Juhtimissüsteemi dokumentide kinnitamine

17.06.2019 nr 1.1-1/19/102 KÄSKKIRI Tallinn Juhtimissüsteemi dokumentide kinnitamine Tuginedes majandus- ja kommunikatsiooniministri 31. juuli 2006. a määruse nr 73 “Lennuameti põhimäärus” § 20 punktile 3: 1. Kinnitan: 1.1. VA 573-23 V3 Salongipersonali tervisearuande vorm – lisa 1 1.2. VA 573-29 V2 Tervisetõendi taotlemise vorm (klass 1, 2 , 3, LAPL; salong) – lisa 2 1.3. VA 573-30 V2 Application form for aero-medical certificate (klass 1, 2 , 3, LAPL; salong) – lisa 3 2. Tunnistan kehtetuks: 2.1. Peadirektori 05.06.2018 käskkiri nr 166 p 1.1 (VA 573-23 V2) 2.2. Peadirektori 27.12.2016 käskkiri nr 69 p 1.1 (VA 573-29 V1) 2.3. Peadirektori 27.12.2016 käskkiri nr 69 p 1.2 (VA 573-30 V1) (kõik järgmised taotlused on nüüd ühel vormil VA 573-29 V2 ja VA 573-30 V2) 2.4. Peadirektori 30.01.2017 käskkiri nr 14 p 1.7 (VA 573-31 V1 Tervisetõendi taotluse vorm (LAPL)) 2.5. Peadirektori 30.01.2017 käskkiri nr 14 p 1.8 (VA 573-32 V1 Application form for aero-medical certificate (Class LAPL)) 2.6. Peadirektori 12.06.2017 käskkiri nr 120 p 1.1 (VA 573-40 V1 Tervisetõendi taotluse vorm Salongipersonalile) 2.7. Peadirektori 12.06.2017 käskkiri nr 120 p 1.2 (VA 573-41 V1 Tervisetõendi taotluse vorm Salongipersonalile (inglise keeles)) (allkirjastatud digitaalselt) Rait Kalda Peadirektor  KINNITATUD Lennuameti peadirektori 17.06.2019 käskkirjaga nr 1.1-1/19/102 Lisa 1 VÄLJAANDJA RIIK/ MED.A.020 Decrease in medical fitness STATE OF ISSUE (a) Licence holder shall not exercise the privileges of their licence and related ratings or certificates, at any time when they: (1) are aware of any decrease in their medical fitness which might render them unable to safely exercise those privileges; (2) take or use any prescribed or non-prescribed SALONGIPERSONALI medication which is likely to interfere with the safe TERVISE ARUANNE exercise of thec privileges of the applicable licence; (3) receive any medical, surgical or other treatment that is SALONGIPERSONALI TUNNISTUSE likely to interfere with their flight safety. TAOTLEJALE VÕI OMANIKULE (b) Holder of medical certificate shall, without undue delay and before exercising the privileges of their licence, CABIN CREW seek aeromedical advice when they: (1) have undergo a surgical operation or invasive MEDICAL REPORT procedure; FOR CABIN CREW ATTESTATIO (CCA) (2) have coommenced the regulaar use of any medication; APPLICANT OR HOLDER (3) have suffered any significant personal injury involving incapacity to function as a member of the flight crew; (4) have been suffering from any significant illness involving incapacity to function as a member of the flight crew; (5) are pregnant; (6) have been admitted to hospital or medical clinic; Annex I to ED Decision 2019/002/R (7) first require correcting lenses. AMC1 MED.C.030 Cabin crew medical report MED.A.020 Terviseseisundi halvenemine Lennuameti vorm VA 573- LENNUAMET Vorm VA 573-23/V Leht 1/3 Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 610 3500 / [email protected] / www.ecaa.ee Registrikood 70000800 a) Loa omanik ei kasuta oma loa ja sellega seotud I Lennundusmeditsiinilise tervisekontrolli pädevusmärgete või tervisetõendiga kaasnevaid õigusi kui teostamise riik: / XII Piirang(ud): / ta: The state where the aero-medical assessemnt is Limitation(s): (1) on teadlik oma terviseseisundi mis tahes halvenemisest, mille tagajärjel ei pruugi ta suuta asjaomaseid õigusi conducted: Kood: /Code: ohutult kasutada; (2) kasutab mis tahes retsepti- või käsimüügiravimit, mis Kirjeldus:/Description: tõenäoliselt