Vastus pöördumisele

Adressaat: Katrin Kiisk, Ravimiamet Katrin Lambing, Ravimiamet Maia Uusküla, Ravimiamet Mailis Eelmäe, Ravimiamet Vivika Peets, Ravimiamet Krõõt Aab, Ravimiamet Julia Maslovskaja, Ravimiamet Helve Vestman, Ravimiamet Katrin Kurvits, Ravimiamet Indrek Soosaar, Ravimiamet Andrus Varki, Ravimiamet Teadmiseks: [email protected] [email protected] Reili Kaber, Tervisekassa Ergo Pallo, Tervisekassa Kadri Haller-Kikkatalo, Tervisekassa Lilli-Mai Vare, Tervisekassa Riina Sikkut, Sotsiaalministeerium Triin Toomesaar, Sotsiaalministeerium Heli Paluste, Sotsiaalministeerium Selgitustaotlus Ravimiametile vaktsiinikahjude menetlemise protseduuride ja tulemuste kohta 27.07.2023 MTÜ Ikkagi Inimesed (MTÜ) eesmärgiks on ühendada, esindada ja toetada COVID-19 vastu vaktsineerimise tagajärjel rasked kõrvaltoimed saanud ja Ravimiametisse sellekohaselt raporteeritud täisealisi isikuid ning teostada nende isikute huvikaitset. MTÜ esitab selgitustaotluse, kuna väike rahuldatud vaktsiinikahju hüvitamise taotluse hulk ei näita meie hinnangul mitte seda, et meil on vähe vaktsiinikahjustustega inimesi, vaid probleeme vaktsiinikahjude põhjusliku seose hindamise menetluses. Antud selgitustaotlus on suunatud nimeliselt kõigile neile ametnikele, kellel on meie hinnangul põhjendatud teadmisvajadus meie poolt esitatavate küsimuste ja nendele antud vastuste osas. Palume Ravimiametil vastata ainult esitatud küsimusele. Kui küsimusele pole võimalik vastata, siis palume konkreetset selgitust selle kohta, miks ei ole võimalik vastata. Kui vastamise pädevus ei ole Ravimiametil, siis palume lisada info, millise ameti või organisatsiooni pädevuses see on. Selgitustaotlusele vastates palume järgida sama nummerdust nii, et iga vastuse puhul oleks näha, millise numbriga küsimuse või kommentaari kohta see käib. 1. Ravimiameti peadirektori kirjas 23.12.2020 nr RIK-1/4309, COVID-19 vaktsiinide kõikidest kõrvaltoimetest teatamise kohustus on lause lisaks on WHO ja Euroopa Ravimiamet välja töötamas vaktsineerimise järgselt tekkivate erilise tähelepanu all olevate tõsiste reaktsioonide loetelu (immunoloogilised, neuroloogilised reaktsioonid), millest teatamisel tuleb koguda väga põhjalikud andmed, et oleks võimalik hinnata vaktsiini ja reaktsiooni vahelist seost. MTÜ Ikkagi Inimesed +372 503 2251 Piiri, Võõpsu küla, Setomaa vald Registrikood: 80604491 [email protected] Võru maakond 64318 http://ikkagiinimesed.ee [email protected] A/a EE05 2200 2210 7820 7957  1.1. Palume meile edastada see erilise tähelepanu all olevate tõsiste kõrvaltoimete loetelu. 2. 8. märtsil 2022 toimunud Riigikogu Sotsiaalkomisjoni istungil ütles Sotsiaalministeeriumi ametnik Heli Paluste COVID-19 vaktsiinide kõrvaltoimete tuvastamise temaatika käsitluse ajal, vastavalt istungi protokollile, et Ravimiamet analüüsib kõiki andmeid jooksvalt, püüdes välja selekteerida vajalikku informatsiooni tootjale edastamiseks, kelle kohustuseks on omakorda mingil hetkel täiendada ravimi või vaktsiini infolehte. 2.1. Mis infot on Ravimiamet COVID-19 vaktsiinide tootjatele kas otse või mõne teise institutsiooni kaudu seni edastanud? Palume info välja tuua kuupäevaliselt tootjate kaupa. 3. Esitasime 21.11.1022 Ravimiametile teabenõude koos kolme palvega, millest esimene oli palve väljastada meile Vaktsiinikahju põhjusliku seose hindamise metoodiline juhend ja kõik teised seonduvad materjalid, mida kasutavad vaktsiinikahju põhjusliku seose hindamist teostavad isikud oma töös (nt blanketid, vormid, skeemid jms). Ravimiamet vastas meile kirjaga 29.11.2022 nr JUH-9/20-2, millel oli kokku neli lisa. Esimese lisa peakiri on Vaktsineerimise ja tervisekahjustuse või surma vahel põhjusliku seose tuvastamine ja hinnangu andmine seoses vaktsiinikahju hüvitamise taotlusega (RO-139-2) Sellel dokumendil puudub kuupäev. Ainsa dateeringuna on kirjas, et 2022-11 toimus dokumendi muutmine ja muudatus tehti selles osas, et lisati alalõik „Hinnangu muutmine“. 3.1. Palume edastada meile selle dokumendi algversioon sellisel kujul nagu seda alates 1.05.2022 kasutama hakati. 3.2. Palume edastada meile selle dokumendi elukaare täielik logi koos muudatuste sisuga. Palume esitada see info järgnevas vormistuses: Kuupäev Muudatuse sisu Muutmise põhjus Muutmisel osalejad Esimesele reale palume märkida dokumendi kinnitamise kuupäev. 