bureau and various businesses, authorities, institutions and private individuals. For example, in order to ascertain weather conditions, information is obtained from the Estonian Meteorological and Hydrological Institute, information about casualties from hospitals, etc. The Safety Investigation Bureau has signed cooperation agreements with the Finnish and Latvian safety investigation authorities, the northern and southern neighbours respectively. 15  Annual report 2016 With the involvement of other parties, it is the role of the investigator-in-charge to interpret and integrate the information gathered while drawing up the investigation report. The investigator-in-charge contacts all the parties involved, listens to their viewpoints and opinions and before the end of the investigation, presents to them a summary of the results of the safety investigation. The summary is discussed with the authorities, businesses, institutions and individuals involved in the case. As a result of the discussion, the investigator-in-charge prepares the investigation report to be signed and subsequently published. Neither the investigator-in-charge nor members of the investigation committee have ever been part of a police criminal investigation, an internal investigation, misdemeanour proceedings of the Technical Regulatory Authority or any other investigation of the given case. Neither have the representatives of these institutions participated in the safety investigation. 2.3 Investigation process and approach of the Investigation Body The Safety Investigation Bureau receives initial notifications of railway accidents and incidents from two sources. The Emergency Centre notifies the ESIB by email and via the public 24-hour helpline of all occurrences in air, water and rail that it is aware of. Railway infrastructure managers and possessors and railway undertakings and if they have become aware during regulatory activities, the Technical Regulatory Agency, notify the Safety Investigation Bureau by means of public communication immediately after an accident, a serious accident or an incident. A written notification of an accident or a serious accident containing additional information is made to the ESIB in an agreed format within three working days by the infrastructure manager that made the initial notification. At the Safety Investigation Bureau request, they make a written notification of an incident in an agreed format also within three working days. All written documents received by the ESIB are stored within a digital document management system. The initial verbal notification made by the infrastructure manager usually reaches directly the official dealing with the safety investigations of railway accidents. On other occasions, the notification is forwarded on by the colleague who received it. Upon receiving the verbal notification, the case proceedings begin. The official in charge of safety investigations of railway accidents clarifies the initial circumstances of the case and, if necessary, will obtain additional information. He makes an initial assessment based on the Railways Act and the safety investigation manual and makes a suggestion to the Director of ESIB as to whether to begin a safety investigation or not. In the case of a serious accident the official notifies the Director of the Safety Investigation Bureau immediately by telephone. The Director of the 16  Annual report 2016 Safety Investigation Bureau maintains records of notifications received and if necessary, requests additional information. The Director’s position on whether to begin or not to begin a safety investigation is final and binding to the official dealing with the investigations of railway accidents. Pursuant to the Railway Safety Directive 2004/49/EC and Subsection 42 (8) of the Railways Act, the Safety Investigation Bureau must decide whether to begin an investigation or not as a maximum one week after receiving notification of an accident, serious accident or incident. The ESIB will notify the European Union Agency for Railways within a week of the decision to begin a safety investigation by entering the relevant information to the database of the European Union Agency for Railways. A Ministry Directive “Safety Investigation Procedures” provides a unified multi-modal approach for conducting safety investigations of maritime, aviation and railway accidents. Based on the Ministry Directive, the ESIB Director has approved a “Safety Investigation Manual” which has been drawn up by the officials. The manual consists of a generic main part and annexes. The annexes about individual, more specific activities are either common to all or separate for each mode of transport. The safety investigation is usually conducted by the official responsible for investigating railway accidents who will then fulfil the role of an investigator-in-charge. Once the decision has been taken to begin the safety investigation the investigator- in-charge informs the relevant parties of the decision, drafts an investigation plan and sets out to fulfil it. The investigator-in-charge coordinates the gathering, storage and analysis of data and evidence and the contracting of experts as well as any other necessary activities. The investigator-in-charge communicates with natural as well as legal persons via various methods and means of communication, depending on what is most suitable at the time. To ascertain the causes and other circumstances of the occurrence the investigator-in-charge works in active cooperation with victims, state and local government authorities, businesses and organisations. The more important verbally forwarded information is recorded; written information is stored within the document management system. Upon receiving notification of the investigation, the railway undertakings retain all evidence and details of items, technical circuits, documents, recordings of the data recording equipment and other information which might be important in determining the causes of the occurrence. If requested by the investigator-in-charge, these are presented to him. The Safety Investigation Manual contains an annex which describes on which occasions direct causes, underlying causes or root causes are determined by the safety investigation. Only causes that are relevant to the case are determined by the safety investigation. Information about the safety investigation is generally issued by the investigator-in-charge, or, by prior agreement, a member of the investigation committee or the Director of the ESIB. If there is persistent high risk, a safety alert is made on behalf of the Safety Investigation Bureau. 