mõjutab tema loaga kaasnevate õiguste ohutut III Salongipersonali tunnistuse number: / kasutamist; Cabin crew attestation reference number: (3) saab mis tahes meditsiinilist, kirurgilist või muud ravi, mis tõenäoliselt mõjutab asjaomase loaga kaasnevate IV Perekonna- ja eesnimi: / õiguste ohutut kasutamist. Last and first name : X Väljaandmise kuupäev (pp/kk/aaaa): / (b) Loa omanik peab viivitamata küsima lennundusmeditsiinilist nõu enne loaga kaasnevate õiguste Date of issue (dd/mm/yyyy): kasutamist, kui: (1) talle on tehtud kirurgiline operatsioon või invasiivne 00/00/0000 protseduur; XIV Sünniaeg (pp/kk/aaaa): / (2) ta on hakanud regulaarselt kasutama mis tahes ravimit; Date of birth: (dd/mm/yyyy): Väljaandja AeMC/AME allkiri: / (3) tal on olnud mis tahes raske vigastus, millega kaasneb Signature of AeMC/AME: suutmatus tegutseda lennumeeskonna liikmena; 00/00/0000 (4) ta on põdenud mis tahes rasket haigus, millega kaasneb suutmatus tegutseda lennumeeskonna liikmena; VI Kodakondsus: / (5) ta on rase; Nationality: (6) ta on võetud haiglasse või kliinikusse statsionaarsele XI AME/AeMC pitser: / ravile; Stamp of the AeMC/AME: VII Salongipersonali tunnistuse (7) ta vajab esmakordselt korrigeerivaid läätsi. taotleja/omaniku allkiri / Signature of CCA applicant/holder: LENNUAMET Vorm VA 573-23/V3 Leht 2/3 Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 610 3500 / [email protected] / www.ecaa.ee Registrikood 70000800  II Lennundusmeditsiiniline MED.A.020. Terviseseisundi halvenemine hinnang (sobiv/sobimatu):/ Aero-medical assessment result (FIT/UNFIT): Eelmise tervisekontrolli kehtivusaeg (pp/kk/aaaa):/ 00/00/0000 Expire date of the previous medical report (dd/mm/yyyy): Lennnundusmeditiinilise tervisekontrolli kuupäev 00/00/0000 (pp/kk/aaaa):/ Date of aero-medical assessment (dd/mm(yyyy): 00/00/0000 IX Kehtivuse lõppkuupäev (pp/kk/aaaa): / Expiry date of this medical report (dd/mm/yyyyy): LENNUAMET Vorm VA 573-23/V3 Leht 3/3 Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 610 3500 / [email protected] / www.ecaa.ee Registrikood 70000800  KINNITATUD Lennuameti peadirektori 17.06.2019 käskkirjaga nr 1.1-1/19/102 APPLICATION FORM FOR MEDICAL CERTIFICATE Lisa 3 Complete this page fully and in BLOCK CAPITALS – Refer to instructions for completion. MEDICAL IN CONFIDENCE (1) State of licence issue (2) Medical certificate applied for: Class 1  Class 2  Class 3  LAPL  CC  (3) Surname: (4) Previous surname(s): (12) Application: Initial  Revalidation/Renewal  (5) Forename(s): (6) Date of birth (7) Sex: (13) Reference number: (dd/mm/yyyy): Male  Female  (8) Place and country of birth: (9) Nationality: (14) Type of licence applied for: (10) Permanent address: (11) Postal address (if different): (15) Occupation (principal): (16) Employer: Country: Telephone No: Country: (17) Last aero-medical examination: Mobile No: Telephone No: Date: E-mail: Place: (18) Licences(s) held (type): (19) Any limitations on licence(s) / medical certificate held: Licence(s) number(s): No  Yes  Details: (20) Have you ever had a medical certificate, suspended or revoked? (21) Flight time total: (22) Flight time since last aeromedical examination: No  Hrs: Hrs Yes  Date: Country: N/A  N/A  Details: (23) Aircraft class / type currently flown: N/A  (24) Any aviation accident or reported incidents since last aero-medical examination? (25) Type of flying intended: No  Yes  Date: Place: N/A  N/A  (26) Current pilot activity: Details: Single pilot  Multi-pilot  Current ATCO activity: ADI  APS  ACS  (27) Do you drink alcohol? (28) Do you currently use any