4. Ravimiameti väitel12 hindavad nad võimalikku seost vaktsineerimisele järgnenud terviseprobleemi ning vaktsiini vahel kasutades selleks Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) metoodikat. MTÜ Ikkagi Inimesed 21. november 2022 teabenõudes palusime edastada meile vaktsiinikahju põhjusliku seose hindamise metoodiline juhend ja kõik teised seonduvad materjalid, mida kasutavad vaktsiinikahju põhjusliku seose hindamist teostavad isikud oma töös (nt blanketid, vormid, skeemid jms). MTÜ teabenõude vastusena selle kohta, millise metoodika alusel toimub võimaliku seose hindamine vaktsineerimisele järgnenud terviseprobleemi ning vaktsiini vahel, edastas Ravimiamet meile dokumendid, mis on koostatud Ravimiameti enda ametnike poolt ning millest üks on pealkirjastatud kui Vaktsineerimise ja tervisekahjustuse või surma vahel 1 Vastus märgukirjale. Meie: 31.01.2023 nr JUH-7/318-3 2 2022. aasta vaktsiinide teatiste kokkuvõte. Kättesaadav Internetis: https://www.ravimiamet.ee/uudised/2022-aasta- vaktsiinide-teatiste-kokkuvote-0 2 põhjusliku seose tuvastamine ja hinnangu andmine seoses vaktsiinikahju hüvitamise taotlusega (RO-139-2). Tervisekassa poolt väljastatud vaktsiinikahju hüvitamise või hüvitamisest keeldumise otsuseid analüüsides selgelt näha, et Ravimiameti vaktsiinikahjude hindajad ei ole kasutanud WHO metoodikat või on kasutanud seda nii suurel määral modifitseerituna, et metoodika ei ole ära tuntav. 4.1. Palume selgitust selle osas, mis metoodikat Ravimiamet kasutab, sealhulgas: 4.1.1. kui Ravimiamet kasutab WHO metoodikat, siis palume täpsustada, mis eesmärki täidab dokumendis „Vaktsineerimise ja tervisekahjustuse või surma vahel põhjusliku seose tuvastamine ja hinnangu andmine seoses vaktsiinikahju hüvitamise taotlusega (RO-139-2)“ toodud küsimustik hindajatele? Lisame küsimuse selgituseks, et Ravimiameti tööjuhendis sisalduv küsimustik kattub vaid osaliselt WHO metoodika küsimustikuga, kuna selles toodud küsimused on teistsuguse järjestusega võrreldes WHO metoodikaga ning esimeses järjekorras ja tuntavas ülekaalus on küsimused, mis suunavad tervisekahju põhjust otsima milleski muust kui vaktsiin. WHO metoodika on teistsuguse ülesehitusega, kuna selles omab inimese varasem terviseajalugu ja tehtud uuringud rolli kas: a) faktipõhiselt, vaktsiiniga põhjuslikku seost välistava faktorina või b) faktorina, mida tuleb kaalutlemisel arvesse võtta, kuid mille osas faktilised asjaolud ei ole tuvastatavad, seosed on seetõttu oletuslikud ning mille osas tehtud järeldused on seetõttu väiksema kaaluga. 4.1.2. kui Ravimiamet kasutab WHO metoodikat, nagu Tervisekassapoolt väljastatud otsustes väidetakse, siis miks ei kajastu Ravimiameti poolt Tervisekassale edastatud dokumentides (hindamisotsustes) kogu faktidele tuginev kaalutlusprotsess, mida WHO metoodika ette näeb? 4.2. Palume väljastada meile kõik blanketid, vormid, skeemid, mida Ravimiamet vaktsiinikahju hüvitamise taotluse menetlemisel kasutab, sealhulgas: 4.2.1. vormid, mida näeb ette WHO metoodika kasutamine. 4.3. Kui vaktsiinikahju taotleja esitab kahjutaotluse kirjeldades haigussümptomeid nii nagu näeb ette kehtiv taotluse vorm ning tal ei ole kehtivat diagnoosi, kuid sümptomitel võib teatavasti olla mitmeid erinevaid põhjusi, siis kuidas toimub selliste taotluste puhul põhjuslikkuse hindamine? WHO juhend näeb ette, et põhjuslikkuse hindamiseks peab olema olemas küllaldane faktiline info, sealhulgas kehtiv ning soovitatavalt juhtumikirjeldusele vastav diagnoos. Meie andmetel on Ravimiamet hinnanud põhjuslikku seost ka sümptomite alusel ja ilma, et vaktsiinikahju hüvitamist taotlenud isikul oleks pandud kõiki diagnoosimiskriteeriumeid arvesse võttev ning meditsiiniliselt kinnitatud diagnoos ning samuti ei ole kriitiliselt hinnatud varasemalt pandud diagnooside vastavust juhtumikirjeldustele, kuid neid on sellegipoolest faktidena arvesse võetud. 