17  Annual report 2016 An annex of the Safety Investigation Manual contains instructions how to ensure that all individuals and parties concerned are heard. The safety investigation is conducted as openly as possible. The investigator-in-charge turns to those involved to find out their views and to give them an opportunity to present their attitude, position and opinions on the proceedings of the safety investigation and its results. The investigator-in-charge can disclose the details and developments of the safety investigation to the extent where it does not jeopardize the identification of the causes of the case and development of recommendations for increasing safety. Information that has restricted access pursuant to cases specified by The Public Information Act is not disclosed during or after the safety investigation. From the point of view of railway safety, it is important to identify the connection between the company’s safety management and the case under investigation. In cases that are not related to the management of infrastructure managers, an assessment is made about the conformity to the principles of the safety management system with a view to clarify the case and involve them in safety activities. These principles are covered in the relevant annex of the Safety Investigation Manual. The investigator-in-charge is responsible for the investigation report to be completed in a timely manner and in the prescribed format. The recommendations presented in the report are subject to proceedings by the addressees and the results of the proceedings are to be presented in a report to the ESIB. The Safety Investigation Manual contains an annex which directs the investigator-in-charge to exchange information with the body conducting proceedings while they are taking place. 18  Annual report 2016 3 Safety Investigations 3.1 Overview of completed investigations During 2016 the Safety Investigation Bureau received 20 initial accident notifications which is 6 less than in the previous year. The Safety Investigation Bureau listened to various opinions and assessed the occurrences. Based on their characteristics, none of the occurrences qualified for a safety investigation and the ESIB only collected material related to the accident from railway companies and compared the information contained therein. During the year the Safety Investigation Bureau received initial notifications of 13 incidents out of which 10 were track breakages. Track breakages on Estonian railways started at the end of 2015 when there was a sudden drop in air temperature. The Safety Investigation Bureau did not begin a safety investigation about these as they did not cause traffic hazards. The ESIB conducted a survey about the track breakages and published its opinion as a result of this. Summary of the safety investigations completed in 2016 Table 1 Type of Number Casualties Estimated Trend case of cases losses compared investigated Deaths Seriously (EUR) to last year injured Accident - - - - - Incident - - - - - There were no safety investigations completed in 2016. 19  Annual report 2016 3.2 Safety investigations completed and commenced in 2016 During the reporting year there were no situations where a safety investigation of an accident, serious accident or incident that took place the previous year, remained open and was completed in 2016. No safety investigations were completed or commenced during the year. Safety investigations completed in 2016 Table 2 Date of Title of the investigation Legal basis Completed occurrence (Occurrence type, location) (date) - - i - Basis for investigation: i = pursuant to the safety directive Safety investigations commenced in 2016 Table 3 Date of occurrence Title of the investigation Legal basis (Occurrence type, location) - - i Basis for investigation: i = pursuant to the safety directive 3.3 Safety surveys completed in 2016 In the previous years the winters had been mild, with few changes in temperature. In the early hours of 28 December 2015 there was a sudden drop in temperature and a few hours later the first track breakage occurred. There were no breakages on New Year’s Eve or New Year’s Day. By the evening of 05 January 2016 there had been 7 track breakages on the infrastructure of Estonian Railways Ltd, 6 of these in thermit 20  Annual report 2016 welds. These did not lead to any dangerous traffic situations and therefore no safety investigations were commenced. The Safety Investigation Bureau conducted a survey about the occurrences, drew up their position which was forwarded to Estonian Railways Ltd and the Technical Regulatory Authority. Safety surveys completed in 2016 Table 4 Launch date Name of the Legal basis Completed (date) survey 02.01.2016 Track breakages iii 28.01.2016 on the Estonian Railways Ltd infrastructure during the end of 2015/ start of 2016 ESIB’s opinion Basis for survey: iii = voluntary – other criteria (national rules that do not refer to the Safety Directive) In addition to Estonian Railways Ltd there were also track breakages on the Edelaraudtee Infrastruktuuri AS infrastructure after 05 January until the weather stabilised. Detailed data for the survey was collected about the occurrences that took place until 05 January. 3.4 Summary of the safety survey completed in 2016 To formulate the ESIB opinion, the survey “Track breakages on the Estonian Railways Ltd infrastructure during the end of 2015 start of 2016” was conducted about the incidents that took place at 03:46 on 28.12.2015 between Kabala and Sonda stations, at 23:00 between Kohtla and Püssi stations, at 05:40 on 30.12.2015 on the 2nd main track of the Reola station, at 07:26 on the 1st main track between Tallinn-Balti and Järve station, at 08:25 on the 2nd main track between Tapa and Aegviidu stations, at 15:25 on 02.01.2016 on the 1st main track between Oru and Jõhvi stations and at 21:55 on 05.01.2016 on the 1st main track of the Veriora station. Six of the track breakages in question had taken place in thermit welds, out of which 5 had been completed in the summer or late autumn of 2014 or 2015. One thermit weld had been done in 1998 as part of major repairs to the track. The only contact weld that broke was completed in 1987. 