medication? No  Yes  No  If yes, amount: Yes  (29) Do you smoke tobacco? If yes, state medication, dose, date started and why: No, never  No, stopped  state date: Yes  state type and amount: General and medical history: Do you, or have ever had, any of following? (Please tick). If Yes, give details in remarks section (30) Yes No Yes No Yes No Family history of: Yes No 101 Eye trouble / eyeoperations 112 Nose, throat or speech 123 Malaria or other tropical disease 170 Heart disease disorder 102 Spectacles / contact lenses ever worn 113 Head injury or concussion 124 A positive HIV test 171 High blood pressure 103 Spectacles / contact lens 114 Frequent or severe headaches 125 Sexually transmitted diseases 172 High cholesterol level prescriptions change since last medical examination? 104 Hay fever, other allergy 115 Dizziness or fainting spells 126 Sleep disorder / apnoea 173 Epilepsy syndrome 105 Asthma, lung disease 116 Unconsciousness for any 127 Musculoskeletal illness/ 174 Mental illness or suicide reason impairment 106 Heart or vascular trouble 117 Neurological disorders: 128 Any other illness or injury 175 Diabetes stroke, epilepsy, seizure, paralysis, etc. 107 High or low blood pressure 118. Psychological / psychiatric 129 Admission to hospital 176 Tuberculosis trouble any sort 108 Kidney stone or blood in urine 119 Alcohol / substance abuse 130 Visit to medical practitioner 177 Allergy / asthma / eczema since last aero-medical examination 109 Diabetes, hormone disorders 120 Attempted suicide or self- 131 Refusal of life insurance 178 Inherited disorders harm 110 Stomach, liver or intestinal trouble 121 Motion sickness requiring 132 Refusal of pilot / ATCO licence 179 Glaucoma medication 111 Deafness, ear disorder 122 Anaemia / sickle cell trait/ 133 Medical rejection from or for other blood disorder military service Female only: 134 Award of pension or 150 Gynaecological, compensation for injury or illness menstrual problems 151 Are you pregnant? (30) Remarks. If previously reported and no change since, so state. (31) Declaration: I hereby declares that I have carefully considered the statements made above and to the best of my belief they are complete and correct and that I have not withheld any relevant information or made any misleading statements. I understand that if I have made any false or misleading statements in connection with this application, or fail to release the supporting medical information, the licensing authority may refuse to grant me a medical certificate or may withdraw any medical certificate granted, without prejudice to any other action applicable under national law. CONSENT TO RELEASE OF MEDICAL INFORMATION: I hereby authorise the release of all information contained in this report and any of all attachments to the AME, and where necessary, to the medical assessor of licensing authority, recognising that these documents or electronically stored data are to be used for completion of a medical assessment and will become and remain the property of the licensing authority, providing that I or my physician may have access to them according to national law. Medical confidentiality will be respected all the time. NOTIFICATION OF DISCLOSURE OF PERSONAL DATA: I hereby declare that I have been informed and understand that the date contained in my medical certificate according to ARA.MED.130 may be electronically stored and made available to my AME in order to provide historical data required in MED.a.035 (b)2))ii)/ (iii) and to the medical assessor of the competent authorities of the Members