3 5. WHO juhend3, millele Ravimiamet viitab kui metoodikale, mille alusel toimub vaktsiinikahjude hüvitamise taotluste hindamine pärineb aastast 2019. See tähendab, et tegemist on dokumendiga, mis eelneb COVID-19 vaktsiinide kasutusele võtmisele ning tugineb tõsiasjale, et aktiivselt kasutuses olevate vaktsiinide osas on valdav enamik põhjuslikult seotud kõrvaltoimeid teada ja dokumenteeritud. Ravimiametid peadirektor oma kirjas 23.12.2020 nr RIK-1/4309 tõdeb, et erinevalt enamikest senistest täiendava ravimiohutuse järelevalve all olevatest ravimitest ei ole neid ravimeid kasutatud nii suurel elanikkonnal lühikese ajaperioodi jooksul, kuid COVID-19 vaktsiine hakatakse kasutama lühikese aja jooksul väga suurel hulgal inimestel. COVID-19 vaktsiinide kohta on vähem andmeid, eelkõige andmeid pikaajalise ohutuse ja efektiivsuse kohta. Seetõttu, tuginedes tõsiasjale, et WHO metoodika välja töötamise ajal ei olnud veel kasutuses COVID-19 vaktsiine, mille kohta on vähem andmeid, eelkõige nende pikaajalise ohutuse kohta, palume meile väljastada andmed: 5.1. Kuidas toimus WHO metoodika valideerimine selleks, et kindlustada selle sobivus COVID-19 vaktsiinide kõrvaltoimete põhjusliku seose hindamise konteksti? 5.1.1. millal valideeriti? 5.1.2. kes osalesid valideerimises? 5.1.3. mida valideerimiseks tehti? 5.1.4. millised olid põhjendatud muudatused? 5.1.5. mis olid valideerimisega kaasnenud järeldused? 6. Ravimiamet on oma kirjas 26.01.2023 nr JUH-9/1-2 rõhutanud, et ravimiohutuse järelevalve protsessis kõrvaltoimete kogumine, hindamine, ohusignaalide tuvastamine ja edastamine Euroopa Ravimiameti andmebaasi on vaktsiinikahju taotluste hindamisest eraldiseisev osa. Samas kirjas nimetab Ravimiamet aga ka seda, et vaktsiinikahju hindamisel on Ravimiametile pandud kohustus hinnata iga individuaalset taotlust sisuliselt võimaliku ohusignaalina ning seega järgime ohusignaali hindamise põhimõtteid. 6.1. Palume tuua selgelt välja kahe hindamisprotsessi sarnasused ja erinevused, sealhulgas, soovitatavalt võrdlustabeli vormis ning kirjeldada, mida teeb Ravimiamet vaktsiinikahjude hüvitamise taotlusi hinnates rohkem, vähem, ei tee üldse või teeb või teistmoodi võrreldes ravimiohutuse järelevalve protsessis kõrvaltoimete kogumine, hindamine, ohusignaalide tuvastamisega. 6.2. Millised on need ohusignaalid, mis vaktsiinikahjude hüvitamise taotluste hindamise raames on tuvastatud ja mis on edastatud Euroopa Ravimiameti andmebaasi? 7. Ravimiamet toob oma kirjas 31.01.2023 nr JUH-7/318-3 välja, et 20.12.2022 seisuga on Ravimiamet andnud 488 hinnangut, millest 52 taotluse puhul on Ravimiameti hinnangul põhjuslik seos tõenäoline. Maailma Terviseorganisatsiooni Immuniseerimisjärgsete kõrvalnähtude põhjusliku seose hindamise juhendile tuginedes on Ravimiameti hinnangul seos 25 juhul A1 ja 27 juhul B1. 3 World Health Organization. (2019). Causality assessment of an adverse event following immunization (AEFI): User manual for the revised WHO classification (2nd ed., 2019 update). World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/340802 4  7.1. Palume meile väljastada info, mis on olnud diagnoosid erinevate seoste puhul. Palume edastada info järgnevas vormistuses: Ravimiameti hinnang Diagnoosid koos 2022. a 2023. a Kokku esinemise arvuga 1) Kindel põhjuslik seos (A1): a) mõõduka raskusega raske tervisekahjustus b) keskmise raskusega raske tervisekahjustus c) raske tervisekahjustus d) üliraske tervisekahjustus e) surm 2) Tõenäoline põhjuslik seos (B1) a) mõõduka raskusega raske tervisekahjustus b) keskmise raskusega raske tervisekahjustus c) raske tervisekahjustus d) üliraske tervisekahjustus e) surm 3) Põhjusliku seose tõenäoline puudumine (C) a) mõõduka raskusega raske tervisekahjustus b) keskmise raskusega raske tervisekahjustus c) raske tervisekahjustus d) üliraske tervisekahjustus e) surm 4) Ebapiisavate andmete tõttu ei saanud hinnata 5) Manustamisveaga seotud reaktsioon 6) Vaktsiini kvaliteedist tingitud reaktsioon 7) Immuniseerimisega seotud ärevusreaktsioon 8. Kas Ravimiamet on tellinud tasulise teenusena COVID-19 vaktsiinide ja vaktsineerimise teemadel arvamusartikleid? Kui jah, siis kellelt ja mis maksumusega? Lugupidamisega /allkirjastatud digitaalselt/ Riina Kütt MTÜ Ikkagi Inimesed juhatuse esimees 5 Saatja: Ravimiamet <[email protected]> Saadetud: 25.08.2023 16:17 Adressaat: MTÜ Ikkagi Inimesed <[email protected]> Koopia: <[email protected]>; <"SM Info"> Teema: RE: 20230727 Selgitustaotlus Ravimiametile - vaktsiinikahjude menetlemise protseduuride ja tulemuste kohta Manused: image001.png; 20230727 Selgitustaotlus Ravimiametile - vaktsiinikahjude menetlemise protseduuride ja tulemuste kohta.asice; JUH-73194-2 25.08.2023 Väljaminev kiri.asice Tere Lisatud Ravimiameti vastus selgitustaotlusele. 