21  Annual report 2016 The first thermit weld to break was between Kabala and Sonda stations which had been completed on 08.06.2015. This is described by the following photo: Photo 1. Track breakage in the thermit weld on 28.12.2015 between Kabala – Sonda stations km 229 picket 6 22  Annual report 2016 The survey can be summarised as follows: The track breakages occurred on the porous structure of the thermit welds as a result of deviation from technological requirements when an increase of internal mechanical pressure caused by the sudden and extensive drop in air temperature was added to the usual workload of the weld and consequently led to the cracking and breaking of the weld. The requirements for thermit welds or depositing the thermit mix have not been adhered to and consequently, the thermit is not sufficiently resistant to external agents. The company does not have the equipment or appropriate instructions for checking that the internal structure of the thermit conforms with the guidelines or assessing its quality. The company has implemented measures for operational activities in prevention, detection and elimination of track breakages. The business will develop steps and measures for ensuring better quality and inspection of thermit works. The Safety Investigation Bureau considers measures implemented and planned by the company sufficient to reduce track breakages and does not consider it necessary to begin a safety investigation about any of the thermit breakages described above. 23  Annual report 2016 3.5 Comments of investigations In the recent years, safety investigations have been conducted in cases where, in addition to other relevant conditions being present, there has been at least one fatality. None of the tendencies regarding changes in the number of fatalities in the cases investigated can be considered statistically reliable. To date, the number of fatalities per safety investigation has been one or two individuals. Total number of deaths and injuries Table 5 Year Deaths Injured in road Injured in rolling vehicle / of them stock / of them seriously seriously 2012 - - - 2013 1 - - 2014 2 - 12/- 2015 - - - 2016 - - - Total 3 - 12/- Breakdown of the number of injured and deaths over the past five years is shown in the following table: Breakdown of the injured and deaths Table 6 Breakdown by type of Year, number persons 2012 2013 2014 2015 2016 Deaths Passengers - - 1 - - Staff - - - - - Third - 1 1 - - parties Total - 1 2 - - Injured Passengers - - 12 - - Staff - - - - - Third - - - - - parties Total - - 12 - - 24  Annual report 2016 3.6 Accidents and incidents investigated during the past five years (2012 – 2016) During the past five years there has been a safety investigation about one accident and one serious accident where the derailment of the train that happened as a result of a collision with a road vehicle on level crossing involved fatalities. When assessing the circumstances of the accidents and incidents that took place in the reporting year, at no time did a situation arise where a safety investigation would have been compulsory. Breakdown of investigated cases by years Table 7 Title of the case Year, number of investigations 2012 2013 2014 2015 2016 Total Art Train collision - - - - - - 19.1,2 Train collision - - - - - - with an obstacle Train derailment - - - - - - Level crossing - - 1 - - 1 accident Accident to - - - - - - person caused by RS in motion Fire in rolling - - - - - - stock Accident - - - - - - involving dangerous goods Art 21.6 Train collision - - - - - - Train collision - - - - - - with an obstacle Train derailment - - - - - Level crossing - 1 - - - 1 accident Accident to - - - - - - person caused by RS in motion Fire in rolling - - - - - - stock 25  Annual report 2016 Accident - - - - - - involving dangerous goods Incident - - - - - - Total - 1 1 - - 2 26  Annual report 2016 4 Recommendations 4.1 Short review and presentation of recommendations During the past five years various recommendations have been made in the safety investigation reports to various recipients. The safety authority has been informed of all recommendations but it has not always been the body conducting proceedings. Recommendations have been developed during the safety investigation. Recommendations for improvement of safety Table 8 Field of activity of Year, number of recommendations recommendation 2012 2013 2014 2015 2016 Maintenance and - - - - - care of railway infrastructure Care, maintenance - - - - - and managing of rolling stock Organisation of - - - - - supervision Road traffic - 1 1 - - management, road traffic control devices Winter maintenance - - - - - of roads Dissemination of - - 1 - information concerning traffic, training Amendments to legal - - - - - acts and regulating instructions Operation of traffic - 1 2 - - lights, railway traffic control Organisation of - - - - - operation of railway communication devices Use of information - - - - - recording equipment 27  Annual report 2016 Professional - - - - - qualifications of railwaymen Other arrangements - - - - - Total - 2 4 - - The following table shows the results of the implementation of recommendations based on the data from 01 April 2017. Implementation of recommendations Table 9 Recommendation implementation status Recommendations Implemented In Not to be Implementation issued progress implemented suspended Year No No % No % No % No % 2012 - - - - - - - - - 2013 2 2 100 - - - - - - 2014 4 4 100 - - - - - - 2015 - - - - - - - - - 2016 - - - - - - - - - Total 6 6 100 - - - - - - Proceedings of recommendations are conducted by the addressees until the proceedings have been completed. During proceedings the addressee of the recommendation presents an annual report in specified format to the Safety Investigation Bureau. 28