States in order to facilitate the enforcement of ARA.MED.150(c)(4). ..................................................... ......................................................................... ......................................................................................................... Date Signature of applicant Signature of AME / (medical assessor) LENNUAMET VA 573-30/V2 Leht 1/2 Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 610 3500 / ecaa @ecaa.ee / www.ecaa.ee Registrikood 70000800  KINNITATUD Lennuameti peadirektori 17.06.2019 käskkirjaga nr 1.1-1/19/102 INSTRUCTION FOR COMPLETION OF THE APPLICATION FORM FOR A MEDICAL CERTIFICATE Lisa 3 The application form and all attached report forms will be transmitted to the licensing authority. Medical confidentiality shall be respected at all times. The applicant should personally complete, in full, all questions (sections) on the application form. Writing should be legible and in block capitals, using a ballpoint pen. Completion of this form by typing / printing is also acceptable. If more space is required to answer any questions, a plain sheet of paper should be used, bearing the applicant`s name and signature, and date of signing. The following numbered instructions apply to the numbered headings on the application form for a medical certificate. Failure to complete the application form in full, or to write legible, may result in non-acceptance of the application form. The making of false or misleading statements or the withholding of relevant information in respect of this application may result in criminal prosecution, denial of this application and / or withdrawal of any medical certificate(s) granted. 1. LICENSING AUTHORITY: 17. LAST APPLICATION FOR A MEDICAL CERTIFCATE: State name of country this application is to be forwarded to. State date (day, month, year) and place (town, country). Initial applicants state `NONE`. 2. MEDICAL CERTIFICATE APPLIED FOR: 18. LICENCE(S) HELD (TYPE): Tick appropriate box. State type of licence(s) held. Class 1: Professional Pilot Enter licence number and State of issue. Class 2: Private Pilot If no licences held, state `NONE`. Class 3: Air Traffic Controller 3. SURNAME: 19. ANY LIMITATIONS ON THE LICENCE(S)/ MEDICAL State surname / family name. CERTIFICATE: Tick appropriate box and give details of any limitations on your licence(s) / medical certificate, e.g. vision, colour vision, safety pilot, etc. 4. PREVIOUS SURNAME(S): 20. MEDICAL CERTIFICATE DENIAL; SUSPENSION OR If your surname or family name has changed for any reason, state previous REVOCATION: name(s). Tick `YES’ box if you have ever had a medical certificate denied, suspended or revoked, even if only temporary. If `YES`, state date (dd/mm/yyyy) and country where it occurred. 5. FORNAME(S): 21. FLIGHT TIME TOTAL: State first and middle names (maximum three). State total number of hours flown for, or for ATCOŚ`s tick n/a box. 6. DATE OF BIRTH: 22. FLIGHT TIME SINCE LAST MEDICAL: Specify in order dd / mm / yyyy. State number of hours flown since your last aero-medical examination or for ATCO`s tick n/a box. 7. SEX: 23. AIRCRAFT CLASS / TYPE(S) CURRENTLY FLOWN: Tick appropriate box. State name of principal aircraft flown, e.g. Boeing 737, Cessna 150 etc. or, for ATCO’s tick n/a box. 8. PLACE AND COUNTRY OF BIRTH: 24. ANY AVIATION ACCIDENT OR REPORTED INCIDENT State town and country of birth. SINCE LAST AERO-MEDICAL EXAMINATION: If `YES` box ticked, state date (dd/mm/yyyy) and country of accident / incident 9. NATIONALITY: 25. TYPE OF FLYING INTENDED: State name of country of citizenship. State whether airline, charter, single pilot, commercial air transport, carrying passengers, agriculture, pleasure, etc., or, for ATCO`s tick n/a box. 10. PERMANENT ADDRESS: 26. CURRENT PILOT / ATCO ACTIVITY: State permanent postal address and country. Enter telephone area code as Tick appropriate box to indicate whether you fly well telephone number. as the SOLO pilot or not or, for ATCO`s whether you operate as tower, radar or other. 