7. küsimusele palume vastata Tervisekassal. Heade soovidega Kärolin Jenas Ravimiamet üldosakonna dokumendihalduse spetsialist Telefon 737 4140 [email protected] Nooruse 1 50411 Tartu www.ravimiamet.ee Selles e-kirjas sisalduv teave (kaasa arvatud manused) on mõeldud ametialaseks kasutamiseks ning seda võivad kasutada vaid e-kirja adressaadid. E-kirjas sisalduvat teavet ei tohi ilma saatja selgelt väljendatud loata edasi saata ega mis tahes viisil kolmandatele isikutele avaldada. Juhul, kui Te olete saanud käesoleva e-kirja eksituse tõttu, teavitage sellest koheselt saatjat ning kustutage e-kiri. This e-mail and any attachments transmitted may contain confidential and privileged information. If you are not the intended recipient, please notify the sender immediately by returning the e-mail and permanently deleting what you have received. Any dissemination or use of this information by a third person without permission is prohibited and may be illegal. From: MTÜ Ikkagi Inimesed <[email protected]> Sent: neljapäev, 27. juuli 2023 12:43 To: Ravimiamet <[email protected]>; [email protected]; [email protected] Subject: 20230727 Selgitustaotlus Ravimiametile - vaktsiinikahjude menetlemise protseduuride ja tulemuste kohta Tähelepanu! Tegemist on väljastpoolt asutust saabunud kirjaga. Tundmatu saatja korral palume linke ja faile mitte avada. Tere! Esitame MTÜ Ikkagi Inimesed poolt selgitustaotluse Ravimiametile. Sotsiaalministeeriumi ja Tervisekassa ametnikele ja töötajatele on selgitustaotlus saadetud teadmiseks. Palume registreerida selgitustaotlus dokumendihaldussüsteemides korrektselt, st meie poolt dokumendile pandud pealkirjaga. "Pöördumine" ei ole antud dokumendi pealkiri, see on dokumendi kategooria ning seda palume pealkirjana mitte kasutada. Lugupidamisega _________________________ Riina Kütt MTÜ Ikkagi Inimesed juhatuse esimees Telefon: 5032251 E-post: [email protected] Koduleht: https://ikkagiinimesed.ee Blogi: https://ikkagiinimesed.blogspot.com/ Pr Riina Kütt Teie: 27.07.2023 e-kiri MTÜ Ikkagi Inimesed Meie: 25.08.2023 nr JUH-7/3194-2 [email protected] Vastus selgitustaotlusele Austatud proua Riina Kütt Järgnevalt vastused Teie 27.07.2023 esitatud selgitustaotlusele. 1. Iga COVID-19 vaktsiini turustamise eelselt viis Ravimiamet kõigile immuniseerijatele, perearstidele, infektsionistidele ja teistele arstidele läbi koolitused, kus tõi välja riskijuhtimiskavas loetletud ohutusprobleemid. Arvestades epidemioloogilist olukorda, toimusid loengud veebi vahendusel 2020. a. detsembris ja jaanuaris (Comirnaty ja Spikevax), 2021.a. veebruaris (Vaxzevria + uued andmed mRNA vaksiinidest), 2021. a. aprillis (Vaxzevria ja Jcovden + uued andmed mRNA vaktsiinidest), 20.09.2021 (COVID-19 vaktsiinid), 2022. a. veebruaris (Nuvaxovid + teiste turustatavate COVID-19 vaktsiinide uued andmed). Ravimiamet rõhutas tervishoiutöötajatele vajadust teavitada immuniseeritud isikul anafülaksia tekkest spetsiaalse vormiga (mis sisaldas allergilise reaktsiooni kohta spetsiifilisi küsimusi, samuti palusime teada anda vaktsiiniga seotud võimendatud (respiratoorsest) haiguse (VAE(R)D) tekkest ja rasedate vaktsineerimisest ning teavitada esmase vaktsineerimiskuuri läbinud isiku haigestumisest raskesse (haiglaravi vajanud) COVID-19 (ehk ebaefektiivsusest). Allolev teave ja vorm olid Ravimiameti kodulehel kättesaadavad kuni 2023 juulini, mil eemaldasime need arvestades täna teadaolevat vaktsiinide ohutusprofiili, ja rakendunud rutiinset ohutusjärelevalvet; samas muutsime covid-19 vaktsiinidega seotud reaktsioonide teatamiseks loodud vormi sobivaks kõigile vaktsiinidele. Slaidi kuvatõmmis, mis kajastas Ravimiameti veebilehe juhiseid: Nooruse 1 / 50411 Tartu / 737 4140 / [email protected] / www.ravimiamet.ee / Registrikood 70003477 Loengutes tõi Ravimiamet välja erilise tähelepanu all olevad reaktsioonid COVID-19 vaktsiinide sellel ajal kehtinud riskijuhtimiskava(de)st, mis olid turustamise algul erilise tähelepanu all ja rõhutas vajadust tervishoiutöötajatel neist reaktsioonidest teada anda (tabeli kujul, kuvatõmmis loengu slaidist). 