11. POSTAL ADDRESS (IF DIFFERENT): 27. DO YOU DRINK ALCHOHOL? If different from permanent address, state full current postal address Tick appropriate box. If `YES`, state weekly alcohol consumption, e.g. 2 including telephone number and area code. If the same, enter `SAME`. litres beer. 12. APPLICATION: 28. DO YOU CURRENTLY USE ANY MEDICATION? Tick appropriate box. If `YES`, give full details – name, how much you take and when, etc. Include any non-prescription medication. 13. REFERENCE NUMBER: 29. DO YOU SMOKE TOBACCO? State reference number allocated to you by the licensing authority. Tick applicable box. Current smokers state type (cigarettes, cigars, pipe) and amount (e.g. 2 cigars daily; pipe – 1 oz. weekly). 14. TYPE OF LICENCE APPLIED FOR: GENERAL AND MEDICAL HISTORY State type of licence applied for from the following list: All items under this heading from number 101 to 179 inclusive should - Aeroplane Transport Pilot Licence have the answer `YES` or `NO` ticked. You should tick `YES` if you - Multi-Pilot Licence have ever had the condition in your life and describe the condition and - Commercial Pilot Licence / Instrument Rating approximate date in the (30) remarks section. All questions asked are - Commercial Pilot Licence medically important even though this may not be readily apparent. - Air Traffic Controller Licence Items numbered 170 to 179 relate to immediate family history, whereas - Private Pilot Licence / Instrument Rating items numbered 150 to 151 should be answered by female applicants - Private Pilot Licence only. - Sailplane Pilot Licence If information has been reported on a previous application form for a - Balloon Pilot Licence medical certificate and there has been no changes in your condition, you - Light Aircraft Pilot Licence may state `PREVIOUSLY REPORTED; NO CHANGE SINCE`. - and whether Fixed Wing / Rotary Wing / Both However, you should still tick `YES` to the condition. Do not report occasional common illnesses such as colds. 15. OCCUPATION (PRINCIPAL): Indicate your principal employment. 16. EMPLOYER: 31. DECLARATION AND CONSENT TO OBTAINING AND If principal occupation is pilot / ATCO, then state employer´s name or if RELEASING INFORMATION: self-employed as a pilot, state `SELF`. Do not sign or date these declarations until indicated to do so by the AME who will act as witness and sign accordingly. LENNUAMET VA 573-30/V2 Leht 2/2 Lõõtsa 5 / 11415 Tallinn / 610 3500 / ecaa @ecaa.ee / www.ecaa.ee Registrikood 70000800  KINNITATUD Lennuameti peadirektori 17.06.2019 käskkirjaga nr 1.1-1/19/102 Lisa 2 TERVISETÕENDI TAOTLUSE VORM Täitke taotlus täielikult, trükitähtedega – täpsemaid selgitusi vaadake juhendist. KONFIDENTSIAALNE (1) Lennundusloa väljaandjariik: (2) Tervisetõendi klass: klass 1  klass 2  klass 3  LAPL  salong  (3) Perekonnanimi: (4) Eelmine perekonnanimi (nimed): (12) Taotlus: Esmane taotlemine  Tervisetõendi pikendamine /taastamine  (5) Eesnimi (nimed) : (6) Sünniaeg (7 ) Sugu (13) Viitenumber : (pp/kk/aaaa): Mees  Naine  (8) Sünnikoht ja- riik: (9) Kodakondsus: (14) Taotletava lennundusloa liik: (10) Alaline aadress : (11) Postiaadress (kui erineb): (15) Töökoht (põhi): (16) Tööandja: Riik: Telefon: Riik: (17) Viimane tervisetõendi taotlemine: GSM: Telefon: Kuupäev: E-post: Koht: (18) Omistatud loa(-lubade) liik: (19) Lennundusloale / tervisetõendile kehtestatud piirangud: Loa nr: Ei  Jah  Üksikasjad: (20) Kas teile on varem tervisetõendi väljaandmisest keeldutud, see on peatatud või (21) Üldlennuaeg: (22)Lennuaeg pärast viimast tervisekontrolli: tühistatud? Tunnid: Tunnid: Ei  Jah  Ei kohaldata  Ei kohaldata  Kuupäev: Riik: (23) Õhusõiduki klass /tüüp, millel lendate praegu: Üksikasjad: Ei kohaldata  (24) Kas pärast viimast tervisekontrolli on olnud mõni lennuõnnetus või vahejuhtum? (25) Kavatsetav lennuliik (liini-, tellimus-, põllumajandus- või huvilennud): Ei  Jah  Kuupäev: Koht: Ei kohaldata  Ei kohaldata  (26) Piloodi tegevus momendil: Üksikasjad: Üksinda  meeskonnas  Lennujuhi tegevus momendil Torn  radar  muu  (27) Kas tarbite alkoholi? (28) Kas tarvitate praegu ravimeid? Ei  Jah  Ei  Kui „jah“ märkige kogus: Jah  (29) Kas suitsetate? Kui „jah“ märgi ravimi nimetus, doos, mis ajast ja miks? Ei ole kunagi suitsetanud  Ei, olen lõpetanud suitsetamise  Lõpetamise kuupäev: Jah  Mida suitsetate ja kogus: Üldine terviseseisund ja anamnees. Kas teil on praegu või kunagi olnud? Iga punkti juures tehke märge kas JAH või Ei kasti. JAH vastused täpsustage märkuste lahtrisse (30). Jah Ei Jah Ei Jah Ei Perekonna anamnees: Jah Ei 101Silmahaigused / 112 Nina-, kurguhaigused, 123 Malaaria või teised 170 Südamehaigused silmaoperatsioonid kõnehäired troopikahaigused 102 Prillid ja/või kontaktläätsed 113 Peatraumad või peapõrutused 124 Positiivne HIV test 171 Kõrgvererõhutõbi 103 Kui palju on eelmisest 114 Sagedased või tugevad 125 Sugulisel teel leviv haigus 172 Kolesterooli kõrge tase tervisekontrollist saadik muutunud peavalud prillide / kontaktläätsede tugevus 104 Heinapalavik, muu allergia 115 Peapööritused või minestused 126 Unehäire /apnoe sündroom 173 Epilepsia 105 Astma, kopsuhaigused 116 Teadvuse kaotus mis tahes 127 Luu-lihaskonnahaigus /puue 174 Vaimuhaigused või põhjusel suitsiid 106 Südame- ja veresoonkonna 117 Neuroloogilised häired: 128 Muu haigus või vigastus 175 Suhkruhaigus haigused rabandus, epilepsiahood, halvatus jne 107 Kõrge või madal vererõhk 118 Mis tahes psühholoogilised / 129 Vajadus haiglaravi järele 176 Tuberkuloos psühhiaatrilised probleemid 108 Neerukivid või veri uriinis 119 Alkoholi / ravimite / uimastite 130 Kas olete käinut arsti juures peale 177 Allergia/astma/ekseem kuritarvitamine eelmist tervisekontrolli 109 Diabeet, endokriinhaigused 120 Enesetapukatsed või 131 Kas teiega on keeldutud sõlmimast 178 Pärilikud haigused enesevigastamine elukindlustuslepingut 110 Mao-, maksa- või seedetrakti 121 Ravi nõudev liikumistõbi 132 Kas teile on keeldutud 179 Glaukoom haigused (merehaigus) lennundusloa väljaandmisest 111 Kurtus, kõrvahaigused 122 Aneemia / sirprakuline 133 Kas teid on terviseseisundi tõttu aneemia/teised verehaigused sõjaväeteenistuseks kõlbmatuks tunnistatud Ainult naised: 134 Määratud pension või rahaline 150 Günekoloogilised kompensatsioon trauma või haiguse haigused, tõttu menstruaaltsüklihäired 151 Kas te olete rase? (30) Märkused: Kui olete selle tabeli varem täitnud ja andmed pole muutunud, siis kinnitage seda. (31) Deklaratsioon: Käesolevaga kinnitan, et olen hoolikalt kaalunud eelpool avaldatut ja vastanud eeltoodud küsimustele täielikult ja õigesti, varjamata olulist infot või esitamata eksitavaid andmeid. Olen teadlik, et selles avalduses vale- või eksitavate