2 (9) 2. Ravimiamet edastab info Euroopa Ravimiameti ravimiohutuse andmebaasi (Eudravigilance) võimaliku tõsise kõrvaltoime kohta 15 päeva jooksul ning mittetõsise kõrvaltoime kohta 90 päeva jooksul alates teabe saamisest. Eudravigilance andmebaasist saavad müügiloa hoidjad ligipääsu Ravimiameti edastatud teatistele ja vastupidi. Kui kõrvaltoime teatises kirjeldatud reaktsioonide puhul tekib kahtlus kvaliteedidefektile, siis teavitab Ravimiamet sellest müügiloa hoidjat, kes esindab tootjat. Eestis ei ole COVID-19 vaktsiini(de)l ilmnenud (võimalikke) kvaliteedidefekte. Rahvusvahelise kvaliteediprobleemide teabeliini (Rapid Alert System) kaudu saabunud info alusel on Ravimiamet teinud kolm (3) ettekirjutust ravimi väljastamise peatamiseks või turult kõrvaldamiseks. Üheski teates, et leidnud ravimi kvaliteedidefekt kinnitust, vaid tegemist oli ennetava või ajutise abinõuga, kuniks on täiendavalt selgitatud ravimipartii kvaliteet. 1) 09.03.2021 peatas Ravimiamet ravimi COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (Vaxzevria) süstesuspensioon 1 annus 0.5 ml 5 ml N10 (partii number ABV5300) kasutamise tervishoiuteenuse osutaja tasandil seoses Austriast laekunud võimaliku kvaliteedidefekti teatega kuni täiendava informatsiooni saamiseni. Pärast tootja, liikmesriigi ning OMCL labori ja Euroopa Ravimiameti täiendavat uurimist ning kinnitust, et partiil ei ole kvaliteedi- või tootmisprobleeme, mis võiksid kõrvaltoimeid põhjustada, lubas Ravimiamet partii uuesti kasutusele võtta. 2) 26.04.2021 peatas Ravimiamet oma ettekirjutusega ravimi COVID-19 VACCINE JANSSEN süstesuspensioon 1annus 0.5 ml 2.5 ml N10 (partii numbri XD955) kasutamise hulgimüügi tasandil lisainformatsiooni saamiseni Euroopa Ravimiametilt seoses võimaliku ristsaastumise juhtumiga. Ravimi saastumise fakt ei leidnud kinnitust ning vastavalt EMA soovitustele lubati ravim taas kasutusse. 3) 14.04.2022 andis Ravimiamet korralduse COVID-19 JANSSEN süstesuspensioon 1 annus 0,5ml 2,5 ml N10 (partii number XD955) väljastamise lõpetamiseks ja turult kõrvaldamiseks tervishoiuteenuse osutaja tasandil. Tegemist oli Euroopa Ravimiameti ettevaatusabinõuga tagasi kutsuda mitmed vaktsiinipartiid, sealhulgas Euroopa Liidu liikmesriikides ja Eestis turustatud partii XD955. Tagasikutsumine oli põhjustatud tootmise GMP nõuete täitmise temaatikaga, Euroopa Liidu turuolevate partiide kvaliteet ei olnud mõjutatud, tegemist oli ennetava tegevusega. 3. Nagu küsimuses välja toote, oleme tööjuhendi Teile varasemalt esitanud. Tööjuhendi muutmise logi on esitatud tööjuhendi lõpus koos konkreetsete viidetega tehtud muudatustele. Tööjuhendi muutmisel osalevad vaktsiinikahju põhjusliku seose hindamist tegevad Ravimiameti ametnikud. Tööjuhendi kaasajastamise eest vastutab osakonna juhataja. 3 (9) Kuupäevad tööjuhendi versioonide kinnitamise kohta on dokumendihaldussüsteemis. 2022. a. novembris täiendas Ravimiamet tööjuhendit järgmiselt: Punkti 7.4 alalõigu „Ravimiameti kokkuvõte peab sisaldama muuhulgas vastuseid järgmistele küsimustele“ täiendused (allajoonitud paksus kirjas): Eelnev versioon 2022-11 versioon Milline reaktsioon tekkis ja millal? Milline reaktsioon tekkis ja millal? Milline haigus esineb patsiendil kaasuvalt? Millised haigused esinevad patsiendil Kas haigus on vastunäidustuseks kaasuvalt? vaktsineerimisele? Kas haigus(ed) on vastunäidustuseks Kas patsiendil esineb vaktsineerimise vaktsineerimisele? järgselt tekkinud tervisekahjustuse Kas patsiendil puuduvad või esinevad riskifaktorid? vaktsineerimise järgselt tekkinud tervisekahjustuse riskifaktorid? Kas patsient kasutab teisi ravimeid? Mis on teiste ravimite ohutusprofiil ja Kas vaktsineerimise järgselt tekkinud kõrvaltoimed, koostoimetest tulenevad tervisekahjustus võib olla olemasoleva kõrvaltoimed.* haiguse loomulik kulg? Kas vaktsineerimise järgselt tekkinud tervisekahjustus võib olla olemasoleva haiguse loomulik kulg? Arvesse tuleb võtta haiguse/tervisekahjustuse etioloogiat, patofüsioloogilist mehhanismi, teiste haiguste osalust. Kas tekkinud reaktsioon on teadaolev Mis on haiguse/tervisekahjustuse kõrvaltoime või mitte (ravimiteabe alusel)? esinemissagedus/levimus Kui on teadaolev kõrvaltoime, kas ajaline üldpopulatsioonis / selles vanusegrupis seos on sobiv? Kas tekkinud reaktsioon on saadud vaktsiini Kui ei ole teadaolev, teadaolev kõrvaltoime või mitte (ravimiteabe - kas ajaline seos on mõistlik? alusel)? Kui on teadaolev kõrvaltoime, kas ajaline seos on sobiv? Kui ei ole teadaolev: - kas ajaline seos on mõistlik? Täna teadaolevalt on mRNA ja adenoviirusvektor-vaktsiinidega vaktsineerimise järgsete reaktsioonide, sh autoimmuunsete ja põletikuliste sündroomide keskmine sümptomite tekkeaeg pärast vaktsineerimist kuni kolm nädalat (Jara et al 2022). Üksikute teadaolevate reaktsioonide puhul võib (esimeste sümptomite) tekkeaeg olla kuni 1 kuu immuniseerimisest (lähtuda tuleb - kas EVDAS näitab statistilist ravimiteabes toodust). ohusignaali (üldist, mingis Jara, L. J., Vera-Lastra, O., Mahroum, N., vanusegrupis jne), ROR(-) kui on Pineda, C., & Shoenfeld, Y. (2022). ohusignaal, juhtude arv? Autoimmune post-COVID vaccine - kas ohusignaali on PRACis arutatud syndromes: does the spectrum of ja milline on tulem? autoimmune/inflammatory syndrome 4 (9)  Kas Pubmedist vm teadusandmebaasist expand? Clinical Rheumatology, 41(5), leiab uuringute tulemusi või juhukirjeldusi, 1603–1609 teaduslikku diskussiooni võimaliku - EVDAS andmed, kas esineb statistiline mehhanismi üle (viited), mis seonduvad ohusignaal (üldine, mingis vanusegrupis jne), vaktsiini ja tervisekahjustusega ohusignaali tugevus, juhtude arv, keskmine tekkeaeg nendel juhtudel - kas ohusignaali on PRACil arutatud ja milline on tulem? Kas Pubmedist, UpToDate vm teadusandmebaasist leiab uuringute tulemusi või hästi dokumenteeritud juhukirjeldusi, teaduslikku diskussiooni võimaliku tekkemehhanismi üle (viited), mis seonduvad vaktsiini ja tervisekahjustusega. Hinnangule lisada ka WHO AEFI juhendist Hinnangule lisada ka WHO AEFI juhendist seose alagrupp seose alagrupp A1 ja B1 – kindel või tõenäoline põhjuslik A1 - kokkusobiv põhjuslik seos seos immuniseerimisega B1 – esineb ajaline seos vaktsineerimisega ning ei saa välistada põhjuslikku seost, kuid tänasel päeval puudub piisav tõendus, et vaktsiin põhjustas reaktsiooni (võib olla tegemist uue, seniteadmata kõrvaltoimega. (kindel või tõenäoline põhjuslik seos) A2-A4 – seos vaktsiiniga puudub, A2-A4 – seos vaktsiiniga puudub, reaktsioon reaktsioon tingitud manustamisveast vms tingitud kvaliteedidefektist (A2), manustamisveast (A3) või immuniseerimisega seotud B2 või C põhjuslik seos tõenäoliselt ärevusreaktsioonist (A4) puudub B2 esineb ajaline seos, kuid puudub piisav tõendus, et vaktsiin põhjustas reaktsiooni C juhuslik kokkulangevus - st kõrvaltoime võib olla tingitud põhihaigusest või uuest haigusseisundist või kokkupuutest muu ainega kui vaktsiin (põhjuslik seos tõenäoliselt puudub) Hinnangu muutmine Kui hinnangu andmise ajal ei ole taotlejal tekkinud tervisekahju vaktsiiniga põhjuslikult seostatav ehk teadaolev kõrvaltoime ja seos on B2, siis põhjusliku seose kinnitumisel vaadatakse hinnang üle ning vajadusel muudetakse seose alagruppi ning hinnangut. Enne hinnangu väljasaatmist informeeritakse Haigekassat. Hinnangu väljasaatmine toimub vastavalt punktis 7.7 toodule. 5 (9) * Ravimiamet järgis nõuet - dokumenteerida teised kasutatavad ravimid ja hinnata nende võimalikku mõju tervisekahjule - ka enne muutuse sisseviimist tööjuhendisse, sest lähtub andmete kogumisel WHO juhendist. 4. Tööjuhendis, mis on Teile varasemalt esitatud teabenõude vastusena, on punktis 7.4 kirjas: „Hinnangu andmisel lähtutakse WHO AEFI juhendist. Arvesse tuleb mh võtta järgmisi faktoreid, mis viitavad võimalikule seosele ..:“ Ei ole otstarbekas tõlkida ja kirjutada kogu WHO juhendi teksti ümber tööjuhendisse. Ravimiamet on varasemalt ja ka hiljutisel kohtumisel selgitanud WHO juhendi põhimõtteid: - nii, nagu kõikvõimalike juhendite eesmärk on anda suuniseid, nii on see ka WHO juhendi puhul. Juhend ei ole õigusakt, - Ravimiamet on need suunised vabatahtlikult kasutusse võtnud, kui võimaliku parima toe, et kõik hinnanguaspektid saaks kaetud, - oleme iga taotluse hindamisel nendega arvestanud (kas on tõendust reaktsiooni/tervisekahju muudele põhjustele, kas esineb ajaline seos, kas põhjuslik seos vaktsiini või vaktsineerimisega on tõestatud, kas esineb tugev tõendus põhjusliku seose vastu jne), - juhendi osaks olev kontroll-loend abistab koguda teavet hinnatava juhtumi kohta, et võetaks arvesse patsiendi anamneesi (sh kaasuvaid haiguseid), uuringuid ja