andmete avaldamise või tegeliku terviseseisundi varjamise eest võib Lennuamet lisaks kõigile riiklike seaduste alusel kohaldatavatele sanktsioonidele keelduda mulle tervisetõendit välja andmast või tühistada kõik minu kehtivad tervisetõendid. Meditsiinilise info/terviseandmete avaldamise nõusolek: Luban kogu selles tervisekontrolli kaardis ja selle lisades (kui neid on) sisalduvat informatsiooni edastada lennundusarstile ja vajaduse korral Lennuameti lennundusmeditsiini ekspertarstile, minu lennundusarsti Lennuametile ja tema erialaspetsialistidele lennundusmeditsiinilise või teisese üle vaatamise hinnangu andmiseks arvestades, et neid dokumente või elektrooniliselt säilitatavaid andmeid kasutatakse meditsiinilise hinnangu andmiseks ning säilitatakse Lennuametis ja tingimusel, et minul või minu arstil on võimalus neile juurde pääseda vastavalt siseriiklikule õigusele. Alati järgitakse arstisaladust. Isikuandmete avaldamisest teatamine: Käesolevaga kinnitan, et olen informeeritud ja mõistan, et vastavalt ARA.MED.130 võib minu tervisetõendi andmeid säilitada elektrooniliselt ja vastavalt MED.A.035(b)2 (ii)(iii) edastada minu lennundusarstile ja vastavalt ARA.MED.150(c)(4) liikmesriikide lennundusmeditsiini ekspertarstile ----------------------------------- ------------------------------------------------ ---------------------------------------------------- Kuupäev Taotleja allkiri Lennundusarsti/ (ekspertarsti) allkiri LENNUAMET VA 573-29/V2 Leht 1/2 Lõõtsa / 11415 Tallinn / 610 3500 / ecaa @ecaa.ee / www.ecaa.ee Registrikood 70000800 JUHEND TERVISETÕENDI TAOTLUSE TÄITMISEKS Taotleja peab isiklikult vastama kõikidele vormil olevate küsimustele. Taotlus tuleb täita TRÜKITÄHTEDEGA pastapliiatsiga ja loetavalt. Vormi trükkimine/printimine on samuti lubatud. Kui vajate küsimustele vastamiseks rohkem ruumi, siis kasutage selleks eraldi puhast valget paberit, millele on märgitud taotleja nimi, kuupäev ja andmed on kinnitatud allkirjaga. Juhendil märgitud punktide numbrid vastavad taotluse vormi punktide numbritele. Teie taotlust ei võeta vastu, kui see ei ole täielikult ja loetavalt täidetud. Valede või eksitavate andmete esitamine või asjassepuutuva info varjamine võib kaasa tuua kriminaalvastutuse, taotluse tagasilükkamise või kõikide teile varem väljastatud tervisetõendite tühistamise. 1. VÄLJAANDJARIIK: 17. VIIMANE TERVISETÕENDI TAOTLEMINE: Märkige riigi nimi, kellele taotlus esitatakse. Märkige kuupäev (päev/kuu/aasta) ja koht (linn, riik) Esmasel taotlemisel märkige ,,EI KOHALDATA“. 2. TERVISETÕENDI KLASS: 18. OLEMASOLEV LENNULUBA: Märkige vastav kast: Märkige kõik lennuload. Iga loa juurde kirjutage loa number ja väljaandja riik. Klass 1: ametipiloot Kui teil ühtegi luba ei ole, märkige ,,EI KOHALDATA“. Klass 2 : erapiloot Klass 3 : lennujuht 3. PEREKONNANIMI: 19. LOALE / TERVISETÕENDILE KEHTESTATUD PIIRANGUD: Kirjutage oma perekonnanimi. Märkige vastavasse kasti ja kirjeldage üksikasjalikult kõiki oma loa/tervisetõendi piiranguid, näiteks nägemine, värvusnägemine, ohutuspiloot jne 4. EELMINE (-SED) PERKONNANIMI(-ED): 20. TERVISETÕENDI VÄLJAANDMISEST KEELDUMINE, SELLE PEATAMINE Kui mingil põhjusel olete perekonnanime muutnud, siis märkige. VÕI TÜHISTAMINE: Tehke märge ,,JAH“, kui teile kas või üks kord on keeldutud tervisetõendit välja andmast, see on peatatud või tühistatud, isegi ajutiselt. Kui ,,JAH“, siis märkige päev/kuu/aasta ja riik, kus see toimus. 5. EES- JA KESKNIMI(-ED): 21. KOGU LENNUAEG: Märkige ees-ja kesknimed (maksimaalselt kolm). Märkige lennatud tundide koguarv. Lennujuhid märkige ,,EI KOHALDATA“. 