analüüse, vaktsiini võimalikku kvaliteedidefekti, manustamisvea, ärevusreaktsiooni võimalust, manustamise ja sümptomi tekkimise vahelist ajalist seost, olemasolevaid teadusandmeid põhjusliku seose poolt ja vastu jne. Erinevatesse kastikestesse tehtud „linnukesed“ ei vii üheselt vastuseni. - kõiki neid loetletud aspekte juhendist saame arvestada määral, mil need on terviseinfosüsteemis leitavad. WHO juhendi nii kontroll-lehe (etapp 2) kui ka algoritmi (etapp 3) esimene küsimus on – kas on tugevaid tõendeid muude põhjuste kohta? Sellele küsimusel vastates mängivad rolli nii patsiendil esinevad kaasuvad haigused, tervisekahju riskifaktorid kui ka tarvitatavad ravimid. Lisaks omavad olulist rolli ka teised faktorid eritt juhul, kui tekkinud tervisekahju ei ole teadaolev kõrvaltoime (kui levinud on haigus üldpopulatsioonis, kas on publikatsioone, mis toetavad või lükkavad ümber põhjusliku seose võimalust vaktsineerimise/vaktsiini ja reaktsiooni vahel jne). Põhjusliku seose hindamisel arvestab Ravimiamet WHO juhendis toodud küsimuste ja juhistega, kuid väljastab vastuse tekstina (Ravimiameti kokkuvõte ja hinnang - Lisa 1) ning ei lisa WHO juhendi hinnangu protsessi abistavaid materjale manusena. Metoodika ei ole ainsana otsuse tegemise aluseks. Otsuse tegemisel arvestatakse lisaks juhendile: • terviseinfosüsteemis olevale infoga • vajadusel retseptikeskuse andmetega, • vaktsiini/ravimi omaduste kokkuvõttega (ehk teadaoleva ohutusprofiiliga), • teaduskirjanduse andmetega (sh ravijuhendid ja publitseeritud ülevaated, juhukirjeldused), • vaktsiini perioodiliste ohutusaruannetega, • Euroopa Ravimiameti kõrvaltoimete andmebaasis sisalduva teabega, • vaktsiini kvaliteediprobleemide olemasolu/puudumisega Need aspektid on kirjeldatud tööjuhendis. WHO juhendi metoodikat ning selle kasutamist selgitasime ja arutlesime detailselt 11.08.2023 kohtumisel. 6 (9) Põhjusliku seose hindamisel arvestab Ravimiamet WHO juhendis toodud küsimuste ja juhistega, kuid väljastab vastuse tekstina (Ravimiameti hinnang koos Lisa 1-ga) ning ei lisa WHO juhendi hinnangu protsessi abistavaid materjale manusena kuna hindamine on laiapõhjalisem ning otsuse tegemisel arvestatakse lisaks juhendile veel muu infoga (vt loetelu eespool). Ravimiamet peab andma hinnangu tekkinud tervisekahju ja vaktsiini vahelise põhjusliku seose kohta. Hinnang koos Lisa 1-ga, mis edastatakse Tervisekassale. Hinnang arvestab WHO juhendit, sh põhjusliku seose klasside määramist. Ravimiamet kasutab WHO juhendit vaktsiinikahju taotluses reaktsiooni ja vaktsiini vahelise põhjusliku seose hindamisel suuremal määral, kui seda WHO soovitab: ei pea olema taotleja poolt esitanud diagnoosi (taotleja võib kirjutada kaebused vabas vormis, Ravimiamet selgitab Terviseinfosüsteemis dokumenteeritud ja raviarvetel toodud teabe põhjal välja diagnoosi, kui arstid on selleni jõudnud), Ravimiamet järgib juhendi põhimõtteid ka siis, kui tervisekahjuna toodud reaktsioonid ja diagnoos ei klassifitseeru tõsiseks (ei põhjusta haiglaravi või selle pikenemist, ei põhjusta invaliidsust, ei põhjusta surma, ei põhjusta lootekahjustust vaktsiini kasutamisel rasedal). 5. WHO juhend “Causality assessment of an adverse event following immunization (AEFI)” on mõeldud tõsiste immuniseerimisjärgsete reaktsioonide põhjusliku seose hindamiseks vaktsiiniga. Juhend ei ole välja töötatud konkreetselt ühegi kindlat tüüpi vaktsiini või konkreetse haiguse vastu loodud vaktsiini põhjusliku seose hindamiseks, vaid on üldisem juhis. Juhises on käsitletud kõiki olulisi punkte, mis on vajalikud mis tahes reaktsiooni põhjusliku seose hindamisel, mistõttu COVID-19 vaktsiinide reaktsioonide hindamiseks ei ole uusi juhiseid vaja. Sarnast metoodikat kasutatakse ka ravimitele tekkinud reaktsioonide põhjusliku seose hindamiseks, sõltumata haigusest on juhis üks. COVID-19 vaktsiinid ei erine oma olemuselt teistest kasutusel olevatest vaktsiinidest. Tõsi on, et algselt väljastati COVID-19 vaktsiinidele tingimustega müügiluba - seati kohustus uurida vaktsiini toimet spetsiifilistel gruppidel nt immuunpuudulikkusega inimestel (vajavad tavalisest sagedamat vaktsineerimist), rasedatel ja lastel, koguda infot tõhustusdoosi vajaduse ning harva esinevate kõrvaltoimete kohta. Jätku-uuringutest saadud andmed ei viita mitte