6. SÜNNIKUUPÄEV: 22. LENNUAEG PÄRAST VIIMAST TERVISESEKONTROLLI: Märkige järjekorras päev/kuu/aasta. Märkige pärast viimast tervisekontrolli lennatud tundide arv. Lennujuhid märkige ,,EI KOHALDATA“. 7. SUGU: 23. ÕHUSÕIDUK, MILLEGA PRAEGU LENDATE: Märkige vastav kast. Märkige õhusõiduk, millega praegu põhiliselt lendate, näiteks Boeing 737, Cessna 150 jne. Lennujuhid märkige ,,EI KOHALDATA“. 8. SÜNNIKOHT: 24. LENNUÕNNETUS / REGISTREERITUD VAHEJUHTUM PÄRAST VIIMAST Kirjutage sünnilinn ja –riik. TERVISEKONTROLLI: Kui ,,JAH“, siis märkige päev/kuu/aasta ja riik, kus õnnetus/ vahejuhtum toimus. 9. KODAKONDSUS: 25. KAVATSETAVA LENNU LIIK: Märkige riigi nimi, mille kodakondsus teil on. Märkige kas liini-, tellimus-, reisijatevedu ärilises transpordis ühe piloodiga õhusõidukis, põllumajandus, huvilennud. Lennujuhid märkige ,,EI KOHALDATA“. 10. ALALINE AADRESS: 26. MOMENDIL PILOODI / LENNUJUHI TEGEVUS: Märkige alalise elukoha postiaadress ja riigi nimi Tehke märge vastavasse kasti, näidates kas teete soololende või mitte. Lennujuhtidel märkida, Märkige telefoninumber ja suunakood. kas torn, radar või muu. 11. POSTIAADRESS: 27. KAS TARBITE ALKOHOLI? Kui see erineb alalise elukoha aadressist, siis kirjutage täielik postiaadress Tehke märge vastavasse kasti. Kui ,,JAH“; siis märkige, kui palju alkoholi nädalas tarbite, koos telefoninumbri ja suunakoodiga. Kui aadress on sama, siis märkige,, näiteks: 2 liitrit õlut jne. SAMA“. 12. AVALDUS: 28. KAS TARVITATE MOMENDIL RAVIMEID? Tehke märge vastavasse kasti. Kui ,,JAH“, siis täpsustage: mida, kui palju, millal; sealhulgas ka ilma retseptita ravimid 13. VIITENUMBER: 29. KAS SUITSETATE? Märkige Lennuameti poolt teile antud lennundusloa number. Esmasel Tehke märge vastavasse kasti. Suitsetajatel märkida, mida suitsetab (sigaretid, sigarid, piip) taotlemisel märkige ,,PUUDUB“. ja kogus (näiteks 2 sigarit päevas, piip - 200 g tubakat nädalas). 14. SOOVITUD LENNUNDUSLOA LIIK: ÜLDSEISUND JA ANAMNEES Märkige millist lennundusluba taotlete: Selle osa punktidele 101-179 vastates peab olema märge,, JAH“ või ,,EI“ kastis. ,,JAH“ tuleb - Liinipiloodi luba märkida, kui teil on kas või kordki elus olnud nimetatud haigus (või seisund) ja märkida - Teise piloodi luba umbkaudne kuupäev (30) kastis. Kõik küsimused on meditsiiniliselt olulised, isegi kui see - Ametipiloodiluba / Instrumentaallennupädevusega otseselt ei tundu nii olevat. Punktid 170-179 puudutavad perekonnas esinenud haigusi; - Ametipiloodi luba punktidele150-151 vastavad ainult naised. - Lennujuhi luba Kui olete kogu nõutud informatsiooni esitanud juba eelmisel avalduse vormil ja teie - Erapiloodi luba / Instrumentaallennupädevusega terviseseisund ei ole vahepeal muutunud, siis võite märkida ,,VAREM ESITATUD - Erapiloodi luba ANDMETEGA VÕRRELDES EI OLE TERVISESEISUNDIS MUUTUSI“. Kui haigus - Purilennuki piloodi luba /seisund esineb siis tuleb ikkagi märkida ,,JAH“ vastavasse kasti. Tavalisi haigestumisi, nagu - Õhupalli piloodi luba külmetushaigused, ei ole vaja märkida. - Kergõhusõidukipiloodi luba - ja kas lennuk / kopter / mõlemad 15. AMET: Märkige oma põhitöökoht. 16. TÖÖANDJA: 31. NÕUS VAJALIKKE ANDMEID ESITAMA JA LUBAN NEID KASUTADA: Kui põhiametiks on piloot / lennujuht, siis märkige tööandja nimi. Kui Ärge siia oma allkirja ja kuupäeva enne kirjutage, kui lennundusarst ei ole seda palunud. tööandjaks olete ise, siis märkige ,,ISE“. Lennundusarst kinnitab oma allkirjaga, et olete vajalikud andmed ise esitanud. LENNUAMET VA 573-29/V2 Leht 2/2 Lõõtsa / 11415 Tallinn / 610 3500 / ecaa @ecaa.ee / www.ecaa.ee Registrikood 70000800