ühelegi ohutusprobleemile, sh uuele, hilise tekkega või pikalt kestvale kõrvaltoimele. Tänaseks on COVID-19 vaktsiinidele on antud tavalised müügiload, toimub rutiinne ohutusjärelevalve, mis annab kinnitust, et juhend sobib kõigile vaktsiinidele. WHO juhend ei vaja eraldi valideerimist, et selle põhjal hinnata COVID-19 vaktsiinide järgsete reaktsioonide põhjuslikku seost vaktsiiniga. Juhendis käsitletakse kõiki vaktsiinidele ohutusjärelevalve ja põhjusliku seose hindamisega seotud spetsiifilisi aspekte. Need ei ole ühelegi konkreetsele vaktsiinile suunatud, vaid üldised juhised, mis sobivad mis tahes tüüpi vaktsiinide järgselt tekkinud reaktsioonide põhjusliku seose hindamiseks. 6. Ohutusjärelevalve protsessis hinnatakse reaktsiooni ja vaktsiini vaheline põhjuslik seos määratlemata B1 (esineb ajaline seos vaktsineerimisega ning ei saa välistada põhjuslikku seost, kuid tänasel päeval puudub piisav tõendus, et vaktsiin põhjustas reaktsiooni (võib olla tegemist uue, seniteadmata kõrvaltoimega) või määratlemata B2 (reaktsiooni ja vaktsineerimise vahel esineb ajaline seos, kuid andmed on vastuolulised – reaktsioon võib olla seotud vaktsiiniga, kuid võib olla juhuslik kokkulangevus ning tingitud muust (sh patofüsioloogiline mehhanism ei ole tõenäoline või haigus on üldpopulatsioonis/selles vanusegrupis sage jms – sõltub konkreetsest juhust), siis edastatakse juhtum Euroopa 7 (9) Ravimiameti andmebaasi, mis ei tähenda automaatselt, et tegemist oleks teadaoleva ja põhjuslikult seostatava kõrvaltoimega. Ohutusjärelevalve järgmise etapina hinnatakse, kas tegemist on võimaliku ohusignaaliga (ajas sarnaste teatiste hulk sageneb) ja alles suurandmete analüüsi (mitte üksikjuhtumi) põhjal saab öelda, kas reaktsioon on põhjuslikult seotud vaktsiiniga või mitte. Vaktsiinikahjude hüvitamise protsessis on seadusandja ette näinud, et B1 klassifitseeritud reaktsioonid tuleb lugeda kui „põhjuslik seos vaktsiiniga tõenäoline“ ehk selline olukord tõlgendatakse inimese kasuks, seega erineb ohusignaalide hindamisest. Teine erisus ongi see, et hindame ka neid taotlusi kui tervisekahjuna toodud reaktsioonid ja diagnoos ei klassifitseeru tõsiseks (ei põhjusta haiglaravi või selle pikenemist, ei põhjusta invaliidsust, ei põhjusta surma, ei põhjusta lootekahjustust vaktsiini kasutamisel emal). Vaktsiinikahju taotlustes toodud tervisekahju ja vaktsiini vahelise põhjusliku seose hindamisel Ravimiamet ohusignaali tuvastanud ei ole. Ohusignaal ei võrdu automaatselt üksiku määratlemata B1 või B2 reaktsiooniga. Selgiutseks - Ravimiamet edastas ja edastab ohutusjärelevalve alase tegevusena võimalike kõrvaltoimete teatistes esitatud teabe Euroopa Ravimiameti andmebaasi, kust sellele saavad ligipääsu müügiloa hoidjad, samuti edastab Euroopa Ravimiamet teabe Maailma Terviseorganisatsioonile. Ohusignaalide avastamiseks, hindamiseks ja kommunikatsiooniks on Euroopa Liidus eraldiseisev tööprotseduur. Eesti osaleb Euroopa ravimiametite ravimiohutuse järelevalve võrgustikus ning tööprotsesside aluseks on Ravimiseadus, Euroopa Parlamendi ja nõukogu direktiivi 2001/83/EÜ ja head ravimiohutuse tavad (GVP) koos lisadega. Ohusignaal tuvastatakse üldjuhul Euroopa Ravimiameti andmebaasis olevate andmete põhjal (vabatahtlikult saadetud ehk spontaansed – spontaneous reporting) võimalike kõrvaltoimete teatised, kirjanduses avaldatud üksikjuhtude või seeriate kirjeldused, müügiloa saamisjärgsetest mittesekkuvatest uuringutest pärit teatised (aktiivne ohutusandmete kogumine - solicited reporting), patsiendiprogrammidest pärinevad teatised (spontaanne või aktiivne), müügiloa eelsetest ja järgsetest uuringutest teatatud juhud) ja teaduskirjanduses avaldatud uuringute ülevaated või metaanalüüsid, mille hindamisel arvestatakse ka Euroopa Ravimiameti andmebaasis oleva teabega. Alles suurandmete analüüsi (mitte üksikjuhtumi) põhjal saab öelda, kas reaktsioon on põhjuslikult seotud vaktsiiniga või mitte. 7. Tervisekahju raskusastet hindab Tervisekassa, kes väljastab ka otsuse. Teie küsitud andmetele on Tervisekassa asjakohasem vastaja. 8. Ravimiamet ei ole tellinud tasulise teenusena COVID-19 vaktsiinide ja vaktsineerimise teemadel arvamusartikleid. Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) 8 (9) Maia Uusküla Ravimiohutuse osakonna juhataja 9 (9)